LAMPIRAN

KEPUTUSAN DIREKTUR RSI MASYITHOH

NOMOR 132/RSI.M/SK-Dir/08/2019
TENTANG PEDOMAN PENYUSUNAN TATA DOKUMEN DAN
REGULASI RSI MASYITHOH TAHUN 2019

PEDOMAN PENYUSUNAN TATA DOKUMEN DAN REGULASI

RUMAH SAKIT ISLAM MASYITHOH

BAB I
PENDAHALUAN

A. Latar Belakang

Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan
tentang jenis, penyusunan, penggunaan logo, cap dinas, serta penggunaan bahasa Indonesia
yang baik dan benar dalam naskah dinas. Keterpaduan tata naskah dinas Rumah Sakit Islam
Masyithoh sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis instansi dalam
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan dalam bidang kesehatan secara efektif dan
efisien. Untuk itu diperlukan Pedoman Tata Naskah Dinas sebagai pedoman atau acuan dalam
melaksanakan tata laksana dinas di lingkungan Rumah Sakit Islam Masyithoh.

Sehubungan dengan hal tersebut, maka disusunlah Pedoman Tata Naskah Dinas
Rumah Sakit Islam Masyithoh sebagai acuan dalam penyelenggaraan tata naskah di
lingkungan RSI Masyitoh.

B. Maksud dan tujuan

1. Maksud
Pedoman Tata Naskah dan regulasi Rumah Sakit Islam Masyithoh dimaksudkan sebagai
acuan penyelenggaraan tata naskah dinas pada Rumah Sakit Islam Masyithoh.

2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah dan regulasi Rumah Sakit Islam Masyithoh bertujuan menciptakan
kelancaran komunikasi tulis yang efektif dan efisien dalam penyelenggaraan
pendokumenan.

1
C. Sasaran

Sasaran Pedoman Tata Naskah dan Regulasi Rumah Sakit Islam Masyithoh adalah :
1. Tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam penyelenggaraan tata naskah
dinas di RSI Masyithoh;
2. Terwujudnya keterpaduan penyelenggaraan tata naskah dinas dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum;
3. Terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tulis;
4. Tercapainya efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah dinas;
5. Berkurangnya tumpang-tindih dan pemborosan penyelenggaraan tata naskah dinas.

D. Asas

Pedoman Tata Naskah Dinas dan Regulasi ini disusun berdasarkan asas sebagai berikut.
1. Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara efektif dan efisien dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar, dan lugas.
2. Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah lakukan.
3. Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kewenangan, dan keabsahan.
4. Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas dilakukan dalam satu-kesatuan sistem
administrasi umum.
5. Kecepatan dan Ketepatan
Naskah dinas harus dapat diselesaikan secara cepat, tepat waktu, dan tepat sasaran dalam
redaksional, prosedural, dan distribusi.
6. Keamanan
Tata naskah dinas harus aman dalam penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang
berhak, pemberkasan, kearsipan, dan distribusi.

E. Ruang Lingkup

Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah Dinas dan regulasi Rumah Sakit Islam
Masyithoh meliputi pengaturan tentang jenis dan format naskah dinas; penyusunan naskah
dinas; pengurusan naskah dinas korespondensi; pejabat penanda tangan naskah dinas;

2
 penggunaan logo dalam naskah dinas; serta perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat
naskah dinas.

F. Pengertian Umum

Pengertian umum dalam pedoman ini meliputi hal-hal berikut.

1. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah
dinas, penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, serta tata ruang
perkantoran.
2. Naskah dinas adalah komunikasi tulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat
dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan RSI Masyithoh dalam
rangka penyelenggaraan tugas.
3. Tata naskah dinas adalah penyelenggaraan komunikasi tulis yang meliputi pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah
dinas, serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
4. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan logo, dan stempel rumah sakit.
5. Logo adalah gambar dan/atau huruf sebagai identitas Rumah Sakit Islam Masyithoh.

3
 BAB II
JENIS DAN FORMAT TATA NASKAH DINAS DAN DOKUMEN RUMAH SAKIT

Yang dimaksud dokumen rumah sakit adalah semua dokumen yang harus disiapkan RS
dalam pelaksanaan tugas tata naskah dinas dan dokumen rumah sakit. Termasuk didalamnya ialah
dokuman akreditasi RS. Naskah di lingkungan RSI Masyithoh terdiri dari dua jenis, yaitu:
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa regulasi
atau pengaturan yaitu : Kebijakan (Peraturan/Keputusan Direktur), Pedoman, Panduan, Standar
Prosedur Operasional, Surat Edaran.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa naskah dinas
arahan, naskah dinas korespondensi dan laporan.

Untuk memberikan gambaran secara terperinci mengenai jenis naskah tersebut, dapat dijelaskan
sebagai berikut :

A. Naskah Dinas Pengaturan atau Regulasi

1. Naskah Dinas Penetapan (Keputusan)

Kebijakan RS adalah penetapan Direktur/Pimpinan RS pada tataran strategis atau bersifat
garis besar yang mengikat. Kebijakan ditetapkan dengan peraturan atau keputusan
Direktur/Pimpinan RS. Kebijakan dapat dituangkan dalam pasal-pasal di dalam
peraturan/keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.
a) Pengertian
1) Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan yang bersifat menetapkan,
tidak bersifat mengatur, dan merupakan pelaksanaan kegiatan, yang digunakan
untuk menetapkan / mengubah status kepegawaian / personal / keanggotaan /
material.
2) Menetapkan/mengubah/membubarkan suatu kepanitiaan/tim.
3) Menetapkan pelimpahan wewenang.
b) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani keputusan adalah pejabat
yang berwenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c) Susunan
1) Kepala
Bagian kepala keputusan terdiri dari:
i. Kop naskah dinas, dalam hal ini Kop surat Rumah Sakit Islam Masyithoh;
ii. Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan
huruf kapital secara simetris;
iii. Nomor Keputusan, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;

4
 iv. Kata penghubung tentang, yang ditulis dengan huruf kapital;
v. Judul Keputusan, yang ditulis dengan huruf kapital;
vi. Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan, yang ditulis dengan huruf
kapital.
2) Konsiderans
Bagian konsiderans Keputusan terdiri dari :
i. Kata Menimbang, yaitu konsiderans yang memuat alasan / tujuan / kepentingan /
pertimbangan tentang perlu ditetapkannya Keputusan;
ii. Kata Mengingat, yaitu konsiderans yang memuat peraturan perundang-undangan
sebagai dasar pengeluaran Keputusan.
3) Diktum Bagian diktum Keputusan terdiri dari hal berikut.
i. Diktum dimulai dengan kata memutuskan yang ditulis dengan huruf kapital dan
diikuti kata menetapkan di tepi kiri dengan huruf awal kapital.
ii. Substansi kebijakan yang ditetapkan dicantumkan setelah kata menetapkan yang
ditulis dengan huruf kapital.
iii. Untuk keperluan tertentu, Keputusan dapat dilengkapi dengan Salinan dan Petikan
sesuai dengan peraturan perundang - undangan.
4) Batang Tubuh
Sistematika dan cara penulisan bagian batang tubuh keputusan sama dengan ketentuan
dalam penyusunan Peraturan, tetapi substansi Keputusan diuraikan bukan dalam pasal-
pasal, melainkan diawali dengan bilangan bertingkat/diktum Kesatu, Kedua, Ketiga,
dan seterusnya.
5) Kaki Bagian kaki Keputusan terdiri dari
a. Tempat dan tanggal penetapan Keputusan;
b. Jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca koma;
c. Tanda tangan pejabat yang menetapkan Keputusan;
d. Nama lengkap pejabat yang menandatangani Keputusan, yang ditulis dengan
huruf kapital, dengan mencantumkan gelar.
d) Pengabsahan / Penandatanganan
Pengabsahan merupakan suatu pernyataan bahwa sebelum Keputusan tersebut
disahkan, keputusan tersebut telah diteliti oleh pejabat yang ditunjuk sesuai dengan
substansi Keputusan dalam hal ini manajer SDM & Umum sehingga dapat disahkan
oleh pejabat yang berwenang dalam hal ini Direktur.
e) Lampiran peraturan/keputusan :
Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomer peraturan/keputusan.
Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur/Pimpinan RS
f) Distribusi
Keputusan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang berkepentingan.

5
 CONTOH
FORMAT SURAT KEPUTUSAN
KOP SURAT INSTANSI Kop RS yg telah dicetak

KEPUTUSAN/PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM

MASYITHOH
NOMOR......TAHUN ........ Nama jabatan dan nomor
keputusan
TENTANG
.....................................
NAMA JABATAN ........................... Judul keputusan ditulis dgn
huruf kapital

Menimbang : a. bahwa............................................................................................
..............................................................................;
b. bahwa......................................................................................... Memuat alasan tgg perlu
..............................................................................; ditetapkan keputusan

Mengingat : 1. ...................................................................;
2. ...................................................................; Memuat ketentuan
perundang-undangan yg
menjadi dasar ditetapkannya
MEMUTUSKAN : Keputusan
Menetapkan : KEPUTUSAN ...........................TENTANG ........
...........................................................................................;
Memuat substansi tentang
KESATU : kebijakan yg ditetapkan
.................................................................................................
KEDUA :
................................................................................................
KETIGA :
................................................................................................ Kota sesuai dgn alamat rs
&tanggal penandatanganan

Ditetapkan di ......................
Pada tanggal .......................
2. Pedoman dan Panduan DIREKTUR RSI MASYITHOH, Nama jabatan & nama lengkap
yg ditulis dgn huruf kapital dgn
Tanda tangan & Cap RS mecantumkan gelar

NAMA LENGKAP

6
2. Pedoman dan Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk
menentukan atau melaksanakan kegiatan. Panduan adalah merupakan petunjuk dalam
melakukan kegiatan. Dengan demikian, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa
hal, panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan. Agar pedoman/panduan dapat di
implementasikan dengan baik dan benar, diperlukan pengaturan melalui SPO.
Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan/keputusan
Direktur/Pimpinan RS untuk pemberlakukan pedoman/panduan tersebut. Bila
Direktur/Pimpinan RS diganti, peraturan/keputusan Direktur/Pimpinan RS untuk
pemberlakuan pedoman/panduan tidak perlu diganti. Peraturan/Keputusan
Direktur/pimpinan RS diganti bila memang ada perubahan dalam pedoman/panduan
tersebut. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu maka RS dalam membuat pedoman/panduan wajib mengacu
pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut.
a) Susunan Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

7
 CONTOH
FORMAT PEDOMAN PENGORANISASIAN UNIT KERJA
LAMPIRAN Penulisan lampiran,
KEPUTUSAN DIREKTUR RSI MASYITHOH besar font 8
NOMOR .....
TENTANG PEDOMAN ........

