PANDUAN TATA NASKAH DOKUMEN

RSUD dr. MOHAMMAD ZYN KABUPATEN SAMPANG

2018

A. PENGERTIAN
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta
media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah
(tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga, singkatan dan
akronim kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional,
termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
5. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada seorang
pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab pada
jabatannya.
6. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah berdasarkan
sistem tata berkas instansi bersangkutan.
7. Logo adalah gambar/ sketsa yang mengandung arti dari sebuah organisasi.
8. Regulasi adalah peraturan yang disusun untuk membantu mengendalikan suatu lembaga/
orang demi tercapainya tujuan tertentu meliputi Kebijakan Direktur, Pedoman, Panduan
Praktik KLinik (PPK), Clinical Pathway (CP), Standar Prosedur Operasional (SPO),
Panduan Asuhan Keperatan (PAK) dan formulir atau pendukung lainnya.
9. Dokumen adalah Sebuah tulisan penting yang memuat informasi
10. Dokumen Eksternal adalah Dokumen yang diterbitkan diluar organisasi RSUD dr.
MOhammad Zyn Kab. Sampang yang dijadikan acuan untuk melakukan suatu pekerjaan.
11. Dokumen Internal adalah Dokumen yang diterbitkan didalam organisasi RSUD dr.
MOhammad Zyn Kab. Sampang yang dijadikan acuan untuk melakukan suatu pekerjaan
12. Dokumen terkendali adalah Dokumen yang pendtribusiannya berdasarkan Daftar
Pemegang Dokumen. Apabila terjadi revisi, maka nama-nama yang tercantum dalam daftar
pemegang Dokumen tersebut akan diberikan revisi terakhir.
13. Dokumen Tidak Terkendali adalah Dokumen yang pendidtribusiannya diluar daftar
Pemegang Dokumen dan jika terjadi revisi tidak akan diberikan revisi terakhir.
14. Dokumen Usang adalah Dokumen Asli yang sudah tidak berlaku
15. Master List Dokumen adalah Daftar dokumen dan data yang berlaku
16. Dokumen Hard Copy adalah Dokumen dalam bentuk lembar kertas

1
 17. Dokumen Elektronik atau yang disebut Soft Copy adalah Dokumen dalam bentuk file
elektronik
18. Pedoman Adalah Kumpulan ketentuan dasar yang member arah bagaimana sesuatu harus
dilaksanakan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk
menentukan atau melaksanakan kegiatan
19. Panduan Adalah petunjuk dalam melaksanakan kegiatan.

B. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup panduan tata naskah regulasi ini mencakup Regulasi yang mempunyai
kekuatan hokum meliputi :
1. Jenis Dokumen
2. Bentuk
3. Penyiapan
4. Pengabsahan
5. Distribusi
6. Penyimpanan
7. Pembaharuan/ Evaluasi dokumen

C. TATA LAKSANA
1. JENIS
a. Keputusan Direktur;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok atau
kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-
undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas
umum dan pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit
Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi program kerja dan anggaran,
pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap. Serta naskah yang berbentuk peraturan
yang mengatur urusan RSUD dr. Mohammad Zyn Kab. Sampang untuk mewujudkan
kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundang-undangan yang
lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam lingkungan RSUD dr. Mohammad Zyn
Kab. Sampang.

b. Pedoman/ Panduan
1) Pedoman adalah Kumpulan ketentuan dasar yang member arah bagaimana
sesuatu harus dilaksanakan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi
dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan.
2) Pandun merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan
3) Program adalah Rangkaian kegiatan atau seperangkat tindakan untuk mencapai
tujuan
2
 c. Standar Prosedur Operasional (SPO)
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif
tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja
Secara teknis SPO dapat berupa PPK ( Panduan Praktik Klinik) , PAK ( Panduan
Asuhan Keperawatan ), PAG ( Panduan Asuhan Gizi ), PAKf ( Panduan Asuhan
Kefarmasian)

d. Surat Edaran Direktur;

Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa
berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan mendesak.

