Tata Naskah Sumbersari 2023

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan pemerintah
adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi
tata naskah dinas, penamaan lembaga, singkatan dan akronim,
kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum
mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang
negara, logo, cap dinas, serta penggunaan bahasa Indonesia yang baik
dan benar dalam naskah dinas.
Ketentuan tata naskah dinas yang berlaku untuk lingkungan
Puskesmas Sumbersari mengacu pada Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama. Pengaturan sistem
dokumentasi dalam proses implementasi akreditasi FKTP dianggap
penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan
dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah
satu persyaratan FKTP. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik
diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian dari organisasi
dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam mewujudkan
kinerja yang optimal
Keterpaduan tata naskah dinas di lingkungan Puskesmas
Sumbersari sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi
tulis instansi dalam penyelenggaraan tugas umum pelayanan dan
pembangunan dalam bidang kesehatan secara efektif dan efisien. Untuk
itu diperlukan Pedoman Tata Naskah Dinas sebagai pedoman atau
acuan dalam melaksanakan tata laksana pelayanan di lingkungan
Puskesmas Sumbersari.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Maksud disusunnya Tata Naskah Puskesmas Sumbersari
adalah untuk digunakan sebagai pedoman atau acuan bagi para
karyawan di lingkungan Puskesmas dalam pengelolaan persuratan.
2. Tujuan
Tata Naskah Puskesmas Sumbersari bertujuan untuk
PUSKESMAS SUMBERSARI 2023

1
menciptakan kelancaran komunikasi tulis intern maupun ekstern yang
efektif dan efisien dalam rangka mendukung tertib administrasi pelaksanaan
tugas dan fungsi di lingkungan Puskesmas Sumbersari.
C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah dinas di lingkungan Puskesmas
Sumbersari.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas dengan
unsur lainnya dalam lingkup administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah dinas yang efektif dan efisien.
D. Asas
1. Asas Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara efektif
dan efisien dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah
dinas, penentuan spesifikasi informasi serta dalam penggunaan
bahasa Indonesia yang baik, benar, dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk
baku, termasuk jenis, penyusunan naskah dinas, dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggung jawabkan
dari segi isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan
keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan unsur
administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi, naskah dinas harus
dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran antara lain dilihat
dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan
penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak,
pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

2
E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Tata Naskah Puskesmas Sumbersari meliputi
pengaturan tentang jenis dan format, penyusunan, prinsip dan
prosedur penyusunan termasuk penggunaan logo kementerian
kesehatan, logo Kabupaten Bandung dan Cap Puskesmas dan
penandatanganan naskah dinas.
F. Pengertian
1. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang

meliputi tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan
media), penamaan lembaga, singkatan, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
2. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan

taat letak dan redaksional, serta penggunaan logo kementerian
kesehatan dan Pemerintah Daerah (Kabupaten Bandung) dan cap
dinas.
3. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi naskah
berdasarkan sistem Tata Kearsipan Dinamis Puskesmas Sumbersari.
4. Komunikasi Internal adalah tata hubungan dalam penyampaian
informasi kedinasan yang dilakukan antar kepala Puskesmas, Kepala
Sub Bagian Tata Usaha dan karyawan ecara vertikal dan/atau
horisontal.
5. Komunikasi Eksternal adalah tata hubungan antar unit dalam
penyampaian informasi kedinasan yang dilakukan oleh satuan kerja
dengan pihak lain di luar lingkungan satuan kerja yang
bersangkutan.
6. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak dan
kewajiban yang ada pada pejabat untuk menandatangani naskah
dinas sesuai dengan tugas dan tanggung jawab kedinasan pada
jabatannya.
7. Lambang Negara adalah simbol negara yang dituangkan dalam
gambar Burung Garuda sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan
8. Logo adalah gambar/huruf sebagai identitas lembaga negara,
pemerintah daerah, perguruan tinggi negeri, dan Badan Usaha Milik
Negara/Badan Usaha Milik Daerah.
9. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli

3
sebagai bukti, penguat tambahan terhadap apa yang dinyatakan di
dalam surat.
10. Tata Naskah Dinas adalah pengaturan tentang jenis dan format,
teknik penyusunan, kewenangan penandatanganan, serta
pengamanan naskah dinas yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan.
11. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan diterima oleh pejabat yang berwenang
dilingkungan Puskesmas Sumbersari dalam rangka penyelenggaraan
tugas pemerintahan dan pembangunan.
12. Tembusan surat adalah hasil penggandaan dari suatu naskah dinas
yang jumlahnya sesuai dengan jumlah pejabat atau satuan kerja
yang dipandang perlu untuk mengetahui isi surat dan disebut dalam
naskah asli sebagai penerima tembusan.
13. Verbal konsep surat adalah rancangan surat yang ditulis dalam
bentuk verbal oleh staf atau pejabat yang terkait dengan substansi
isi surat yang kemudian diperiksa dan disetujui oleh pejabat.