Judul Pedoman yg ditulis

PEDOMAN dgn huruf kapital
PENGORGANISASIAN UNIT KERJA
..............................
Memuat latar belakang
tentang ditetapkannya
BAB I pedoman, tujuan, ruang
PENDAHULUAN
lingkup, batas operasional
.........................................................................................................................
Dan seterusnya
Memuat gambaran rumah
sakit secara umum dan
BAB II gambaran unit secara
GAMBARAN UMUM RS
spesifik
A. ...............................................................................................................
B. Dan seterusnya

Memuat visi misi rs dan

BAB III visi misi unit yg
VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN RS diturunkan & disesuaikan
......................................................................................................................... dng visi misi rumah sakit
Dan seterusnya

BAB IV Memuat struktur organisasi

STRUKTUR ORGANISASI RS dan unit yg telah disahkan
.........................................................................................................................
Dan seterusnya
Memuat uraian tugas
BAB V masing2 jabatan dlm unit
STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA tsb & tata hub kerja di dlam
......................................................................................................................... unit dan luar unit
Dan seterusnya

BAB VI Memuat kebutuhan

URAIAN JABATAN personil dan persyaratan
......................................................................................................................... minimal jabatan
Dan seterusnya

BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA
.........................................................................................................................
Dan seterusnya

BAB VIII Memuat keg orientasi

POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL umum dan khusus masing2
......................................................................................................................... jabatan u/ kry baru &
Dan seterusnya mutasi

BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI
.........................................................................................................................
Dan seterusnya

BAB X Rapat yg diadakan dlm unit

PERTEMUAN/RAPAT
.........................................................................................................................
Dan seterusnya

BAB XI Macam-macam laporan yg

PELAPORAN dibuat dalam skala harian,
bulan maupun thn didlm
1. Laporan Harian unit
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

DIREKTUR RSI MASYITHOH Direktur dan nama lengkap

di tulis dengan huruf kapital
Tanda tangan & Cap RS

NAMA LENGKAP

8
b) Susunan Pedoman Pelayanan Unit Kerja :
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

BAB V LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN PASIEN

BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

BAB IX PENUTUP

9
 CONTOH
FORMAT PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA
LAMPIRAN Penulisan lampiran
KEPUTUSAN DIREKTUR RSI MASYITHOH
NOMOR .....
TENTANG PEDOMAN ........

PEDOMAN Judul Pedoman yg

PELAYANAN UNIT KERJA ditulis dgn huruf kapital
..............................

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Memuat latar belakang
............................................................................................................. tentang ditetapkannya
B. Tujuan Pedoman pedoman, tujuan, ruang
............................................................................................................. lingkup, batas
C. Ruang Lingkup Pelayanan operasional
............................................................................................................
D. Batasan Operasional
...........................................................................................................
E. Landasan Hukum
............................................................................................................
Memuat persyaratan,
BAB II jumlah kualifikasi tenaga
STANDAR KETENAGAAN dlm unit
A. ............................................................................................................
B. Dan seterusnya
Memuat standar fasilitas
alat penunjang kerja
BAB III
STANDAR FASILITAS maupun bangunan/fisik
.........................................................................................................................
Dan seterusnya

Memuat aturan-aturan
BAB IV dlm pelayanan baik
TATA LAKSANA PELAYANAN internal dan eksternal
.........................................................................................................................
Dan seterusnya

Memuat tata
BAB V penyimpanan dan
LOGISTIK pengadaan barang
......................................................................................................................... dalam unit
Dan seterusnya

BAB VI Memuat
KESELAMATAN PASIEN ketentuan/pedoman/pela
......................................................................................................................... poran yg berisi tgg
Dan seterusnya keselamatan pasien
(KPRS) dan
keselamatan kerja
BAB VII
KESELAMATAN KERJA (K3RS) dm unit
.........................................................................................................................
Dan seterusnya

Memuat stadart
BAB VIII indikator mutu pada
PENGENDALIAN MUTU unit tsb
.........................................................................................................................
Dan seterusnya
Memuat hal-hal diluar
ketentuan diatas dan
BAB IX
PENUTUP kalimat penutup dari
......................................................................................................................... pedoman
Dan seterusnya

DIREKTUR RSI MASYITHOH Direktur dan nama lengkap

di tulis dengan huruf
Tanda tangan & Cap RS kapital

NAMA LENGKAP

10
 b) Format Panduan Pelayanan RS
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

CONTOH
FORMAT PANDUAN PELAYANAN RUMAH SAKIT

LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RSI MASYITHOH Penulisan lampiran
NOMOR .....
TENTANG PEDOMAN ........

PANDUAN Judul Panduan yg ditulis

PELAYANAN RUMAH SAKIT dgn huruf kapital
..............................

BAB I
DEFINISI Berisi
A. ............................................................................................................ penjelasan/penjabaran
B. Dan seterusnya istilah yg terdapat dlm
C. panduan

BAB II
RUANG LINGKUP Berisi tgg batasan ruang
A. ............................................................................................................ lingkup panduan pelayanan
B. Dan seterusnya

BAB III Berisi tentang semua

TATA LAKSANA kegiatan yg terkait dng
A. ............................................................................................................ penataan, pengaturan,
B. Dan seterusnya pengelolaan
C.

BAB IV
DOKUMENTASI Berisi hal yg mengatur
......................................................................................................................... sistem pelayanan di rs. Yg
Dan seterusnya bertujuan meningatkan
mutu rs & meningkatkan
indikator keselamatan
pasien
DIREKTUR RSI MASYITHOH
Direktur dan nama lengkap
Tanda tangan & Cap RS
di tulis dengan huruf kapital
NAMA LENGKAP

11
3. Prosedur Kerja
A. Pengertian
Yang dimaksud dengan SPO adalah : Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
B. Tujuan Penyusunan SPO
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam
dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.
C. Isi SPO :
1. Heading & kotaknya dicetak pada setiap halaman
2. Kotak logo RS : diberi nama RS, diberi logo, dan diberi unit kerja
3. Judul SPO : diberi judul/nama SPO sesuai proses kerjanya, misal : Konsultasi
medis, Biopsi ginjal, Persiapan pasien operasi, dsb
4. No. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku di RS yang
dibuat sistematis agar ada keseragaman.
5. No. revisi : diisi dengan status revisi, menggunakan angka.
Contoh penggunaan angka : untuk dokumen baru diberi nomor 00, dokumen revisi
pertama diberi angka 01, dan seterusnya.
6. Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SPO tersebut. Misal SPO dengan 5 halaman ; halaman pertama : 1/5; halaman
kedua 2/5, halaman ketiga 3/5, dan seterusnya.
7. Prosedur Tetap : diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan RS,
misalnya : prosedur, prosedur tetap, petunjuk pelaksanaan, prosedur kerja, dan
sebagainya.
8. Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya yang harus sesuai
dengan tanggal diberlakukannya SPO tersebut
9. Ditetapkan Direktur : diberi tanda tangan Direktur dan nama jelas beserta gelar
10. Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
11. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik.
12. Kebijakan : berisi kebijakan (RS dan atau bidang/departemen) yang menjadi dasar
& garis besar dibuatnya SPO tersebut. Dapat berisi (terkait dengan) beberapa
kebijakan yang mendasari SPO tersebut. Dapat juga terjadi satu kebijakan menjadi
dasar beberapa SPO, sehingga tercantum dalam beberapa SPO yang “dipayungi”.
13. Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tersebut & staf/petugas yang
berwenang.
14. Unit Terkait : berisi nama unit/bagian lain yang berkaitan dengan SPO.

12
 15. Hal Yang Direvisi : Khusus untuk SPO yang telah di revisi, berisi poin atau kalimat
yang akan di revisi

D. Syarat penyusunan SPO :

1. Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang dilakukan
saat ini sudah ada SPO belum dan bila sudah ada agar diidentifikasi, apakah SPO
masih efektif atau tidak.
2. Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan
tersebut atau oleh unit kerja tersebut, tim atau panitia yang ditunjuk oleh
Direktur/Pimpinan RS hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SPO tersebut.
Hal tersebut sangat penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SPO hanya
diperoleh dengan adanya keterlibatan personil/unit kerja dalam penyusunan SPO.
3. SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja
agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim/Panitia
diminta memberikan tanggapan.
4. Didalamnya dapat dicantumkan alat/formulir/fasilitas yang digunakan, waktu,
frekuensi dalam proses kerja yang digunakan. Bila memungkinkan, diuraikan
secara lengkap unsur-unsur yang menyangkut : SIAPA, APA, DIMANA,
KAPAN, BAGAIMANA (who, what, where, when, how).
5. Jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat dan obyek harus jelas.
6. Harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang dikenal
pemakai.
7. SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan pasien
maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan
pasien. Untuk SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan IPTEK dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.

E. Tata Cara Penulisan Flow Chart

Flow Chart di RSI Masyithoh digunakan sesuai dengan kebutuhan atau di sesuaikan
dengan unit/bagian masing-masing. Simbol yang digunakan dalam SPO RSI
Masyithoh hanya terdiri dari 5 (lima) simbol, yaitu: 4 (empat) simbol dasar flowcharts
(Basic Symbol of Flowcharts) dan 1 (satu) simbol penghubung ganti halaman (Off-
Page Conector). Kelima simbol yang dipergunakan tersebut adalah sebagai berikut:
1) Simbol Kapsul/Terminator ( ) untuk mendeskripsikan kegiatan mulai dan
berakhir;
2) Simbol Kotak/Process ( ) untuk mendeskripsikan proses/kegiatan eksekusi;
3) Simbol Belah Ketupat/Decision ( ) untuk mendeskripsikan kegiatan
pengambilan keputusan;

13
 4) Simbol Anak Panah/Panah/Arrow ( ) untuk mendeskrpsikan arah kegiatan (arah
proses kegiatan);
5) Simbol Segilima/Off-Page Connector ( ) untuk men-deskripsikan hubungan
antar simbol yang berbeda halaman.

F. Merevisi SPO :
1) SPO harus di revisi jika ada perubahan.
2) SPO harus di cabut (di non aktifkan) jika dirasa sudah tidak di pakai lagi.
3) SPO yang akan di revisi harus di sertai Nota Dinas sebagai dasar revisi.
4) SPO di revisi oleh unit atau bagian yang membuat SPO tersebut.
5) SPO yang telah di revisi harus di sertai halaman revisi, berisi poin atau kalimat
yang akan di revisi.
6) SPO yang telah di revisi maka tanggal terbit yang digunakan adalah sesuai dengan
isi atau yang tertera dalam Nota Dinas tersebut.
7) SPO yang telah di revisi harus di serahkan kepada kesekretariatan berupa soft file
beserta Nota Dinas yang telah di tanda tangani untuk di koreksi, di cetak dan di
arsipkan.

14
 CONTOH
FORMAT STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Diberi judul/nama SPO sesuai
JUDUL SPO proses kerjanya, huruf kapital
dan tebal

Diisi sesuai dgn ketentuan

No. Dokumen : No. Revisi Halaman
penomerean, status revisi,
UNIT / BAGIAN nomor dan total halaman
00/00/000 0 1/2
RSI MASYITHOH
Jl. A. Yani No. 06-07
Diberi tanggal sesuai dgn
Bangil Pasuruan
tanggal diberlakukannya SPO
Ditetapkan :
Direktur RSI Masyithoh tsb. Diberitanda tangan dan
Tanggal Terbit nama lengkap (tidak kapital)
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Nama lengkap berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah
PENGERTIAN pengertian.