2. BENTUK
a. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo RSUD dr. MOhammad Zyn Kab.
Sampang
b) Kata keputusan dan nama jabatan tertinggi dari pejabat yang menetapkan,
ditulis simetris di tengah margin dengan huruf capital dan di cetak tebal.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital dan di cetak tebal
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital dan di cetak tebal.
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital dan di cetak tebal.
f) Nama jabatan ditulis dengan huruf kapital dan di cetak tebal.

2) Pembukaan
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf biasa, diakhiri tanda baca titik dua, dan
diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar hukum/ regulasi keterkaitan dengan keputusan
yang akan diterbitkan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Huruf awal kata
Mengingat ditulis dengan huruf biasa, diakhiri tanda baca titik dua, dan diletakkan
di bagian kiri

3
b) Diktum
(1).Diktum MEMUTUSKAN ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi
di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
(2).Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata MEMUTUSKAN,
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, tanpa cetak tebal, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua.
(3).Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.

4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, Pangkat,
NIP, tanda tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.

5) Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur RSUD dr. Mohammad
Zyn Kab. Sampang dan keabsahan salinan dilakukan oleh Kepala Bagian/ Kepala
Bidang terkait.

6) Tembusan
Jika ada tembusan. Yth tujuan di tulis sejajar nama Direktur RSUD dr.
Mohammad Zyn Kab. Sampang

4
 Arial Font 14
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
SPASI 1
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Font 20
dr. MOHAMMAD ZYN Font 16
Jalan Rajawali No. 10 Telepon / Faksimile (0323) 323 956 Font 12
S A M P A N G ( 69214 )
(4.5)
KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. MOHAMMAD ZYN
KABUPATEN SAMPANG
NOMOR : 188.4/ / 434.203.100/ 2018

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMM

DIREKTUR RSUD dr. MOHAMMAD ZYN KABUPATEN SAMPANG

Menimbang : a. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;
b. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;
c. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.

Mengingat : 1. Undang – Undang;

2. Kepmen;
3. Permen.dll

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXX;
KESATU : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxx;
KEDUA : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxx.

Ditetapkan : Sampang
Pada Tanggal : xx yy zzzz

DIREKTUR RSUD dr. MOHAMMAD ZYN

KABUPATEN SAMPANG

Nama Terang Direktur

Pangkat
NIP.xxxxxxxxxxxxxxxxx

5
 Lampiran 1 : SK Direktur RSUD dr.
Mohammad Zyn Kab. Sampang
Nomor :
Tanggal :

( JUDUL LAMPIRAN)
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

(ISI LAMPIRAN )
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.

Sampang, xx – yy – zzzz

DIREKTUR RSUD dr. MOHAMMAD ZYN

KABUPATEN SAMPANG

Nama Terang Direktur

Pangkat
NIP. xxxxxxxxxxxxxxx

6
b. PEDOMAN/ PANDUAN
1) PEDOMAN
Dokume pedoman yang ada di RS dapat berupa pedoman pelayanan dan pedoman
penggorganisasian ataupun pedoman pelaksanaan program khusus seperti pedoman
PMKP, Pedoman PPI atau lainnya. Sistematika penyusunan pedoman sebagai berikut :
a) PEDOMAN PENGORGANISASIAN
BAB I : PENDAHULUAN
BAB II : GAMBARAN UMUM RS
BAB III : VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN RS
BAB IV : STRUKTUR ORGANISASI RS
BAB V : STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI : URAIAN JABATAN
BAB VII : TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII : POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX : KEGIATAN ORIENTASI
BAB X : PERTEMUAN / RAPAT
BAB XI : PELAPORAN
1. LAPORAN HARIAN
2. LAPORAN BULANAN
3. LAPORAN TAHUNAN

b) PEDOMAN PELAYANAN
BAB I : PENDAHULUAN
A. Latar belakang
B. Tujuan
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II : STANDAR KETENANGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III : STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV : TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V : LOGISTIK
BAB VI : KESELAMATAN PASIEN