4
BAB II
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS
Jenis Naskah Dinas di lingkungan Puskesmas Sumbersari terdiri atas :

A. Naskah Dinas Penetapan/Surat Keputusan
1. Pengertian
Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Puskesmas Sumbersari yang
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggungjawab maupun pelaksana. Penyusunan
Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan dan
perundangan baik Undang-Undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan
Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri,
Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten.
2. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan

Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani
Keputusan adalah pejabat tertinggi, yaitu Kepala Puskesmas.
3. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala Keputusan terdiri dari:
1) Kop naskah dinas, yang berisi lambang Pemerintah Kabupaten
Bandung, nama instansi (Dinas Kesehatan Kabupaten
Bandung, Puskesmas Sumbersari), serta alamat ditulis dengan
huruf kapital secara simetris;
2) Kata Surat Keputusan dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
3) Nomor Keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
4) Kata penghubung tentang, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
5) Judul Keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
6) Kalimat Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa ditulis
dengan huruf kapital secara simetris; dan
7) Nama jabatan pejabat yang menetapkan Keputusan, ditulis
dengan huruf kapital secara simetris dan diakhiri dengan tanda
baca koma.
b. Konsideran, meliputi :
1) Menimbang :
5
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
b) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ) dan diletakkan
dibagian kiri,
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca ( ; )
2) Mengingat :
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat peraturan/surat keputusan
tersebut,
b) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturang yang tingaktannya sederajat atau lebih
tinggi,
c) Kata “mengingat” diletakan dibagian kiri sejajar kata menimbang,
d) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang
lebih awal disebut dahulu, diawali dengan nomor 1,2 dan
seterusnya dan diakhiri dengan tanda baca (;)
c. Diktum :
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris ditengah, seluruhnya
dengan huruf kapital;
2) Diktum menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:)
3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik (.)
d. Batang Tubuh
Sistematika dan cara penulisan bagian batang tubuh Keputusan
sama dengan ketentuan dalam penyusunan Peraturan, tetapi
substansi Keputusan diuraikan bukan dalam pasal-pasal,
melainkan diawali dengan bilangan bertingkat/diktum Kesatu,
Kedua, Ketiga, dan seterusnya ditulis dengan huruf kapital.
e. Kaki
Bagian kaki Keputusan terdiri dari:
1) Tempat dan tanggal penetapan Keputusan;

6
2) Jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan Keputusan; dan
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani Keputusan,
ditulis dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar dan
NIP.
4. Distribusi
Keputusan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang
berkepentingan.
5. Hal yang perlu diperhatikan
a. Naskah yang asli yang diparaf harus disimpan sebagai arsip.
b. Penomoran Surat Keputusan mengacu pada Pola Klasifikasi
Arsip dan Kode Unit Pengelolaan di lingkungan Puskesmas
Sumbersari.

7
Contoh Format Surat Keputusan
2,5 CM 2,5 CM
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
3 CM
3 CM
PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Lembang Haur RT 01 RW 05 Desa Sumbersari Ciparay 40381 Telp. (022)
85962080 E-mail :pksumbersari_bandungkab@yahoo.com
1 ENTER
KEPUTUSAN Kop
Margin Penomoran
KEPALA PUSKESMAS SUMBERSARI mengacu pada
Font : Arial
Kiri : 3cm NOMOR : P/440/001/PKM-SBS/IV/2023 Pemkab :ukuran 14,
Judul Keputusan kalsifikasi arsip
DinKes Ukuran 18,
Kanan : 2,5 Cm
Yang ditulis huruf 2 ENTER PUSKESMAS Ukuran
kapital Bookman 18, Alamat Ukuran
Atas : 2 Old Style 12 TENTANG 1 ENTER 10, Spasi 1
pt/Bold
Bawah : 2,5cm
PELAPORAN DAN PENYUSUAIAN DILEMA
ETIK DALAM PELAYANAN UKP DAN UKM
1 ENTER
KEPALA PUSKESMAS SUMBERSARI