Berisi tujuan pelaksanaan

SPO secara spesifik

TUJUAN

Berisi kebijakan direktur yg

menjd dasar dibuatnya SPO
tsb, kemudian diikuti dgn
KEBIJAKAN peraturan/keputusan dari
kebijakan terkait

Menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan
PROSEDUR proses kerja tertentu

Berisi unit-unit terkait dan

atau prosedur terkait dlm
UNIT TERKAIT proses kerja tsb

15
 CONTOH
FORMAT HALAMAN LANJUTAN
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

JUDUL SPO

No. Dokumen : No. Revisi Halaman

UNIT / BAGIAN 00/00/000 0 2/2
RSI MASYITHOH
Jl. A. Yani No. 06-07
Bangil Pasuruan
Kelanjutan dari prosedur
halaman pertama dan
untuk halaman berikutnya

UNIT TERKAIT

CONTOH
FORMAT HALAMAN DENGAN FLOW CHART
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

JUDUL SPO

No. Dokumen : No. Revisi Halaman

UNIT / BAGIAN
RSI MASYITHOH 00/00/000 0 0/0
Jl. A. Yani No. 06-07
Bangil Pasuruan

FLOW CHART

Grafik/flow chart sesuai

dengan aturan 5 simbol
standar

UNIT TERKAIT

16
 CONTOH
FORMAT STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL DI REVISI
JUDUL SPO

No. Dokumen : No. Revisi Halaman

UNIT / BAGIAN 00/00/000 1 1/1
RSI MASYITHOH
Jl. A. Yani No. 06-07
Bangil Pasuruan
Ditetapkan :
Tanggal Terbit Direktur RSI Masyithoh
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Nama lengkap

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

1. Sebelum dan sesudah melakukan tindakan harus cuci

tangan terlebih dahulu.
2. Mencatat tindakan kedalam buku / laporan.
PROSEDUR
3. Melaporkan kepada DPJP atau dokter jaga

UNIT TERKAIT

1. Sebelum melakukan tindakan harus cuci tangan terlebih

HAL YANG dahulu.
DI REVISI 2. Setelah melakukan tindakan juga harus melakukan cuci
tangan.

17
4. Surat Edaran
A. Pengertian
Surat edaran adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu
yang dianggap penting dan mendesak.
B. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Kewenangan untuk menetapkan dan menandatangani surat edaran oleh Direktur dapat
dilimpahkan kepada pejabat dibawahnya atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan
substansi surat edaran.
C. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat edaran terdiri dari
a) Kop naskah dinas, yang berisi logo instansi dan nama instansi, yang ditulis
dengan huruf kapital, diletakkan secara simetris;
b) Tulisan surat edaran, yang dicantumkan di bawah logo instansi, ditulis dengan
huruf kapital serta nomor surat edaran di bawahnya secara simetris,
c) Kata tentang, yang dicantumkan di bawah frasa surat edaran ditulis dengan
huruf kapital secara simetris;
d) Rumusan judul surat edaran, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris di
bawah kata tentang.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat edaran terdiri dari
a) Alasan tentang perlunya dibuat surat edaran;
b) Peraturan perundang-undangan atau naskah dinas lain yang menjadi dasar
pembuatan surat edaran;
c) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
3) Kaki
Bagian kaki surat edaran terdiri dari
a) Tempat dan tanggal penetapan;
b) Nama jabatan pejabat penanda tangan, yang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan pejabat penanda tangan;
d) Nama lengkap pejabat penanda tangan, yang ditulis dengan huruf kapital disertai
dengan gelar;
e) Cap dinas.
4) Distribusi
Surat edaran disampaikan dengan surat dinas/memorandum/notadinas dari pejabat
yang berwenang kepada pejabat dan pihak terkait lainnya.

18
 CONTOH
SURAT EDARAN
nama instansi dan
alamatlengkap yang telah
dicetak
KOP SURAT

SURAT EDARAN Penomoran yg berurutan

NOMOR .....TAHUN ..... dalam 1 tahun takwin

TENTANG Judul Surat Edaran yg ditulis

...................................... dgn
huruf kapital

A. Latar Belakang
...................................................................................................................................
.........................................................................................................................dst Memuat alasan tentang perlu
diterapkannya Surat Edaran,
B. Maksud dan Tujuan maksud dan tujuan, ruang
................................................................................................................................... lingkup,dasar dan seterusnya
...........................................................................................................................dst

C. Ruang Lingkup
Memuat ketentuan peraturan
...................................................................................................................................
perundang-undangan yang
..........................................................................................................................dst
menjadidasar ditetapkannya
Surat Edaran
D. Dasar
...................................................................................................................................
..........................................................................................................................dst

E. ................................................................................................................................... Memuat pemberitahuan

Dan seterusnya tentang
hal tertentu yg dianggap
mendesak
Ditetapkan di ...............
Pada Tanggal..........
NAMA JABATAN,

Tanda Tangan dan Cap dinas Kota sesuai dgn alamat

instansi & tanggal
NAMA LENGKAP penandatanganan

19
B. Naskah Dinas Bukan Berbentuk Peraturan Perundang-Undangan

1) PROGRAM
1. Pengertian Program
Ada banyak pengertian tentang PROGRAM sebagai berikut :
A. Menurut Collins Cobuild English Language Dictionary PROGRAM adalah:
➢ Rencana berskala besar dan terperinci yang dibuat untuk suatu tujuan tertentu.
➢ Sebuah rencana kegiatan atau pekerjaan yang akan dilaksanakan, termasuk waktu
kapan setiap kegiatan itu harus terjadi atau akan dilaksanakan.
B. Menurut Longman PROGRAM adalah :
Sebuah rencana yang baku tentang rangkaian kegiatan, daftar tugas dan lain sebagainya.
C. Menurut American Heritage Dictionary PROGRAM adalah :
Sebuah prosedur untuk menyelesaiakan masalah (problem solving), termasuk
pengumpulan data, memprosesnya dan presentasi hasilnya.
D. Menurut Oxford Advanced Leaner’sDictionary of Current English, program adalah :
Sebuah rencana tentang apa yang akan dikerjakan.
E. Buku Panduan Perencanaan Strategis dan pengukuran kinerja yang dikeluarkan oleh
Kantor Menteri Negara Riset dan Teknologi , yang dimaksud program adalah :
Penjabaran terperinci tentang strategi dan langkah-langkah yang dipergunakan untuk
mencapai tujuan lembaga.
F. Kesimpulan
Berdasarkan beberapa pengertian tersebut diatas maka dapat disimpulkan bahwa
PROGRAM berisi rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun secara rinci
yang dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga/unit kerja.

2. Ketentuan Program Di Dalam Standar Akreditasi Rumah Sakit

A. Tujuan program
Umum : Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan unit kerja sehingga
tujuanprogram dapat tercapai.
Khusus :
➢ Adanya kejelasan langkah-langkah dalam melaksanakan kegiatan.
➢ Adanya kejelasan siapa yang melaksanakan kegiatandan bagaimana melaksanakan
kegiatan tersebut sehingga tujuan dapat tercapai.
➢ Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaan kegiatan.

B. Sistematika/Format Program
Sistematika atau format program sebagai berikut :
1. Pendahuluan
2. Latar belakang

20
 3. Tujuan umum dan tujuan khusus
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan legiatan
6. Sasaran
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
10. Pengabsahan / Penandatanganan
Sistematika/format tersebut diatas adalah minimal, RS dapat menambah sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi. Contoh penambahan : ditambah
point untuk pembiayaan/anggaran.

C. Petunjuk Penulisan
1. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan program.
2. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapaprogram tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat.
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan disini adalah merupakan tujuan program. Tujuan umum adalah tujuan secara
garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya program tersebut. Karena itu antara tujuan dan
kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
5. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara bisa dengan membentuk ti,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
6. Sasaran
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan program. Sasaran program menunjukkan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan
hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik memenuhi “SMART” yaitu :
• Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan
cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas

21
 sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang
spesifik pula.
• Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan
apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam proses
perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan program) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan
sasaran tersebut dilaksanakan.
• Aggressive but Attainable : Apabila sasaran harus dijadikan standard
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung
target yang tidak layak. Umpamanya kita bisa menetapkan sebagai suatu sasaran
“pengurangan kematian misalnya di IGD hanya sampai ketingkat tertentu”
namun “meniadakan kematian” merupakan hal yang tidak dapat dipastikan
kelayakannya.
• Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikasikan hasil yang
ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain pasien sebesar 50 %
• Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek,
mulai dari beberapa minggu sampai ke beberapa bulan, sebaiknya kurang dari 1
tahun. Kalau ada program 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan
lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila
dibuatnya sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di rumah sakit.
Seni didalam penentuan sasaran adalah menimbulkan tantangan yang dapat dicapai.
Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat mendorong peningkatan kapasitas
rumah sakit, namun dalam batas-batas kelayakan. Sasaran yang baik itu tidak hanya
akan meningkatkan program dan jasa pelayanan yang dihasilkan, namun juga
menumbuhkan kebanggaan dan rasa percaya diri pada para pelaksanya. Sebaliknya
penerapan target kinerja yang tidak mungkin dicapai akan melemahkan motivasi,
membunuh inisiatif dan menghambat daya inovasi para karyawan.
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-langkah
kegiatan program. Lama waktu tergantung rencana program tersebut dilaksanakan.
Untuk program tahunan maka jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun,
sedangkan untuk program 5 tahun maka jadwal yang harus dibuat adalah jadwal 5
tahun. jadwal dapat dibuat time tabel sebagai berikut :

BULAN
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pembentukan Tim x
2 Rapat Tim x x x x x x x x x x x
3 Dst

22
 8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari jadwal
kegiatan. jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
program secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan
dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang
harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara atau bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu (kapan)
laporan harus diserahkan sera kepada siapa saja laporan tersebut harus ditujukan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara menyeluruh. Jadi
yang ditulis di dalam krangka acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan.
10. Pengabsahan / Penandatanganan
a. Tempat dan tanggal penetapan;
b. Tanda tangan, nama lengkap pembuat program beserta gelar, yang ditulis
dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
c. Tanda tangan, nama lengkap yang mengetahui dalam hal ini atasan langsung,
yang ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
d. Tanda tangan, nama lengkap pejabat yang menyetujui program, yang ditulis
dengan huruf kapital, dengan mencantumkan gelar.
Pengabsahan merupakan suatu pernyataan bahwa sebelum program tersebut
disahkan, program tersebut telah diteliti oleh pejabat yang ditunjuk sesuai dengan
substansi dalam hal ini atasan langsung sehingga dapat disahkan oleh pejabat yang
berwenang dalam hal ini Direktur.

23
 CONTOH PROGRAM

hal-hal yang bersifat umum

PROGRAM yang masih terkait dengan
............................... program.

1. Pendahuluan
..........................................................................................................................dsb Menjelaskan alasan mengapa
2. Latar belakang masalah yg ingin disampaikan

..........................................................................................................................dsb
3. Tujuan umum dan tujuan khusus Menjelaskan mengapa (why)
atau tujuan dari pembuatan
..........................................................................................................................dsb
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Menjelaskan apa (what)
..........................................................................................................................dsb kegiatan yg dilaksanakan,
5. Cara melaksanakan Kegiatan Menjelaskan bagaimana (how)
metode pelaksanaan & tahapan
..........................................................................................................................dsb kegiatan
6. Sasaran
..........................................................................................................................dsb Menjelaskan siapa (who)
sasaran kegiatan
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
..........................................................................................................................dsb
Waktu pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan (when) & matrik pelaksanaan
..........................................................................................................................dsb kegiatan (time table)

9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

..........................................................................................................................dsb Evaluasi pelaksana kegiatan,
penanggung jawab

Nama tempat, tanggal , bulan dan tahun,

Pembuat Program, Mengetahui,

(Atasan langsung)

Nama terang Nama terang

Nama jabatan dan nama
lengkap yg ditulis dgn huruf
Menyetujui, awal kapital

(Direktur Rumah Sakit)

Nama terang

24
2) KERANGKA ACUAN
A. Pengertian
Kerangka acuan berisi rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun secara
rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga/unit kerja.

B. Tujuan kerangka acuan

Umum : Sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan unit kerja sehingga tujuan
program dapat tercapai.
Khusus :
1. Adanya kejelasan langkah-langkah dalam melaksanakan kegiatan.
2. Adanya kejelasan siapa yang melaksanakan kegiatan dan bagaimana melaksanakan
kegiatan tersebut sehingga tujuan dapat tercapai.
3. Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaan kegiatan.