7
 BAB VII : PENGENDALIAN MUTU
BAB VIII : PENUTUP

2) PEDOMAN (KOMITE/ TIM)

Sistematika Pedoman sebagai berikut :
A. PENDAHULUAN
B. LATAR BELAKANG
C. TUJUAN
D. PENGERTIAN
E. KEBIJAKAN
F. PENGORGANISASIAN
G. KEGIATAN
H. METODE
I. PENCATATAN DAN PELAPORAN
J. MONITORING DAN EVALUASI

3) PANDUAN
Sistematika panduan sebagai berikut :
A. DEFINISI
B. RUANG LINGKUP
C. TATA LAKSANA
D. DOKUMENTASI

3) PROGRAM
Sistematika program sebagai berikut :
1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan Umum dan Khusus
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skejul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatannya

8
c. Standar Prosedur Operasional (SPO)
Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai berikut :
1) Standar Prosedur Operasional (SPO)
a) Kepala
(1). Kepala sebelah kiri memuat :
(a) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo RSUD dr.
Mohammad Zyn Kab. Sampang dan nama RS ( RSUD dr. Mohammad Zyn
Kab. Sampang;
(b) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan dibawah logo RSUD dr.
Mohammad Zyn Kab. Sampang.
(2). Kepala sebelah kanan memuat
(a) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital.
(b) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara simetris
dibawah judul.
(c) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.
(d) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar prosedur
operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.
b) SPO lanjutan
SPO pada lembar kedua dan selanjutnya masing - masing memuat :
(1). Kepala sebelah kiri memuat :
Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo RSUD dr.
Mohammad Zyn Kab. Sampang.
(2). Kepala sebelah kanan memuat
(a) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital.
(b) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara simetris
dibawah judul.

c) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian, tujuan, kebijakan,
prosedur, instalasi terkait, Literatur.

9
 Format SPO 1 halaman
CARA PENULISAN GELANG IDENTITAS PASIEN
(FONT 14 dan di Bold)

No. Dokumen
No. Revisi Halaman
RSUD RSMZ/YANKEP/S
00 1/ 1
dr. MOHAMMAD ZYN PO/…
KAB. SAMPANG
Ditetapkan oleh :
DIREKTUR RSUD dr. MOHAMMAD ZYN
STANDAR KABUPATEN SAMPANG
TANGGAL
PROSEDUR
TERBIT
OPERASIONAL

dr. TITIN HAMIDAH,M.Kes

NIP. 1973020 2002122006
PENGERTIAN

TUJUAN
1. Tujuan spo : Sebagai acuan dalam pelaksanaan tindakan…
2. Tujuan tindakan : sebagai upaya dalam pencegahan risiko
kesalahan pasien dalam tindakan
KEBIJAKAN SK direktur tentang ( SK INTERNAL RS)

PROSEDUR Kalimat perintah

Langkah langkah jelas siapa melakukan apa

UNIT TERKAIT Unit yang menggunakan spo ini..selain unit penyusun

10
 Format SPO 2 halaman atau lebih :

CARA PENULISAN GELANG IDENTITAS PASIEN

(FONT 14 dan di Bold)

No. Dokumen
No. Revisi Halaman
RSMZ/YANKEP/S
RSUD 00 1/ 2
PO/…
dr. MOHAMMAD ZYN
KAB. SAMPANG
Ditetapkan oleh :
DIREKTUR RSUD dr. MOHAMMAD ZYN
STANDAR KABUPATEN SAMPANG
TANGGAL
PROSEDUR
TERBIT
OPERASIONAL

dr. TITIN HAMIDAH,M.Kes

NIP. 1973020 2002122006
PENGERTIAN

1. Tujuan spo : Sebagai acuan dalam pelaksanaan tindakan…

TUJUAN 2. Tujuan tindakan : sebagai upaya dalam pencegahan risiko
kesalahan pasien dalam tindakan
SK direktur tentang ( SK INTERNAL RS

