..................................................................

...................................................
( Judul ditulis dengan huruf kapital /
huruf besar semua tanpa tulisan SOP )

No. Dokumen : SOP /... -...- ...../

2019 Ditetapkan Oleh
Kepala Puskesmas Plandaan
No. Revisi : 00
SOP
PUSKESMAS Tanggal Terbit : .... Januari 2019
PLANDAAN
dr. ASNAN BUDI SASMITO
Halaman : 1/5
NIP. 196910242002121003

1. Pengertian ( JUDUL ) adalah ............................................................................

 Penulisan judul, hanya huruf awal saja yang huruf besar
 Ditulis pengertian / definisi dari judul SOP
 Boleh ditambah dengan pengertian salah satu kata dari judul SOP
Contoh : Pelacakan balita gizi buruk adalah.....................................
Balita adalah ...................................................................
Gizi buruk adalah .............................................................
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah bagi .................................
( tulis siapa petugas yang melaksanakan kegiatan ) dalam pelaksanaan
/ melaksanakan ( pilih salah satu ) ...........................( tuliskan judul )
Contoh :
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah bagi Koordinator Program
Gizi dalam pelaksanaan pelacakan balita gizi buruk atau
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah bagi Koordinator Program
Gizi dalam melaksanakan pelacakan balita gizi buruk
3. Kebijakan Ditulis dengan SK Kepala Puskesmas atau peraturan yang dijadikan
dasar pembuatan SOP
Contoh :
SK Kepala Puskesmas Plandaan No. 188.4/259.20/415.25.15/2015
tentang Penyelenggaraan Pelayanan di Puskesmas atau
Peraturan Menteri Kesehatan RI No. ..... Tahun ...... tentang Pelayanan
Gizi di Puskesmas
4. Referensi Tuliskan buku / pedoman / literatur yang dijadikan acuan untuk
membuat SOP secara lengkap meliputi siapa penerbit / pembuat
referensi, tahun terbit dan tempat terbitnya referensi ( bila ada )
Contoh :
1. Bahan Ajar Pelatihan Manajemen Perkantoran, Depkes RI, 2009
2. Manajemen Kearsipan, Zulkifli Amsyah, Gramedia Pustaka

1/5
 Utama, 1995
3. www.lpmi.unsera.ac.id 2015
5. Alat dan Bahan  Tuliskan alat dan bahan yang dipakai untuk kegiatan
 Bisa ditulis dalam satu baris, bila alat dan bahan yang dipakai
hanya 2 ( dua ) buah
Contoh :
ATK dan komputer
 Bisa ditulis dalam urutan ke bawah bukan satu baris, bila alat dan
bahan yang dipakai lebih dari 2 ( dua ) buah
Contoh :
1. ATK
2. Komputer / Laptop
3. LCD Proyektor
4. Brosur / Leaflet
5. TV
6. Timbangan Badan
6. Langkah – langkah  Tuliskan urutan langkah-langkah yang dipakai di Puskesmas
Plandaan bukan yang dilakukan di tempat lain
 Tuliskan urutan langkah-langkah sebisa mungkin dengan
menggunakan pola penulisan kalimat : S - P – O – K ( Subyek –
Predikat – Obyek – Keterangan )
Contoh :
1. Kepala Puskesmas ( S ) mengundang ( P ) Kepala Sub-Bagian Tata
Usaha ( O ) untuk membahas rencana kegiatan tertib administrasi
surat menyurat ( Keterangan kerja )
2. Koordinator Program Gizi ( S ) menyerahkan ( P ) undangan
pertemuan sosialisasi Operasi Timbang ( O ) kepada Bidan Desa
( Keterangan orang )
3. Pasien ( S ) meminum ( P ) obat panas ( O ) di rumah
( Keterangan tempat ) pada malam hari sebelum tidur
( Keterangan waktu )

 Penulisan kalimat, huruf dan tanda baca harus mengikuti kaidah-

kaidah / aturan yang ada pada PUEBI ( Pedoman Umum Ejaan
Bahasa Indonesia ) / pengganti EYD ( Ejaan Yang
Disempurnakan )