C. Sistematika/Format Kerangka Acuan

Sistematika atau format kerangka acuan sebagai berikut :
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan Kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
10. Pengabsahan / Penandatanganan
Sistematika/format tersebut diatas adalah minimal, RS dapat menambah sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi.
Contoh penambahan : ditambah point untuk pembiayaan/anggaran.

D. Petunjuk Penulisan
1. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan kerangka acuan.
2. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa kerangka acuan
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat.

25
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan disini adalah merupakan tujuan kerangka acuan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya kerangka acuan tersebut. Karena itu antara tujuan dan
kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
5. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara bisa dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
6. Sasaran
Sasaran kerangka acuan adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan program.
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-langkah kegiatan
program. Lama waktu tergantung rencana kerangka acuan tersebut dilaksanakan. Untuk
program tahunan maka jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan
untuk program 5 tahun maka jadwal yang harus dibuat adalah jadwal 5 tahun. jadwal
dapat dibuat time tabel.
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari jadwal
kegiatan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
program secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan
siapa yang melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut
harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara atau
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu (kapan)
laporan harus diserahkan kepada siapa saja laporan tersebut harus ditujukan. Evaluasi
kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di

26
 dalam kerangka acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus
dilakukan.
10. Pengabsahan / Penandatanganan :
a. Tempat dan tanggal penetapan;
b. Tanda tangan, nama lengkap pembuat kerangka acuan beserta gelar, yang ditulis
dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
c. Tanda tangan, nama lengkap yang mengetahui dalam hal ini atasan langsung, yang
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
d. Tanda tangan, nama lengkap pejabat yang menyetujui kerangka acuan, yang ditulis
dengan huruf kapital, dengan mencantumkan gelar.
Pengabsahan merupakan suatu pernyataan bahwa sebelum kerangka acuan tersebut
disahkan, kerangka acuan tersebut telah diteliti oleh pejabat yang ditunjuk sesuai dengan
substansi dalam hal ini atasan langsung sehingga dapat disahkan oleh pejabat yang
berwenang dalam hal ini Direktur.

27
 CONTOH
FORMAT KERANGKA ACUAN

hal-hal yang bersifat umum

KERANGKA ACUAN yang masih terkait dengan
............................... program.

1. Pendahuluan
..........................................................................................................................dsb
2. Latar belakang
Menjelaskan alasan
..........................................................................................................................dsb mengapa masalah yg ingin
disampaikan
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
..........................................................................................................................dsb
Menjelaskan mengapa
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan (why) atau tujuan dari
..........................................................................................................................dsb pembuatan kerangka acuan
5. Cara melaksanakan Kegiatan
Menjelaskan apa (what)
..........................................................................................................................dsb kegiatan yg dilaksanakan
6. Sasaran
..........................................................................................................................dsb Menjelaskan bagaimana
(how) metode pelaksanaan &
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan tahapan kegiatan
..........................................................................................................................dsb
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan Menjelaskan siapa (who)
sasaran
..........................................................................................................................dsb
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Waktu pelaksanaan kegiatan
..........................................................................................................................dsb (when) & matrik
pelaksanaan kegiatan (time
table)
Nama tempat, tanggal , bulan dan tahun,
Pembuat Program, Mengetahui, Evaluasi pelaksana
kegiatan, penanggung jawab
(Atasan langsung)

Nama jabatan dan nama

Nama terang Nama terang lengkap yg ditulis dgn huruf
awal kapital
Menyetujui,

(Direktur Rumah Sakit)

Nama terang

28
3) NOTA DINAS
A. Pengertian
Nota dinas adalah naskah dinas intern yang dibuat oleh pejabat dalam melaksanakan
tugas guna menyampaikan laporan, pemberitahuan, pernyataan, permintaan, atau
penyampaian kepada pejabat lain. Nota dinas memuat hal yang bersifat rutin, berupa
catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang, dapat langsung
dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju.

B. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan

Nota dinas dibuat oleh pejabat dalam satu lingkungan satuan organisasi sesuai dengan
tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya. Dalam hal ini pembuat Nota Dinas adalah
manager, wakil direktur, sekretaris direktur, komite dan tim.

C. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala nota dinas terdiri dari
a) Kop naskah dinas, yang berisi nama instansi/satuan organisasi ditulis secara
simetris di tengah atas;
b) kata nota dinas, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
c) kata nomor, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
d) singkatan Yth., ditulis dengan huruf awal kapital, diikuti dengan tanda baca titik
dua;
e) kata dari, ditulis dengan huruf awal kapital;
f) kata hal, ditulis dengan huruf awal kapital;
g) kata tanggal, ditulis dengan huruf awal kapital.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh nota dinas terdiri dari alinea pembuka, isi, dan penutup ditulis
secara singkat, padat, dan jelas.
3) Kaki
Bagian kaki nota dinas terdiri dari tanda tangan, nama pejabat, dan tembusan (jika
perlu).

29
 CONTOH
FORMAT NOTA DINAS

Logo Logo dan Nama RSI

Masyithoh Bangil

NAMA RUMAH SAKIT

........................................

Penomoran yg
NOTA DINAS berurutan dalam satu
NOMOR : ..../..../..../....... tahun takwin

YTH :....................................................
DARI :....................................................
HAL : ...................................................
TANGGAL : ...................................................

...........................................................................................................................
............................................................................................................................................. Memuat laporan,
.................................................. pemberitahuan,
pernyataan atau
........................................................................................................................... permohonan yg berupa
............................................................................................................................................. catatan ringkas
..................................................

...........................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..................................................

Nama lengkap yg
Tanda Tangan ditulis dgn huruf awal
kapital, tidak dibubuhi
cap instansi
Nama Lengkap

Tembusan :
1. ..........................
2. .........................
3. ..........................

30
5) SURAT TUGAS
A. Pengertian
Surat tugas adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang berwenang yang ditujukan
kepada bawahan atau pegawai lainnya yang berisi penugasan untuk melaksanakan
pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsi.

B. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan

Surat tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang berwenang
berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan jawabnya.

C. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Surat Tugas terdiri dari ;
a) Kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama instansi, yang ditulis dengan huruf
awal kapital secara simetris;
b) kata surat tugas, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
c) nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas.
d) Batang Tubuh
2) Kaki
Bagian kaki surat tugas terdiri dari ;
a) Tempat dan tanggal surat tugas;
b) Nama jabatan pejabat yang menanda tangani, yang ditulis dengan huruf awal
kapital pada setiap awal unsurnya dengan, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menugasi;
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas, yang ditulis dengan
huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya;
e) Cap dinas.

D. Distribusi dan Tembusan

1) Surat Tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas.
2) Tembusan surat tugas disampaikan kepada pejabat/instansi yang terkait.

E. Hal Yang Perlu Diperhatikan

1) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
2) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi dimasukkan ke
dalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut, nama, pangkat, NIK, jabatan,
dan keterangan.

31
 CONTOH
SURAT TUGAS

KOP SURAT

Penomoran yg berurutan
SURAT TUGAS dlmsatu tahun takwin
Nomor: B-13.In/ST/RSIM/DKT/2/2015

Dengan ini memberikan tugas kepada :

Nama
Daftar karyawan
Jabatan / NIK penerima tugas

Departemen/Unit Kerja

Nama Tugas
Memuat subtansi
Tujuan melaksanakan Tugas arahan yang ditugaskan

Tanggal / Pukul
Memuat hari,tempat
Jumlah hari yang diperlukan pelaksanaan tugas

Tempat

Lampiran Memuat berkas

tambahan yg mengikuti
Keterangan tugas tersebut

Nama dan Tanda tangan Pemberi Nama Kota,Tanggal, bulan tahun Nama kota sesuai alamat
Nama Jabatan, instansi dan tanggal
Tugas penandatanganan

Tanda tangan dan Cap Instansi

Nama jabatan dan nama
lengkap yg ditulis dgn
NAMA TERANG huruf awal kapital dan
gelar

Tembusan :

1. ...................................
2. ................................... Tembusan di tulis sesuai
3. ................................... jabatan yang di tuju.

32
6) SURAT UNDANGAN
A. Pengertian
Surat undangan adalah surat dinas yang memuat undangan kepada pegawai yang
tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan tertentu, seperti
rapat, upacara, dan pertemuan.

B. Kewenangan
Surat undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,fungsi, wewenang, dan
tanggung jawabnya.

C. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari;
a) Kop surat undangan;
b) Nomor, sifat, lampiran, dan hal, diketik di sebelah kiri di bawah kop surat undangan;
c) Tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan atas sejajar/sebaris
dengan nomor;
d) Kata Yth., ditulis di bawah hal, yang diikuti dengan nama jabatan, dan alamat yang
dikirimi surat (jika diperlukan).
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari
a) Alinea pembuka;
b) Isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat, agenda dan materi;
3) Kaki
Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan ditulis dengan huruf awal
kapital, tanda tangan, dan nama pejabat ditulis dengan huruf awal kapital.

33
 CONTOH
SURAT UNDANGAN
nama instansi dan alamat
KOP SURAT lengkap yang telah
dicetak
Nomor :..../...../..../..... Tempat,(Tgl bulan, tahun)
Lampiran : Tempat dan tanggal
Hal : pembuatan surat

Kepada Yth, Alamat tujuan

.......................................................... yangditulis di bagian
Di kiri,
Tempat dan jumlahnya cukup
banyak, dapat dibuat
........................(Alenia Pembuka dan Isi).......................................................................... pada daftar lampiran
.............................................................................................................................................................

Pada hari, tanggal :.........................................

Waktu : Pukul...............................
Tempat : ........................................
Agenda : ........................................
Materi : …………………………

........................(Alenia Penutup).......................................................................................
..............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Nama jabatan dan nama

Nama Jabatan, lengkap yang
ditulis dengan huruf
(Tanda tangan dan Cap Instansi) awal kapital

Nama Lengkap
Tembusan di tulis sesuai
jabatan yang di tuju.
Tembusan :
1. .................................
2. .................................
3. .................................

CONTOH
FORMAT LAMPIRAN SURAT UNDANGAN

DAFTAR PEGAWAI YANG DIUNDANG

NO NAMA BAGIAN

Nama Jabatan,

(Tanda tangan dan Cap Instansi)

NAMA LENGKAP

34
7) SURAT PENGUMUMAN
A. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan yang ditujukan kepada
semua pejabat/pegawai dalam instansi atau perseorangan dan golongan di dalam atau di
luar instansi.
B. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang mengumumkan atau pejabat
lain yang ditunjuk.
C. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari
a) Kop naskah dinas yang memuat logo dan nama instansi, yang ditulis dengan
huruf kapital secara simetris;
b) Tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo instansi, yang ditulis dengan
huruf kapital secara simetris dan nomor pengumuman dicantumkan di
bawahnya;
c) Kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf
kapital secara simetris;
d) Rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris
di bawah tentang;
2) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat
a) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman ;
c) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
3) Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari
a) Tempat dan tanggal penetapan;
b) Nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) Nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf awal kapital dan
disertai gelar;
e) Cap dinas;
4) Hal Yang Perlu Diperhatikan
a) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan kepada
kelompok/golongan tertentu.
b) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat tata cara
pelaksanaan teknis suatu peraturan.