KEBIJAKAN

Kalimat perintah
PROSEDUR Langkah langkah jelas siapa melakukan apa

CARA PENULISAN GELANG IDENTITAS PASIEN

No. Dokumen
No. Revisi Halaman
RSMZ/YANKEP/SP
RSUD 00 2/ 2
O/…
dr. MOHAMMAD ZYN
KAB. SAMPANG

UNIT TERKAIT

11
 2) PPK (Panduan Praktik Klinik)

PANDUAN PRAKTIK KLINIS

OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUD dr. MOHAMMAD ZYN KAB. SAMPANG
2018
( Font 14 dan di bold)

ANTE PARTUM BLEEDING

(Font 14 dan di Bold)
1. Pengertian (Definisi) …………………………………………………………………..

2. Anamnesis 1. ………………………………..
2. ………………………………..
3. ………………………………..

3.Pemeriksaan fisik 1. ………………………………..

2. ………………………………..
3. ………………………………..

4. Kreteria Diagnosis 1. ………………………………..

2. ………………………………..

5. Diagnosis …………………………………..
6. Diagnosis Banding 1. ………………………………..
2. ………………………………..

7. Pemeriksaan Penunjang 1. ………………………………..

2. ………………………………..

8. Terapi 1. ………………………………..
2. ………………………………..
Dst
9. Edukasi 1. ………………………………..
2. ………………………………..

10. Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam/malam

Ad sanationam : dubia ad bonam/malam
Ad fungsionam : dubia ad bonam/malam

11. Tingkat Eviden IV

12. Tingkat Rekomendasi C
13. Penelaah Kritis 1. ………………………………..
2. ………………………………..

14. Indikator Medis 80% pasien sembuh tanpa komplikasi dalam 3 hari

15. Kepustakaan 1. ………………………………..

2. ………………………………..

Sampang, - -
DIREKTUR RSUD dr. MOHAMMAD ZYN
KABUPATEN SAMPANG

………………………
…….
NIP. ………………….
12
 3) PAK ( Panduan Asuhan Keperawatan)

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

RSUD dr. MOHAMMAD ZYN KAB. SAMPANG
2018
( Font 14 dan di bold)

ANTE PARTUM BLEEDING

(Font 14 dan di Bold)
1. Pengertian (Definisi) …………………………………………………………………..

2. Assesmen Keperawatan 1. ………………………………..

2. ………………………………..
3. ………………………………..
4. ………………………………..

3.Diagnosa Keperawatan 1. ………………………………..

2. ………………………………..
3. ………………………………..
4. ………………………………..

4. Kreteria Evaluasi 1. ………………………………..

2. ………………………………..

5. Intervensi Keperawatan 1. ………………………………..

2. ………………………………..

6. Informasi dan Edukasi 1. ………………………………..

2. ………………………………..

7. Evaluasi 1. ………………………………..
2. ………………………………..

8. Penelaah Kritis 1. ………………………………..

2. ………………………………..
Dst
9. Kepustakaan 1. ………………………………..
2. ………………………………..

Sampang, - -
DIREKTUR RSUD dr. MOHAMMAD ZYN
KABUPATEN SAMPANG

………………………
…….
NIP. ………………….

13
 4) PAG ( Panduan Asuhan Gizi)

PANDUAN ASUHAN GIZI

RSUD dr. MOHAMMAD ZYN KAB. SAMPANG
2018
( Font 14 dan di bold)

ANTE PARTUM BLEEDING

(Font 14 dan di Bold)
1. Pengertian (Definisi) …………………………………………………………………..

