Lampiran : Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Wenang

Nomor : /D.02.6/SK/ /2018

Tanggal :
Tentang : Pembakuan Tata Naskah Akreditasi Puskesmas Wenang

A. KEBIJAKAN / SURAT KEPUTUSAN (SK)

1. Kertas / media penulisan :
a. Jenis kertas : HVS warna putih, berat 70 gram
b. Ukuran kertas : F4 (215 x 330 mm)
c. Margine
 Top : 20 mm
 Left : 25 mm
 Bottom : 25 mm
 Right : 20 mm

2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Bookman Old Style (tanpa huruf tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5

3. Format/sistimatika penulisan
a. Kop surat
Setiap Surat Keputusan harus menggunakan kop surat sesuai dengan
perundangan yang berlaku di Kota Manado (Peraturan Walikota Manado
Nomor 11 Tahun 2011 Tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kota Manado)
1. Logo Pemerintah Kota Manado
2. Penulisan dengan huruf Arial 13, spasi 1,5, kecuali kalimat Dinas
Kesehatan dan nama Puskesmas menggunakan huruf Arial 14 dan
ditebalkan/di-bold
3. Alamat Puskesmas dapat ditambahkan alamat email, yang dituliskan
sejajar atau di bawah alamat institusi
4. Kode Pos dituliskan tepi kanan, setelah penulisan alamat Puskesmas
atau alamat email
5. Garis bawah thick thin 3 pt

Contoh Kop Surat

PEMERINTAH KOTA MANADO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WENANG
Alamat : Kelurahan Teling Bawah Lingkungan VI No.16 Kec. Wenang Kota Manado
Email : puskesmas.wenang@gmail.com Kode Pos: 95115
b. Pembukaan
1. Ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
2. Ditulis simetris, dan diletakkan di tengah margins
3. Kebijakan : diawali dengan kata keputusan, tanpa diawali dengan
kata surat
4. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP
5. Jabatan : jabatan pembuat keputusan ditulis simetris,
diletakkan di tengah margins dan diakhiri dengan
tanda koma (,)

c. Konsideran
1. Menimbang
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
b) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) serta diletakkan di bagian
kiri.
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruh kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf
kecil.

2. Mengingat
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat peraturan/surat keputusan tersebut.
b) Kata “Mengingat” ditulis sejajar dengan kata “Menimbang”
c) Perundangan ditulis tanpa menggunakan garis miring (/)
d) Perundangan diurutkan sesuai dengan hirarkhi tata perundangan
dengan tahun awal disebut lebih dahulu
e) Hirarkhi perundangan
 Undang-Undang
 Peraturan Perundang-undangan (Perpu)
 Peraturan Pemerintah (PP)
 Peraturan Presiden (Perpres)
 Keputusan Presiden (Kepres)
 Peraturan Daerah (Perda)
 Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes)
 Keputusan Menteri Kesehatan (Kepmenkes)
 Peraturan Walikota (Perwako)
 Surat Keputusan Walikota
 Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan

3. Diktum
a) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah seluruhnya
dengan huruf kapital
b) Diktum “Menetapkan” huruf awal ditulis dengan huruf kapital. Ditulis
sejajar dengan kata “Menimbang” dan kata “Mengingat”.
c) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan, ditulis seluruhnya
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda titik (.)
 4. Batang tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum misalnya :
KESATU :…
KEDUA :…
KETIGA :…
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan dan peraturan lainnya.
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan

5. Kaki
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penetapan peraturan/keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari :
 Tempat dan tanggal penetapan
 Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,)
 Tanda tangan pejabat, dan
 Nama lengkap pejabat yang menandatangani
 Ditandatangani oleh kepala/koordinator FKTP, ditulis dengan gelar
akademis dan NIP
 Jika keputusan lebih dari satu halaman, halaman kedua, ketiga dan
seterusnya ditulis tanpa menggunakan kop surat, dan penanda
tanganan kepala FKTP diletakkan di halaman terakhir.
 Penulisan nama jabatan dan nama lengkap pejabat dan NIP yang
menandatangani menggunakan jenis huruf Bookman Old Style 12
dan ditebalkan/di-bold

6. Lampiran peraturan/keputusan
a) Halaman pertama harus dicantumkan nomor, tanggal dan judul
peraturan/keputusan, dan ditulis di sebelah kanan
 LAMPIRAN :
 NOMOR :
 TANGGAL :
 TENTANG :
b) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh kepala/koordinator
FKTP, ditulis dengan gelar akademik dan NIP.
c) Penulisan nama jabatan dan nama lengkap pejabat dan NIP yang
menandatangani menggunakan jenis huruf Bookman Old Style 12
dan ditebalkan/di-bold

B. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

SOP (Standar Operasional Prosedur) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
1. Kertas / media penulisan :
a) Jenis kertas : HVS warna putih, berat 70 gram
b) Ukuran kertas : F4 (215 x 330 mm)
 c) Margine
 Top : 20 mm
 Left : 30 mm
 Bottom : 25 mm
 Right : 20 mm

2. Penulisan
a) Program : Word
b) Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c) Ukuran huruf : 12
d) Spasi :1
e) Format / sistimatika penulisan
1. Kop surat
a. Kotak heading halaman pertama.
Contoh penulisan

PERTEMUAN TINJAUAN
MANAJEMEN
No. Dokumen : /001/Akre-
TB/Admin/…

SOP No. Revisi : 01/Rev/Admin

Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
Tanda Tangan
NAMA Nama Ka Puskesmas
PUSKESMAS
NIP

1.Pengertian Pertemuan tinjauan manejemen adalah

………………………………………………………………
………………………………………………………………
2.Tujuan Sebagai acuan ……………………………………………
………………………………………………………………
3.dst …….

b. Kotak heading halaman kedua

Contoh penulisan

2. Komponen dan Isi SOP

a. Pengertian :
Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
 b. Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan diawali kata
“sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk …..”

c. Kebijakan
Berisi kebijakan (SK) kepala FKTP yang memuat dasar dibuatnya SOP
tersebut.

d. Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, dapat
berbentuk buku, peraturan per-undang-undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka

e. Prosedur/langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.

f. Diagram alir/bagan alir (flow chart)

 Diagram alir/bagan alir digunakan untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkah dalam SOP
 Diagram alir tidak wajib digunakan di setiap SOP
 Diagram alir digunakan untuk SOP yang langkah-langkahnya
harus berurutan dan tidak boleh diacak.
 Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya ada satu
symbol balok.
 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari
tiap tahapan diagram makro, bentuk symbol sebagai berikut :
Awal kegiatan :
Akhir kegiatan :
Simbol keputusan :
Penghubung :
Dokumen :
Arsip :

3. Unit terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.

4. Rekaman Historis perubahan

Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada SOP

5. Evaluasi isi SOP

Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja
Hasil evaluasi SOP :
a. SOP masih tetap dapat dipergunakan
b. SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi
c. Perbaikan/revisi SOP bias dilakukan sebagian atau seluruhnya
 6. Perbaikan/revisi perlu dilakukan, apabila :
a. Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
b. Adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi (Iptek)
pelayanan kesehatan
c. Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
d. Adanya perubahan fasilitas
e. Peraturan kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi pergantian
kepala FKTP.

7. Evaluasi penerapan SOP

a. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam
SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar
tilik/check list.
b. Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP
c. Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi
penyimpangan/tidak patuh dalam pelaksanaannya.
d. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.

C. DAFTAR TILIK
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten,
diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan
dan diberi tanda (check-mark). Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap
SOP dalam langkah-langkah kegiatan.
1. Kertas / media penulisan :
a. Jenis kertas : HVS warna putih, berat 70 gram
b. Ukuran kertas : F4 (215 x 330 mm)
c. Margine
 Top : 20 mm
 Left : 25 mm
 Bottom : 25 mm
 Right : 20 mm

2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1
 3. Format / sistimatika penulisan
a. Kop daftar tilik
b. Kotak heading halaman pertama.
Contoh penulisan :

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

DAFTAR
TILIK

Umur : ………………………………………………
Nama Petugas : ………………………………………………
Tanggal pelaksanaan : ……………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku
1 Apakah wakil manejemen mutu bersama Kepala
Puskesmas mempersiapkan pertemuan tinjauan
manejemen ?
2 Apakah wakil manejemen mutu mengundang peserta
pertemuan ?
3 Apakah Kepala Puskesmas memberikan sambutan
dan arahan pada pertemuuan tinjauan manejemen
mutu ?
4 Apakah wakil manejemen mutu memimpin pertemuan
tinjauan manejemen ?
5 Apakah wakil manejemen mutu memberikan
kesimpulan pertemuan tinjauan manejemen ?

c. Kotak heading halaman kedua, ketiga, dan seterusnya ..

Penulisan sama dengan kotak heading halaman pertama, hanya nomor
halaman yang berubah, nama unit, nama petugas dan tanggal.
Pelaksanaan hanya dicantumkan di halaman pertama.

d. Penanda tangan
Daftar tilik ditandatangani oleh pelaksana/auditor yang melaksanakan
pengukuran kepatuhan terhadap SOP dan diletakan di halaman terakhir
daftar tilik.

D. KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
FKTP.
1. Kertas / media penulisan :
a) Jenis kertas : HVS warna putih, berat 70 gram
b) Ukuran kertas : F4 (215 x 330 mm)
c) Margine
 Top : 20 mm
 Left : 30 mm
 Bottom : 25 mm
 Right : 20 mm
 2. Penulisan
a) Program : Word
b) Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c) Ukuran huruf : 12
d) Spasi : 1,5

3. Format/sistimatika penulisan
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
j. Tindak lanjut

E. DOKUMEN LAINNYA
Penulisan dokumen yang diperlukan oleh FKTP, seperti manual mutu, pedoman,
panduan, rencana lima tahunan (Renstra), rencana tahunan (Renja), rekaman
kegiatan dan yang lainnya mengikuti system penulisan sebagai berikut :
1. Kertas / media penulisan :
a. Jenis kertas : HVS warna putih, berat 70 gram
b. Ukuran kertas : F4 (215 x 330 mm)
c. Margine
 Top : 20 mm
 Left : 30 mm
 Bottom : 25 mm
 Right : 20 mm

2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5

3. Format/sistimatika penulisan
Format/sistimatika penulisan mengacu pada pedoman penyusunan dokumen
akreditasi fasilitas kesehatan tingkat pertama, yang dikeluarkan oleh Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar
Tahun 2015.
 F. PENOMORAN
a. Penomoran Surat Keputusan
Susunan penomoran Surat Keputusan adalah sebagai berikut :
- nomor urut surat
- nomor kode Dinas Kesehatan
- nomor kode Puskesmas Wenang
- kode/singkatan surat keputusan
- bulan dikeluarkan surat
- tahun dikeluarkan surat

Contoh : …../D.02.6/SK/III/2018

Nomor urut Surat

Nomor Kode Dinas Kesehatan

Nomor Kode Puskesmas Wenang

Kode/Singkatan Surat Keputusan

Bulan dikeluarkan Surat

Tahun dikeluarkan Surat

b. Penomoran SOP
Susunan penomoran Standar Operasional Prosedur adalah sebagai berikut :
- nomor urut surat
- nomor kode Dinas Kesehatan
- nomor kode Puskesmas Wenang
- kode/singkatan Standar Operasional Prosedur
- kode/singkatan Administrasi dan Manajemen, Upaya Kesehatan
Masyarakat, dan Upaya Kesehatan Perorangan.
- bulan dikeluarkan surat
- tahun dikeluarkan surat
Contoh : …./D.02.6/SOP-ADMEN/III/2018

Nomor urut Surat

Nomor Kode Dinas Kesehatan

Nomor Kode Puskesmas Wenang

Kode/Singkatan Surat Keputusan

kode/singkatan Administrasi dan

Manajemen

Bulan dikeluarkan Surat

Tahun dikeluarkan Surat

Contoh : …./D.02.6/SOP-UKM/III/2018

Nomor urut Surat

Nomor Kode Dinas Kesehatan

Nomor Kode Puskesmas Wenang

Kode/Singkatan Surat Keputusan

kode/singkatan Upaya
Kesehatan Masyarakat

Bulan dikeluarkan Surat

Tahun dikeluarkan Surat

Contoh : …./D.02.6/SOP-UKP/III/2018

Nomor urut Surat

Nomor Kode Dinas Kesehatan

Nomor Kode Puskesmas Wenang

Kode/Singkatan Surat Keputusan

kode/singkatan Upaya
Kesehatan Perorangan

Bulan dikeluarkan Surat

Tahun dikeluarkan Surat

c. Penomoran Surat Lainnya

Susunan penomoran Surat lainnya adalah sebagai berikut :
- nomor urut surat
- nomor kode Dinas Kesehatan
- nomor kode Puskesmas Wenang
- kode/singkatan Surat Tugas, Surat Keterangan Dokter, Surat Keterangan
Izin/Sakit, Undangan, Perjanjian, dan surat keluar lainnya sesuai dengan
kondisi saat surat dikeluarkan
- bulan dikeluarkan surat
- tahun dikeluarkan surat

Contoh : …../D.02.6/SKD/III/2018

Nomor urut Surat

Nomor Kode Dinas Kesehatan

Nomor Kode Puskesmas Wenang

kode/singkatan Surat Tugas, Surat

Keterangan Dokter, Surat Keterangan
Izin/Sakit, Undangan, Perjanjian, dan
surat keluar lainnya sesuai dengan
kondisi saat surat dikeluarkan.

Bulan dikeluarkan Surat

Tahun dikeluarkan Surat

G. PENYIMPANAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN

a. Dokumen Asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah

ditandatangani) disimpan di ruang sekretariat tim Akreditasi Puskesmas
tanpa diberi cap “TERKENDALI” sesuai dengan ketentuan yang berlaku di
Puskesmas tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam
pedoman/tata naskah
b. Dokumen fotocopy diberi cap “TERKENDALI” dan disimpan di masing-masing
unit upaya puskesmas dimana dokumen tersebut dipergunakan

Ditetapkan di : Manado
Pada Tanggal : Maret 2018