35
 CONTOH
SURAT PENGUMUMAN
NAMA INSTANSI Nama dan alamat
………………………………………………………………. instansi yang telah
JALAN ……………………..………………………………………… dicetak
TELEPON ………………...FAKSIMILE………………

Penomoran yg berurutan
PENGUMUMAN dalam satu tahun takwim
NOMOR …/…/…/…/…

Judul Pengumuman yg
TENTANG ditulis dengan huruf
…………………….. kapital

………………………………………………………….…………………
….……………………………………………………………………….……………… Memuat alasan, peraturan
…….… yang menjadi dasar, dan
………………………………………….…………………….… Pembertahuan tentang hal
…………………………………………………………….…………………….……… tertentu yang dianggap
……………………………………………………………….…………………….… mendesak
………………………………………….…………………….…
………………………………………………………….…………………….…………
………………………………….…………………….…
Kota sesuai dengan alamat
instansi dan tanggal
Dikeluarkan di ………………….. penandatanganan
pada tanggal ……………………..

NAMA JABATAN,
Nama jabatan dan nama
Tanda Tangan dan Cap Instansi lengkap yang ditulis
dengan huruf kapital
NAMA LENGKAP

36
8) SURAT KETERANGAN
A. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal atau seseorang untuk
kepentingan kedinasan.

B. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan

Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya.

C. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari ;
a) Kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama instansi diletakkan secara
simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) Judul surat keterangan;
c) Nomor surat keterangan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang menerangkan dan
pegawai yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkannya surat keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, tahun, nama
jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang membuat surat keterangan tersebut.
Posisi bagian kaki terletak bagian kanan bawah.

37
 CONTOH
SURAT KETERANGAN
NAMA INSTANSI
logo dan nama instansi
....................................................................................
yang telah dicetak
JALAN.......................................................
TELEPON.................FAKSIMILE......................

Penomoran yang berurutan

SURAT KETERANGAN dalam satu tahun takwim
NOMOR ...../......../....../........

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Memuat identitas yg
Memberikan
Nama :.....................................
keterangantahun takwim
NIK :.....................................
Jabatan :.....................................

Dengan ini menerangkan bahwa

Memuat identitas yang
Nama :.....................................
Diberi keterangan takwim
NIK :.....................................
Pangkat/gol :.....................................
Jabatan :.....................................

............................................................................................................................................. Memuat informasi

............................................................................................................................................. mengenai suatu hal atau
............................. seseorang untuk
kepentingan kedinasan
............................................................................................................................................. keterangan takwim
......................................................................................

Bangil,.............................
PEJABAT PEMBUAT KETERANGAN Kota seusai dengan alamat
instansi dan tanggal
Tanda Tangan dan Cap Instansi penandatanganan

NAMA LENGKAP

38
9) MEMORANDUM
A. Pengertian
Memorandum adalah naskah dinas intern yang bersifat mengingatkan suatu masalah,
menyampaikan arahan, peringatan, saran, dan pendapat kedinasan.

B. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan

Memorandum dibuat oleh pejabat dalam lingkungan instansi/unit kerja sesuai dengan
tugas, wewenang, dan tanggung jawab.

C. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala memorandum terdiri dari :
a) Kop naskah dinas, yang berisi nama instansi/satuan organisasi ditulis secara
simetris di tengah atas;
b) Kata memorandum, ditulis di tengah dengan huruf kapital;
c) Kata nomor, ditulis di bawah kata memorandum dengan huruf kapital;
d) Singkatan Yth., ditulis dengan huruf awal kapital;
e) Kata dari, ditulis dengan huruf awal kapital;
f) Kata hal, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
g) Kata tanggal, yang ditulis dengan huruf awal kapital.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memorandum terdiri dari alinea pembuka, alinea isi, dan alinea penutup
yang singkat, padat, dan jelas. Bagian kaki memorandum terdiri dari tanda tangan dan
nama pejabat serta tembusan jika diperlukan.

39
 CONTOH
MEMORANDUM
Nama dan alamat rumah
KOP SURAT sakit yg telah dicetak

MEMORANDUM Penomoran yg
NOMOR : ..../...../....../.......... berurutan dalam satu
tahun takwin
Yth :
Dari :
Hal :
Tanggal :

Memuat materi yang

........................................................................................................................... bersifat mengingatkan
............................................................................................................................................. suatu masalah atau
............................................................................ Menyampaikan
saran/pendapat
........................................................................................................................... kedinasan
.............................................................................................................................................
............................................................................

...........................................................................................................................
...................................................................................................

Nama jabatan dan nama

Tanda Tangan
lengkap yang ditulis
dengan huruf awal kapital
dibubuhi cap dinas

Nama Lengkap

Tembusan :
1. ...........................
2. ..........................

40
10) NOTULEN & DAFTAR HADIR
A. Pengertian
Notulen adalah sebuah catatan tentang perjalanan suatu kegiatan baik rapat, seminar,
diskusi atau sidang yang dimulai dari awal sampai akhir acara yang ditulis oleh seorang
notulis, yang akan dilaporkan oleh ketua kegiatan dan akan dipertanggung jawabkan
suatu saat pada seluruh anggota atau peserta acara.
Notulen adalah naskah dinas yang membuat catatan halannya acara (kegiatan) mulai dari
pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan keputusan serta
penutupan.

B. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan

Notulen dibuat oleh notulensi dan ditandatangani oleh pejabat/ketua sesuai dengan tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya.

C. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari ;
a) Kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama instansi diletakkan secara simetris
dan ditulis dengan huruf kapital;
b) Judul notulensi;
c) Jadwal notulensi.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh notulen memuat pokok bahasan acara/kegiatan beserta tindak
lanjut atau hasil keputusan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat, nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat
yang membuat surat keterangan tersebut. Posisi bagian kaki terletak bagian kanan
bawah.
4) Penandatanganan
Penandatanganan merupakan kumpulan tanda tangan orang-orang yang dianggap
penting terhadap pertanggung jabawan acara yang dilaksanakan.

41
 CONTOH
FORMAT DAFTAR HADIR NOTULEN

RUMAH SAKIT ISLAM “MASYITHOH”

Jl. A. Yani No. 6 Bangil 67153 Pasuruan Jawa Timur
Telp. (0343) 741018 Fax. (0343) 742425

DAFTAR HADIR

Hari / Tanggal : …………………………………………..

Jam : …………………………………………..
Tempat : …………………………………………..
Agenda : …………………………………………..
Materi : …………………………………………..

NO NAMA BAGIAN TANDA TANGAN

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

CONTOH
FORMAT NOTULEN

42
11) SURAT PANGGILAN
A. Pengertian
Sebuah bentuk surat yang isinya berupa sebuah panggilan terhadap seseorang, lembaga,
instansi untuk berkenan hadir ke tempat dan waktu yang telah ditetapkan dalam surat.

B. Wewenang pembuatan dan penandatanganan

Surat panggilan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, wewenang,
dan tanggung jawabnya.

C. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari ;
a) Kop surat
b) Tulisan “Surat Panggilan” berada di tengah dan bercetak tebal;
c) Nomor diketik di bawah tulisan surat panggilan;
d) Hal, diketik di sebelah kiri di bawah kop surat panggilan;
i. Tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan atas sejajar/sebaris
dengan hal;
ii. Kata Yth., ditulis di bawah hal, yang diikuti dengan nama jabatan, dan alamat yang
dikirimi surat (jika diperlukan);
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat panggilan terdiri dari
a) Alinea pembuka;
b) Isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat, acara, dan pakaian;
3) Kaki
Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan ditulis dengan huruf awal kapital,
tanda tangan, dan nama pejabat ditulis dengan huruf awal kapital.

43
 CONTOH
SURAT PANGGILAN
KOP SURAT Kop surat
SURAT PANGGILAN
NOMOR....................... Hal, Tempat dan tanggal
pembuatan surat
Hal : Tempat,(Tgl bulan tahun)

Alamat tujuan yang ditulis

di bagian kiri, dan
Yth., ................................
jumlahnya cukup banyak,
Di
dapat dibuat pada daftar
Tempat
lampiran

........................(Alenia Pembuka dan Isi).........................................

........................................................................................................................ Berisi kalimat pembuka,
dan isi.
Hari :.........................................
Penulisan hari, tanggal,
Tanggal :.........................................
waktu, tempat, dan
Waktu :......................................... pakaian sesuai dengan
Tempat :......................................... bahasa yang baku dan
Pakaian :......................................... jelas.

........................(Alenia Penutup)........................................................ Serta berisi alenia

............................................................................................................................................. penutup dengan bahasa
........................................................................................................ yang ringkas.

Nama Jabatan,
Nama jabatan dan nama
(Tanda tangan dan Cap Instansi) lengkap yang
ditulis dengan huruf awal
kapital
Nama Lengkap

Tembusan :
1. .................................
2. .................................
3. .................................

44
12) DISPOSISI
A. Pengertian
Disposisi adalah petunjuk tertulis mengenai tindak lanjut pengelolaan naskah dinas
korespondensi, ditulis secara jelas pada lembar disposisi, tidak pada naskah asli. Lembar
Disposisi merupakan satu kesatuan dengan naskah dinas yang bersangkutan.

B. Wewenang pembuatan dan Penandatanganan

Surat panggilan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, wewenang,
dan tanggung jawabnya.

C. Susunan
1) Kaki
a) Kop RSI Masyithoh
b) Tulisan “Lembar Disposisi” yang bercetak tebal;
c) Nomor agenda / registrasi;
d) Tanggal penerimaan;
e) Tingkat keamanan dengan kode SR : Sangat Rahasia, R : Rahasia, B : Biasa;
f) Tanggal penyelesaian;
g) Tanggal dan nomor surat;
h) Dari;
i) Ringkasan hal;
j) Lampiran;
2) Batang Tubuh
a) Isi disposisi dalam bentuk uraian secara jelas;
b) Diteruskan kepada; tujuan penerima tugas atau yang berhak menerima salinan
disposisi sesuai dengan isi disposisi.
c) Paraf; berisi paraf penerima penerima tugas atau yang berhak menerima salinan
disposisi sesuai dengan isi disposisi sebagai bukti penerimaan.

45
 CONTOH
LEMBAR DISPOSISI

RUMAH SAKIT ISLAM MASYITHOH BANGIL

Jl. A. Yani No. 6 – 7 Bangil 67153 Pasuruan
Telp. (0343) 741018,746880, 744757 (Hunting) Fax. (0343) 742425

LEMBAR DISPOSISI
Nomor Agenda/Registrasi : Tkt. Keamanan : SR/R/B
Tanggal Penerimaan : Tanggal Penyelesaian :

Tanggal dan Nomor Surat : ................................................................

Dari : ................................................................
Ringkasan : ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
Lampiran : ................................................................

Disposisi Diteruskan Kepada Paraf

1.
2.
3.
4.
5. dst...

46
13) LAPORAN
A. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang pelaksanaan suatu
kegiatan/kejadian.

B. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan

Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.

C. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis dalam huruf kapital dan
diletakkan secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang-tubuh laporan terdiri dari :
a) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan serta ruang
lingkup dan sistematika laporan;
b) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, faktor yang
mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal
lain yang perlu dilaporkan;
c) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
d) Penutup, merupakan akhir laporan.
3) Kaki
Kaki Bagian kaki laporan terdiri dari :
a) Tempat dan tanggal penetapan;
b) Tanda tangan, nama lengkap pembuat laporan beserta gelar, yang ditulis
dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan, nama lengkap yang mengetahui dalam hal ini atasan langsung,
yang ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
d) Tanda tangan, nama lengkap pejabat yang menyetujui kerangka acuan, yang
ditulis dengan huruf kapital, dengan mencantumkan gelar.
Pengabsahan / Penandatanganan
Pengabsahan merupakan suatu pernyataan bahwa sebelum laporan tersebut
disahkan, laporan tersebut telah diteliti oleh pejabat yang ditunjuk sesuai dengan
substansi dalam hal ini atasan langsung sehingga dapat disahkan oleh pejabat yang
berwenang dalam hal ini Direktur.
Pada pengesahan laporan tertentu seperti laporan tim mutu harus di sertakan tanda
tangan pemilik rumah sakit.