2. Assesmen
d. Antropometri a. …………………………………………………………………..
e. Biokimia b. …………………………………………………………………..
f. Kimia/ Fisik c. …………………………………………………………………..
g. Riwayat Makanan d. …………………………………………………………………..
h. Riwayat Personel e. …………………………………………………………………..

3. Diagnosa 1. ………………………………..
2. ………………………………..

4. Intervensi
a. Perencanaan a. …………………………………………………………………..
b. Implementasi b. …………………………………………………………………..
Pemberian Makanan
c. Edukasi c. …………………………………………………………………..
d. Konseling gizi d. …………………………………………………………………..
e. Koordinasi dengan e. …………………………………………………………………..
tenaga lain
5. Monitoring dan evaluasi 1. ………………………………..
2. ………………………………..

6. Re Assesmen 1. ………………………………..
2. ………………………………..

7. Indikator 1. ………………………………..
2. ………………………………..

8. Kepustakaan 1. ………………………………..
2. ………………………………..

Sampang, - -
DIREKTUR RSUD dr. MOHAMMAD ZYN
KABUPATEN SAMPANG

………………………
…….
NIP. …………………..

14
 5) PAKf ( Panduan Asuhan kefarmasian)

PANDUAN ASUHAN KEFARMASIAN

RSUD dr. MOHAMMAD ZYN KAB. SAMPANG
2018
( Font 14 dan di bold)

ANTE PARTUM BLEEDING

(Font 14 dan di Bold)
1. Pengertian (Definisi) …………………………………………………………………..

2. Assesmen Kefarmasian 1. ………………………………..

2. ………………………………..

3. Identifikasi DRP 1. ………………………………..

2. ………………………………..

4. Intervensi Farmasi 1. ………………………………..

2. ………………………………..

5. Monitoring dan evaluasi 1. ………………………………..

2. ………………………………..

6. Edukasi dan Informasi 1. ………………………………..

2. ………………………………..

7. Penelaah kritis 1. ………………………………..

2. ………………………………..

8. Indikator 1. ………………………………..
2. ………………………………..

9. Kepustakaan 1. ………………………………..
2. ………………………………..

Sampang, - -
DIREKTUR RSUD dr. MOHAMMAD ZYN
KABUPATEN SAMPANG

………………………
…….
NIP. …………………..

15
d. Surat Edaran Direktur
Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo RSUD dr. Mohammad Zyn
Kab. Sampang.
b) Tempat, tanggal surat di tulis dengan menggunakan huruf Time New Roman tanpa
di cetak tebal disebelah kanan
c) Kepada, tepat di bawah tempat dan tanggal di sebalah kanan
d) Yth, dituliskan lurus di bawah Kepada dan diikuti tujuan surat/ penerima surat
e) Di, di tuliskan lurus di bawah tujuan surat/ penerima surat
f) Sampang, di tulis dengan menggunakan Huruf capital dan berada di marjin tengah.
g) Nomor surat, berada di sebelah kiri dan sejajar Kepada ( disebalah kanan)
h) Sifat, lurus di bawah nomor
i) Lampiran, lurus di bawah sifat
j) Hal, lurus di bawah lampiran dan di tuliskan inti surat edaran
k) Surat Edaran, dituliskan di bawah Hal, dengan margin center/ tengah dengan huruf
kapital dan tebal serta diberikan garis bawah

2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak;

3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital dan diakhiri
dengan tanda baca koma;
b) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
c) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital dilengkapi
dengan pangkat dan NIP;
d) Stempel RSUD Kab. Sampang;
e) Tembusan jika ada

4) Penandatanganan.
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur RSUD dr. MOhammad Zyn Kab.
Sampang dan keabsahan salinan dilakukan oleh Kepala Bagian Tata Usaha.