2/5
7. Diagram Alir

Simbol ini dipakai apabila penulisan bagan alir berganti

halaman

 Diagram alir boleh diisi dengan ringkasan kalimat yang ada pada
bagian ” langkah-langkah “

 Jumlah bagan pada diagram alir sebaiknya disesuaikan dengan

jumlah penulisan kalimat pada bagian “ langkah-langkah”

Contoh : bila jumlah yang tertulis pada “langkah-langkah” ada

6 ( enam ) kalimat / item, maka jumlah bagan pada
diagram alir sebaiknya juga berjumlah 6 ( enam )
buah
8. Hal – hal yang _
perlu diperhatikan

9. Unit Terkait 1. Kepala Puskesmas

2. Kepala Sub Bagian Tata Usaha
3. Staf administrasi-Tata Usaha
10. Dokumen Terkait 1. Surat masuk dan surat keluar
2. Laporan Kegiatan
11. Rekaman Historis Tanggal mulai
No. Yang diubah Isi Perubahan
Perubahan diberlakukan

3/5
PEDOMAN PENULISAN BAGIAN KEPALA SOP :
1. Bagian kepala SOP terdiri dari 3 bagian kecil yaitu bagian kiri, tengah dan kanan
2. Bagian kiri kepala SOP berisi logo Pemkab Jombang dengan bagian bawah logo diberi
tulisan “ PUSKESMAS PLANDAAN “, yang ditulis dalam 2 baris
3. Jarak antara logo Pemkab Jombang dengan tulisan “ PUSKESMAS PLANDAAN “ diatur
sendiri sedemikian rupa sehingga terlihat rapi
4. Bagian tengah kepala SOP terdiri dari :
a. Judul SOP
 Ditulis dengan huruf besar semua diletakkan dengan pola rata tengah
 Ditulis tanpa kata “ SOP “
 Ditulis dengan jenis huruf ‘Times New Roman’, ukuran huruf ‘12’
b. Nomer dokumen
 Ditulis dengan pola penulisan sebagai berikut : SOP /......-......-....... / 2019

 Ditulis dengan kode AK ( untuk dokumen akreditasi )

atau NA ( untuk dokumen non akreditasi )

 Ditulis dengan kode program / unit / ruangan yang telah

disepakati di Puskesmas Plandaan
 Daftar kode program / unit / ruangan :
1. MR : Manajemen
2. ADM : Administrasi
3. PMKP : Keselamatan pasien
4. PPI : Pencegahan dan pengendalian infeksi
5. OB : Petugas kebersihan / kegiatan kebersihan
6. SEC : Keamanan lingkungan
7. INV : Barang / Inventaris
8. PKM : Program Promkes
9. KL : Program Kesehatan Lingkungan
10. P.KIA : Program KIA
11. R.KIA : Ruang / pelayanan KIA
12. P.KB : Program KB
13. R.KB : Ruang / pelayanan KB
14. GZ : Program Gizi
15. P2 : Program P2 TB, PARU dan ISPA
16. DBD : Program P2 DBD
17. HIV : Program P2 HIV-AIDS
18. ISPA : Program P2 ISPA
19. DIARE : Program P2 DIARE
20. SE : Surveilans Epidemiologi
21. IMUN : Imunisasi
22. PHN : Program Perkesmas
23. UKS : Program UKS
24. KESWA : Program Kesehatan Jiwa
25. KRR : Program Kesehatan Reproduksi Remaja
26. LANSIA : Program Kesehatan Lansia
27. UKK : Program Kesehatan Kerja
28. UKOR : Program Kesehatan Olahraga
4/5
 29. LKT : Loket
30. BPU : BP Umum
31. BPG : BP Gigi
32. LAB : Laboratorium
33. FRM : Kefarmasian / Obat
34. UGD : UGD
35. RI : Rawat Inap
36. RIK : Rawat Inap Kebidanan / Ruang Bersalin
37. KEU : Bendahara / Keuangan