47
 CONTOH
LAPORAN

LAPORAN TENTANG
.............................................

A. PENDAHULUAN
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar

B. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

......................................................................................................................................
......................................................................................................... dst
C. HASIL YANG DICAPAI
......................................................................................................................................
......................................................................................................... dst
D. KESIMPULAN DAN SARAN
......................................................................................................................................
......................................................................................................... dst
E. PENUTUP
......................................................................................................................................
......................................................................................................... dst

Nama tempat, tanggal , bulan dan tahun,

Pembuat Program, Mengetahui,

(Atasan langsung)

Nama terang Nama terang

Menyetujui,
Direktur RSI Masyithoh, Ketua YKMNU

Nama terang Nama terang

48
14) SERTIFIKAT
A. Pengertian Sertifikat adalah surat penghargaan atau surat keterangan tertulis yang
tercetak dan dikeluarkan oleh instansi dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
sebagai bukti telah mengikuti suatu kegiatan atau telah memenuhi
standar/prosedur/syarat yang ditetapkan.
B. Wewenang Penandatanganan Sertifikat ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
C. Sertifikat harus mencantumkan kriteria sertifikat serta waktu lamanya pelatihan dan tata
naskah dinas untuk sertifikat dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

CONTOH
SERTIFIKAT
(TAMPAK DEPAN)

(TAMPAK BELAKANG)

Judul Sertifikat

Materi pelatihan
dan jumlah jam

Sebelah kiri tanda

tangan panitia dan
sebelah kanan
Tanda tangan nara
sumber

49
 BAB III
TATA CARA PENOMORAN & SINGKATAN NASKAH DINAS

A. Tata Cara Penomoran Surat Keputusan

Contoh : 000/RSI.M/Sk-Dir/03/2019
Nomor urutan surat dalam satu tahun
Singkatan Rumah Sakit Islam Masyithoh
Kode klarifikasi arsip
Bulan ke 3 (Maret)
Tahun 2019

B. Tata Cara Penomeran Surat

Contoh : 19.IN/SU/RSIM/PERS/07/2015
Keterangan ;
19 : Nomor surat
IN : Pihak penerima surat (IN : Internal , EKS : Eksternal)
SU : Kode klasifikasi surat
RSIM : Singkatan Instansi (Rumah Sakit Islam Masyithoh)
PERS : Unit / Bagian yang mengeluarkan atau membuat surat
07 : Bulan terbit
2015 : Tahun terbit

Kode Unit / Bagian :

Personalia : PERS
Kesekretariatan : KESK
Sekretaris Direktur : SEKDIR
Diklat : DKT
Farmasi : FARM
Komite Keperawatan : KOMKEP
Keuangan : KEU
Komite Medik : KOMDIK
Tim Mutu : MUTU
Umum : UM
Radiologi : RAD
Laboratorium : LAB
Bimbingan Rohani : BINROH
Penunjang Medis : JANGMED
Purchasing : PURC
Komite Tenaga Kesehatan Lain : KOMTKL

50
 Kode Klarifikasi Arsip :

1 Surat Keputusan SK
2 Surat Undangan SU
3 Surat Edaran SE
4 Surat Tugas ST
5 Surat Peringatan SP
6 Surat Pernyataan SPer
7 Surat Keterangan SKet
8 Surat Pemberitahuan SPem
9 Surat Pengantar SPeng
10 Memorandum Memo
11 Nota Dinas ND
12 Perjanjian Kerjasama PKS
13 Berita Acara BA

C. Tata Cara Penomoran SPO

a) Penulisan isi SPO menggunakan “Times New Roman” ukuran 12.
b) Menggunakan kertas A4 ; 70 gram.
c) Judul SPO dicetak tebal.
d) Bentuk penomoran dokumen SPO adalah : A/1/001
e) Keterangan : A : Kode Bagian 1 : Kode Unit 001 : Nomor Urut SPO
KODE BAGIAN KODE UNIT
1. Komite Medik
2. Komite Keperawatan
3. Tim PPI
4. Tim Mutu
5. Tim KPRS
6. Tim K3RS
7. Komite Nakes Lain
8. Tim Code Blue
9. Tim PKRS
10. Tim PPRA
A
11. Tim PONEK
Komite, Tim dan
12. Tim TB
Panitia
13. Tim HIV
14. Tim Audit
15. Tim Handling Komplain
16. Tim Manajemen Resiko
17. Panitia Rekam Medis
18. Panitia Farmasi Dan Terapi

51
 KODE BAGIAN KODE UNIT
1. IGD
2. OK
B 3. Poli Rawat Jalan
Keperawatan 4. Ruang Rawat Inap
5. HCU

1. Front Office
2. Rekam Medik
3. Laboratorium
C 4. Radiologi
Penunjang Medis 5. Farmasi
6. Instalasi Gizi
7. Loundry
8. Driver

1. Personalia
2. Sekretaris Direktur
3. Kesekretariatan
4. Sarana & Prasarana
5. Diklat
6. Akutansi
7. Keuangan
D 8. Informasi Teknologi
Adminitrasi Umum 9. Logistik Umum
10. Logistik Medis
11. MPP
12. Purchasing
13. Security
14. Parkir
15. Cleaning Service

D. Tata Cara Penomeran Sertifikat

Contoh : 0001.SERT/RSIM/5/2016

000001 : Nomor sertifikat

SERT : Kode dalam bentuk sertifikat
RSIM : Singkatan Rumah Sakit Islam Masyithoh
SDM-DKT : Kode bagian dan unit pembuat sertifikat
Bulan : Bulan penerbitan sertifikat
Tahun Masehi : Tahun penerbitan sertifikat

52
 E. Singkatan Yang Berlaku Di RSI Masyithoh
Daftar singkatan RSI Masyithoh
A/T/H Aterm/Tunggal/Hidup
Abooo Abortus,KET,Mola
Abd Abdomen
ADL Activity Daily Living
AFI Acute Febris Iliness
amp Ampul
ANC Ante Natal Care
AP/Lat Anteroposteror/Lateral
APB Ante Partum Bleeding
AUB Abnormal Uterine Bleeding
A-S Apgar Score

BAB Buang Air Besar

BAK Buang Air Kecil
BB Berat Badan
BBLC Berat Bayi Lahir Cukup
BBLC/CB/ Bayi Baru Lahir Cukup/ Cukup Bulan/ Sesuai Masa Kehamilan/
SMK/SC Sectio Caesaria
BBLC/CB/SMK/SPT Berat Bayi Lahir Cukup/ Cukup Bulan/ Sesuai Masa Kehamilan/
Spontan
BBLR Berat Bayi Lahir Rendah
BBLR/CB/KMK/SC Berat Bayi Lahir Rendah/ Cukup Bulan/Kecil Masa Kehamilan/
Section Caesarea
BBLR/CB/KMK/SPT Berat Bayi Lahir Rendah/ Cukup Bulan/ Kecil Masa Kehamilan/
Spontan
BBLR/KB Bayi Baru Lahir Rendah/ Kurang Bulan/ Kurang Masa
/KMK/Spt Kehamilan/ Spontan
BBLER/KB Bayi Baru Lahir Ekstrim Rendah/ Kurang Bulan/ Kurang Masa
/KMK/SPT Kehamilan/ Spontan
BBLSR Berat Bayi Lahir Sangat Rendah
BBLASR/ER Berat Bayi Lahir Amat Sangat Rendah/ Ekstrem Rendah
BB Berat Badan
BAB Buang Air Besar
BAK Buang Air Kecil
BMR Basal Metabolisme Rate
BO Blighted Ovum
BOF Buick Oversic Foto
BOH Bad Obtetric History
BP Bronkopneumonia
BPH Benigna Prostat Hiperplasi
Br Bronkial

53
CHF Cronic Heart Failure
CKD Chronic Kidney Disease
CKMB Ceratine Kinase Myocardial Band
CM Compos Mentis
COB Cidera Otak Berat
COPD Cronic Obstructive Pulmunal Disease
COR Cidera Otak Ringan
COS Cidera Otak Sedang
CPD Cephalo Pelvic Disproportion
Ct Scan Computerized Tomography Scan
CVA Cerebro Vaskular Accident

D Dextra
D
DADRS
D Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang
DBD Demam Berdarah Dengue
Dbn Dalam Batas Normal
DJJ Detak Jantung Janin
DL Darah Lengkap
DM Diabetes Melitus
DOA Death On Arrival
DPJP Dokter Penanggung Jawab Pasien
DUB Disfungsional Uteri Bleeding
Dx Diagnosa
D&C Dilatation and Curettage

ECG Elektrocardiogram
Eff Efficement

Fam Fibrio Adenoma Mammae

FC Fetal Compromise
FD Fetal Distress
Fr Fraktur
FO Front Office

G P0000 Ab000 A/T/H Gravida....Para, Aterm, Prematur, Imatur, Hidup

gr Gram
GCS Glasgow Coma Scale
GD 2 JPP Gula Darah 2 Jam Post Pandria
GDP Gula Darah Puasa
GDS Gula Darah Sesaat
GEA Gastro Enteritis Acut
GERD Gastroesophageal Reflux Disease
GERDS Gastroesophageal Reflux Disease Syndrome
Gra Granulosit

54
H I, H II, H III, H IV Hodge I, Hodge II, Hodge III, Hodge IV
HDL High Desity Lipoprotein
HEG Hyperemisis Gravidarum
HF Hearth Failure
HGB Hemoglobin
HHF Hipertensi Hearth Failure
HIL Hernia Inguinalis Lateralis
HMC Home Mother Care
HNP Hernia Nukleus Pulposus
HPHT Hari Pertama Haid Terakhir
HPL Hari Perkiraan Lahir
HPP Haemoragic Post Partum
HSVB High Social Value Baby
HT Hipertensi
HTC Hematocrit

IC Intra Cutan
ICH Intra Cranial Hematom
IM Intra Muscular
IMD Inisiasi Menyusui Dini
IMT Indeks Massa Tubuh
Inf Infus
Inj Injeksi
IV Intra Vena
IVP Intravenous Pyelography

K/ Klien
KBE Kompresi Bimanual Eksterna
KBI Kompresi Bimanual Interna
KE Kehamilan Ektopik
KET Kehamilan Ektopik Terganggu
KIFA Kala I Fase Aktif
kg Kilogram
Klg Keluarga
KP Kock Pulmonum
KPD Ketuban Pecah Dini
KU Keadaan Umum

Lab Laborat
LAC Long Arm Cast
LBP Low Back Pain
LDL Low Desity Lipoprotein
LED Laju Endap Darah
LetKep Letak Kepala
Let Lin Letak Lintang
Letsu Letak Sungsang
LILA Lingkar Lengan Atas
LK Lingkar Kepala

55
LSCS Lower Segment Caesarian Section
Lym Limposit

MCH Mean Corpuscular Hemoglobin

MCHC Mean Corpuscular Hemoglobin Consentrat
MCV Mean Corpuscular Volume
Mg Miligram
MOW Metode Operatif Wanita
MRI Magnetic Resonance Imagine
MRM Modified Radikal Mastectomy
MRS Masuk Rumah Sakit