16
 Format Naskah Surat Edaran (Lampiran II.4)
Arial 14
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
SPASI 1
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Font 20
dr. MOHAMMAD ZYN Font 16
Jalan Rajawali No. 10 Telepon / Faksimile (0323) 323 956 Font 12
S A M P A N G ( 69214 )
(4.5)
Sampang, a xx cccc
Nomor : 445/ /434.203.100/2018 Kepada
Sifat : Penting Yth……………………………….
Lampiran : - ……………………………….
Hal : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx di
SAMPANG

SURAT EDARAN

cccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
cccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
cccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
cccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
ccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccc

DIREKTUR RSUD dr. MOHAMMAD ZYN

KABUPATEN SAMPANG

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
yyyyy
NIP.xxxxxxxxxxxxxxxxxx

17
3. PENYIAPAN
Tahap penyiapan dokumen meliputi :
a. Penyusunan draft
Ketentuan umum penyusunan dokumen adalah :
1) Ketentuan penulisan :
a) Penulisan dokumen dengan menggunakan Times New Roman
b) Untuk uraian menggunakan font 12 tanpa bold;
c) Judul Dokumen untuk judul font14 dan di bold;
d) Judul cover dokumen lebih besar dari judul dokumen maksimal font 22 dan di
bold .
2) Ketentuan Batas/ Ruang Tepi
a) Ruang tepi atas : Jarak dari tepi atas 2 cm; jika menggunakan Kop
maka 1 spasi setelah kop
b) Ruang tepi bawah : Sekurang-kurangnya 2.5 cm dari tepi bawah kertas;
c) Ruang tepi kiri : Sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas;
d) Ruang tepi kanan : Sekurang kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.
3) Ketentuan Spasi :
a) Jarak antara BAB dan judul adalah 2 spasi
b) Jika Judul lebih dari 1 baris, jarak antara baris kesatu dan kedua adalah satu spasi
c) Jarak antara judul dan subjudul adalah empat spasi
d) Jarak antara subjudul dan uraian adalah dua spasi
e) Jarak masing masing baris disesuaikan dengan keperluan
4) Ketentuan Lampiran
Jika dalam dokumen tersebut terdapat lampiran maka dicantumkan no. urut lampiran
di pojok kiri atas dengan font 10 Times New Roman.
5) Komposisi Dokumen (Pedoman/ Panduan/ laporan)
Susunan Dokumen secara berurutan terdiri dari dari :
a) Cover/ halaman Sampul
b) Kata pengantar
c) Daftar Isi
d) Daftar Lampiran ( Jika ada)
e) Daftar Singkatan ( Jika ada)
f) Isi
6) Halaman
Ketentuan halaman :
a) Cover : Tanpa halaman
b) Kata Pengantar : Halaman i , terletak di tengah bawah
c) Daftar Isi : Halaman ii, terletak di tengah bawah
18
 d) Daftar lampiran : Halaman iii, terletak di tengah bawah
e) Daftar Singkatan : Halaman iv, terletak di tengah bawah
f) Isi : Menggunakan angka ( 1, 2 dst ) terletak di sebelah
kanan bawah

7) Ketentuan penulisan Nomor Urut adalah sebagai berikut :

BAB I
A. .................................................................
1. ..........................................................
a. ...................................................
1). ............................................
a). ....................................
(1). ...........................
(a). .................
{1} .........
{a} ..

8) Tinta Dokumen dan logo

a) Warna tinta yang digunakan dalam penyusunan dokumen adalah hitam.
b) Logo dalam lembar sampul dokumen dicetak dengan logo berwarna
c) Penandatanganan berwarna Biru.
9) Bahasa
a) Bahasa yang digunakan didalam dokumen harus jelas, tepat dan menguraikan
maksud, tujuan serta isi naskah
b) Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia
c) Jika ada bahasa latin/ bahasa asing maka di ketik dengan cetak miring
10) Media/ Sarana
a) Warna kertas yang digunakan adalah putih
b) Kertas yang digunakan adalah HVS F4 70 gr
c) Kertas untuk pembatas diperbolehkan menggunakan kertas HVS F4 dengan
warna berbeda.