Ditulis nomer urut SOP

c. Nomer revisi
 Ditulis apabila SOP pernah mengalami revisi
 Ditulis dengan angka sebagai tanda berapa kali SOP direvisi
Contoh : 01 ... berarti SOP pernah mengalami revisi yang pertama
02 ... berarti SOP pernah mengalami revisi yang kedua
Dst
d. Tanggal terbit
 Ditulis tanggal mulai dikeluarkan / diberlakukannya SOP
e. Halaman
 Ditulis dengan angka 1 per jumlah keseluruhan halaman SOP
Contoh : 1/2 berarti jumlah seluruh halaman SOP adalah 2 halaman
1/3 berarti jumlah seluruh halaman SOP adalah 3 halaman
1/4 berarti jumlah seluruh halaman SOP adalah 4 halaman
Dst

5. Bagian kanan kepala SOP terdiri dari :

a. Logo Puskesmas
b. Tulisan “ Ditetapkan Oleh Kepala Puskesmas Plandaan ” yang ditulis dalam dua baris
dengan pemenggalan sebagai berikut :

Ditetapkan Oleh
Kepala Puskesmas Plandaan

c. Tulisan nama dan NIP Kepala Puskesmas yang ditulis dalam dua baris.
Tulisan nama Kepala Puskesmas diberi tanda garis bawah

dr. ...........................................
NIP. .........................................

6. SOP dicetak dengan kertas ukuran ‘legal’ dan tidak berwarna

5/5
 7. Apabila SOP mengalami revisi, beberapa hal yang perlu diperhatikan :

a. Bagian nomer 11 dari SOP ‘ Rekaman historis perubahan ‘ perlu diisi dengan
perubahan materi SOP yang diinginkan
11. Rekaman Historis No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Perubahan diberlakukan

 Kolom No.: diisi dengan riwayat yang keberapa revisi telah dilakukan
 Kolom Yang diubah : diisi dengan bagian SOP yang diubah
 Kolom Isi perubahan : diisi dengan rincian dari bagian SOP yang diubah
 Kolom Tanggal mulai diberlakukan : diisi dengan tanggal / mulai kapan
SOP diberlakukan

Beberapa contoh cara pengisian hasil revisi SOP

11. Rekaman Historis No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Perubahan diberlakukan

Revisi 1 Langkah- Semua item 20 Maret 2017

langkah dan langkah-langkah
diagram alir dan diagram alir
dirubah
sehingga secara
keseluruhan
perubahan
tersebut dapat
dilihat pada
langkah-langkah
dan diagram alir
seperti yang
sekarang ini
Revisi 2 a. Penulisan Semula UPTD 2 Januari 2019
unit kerja Puskesmas
Puskesmas Plandaan
menjadi
Puskesmas
Plandaan

b. Penulisam Semula P.KIA- 2 Januari 2019

kode 01 menjadi NA-
dokumen P.KIA-01
dan
ruangan

c. Peraturan Semula :
yang SK Kepala
menjadi Puskesmas
dasar Plandaan
kebijakan No.188/4/259/4
15.25.15 / 2015
tentang Jenis -

6/5
 Jenis Pelayanan
Pada UPTD
Puskesmas
Plandaan
Menjadi :
SK Kepala
Puskesmas
Plandaan No.
188.4/004.1.1/4
15.17.15/2019
tentang Jenis -
Jenis Pelayanan
Pada Puskesmas
Plandaan

d. Bahan Semula :
referensi Peraturan
yang Menteri
menjadi Kesehatan
dasar Nomor 30
pembuatan Tahun 2014
SOP tentang Standar
Pelayanan
Kefarmasian di
Puskesmas

Menjadi :
Peraturan
Menteri
Kesehatan
Nomor 74
Tahun 2016
tentang Standar
Pelayanan
Kefarmasian di
Puskesmas

b. Tanggal terbit pada bagian kepala SOP diisi dengan tanggal mulai dikeluarkan /
diberlakukannya SOP hasil revisi

7/5