N Nadi
No. Reg Nomor Register
No. RM Nomor Rekam Medis

O/B Pasien Baru

OREF Open Reduksi Eksternal Fiksasi
ORIF Open Reduksi Internal Fiksasi

PP Perawat Pelaksana
PA Patologi Anatomi
PAP Pintu Atas Panggul
PB Panjang Badan
PCT Paracetamol
PCV Packed Cell Volume
PD/T/H PostDate/Tunggal/Hidup
PEB Pre Eklamsia Berat
PER Pre Eklamsia Ringan
PII Partus Imaturus Iminens
PPj Perawat Penanggungjawab
PPOK Penyakit Paru Obstruksi Kronis
PPI Partus Prematurus Iminens
PRM Premature Ruptur Membran
PPROM Preterm Prematur Ruptur Membrane
PLT Platelet
PNC Post Natal Care
PTS Primi Tua Sekunder
PN Partus Normal
PUKA/ PunggungKanan/PunggungKiri
PUKI
PTS Primi Tua Sekunder
Px Pasien

R/ Resep
RBC Red Blood Cell
RC Respiratory Congestion

56
RDW Red Cell Distribution
RG Rendah Garam
Ro Rontgen
RR Respirase Rate
RS Rumah Sakit
RT Rectal Tauche

SD Sinistra
Sat
D 02 Saturasi Oksigen
SAC Short Arm Cast
Sc Subcutan
SPO2 Saturasi O2
Syr Syrup
S Suhu

T Tensi
TB Tinggi Badan
TBC Tuberculosis
TBJ Taksiran Berat Janin
TFU Tinggi Fundus Uteri
TF Typhoid Fever
THT Telinga Hidung Tenggorokan
TIA Transient Ischemic Attack
TIK Tekanan Intra Kranial
TKTP Tinggi Kalori Tinggi Ptotein
TTD Tertanda/Tanda Tangan
TTH Tension Time Heading
TTV Tanda-Tanda Vital
Tu Tumor
Tx Therapi

UC Uterus Contraction
UK Umur Kehamilan
USG Ultrasonografi

VAS Visual Analog Scale

VBI Vertebro Basiler Insufisiensi
VT Vagina Tauche

WBC White Blood Cell

57
 BAB IV
PENYUSUNAN NASKAH DINAS

A. Persyaratan Penyusunan
Penyusunan naskah dinas memperhatikan prinsip:
1. Kejelasan berarti harus memperhatikan aspek fisik dan materi.
2. Ketelitian berarti harus sesuai dengan bentuk, susunan, pengetikan, isi, struktur dan
kaidah bahasa.
3. Tepat dan akurat berarti yang dikemukakan dalam naskah dinas adalah fakta yang benar.
4. Singkat dan padat, berarti harus menggunakan bahasa Indonesia yang formal, efektif,
singkat dan lengkap.
5. Logis dan meyakinkan berarti naskah yang disusun harus runtut dalam penuangan
gagasan ke dalam naskah dinas dan dilakukan menurut urutan yang logis dan meyakinkan
sehingga mudah dipahami oleh penerima naskah dinas.
6. Pembakuan naskah sesuai dengan peraturan berarti naskah yang disusun harus mengikuti
aturan yang berlaku.

B. Nomor Halaman
Nomor halaman naskah ditulis dengan menggunakan nomor urut angka dan dicantumkan
secara simetris di pojok kanan bawah, kecuali halaman pertama naskah dinas yang
menggunakan kop naskah dinas tidak perlu mencantumkan nomor halaman. Dengan
menggunakan huruf Time New Roman ukuran 11.

C. Ketentuan Jarak Spasi

1. Jarak antara bab dan judul adalah dua spasi.
2. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dan kedua adalah satu spasi.
3. Jarak antara subjudul dan uraian adalah 1,5 spasi.
4. Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan. Dalam penentuan jarak spasi,
hendaknya diperhatikan aspek keserasian dan estetika, dengan mempertimbangkan isi
naskah dinas.

D. Penggunaan Huruf
Naskah dinas menggunakan jenis huruf Times New Roman dengan ukuran 12. Sedangkan
untuk huruf dalam tabel menggunakan ukuran 11 dengan spasi 1,15.

58
E. Lampiran
Jika naskah dinas memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi nomor urut
dengan angka. Nomor halaman lampiran merupakan nomor lanjutan dari halaman
sebelumnya.

F. Daftar Distribusi
Daftar Distribusi adalah susunan pejabat yang dibuat oleh sekretariat dan digunakan sebagai
pedoman pendistribusian naskah. Setiap distribusi menunjukkan pejabat yang berhak
menerima naskah.

G. Rujukan
Rujukan adalah naskah atau dokumen lain yang digunakan sebagai dasar acuan atau dasar
penyusunan naskah. Penulisan rujukan dilakukan sebagai berikut ;
1. Naskah dinas yang berbentuk Surat Perintah, Surat Tugas, Surat Edaran, dan Pengumuman,
rujukan ditulis di dalam konsiderans dasar.
2. Surat Dinas memerlukan rujukan; naskah yang menjadi rujukan ditulis pada alinea
pembuka diikuti substansi materi surat yang bersangkutan. Dalam hal lebih dari satu
naskah, rujukan harus ditulis secara kronologis.
3. Dalam hal Surat Dinas memerlukan Rujukan, naskah Rujukan ditulis pada alinea pembuka,
diikuti substansi materi surat yang bersangkutan rujukan lebih dari satu naskah, Rujukan
itu harus ditulis secara kronologis.
4. Cara menulis Rujukan adalah sebagai berikut.
a. Rujukan Berupa Naskah
Penulisan Rujukan berupa naskah mencakupi informasi singkat tentang naskah yang
menjadi rujukan, dengan urutan: jenis naskah dinas, jabatan penandatangan naskah
dinas, nomor naskah dinas, tanggal penetapan, dan subjek naskah dinas.
b. Rujukan Berupa Surat Dinas
Penulisan Rujukan berupa Surat Dinas mencakupi informasi singkat tentang Surat Dinas
yang menjadi Rujukan, dengan urutan sebagai berikut: jenis surat, jabatan
penandatangan, nomor surat, tanggal penandatanganan surat, dan hal.
c. Rujukan Berupa Surat Dinas Elektronik
Penulisan rujukan berupa Surat Dinas Elektronik (surat yang dikirimkan melalui sarana
elektronik) diatur tersendiri.

H. Ruang Tanda Tangan

Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskah dinas yang memuat nama
jabatan (misalnya; Direktur, manager, supervisor, kepala instalasi, dll) yang dirangkaikan
dengan nama instansi.

59
 1. Ruang tanda tangan ditempatkan di sebelah kanan bawah setelah baris kalimat terakhir.
2. Nama jabatan diletakkan pada baris pertama tidak disingkat.
3. Ruang tanda tangan sekurang-kurangnya empat paragraf.
4. Nama pejabat yang menandatangani naskah dinas yang bersifat mengatur, ditulis dengan
huruf kapital.
5. Jarak ruang antara tanda tangan dan tepi kanan kertas adalah + 3 cm, sedangkan untuk tepi
kiri disesuaikan dengan baris terpanjang. Berikut: jenis naskah dinas, jabatan
penandatangan naskah dinas, nomor naskah dinas, tanggal penetapan, dan subjek naskah
dinas.
6. Rujukan Berupa Surat Dinas
Penulisan Rujukan berupa Surat Dinas mencakupi informasi singkat tentang Surat Dinas
yang menjadi Rujukan, dengan urutan sebagai berikut : jenis surat, jabatan penandatangan,
nomor surat, tanggal penandatanganan surat, dan hal.
7. Rujukan Berupa Surat Dinas Elektronik Penulisan rujukan berupa Surat Dinas Elektronik
(surat yang dikirimkan melalui sarana elektronik) diatur tersendiri.

I. Penentuan batas/ruang tepi

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas, diatur supaya tidak
seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas
antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri
sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan
ukuran yang terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu
1) Ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi di bawah kop, dan
apabila tanpa kop naskah dinas, sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi
atas kertas;
2) Ruang tepi bawah : sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas;
3) Ruang tepi kiri : sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas; batas ruang tepi kiri
tersebut diatur cukup lebar agar pada waktu dilubangi untuk
kepentingan penyimpanan dalam ordner/snelhechter tidak
berakibat hilangnya salah satu huruf/kata/angka pada naskah dinas;
4) Ruang tepi kanan : sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas;
Catatan: Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas bersifat
fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas. Penentuan ruang
tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya memperhatikan aspek keserasian
dan estetika.

J. Penggunaan Bahasa
Bahasa yang digunakan di dalam naskah dinas harus jelas, tepat, dan menguraikan maksud,
tujuan, serta isi naskah. Untuk itu, perlu diperhatikan pemakaian kata dan kalimat dalam

60
 susunan yang baik dan benar, sesuai dengan kaidah tata bahasa yang berlaku, yaitu Tata
Bahasa Baku Indonesia dan Kamus Besar Bahasa Indonesia. Ejaan yang digunakan di dalam
naskah dinas adalah Ejaan Bahasa Indonesia sesuai dengan ketentuan peraturan peruandang-
undangan.

K. Media/Sarana Naskah Dinas

Media/sarana naskah dinas adalah alat untuk merekam informasi yang dikomunikasikan
dalam bentuk media konvensional (kertas).

L. Ukuran dan Jenis Kertas

1) Jenis Kertas
Naskah dinas menggunakan kertas jenis HVS 70 gram. Naskah dinas yang mempunyai
nilai kegunaan dalam waktu lama menggunakan kertas jenis HVS lebih dari 70 gram atau
kertas jenis lain yang memiliki nilai keasaman tertentu serendah-rendahnya harus
menggunakan kertas dengan nilai keasaman (PH) 7.
Surat Dinas yang asli menggunakan kertas berwarna putih dengan kualitas terbaik white
bond.
2) Ukuran Kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, ukuran kertas yang digunakan sebagai berikut:
a) Naskah dinas pengaturan atau regulasi menggunakan kertas F4 berukuran 210 x 330
mm ( 8,5 x 13 inci);
b) Naskah dinas korespondensi ( SK, surat pengumuman, undangan, notulensi, laporan,
program, kerangka acuan, dll ) menggunakan kertas F4 berukuran 210 x 330 mm ( 8,5
x 13 inci);
c) SPO, sertifikat, Nota dinas menggunakan kertas A4 yang berukuran 210 x 297 mm
(8¼ x 11¾ inci); dan

M. Sampul
Sampul surat adalah sarana kelengkapan penyampaian surat, terutama untuk surat keluar
instansi. Ukuran, bentuk, dan warna sampul yang digunakan untuk surat-menyurat di
lingkungan RSI Masyithoh disesuaikan dengan mempertimbangkan efisiensi.
1. Warna dan Kualitas
Sampul Naskah Dinas menggunakan kertas tahan lama (bond) berwarna putih atau hijau
muda dengan kualitas sedemikian rupa sehingga sesuai dengan ukuran dan berat naskah
atau surat dinas yang dikirimkan.
2. Penulisan Alamat Pengirim dan Tujuan
Pada Sampul Surat harus dicantumkan alamat pengirim dan alamat tujuan. Alamat
pengirim dicetak pada bagian atas dengan susunan dan bentuk huruf yang sama dengan

61
 yang dicetak pada kepala surat, yaitu logo instansi, nama instansi/jabatan, alinea pertama
alamat tujuan mulai dicetak atau ditulis pada bagian sampul kanan bawah.
Contoh Sampul Tata Naskah :

N. Pembubuhan Paraf
Naskah akhir (net) terlebih dahulu diteliti dan diparaf oleh pejabat setingkat di bawah pejabat
penanda tangan di akhir nama jabatan. Selanjutnya pejabat dua tingkat di bawah pejabat
penandatangan memberikan paraf di awal nama jabatan. Naskah akhir (net) Naskah dinas
dibuat menjadi dua rangkap, dengan pembubuhan paraf ditempatkan pada lembar naskah
dinas pertama.
Contoh:
Direktur,

Manajer SDM & Umum

Dr.dr.H.Handayanto,MM

O. Warna Tinta
Warna Tinta yang digunakan untuk penulisan surat berwarna hitam, sedangkan untuk warna
tinta yang digunakan dalam pembubuhan paraf dan tanda tangan berwarna hitam.