b. Penyusunan draft dokumen di siapkan oleh unit pelayanan di Rumah Sakit sesuai
ketentuan yaitu :
No. Jenis Dokumen Penyusun Keterangan
1. Surat Keputusan Direktur Bidang/ Jika terkait Penunjukan person
Instalasi usulan bisa berasal dari unit ( Ka.
Instalasi/ Kepala Ruang )

19
 2. Pedoman/ Panduan/ Bidang/
Program Komite/ Tim
3. Standar prosedur Unit
Operasional pelayanan
4. PPK/ PAK/ PAG/ PAKf Profesi
5. Surat Edaran Bidang
6. Laporan Bidang/
Komite/ Tim

c. Penomoran
Yang dimaksud penomoran dokumen adalam proses pemberian nomor pada setiap
dokumen yang akan diberlakukan atau digunakan di RSUD dr. Mohammad Zyn Kab.
Sampang
Penomoran dilakukan dengan ketentuan :
1) Dokumen Awal
No. Jenis Penomoran Keterangan
Dokumen
1. Surat 188.4/ xxx/434.203.100/ 1. 188.4 : Kode Tata naskah
Keputusan yyyy Daerah untuk Surat Keputusan
Direktur 2. 434.203.100 : Kode surat untuk
Dinas Kesehatan/ RS
3. xxx : nomor urut SK
4. yyyy : Tahun SK
5. Nomor urut diberikan
berdasarkan penomoran SK RS
di Tata Usaha
2. Pedoman/ Mengikuti Penomoran
Panduan/ SK
Program
3. Standar RSMZ/ xxx/ SPO/ yyy RSMZ : singkatan RSUD dr.
prosedur Mohammad Zyn
Operasional xxx : Unit pelayanan penyusun
SPO : Keterangan jenis Dokumen
yyyy : Nomor Urut SPO
Penomoran SPO berdasarkan daftar
SPO yang dimiliki oleh unit.
4. PPK/ PAK/ Tidak ada Penomoran
PAG/ PAKf

20
 5. Surat Edaran 445/ xxx/434.203.100/ 1. 445 : Kode Tata naskah Daerah
yyyy untuk RS
2. 434.203.100 : Kode surat untuk
Dinas Kesehatan/ RS
3. xxx : nomor urut Surat keluar
4. yyyy : Tahun Surat
5. Nomor urut diberikan
berdasarkan penomoran Surat
keluar RS di Tata Usaha
6. Laporan Tidak ada Penomoran

2) Dokumen Perbaikan
No. Jenis Dokumen Penomoran
1. Surat Keputusan Direktur 1. Menyesuaiakan urutan penomoran awal
2. Jika perihal SK sama maka Judul SK diberikan
keterangan Perubahan ke berapa dengan
mencantumkan no.SK lama
3. Jika perihal SK berbeda maka dilaksanakan
sebagaimana dokumen awal
2. Pedoman/ Panduan/ Mengikuti Penomoran SK
Program
3. Standar prosedur Jika ada revisi maka nomor SPO tidak berubah.
Operasional Item yang mengalami perubahan dalam SPO adalah
tanggal terbit ( sesuai dengan tanggal perbaikan
terbaru) dan Nomor Revisi ( dituliskan revisi ke
berapa)
4. PPK/ PAK/ PAG/ PAKf Tidak ada Penomoran
5. Surat Edaran Langsung menyebutkan perubahan tentang
perubahan sesuai dengan dasar surat.
6. Laporan Tidak ada Penomoran

4. PENGABSAHAN
Yang dimaksud pengabsahan dokumen adalah proses yang harus dijalankan dalam
memberlakukan dokumen di RSUD dr. Mohammad Zyn Kab. Sampang
a. Ketentuan verifikasi dokumen
1) Setiap dokumen yang diajukan oleh unit merupakan dokumen yang telah disepakati
oleh unit kerja/ Komite/ Tim. Hal ini dibuktikan dengan adanya paraf pimpinan unit
pengusul (Paraf disebelah kanan tandatangan direktur)