62
 BAB V
PEJABAT PENANDA TANGAN NASKAH DINAS

A. Pengertian
merupakan tempat pada bagian kaki naskah dinas yang memuat nama jabatan (misalnya,
Direktur, manager, supervisor, kepala instalasi, dll) yang dirangkaikan dengan nama instansi.

B. Wewenang dan Pembuatan dan Penandatangan

Pimpinan organisasi atau rumah sakit bertanggung jawab atas segala kegiatan yang dilakukan
di dalam organisasi atau instansinya. Tanggung jawab tersebut tidak dapat dilimpahkan atau
diserahkan kepada seseorang yang bukan pejabat berwenang. Garis kewenangan digunakan
jika surat dinas ditandatangani oleh pejabat yang mendapat pelimpahan dari pejabat yang
berwenang.

C. Penyusunan Konsep
Penyusunan konsep setiap naskah dinas yang akan ditindaklanjuti wajib dilakukan dengan
penyusunan konsep yang harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:
1) Konsep naskah dinas disusun/disiapkan oleh pejabat dengan menggunakan persetujuan
konsep.
2) Setiap persetujuan konsep yang diajukan kepada pimpinan wajib terlebih dahulu diteliti
oleh pejabat tata usaha mengenai:
i. Redaksi, sesuai dengan penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar; dan
ii. Bentuk, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

D. Persetujuan Konsep
Persetujuan Konsep Dalam persetujuan konsep harus diperhatikan hal-hal sebagai berikut:
1) Apabila isi naskah dinas dan lampirannya menyangkut lebih dari satu unit kerja,
persetujuan konsep tersebut harus terlebih dahulu diedarkan dan disetujui oleh pejabat-
pejabat secara hierarki dari unit terkait.
2) Persetujuan konsep naskah dinas yang akan ditandatangani oleh Direktur, terlebih dahulu
diajukan dan disetujui oleh Wakil Direktur terkait dan Ketua Tim Mutu.
3) Persetujuan konsep naskah dinas seperti Pedoman Pelayanan Unit & Pengorganisasian,
Panduan unit, SPO harus terlebih dahulu diedarkan dan disetujui oleh pejabat secara
hierarki dari pejabat diunitnya hingga level manager terkait.
4) Konsep naskah dinas yang menyangkut seluruh rumah sakit maka persetujuan konsep
naskah dinas harus diedarkan terlebih dahulu dan disetujui oleh pejabat terkait dari
pejabat dua tingkat dibawah direktur.
5) Seluruh konsep naskah dinas dan lampirannya berupa regulasi atau pengaturan harus
melalui persetujuan konsep Ketua Tim Mutu RSI Masyithoh.
63
6) Sebagai tanda persetujuan konsep tersebut, pejabat yang berwenang menandatangani
naskah dinas, wajib membubuhkan paraf dan tanggal pada lembar persetujuan konsep
naskah dinas.
7) Susunan
Seluruh dokumen rumah sakit di RSI Masyithoh harus melalui persetujuan konsep
sebagai bukti bahwa dokumen tersebut telah ditelaah dan disetujui oleh pihak berwenang.
Dengan menggunakan ukuran huruf 12 dan spasi 1. Yang urutan sebagai berikut :
a. Tindakan
Disiapkan, Diperiksa 1, Diperiksa 2, Disetujui
b. Nama pemegang jabatan
c. Jabatan sesuai dengan pejabat persetujuan konsep
Misal : Unit, Ketua Mutu, Wakil Direktur, Direktur
d. Tanggal pada saat memberikan persetujuan konsep
e. Tanda Tangan

f. Tanda tangan di halaman terakhir

Untuk semua Pedoman dan Panduan di Bab Terakhir wajib diberikan ruang
pengesahan untuk Direktur (nama jabatan, tanda tangan, nama lengkap dan cap RS).

BAB IX
PENUTUP
...........................................................................
..............................................
Dan seterusnya

NAMA JABATAN,

Tanda tangan & Cap RS

NAMA LENGKAP

64
 BAB VI
PENGENDALIAN NASKAH DINAS

Pengaturan tentang pengendalian naskah dinas merupakan tahapan lanjutan dari penciptaan naskah
dinas. Pengendalian naskah dinas harus diikuti dengan tindakan yang meliputi tahapan sebagai
berikut:

A. Naskah Dinas Masuk

Naskah dinas masuk adalah semua naskah dinas yang diterima dari orang/lembaga lain
(eksternal). Prinsip-prinsip penanganan naskah dinas masuk:
1) Penerimaan naskah dinas masuk dipusatkan di unit yang memiliki tugas dan fungsi
ketatausahaan.
2) Penerimaan naskah dinas dianggap sah apabila diterima oleh petugas atau pihak yang
berhak menerima di unit yang memiliki tugas dan fungsi ketatausahaan.
3) Naskah dinas masuk yang disampaikan langsung kepada pejabat atau staf unit pengolah
harus diregistrasikan di unit masing-masing maupun di unit ketatausahaan.
4) Pengendalian naskah dinas masuk dilaksanakan melalui tahapan sebagai berikut:
5) Pengendalian naskah dinas dilakukan dengan registrasi naskah dinas pada sarana
pengendalian naskah dinas. Registrasi naskah dinas meliputi:
a) Nomor urut pencatatan;
b) Tanggal penerimaan;
c) Nomor dan tanggal naskah dinas;
d) Asal naskah dinas;
e) Isi ringkas naskah dinas;
f) Unit kerja yang dituju; dan
g) Keterangan.
6) Sarana pengendalian naskah dinas antara lain dapat berupa:
a) Buku Agenda; dan/atau
b) Agenda Elektronik.
7) Bentuk bukti penyampaian naskah dinas dapat berupa:
a) Buku ekspedisi;

B. Naskah Dinas Keluar

Naskah dinas keluar adalah semua naskah dinas yang dikirim ke orang/lembaga lain.
1) Prinsip-prinsip pengendalian naskah dinas keluar:
a) Pengiriman naskah dinas keluar dilakukan oleh tata usaha unit pengolah.
b) Untuk surat yang bersifat biasa sebelum dikirim harus dilakukan pemeriksaan terhadap
kelengkapan naskah dinas, meliputi:
i. Nomor dan tanggal naskah dinas;
65
 ii. Cap Dinas;
iii. Tanda tangan;
iv. Alamat yang dituju; dan
v. Lampiran jika ada.
2) Pengendalian naskah dinas keluar dilaksanakan melalui tahapan sebagai berikut:
a) Pencatatan
Pengendalian naskah dinas keluar dilakukan dengan mencatat naskah dinas pada
sarana pengendalian naskah dinas keluar. Informasi sarana pengendalian naskah dinas
keluar meliputi:
i. Nomor urut;
ii. Tanggal pengiriman;
iii. Nomor dan tanggal naskah dinas;
iv. Tujuan naskah dinas;
v. Isi ringkas naskah dinas; dan
vi. Keterangan.
3) Sarana pengendalian naskah dinas keluar antara lain dapat berupa:
a) Buku Agenda; dan/atau
b) Agenda Elektronik.

C. Penggandaan
1) Penggandaan naskah dinas adalah kegiatan memperbanyak naskah dinas dengan sarana
penggandaan yang tersedia sesuai dengan kebutuhan.
2) Penggandaan naskah dinas dilakukan setelah naskah dinas keluar ditandatangani oleh
pejabat yang berhak.
3) Penggandaan naskah dinas keluar yang kategori klasifikasi keamanannya sangat rahasia,
rahasia, dan terbatas harus diawasi secara ketat.
4) Dokumen Master
a) Dokumen yang diarsipkan oleh kesekretariatan.
b) Tanda tangan asli tanpa di stempel basah.
5) Dokumen Terkendali
a) Dokumen yang diberikan dan diarsip oleh unit terkait.
b) Dokumen master yang di fotocopy kemudian di stempel basah RSI Masyithoh
kemudian di stempel khusus dengan tulisan “TERKENDALI”.
6) Dokumen Tidak Terkendali
a) Dokumen yang diberikan dan diarsip oleh unit yang tidak terkait.
b) Dokumen terkendali yang di fotocopy tanpa menggunakan stempel basah RSI
Masyithoh kemudian di stempel khusus dengan tulisan “TIDAK TERKENDALI”.

66
 7) Dokumen Kadaluarsa
a) Dokumen master yang sudah di revisi atau sudah tidak berlaku lagi di stempel khusus
dengan tulisan “KADALUARSA”.
b) Dokumen kadaluarsa disimpan sampai masa pemusnahan dokumen yaitu 2 tahun.

A. Pendistribusian
Pendistribusian adalah kegiatan menyalurkan surat-surat, dokumen dan berkas agar pelayanan
dapat berjalan dengan baik. Pendistribusian yang dilakukan harus tepat tempat, tepat sasaran,
tepat administrasi, tepat waktu, serta tepat dokumen distribusinya dan dalam hal
pendistribusian menggunakan buku ekspedisi.

B. Penghapusan atau Pemusnahan

Penghapusan atau pemusnahan arsip merupakan kegiatan penyelesaian terhadap berkas-
berkas yang telah tidak terpakai atau telah masuk masa pemusnahan yaitu 2 tahun. Setiap
pelaksanaan pemusnahan arsip dianjurkan tidak dibakar, karena dapat mengganggu
lingkungan dan kesehatan.

67
 BAB VII

PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN, DAN RALAT NASKAH DINAS

Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas harus jelas dan dapat menunjukkan
naskah dinas mana yang diadakan perubahan,pencabutan, pembatalan, dan/atau ralat tersebut.
1. Perubahan
Perubahan berarti bagian tertentu dari naskah dinas diubah. Perubahan dinyatakan dengan
Lembar Perubahan

2. Pencabutan
Pencabutan berarti bahwa naskah dinas itu tidak berlaku sejak pencabutan ditetapkan.
Pencabutan naskah dinas dinyatakan dengan penetapan naskah dinas baru.

3. Pembatalan
Pembatalan berarti bahwa seluruh materi naskah dinas tidak berlaku mulai saat naskah dinas
ditetapkan. Pembatalan naskah dinas dinyatakan dengan penetapan naskah dinas yang baru.

4. Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan karena terjadi salah pengetikan atau salah cetak
sehingga tidak sesuai dengan naskah aslinya.

5. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat

a. Naskah Dinas yang bersifat mengatur, apabila diubah, dicabut, atau dibatalkan harus diubah,
dicabut atau dibatalkan dengan naskah dinas yang sama jenisnya. Keputusan direktur harus
diubah, dicabut, atau dibatalkan dengan keputusan direktur juga.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan, dan pembatalan adalah pejabat
yang menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi
kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik, dilaksanakan oleh pejabat yang
menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah.

68
 BAB VIII

PENUTUP

Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah Sakit Islam Masyithoh ini merupakan acuan bagi RSI
Masyithoh Bangil dalam menyusun petunjuk pelaksanaan tata naskah dinas sesuai dengan
keperluan masing-masing.

DIREKTUR RSI MASYITHOH

( Dr. dr. H. HANDAYANTO, MM )

69