21
 2) Dokumen diajukan kepada Kepala Bidang unit terkait untuk melakukan telah
terhadap dokumen tersebut. Persetujuan bidang dibuktikan dengan pafar tan tanggal
di sebelah kiri tandatangan direktur.
b. Ketentuan penerbitan Dokumen :
1) Dokumen dicetak 2 rangkap ( 1 dokumen ditandatangani direktur dilengkapi dengan
paraf verifikasi sebagai arsip dan dokumen tanpa paraf sebagai dokumen yang akan
di distribusi)
2) Dokumen dicetak dibidang terkait dan didistribusi oleh bagian administrasi bidang.
c. Ketentuan pemberlakuan dokumen :
1) Dokumen diberlalukan setelah ditandatangani Direktur
2) Dokumen yang merupakan bagian dari Kebijakan Direktur, secara otomatis
diberlakukan mengikuti tanggal pemberlakukan Surat Keputusan dengan
mencantumkan Nomor Surat Keputusan terkait pada halaman cover dokumen.
3) Sebagai legalisasi pedoman/ Panduan/ program maka dilengkapi dengan tandatangan
Direktur di lembar akhir dokumen
4) Dokumen SPO/ PPK diberlakukan SK pemberlakukan

5. DISTRIBUSI
a. Distribusi dokumen adalah kegiatan untuk menyampaikan dokumen kepada unit kerja
atau unit pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut sehingga mempunyai dasar
dalam melaksanakan kegiatan pelayanan.
b. Upaya pendistribusian dilakukan dengan 2 tahapan yaitu dilakukan sosialisasi kepada
unit kerja atau unit pelaksana dan unit terkait dalam pelaksanaan dokumen tersebut dan
penyebaran dokumen.
c. Penyebaran dokumen menggunakan buku ekspedisi sebagai tanda bukti terima.
d. Unit kerja/ Unit pelaksana dan unit terkait disesuaikan dengan sasaran kerja pada
dokumen tersebut.

6. PENYIMPANAN
a. Dokumen yang telah didistribusikan merupakan dokumen salinan yang berstempel
dokumen terkendali
b. Dokumen asli disentralisasi pada penanggungjawab dokumen

7. EVALUASI DOKUMEN
a. Evaluasi dokumen dilakukan maksimal 3 tahun sekali
b. Evaluasi dilakukan oleh masing masing unit kerja/ komite/ Tim
c. Hasil Evaluasi berupa keputusan apakah isi dokumen masih relevan/ perlu dilakukan
perbaikan
d. Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :

22
 1) Perubahan tata laksana kegiatan
2) Perkembangan IPTEK
3) Ada perubahan organisasi atau kebijakan baru
4) Perubahan fasilitas
e. Pergantian direktur/ pimpinan RS, bila SPO memang masih sesuai/ dipergunakan maka
tidak perlu di revisi

D. DOKUMENTASI
1. Tersedianya dokumen regulasi sesuai dengan ketentuan yang tersimpan sesuai ketentuan.

Sampang, - - 2019
DIREKTUR RSUD dr. MOHAMMAD ZYN
KABUPATEN SAMPANG

dr. TITIN HAMIDAH, M.Kes

Pembina Tk.I
NIP. 19731020 200212 2 006

23
 Lampiran : SK Direktur RSUD dr. Mohammad Zyn
Kab. Sampang
Nomor : 188.4/ / 434.203.100/ 2018
Tanggal : Agustus 2018

PANDUAN KEPANITERAAN KLINIK

KEPERAWATAN KEBIDANAN
2018

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

dr. MOHAMMAD ZYN
Jl. Rajawali No. 10
Sampang

24
 Daftar SPO

No SPO Judul Tgl terbit Revisi ke- Ket

25