2 ENTER
Memuat alasan
Menimbang : a. bahwa dalam menjalankan profesi kedokteran, keperawatan dan kebidanan tentang perlu
ditetapkannya
diperlukan adanya suatu panduan yang digunakan sebagai pedoman;
keputusan
1 ENTER
b. .........
Memuat
Peraturan yang
Mengingat : a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan menjadi dasar
ditetapkannya jadi
Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan keputusan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038 );
b. .............
1 ENTER
Memuat
Substansi tentang
MEMUTUSKAN :
1 ENTER kebijakan yang
ditetapkan
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUMBERSARI TENTANG
PELAPORAN DAN PENYESUAIAN DILEMA ETIK DALAM PELAYANAN
UKP DAN UKM. Konsideran dan
Diktum ditulis
KESATU : Keputusan Kepala Puskesmas tentang panduan Dilema Etik Puskesmas dengan font
Bookman Old
Sumbersari. Style 12, Spasi
1,5/1,15 rata
KEDUA : .......... Kanan – Kiri
Justify
Ditetapkan di : Sumbersari Alamat sesuai dengan

Pada Tanggal : 03 April 2023 alamat instansi dan tanggal
Penandatangan

Nama Jabatan dan Nama
2 ENTER ditulis dengan huruf Kapital
dan dicetak tebal tanpa
gelar dan NIP
FENNY PRILLIANTI DAOED

Contoh Format Lampiran Surat Keputusan
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUMBERSARI
NOMOR : P/…/440/PKM-SS/IV/2023
TANGGAL : 03 April 2023 Penomoran
TENTANG : PELAPORAN DAN PENYUSUAIAN DILEMA ETIK
mengacu pada
DALAM PELAYANAN UKP DAN UKM
klasifikasi arsif
Lampiran Keputusan di tulis dengan Font

Bookman Old Style 12
Judul Keputusan yang ditulis huruf
kapital Font Bookman Old Style 11 di
Bold 1 Spasi
Alamat sesuai
Ditetapkan di : Sumbersari dengan alamat
instansi dan
Pada tanggal : 03 April 2023
tanggal
KEPALA PUSKESMAS SUMBERSARI penandatangan
Nama jabatan dan nama ditulis

FENNY PRILLIANTI DAOED dengan huruf kapital dan
dicetak biasa, tanpa gelar dan
NIP
B. Naskah Dinas Surat Perintah Tugas

1. Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas yang dibuat oleh atasan ata
PUSKESMAS SUMBERSARI 2023 8

B. Naskah Dinas Surat Perintah Tugas
1. Pengertian
pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat lain yang
diperintah, yang memuat apa yang harus dilakukan. Surat perintah
digunakan untuk penunjukkan sebagai pelaksana tugas maupun
pelaksana harian.
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan

Surat Perintah dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat
yang berwenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan
tanggung jawabnya.
3. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala Surat Tugas terdiri dari:
Bandung, nama instansi (Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung
dan Puskesmas Sumbersari), serta alamat ditulis dengan huruf
kapital secara simetris;
2) Kata Surat Perintah Tugas, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris; dan
3) nomor, berada di bawah tulisan surat tugas.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Perintah Tugas terdiri dari hal berikut:
1) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar:
pertimbangan memuat alasan ditetapkannya Surat Perintah
Tugas; dasar memuat ketentuan yang dijadikan landasan
ditetapkannya Surat Perintah Tugas tersebut.
2) Diktum dimulai dengan kata memerintahkan, ditulis dengan
huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata kepada
di tepi kiri serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat
tugas. Di bawah kata kepada ditulis kata untuk disertai tugas-
tugas yang harus dilaksanakan.
c. Kaki
Bagian kaki Surat Perintah terdiri dari:
1) Tanggal Surat Perintah;
2) Nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
3) Tanda tangan pejabat yang menugasi;
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani Surat
Perintah, ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal
unsurnya dan mencantumkan NIP; dan
5) Cap dinas.
4. Distribusi dan Tembusan

a. Surat perintah tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas
b. Tembusan surat perintah disampaikan kepada unit kerja/satuan
kerja yang terkait.

5. Hal Yang Perlu Diperhatikan
a. Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar;
b. Surat Perintah Tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang
termuat selesai dilaksanakan;
c. Penomoran Surat Perintah Tugas mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan
Kode Unit Pengelolaan di lingkungan Puskesmas Sumbersari.

Contoh Format Surat Perintah Tugas

DINAS KESEHATAN Logo dan
Nama Instansi
Penomoran
SURAT PERINTAH TUGAS mengacu pada
NOMOR : P/440/001/PKM-SS/I/2023
klasifikasi arsif
Memuat peraturan atau

Dasar : dasar ditetapkannya
surat perintah tugas
...........................................................................................................................
................
...........................................................................................................................
...............
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : Petugas/pegawai yang menerima
Pangkat/Gol: perintah
NIP :
Untuk :
Memuat substansi arahan yang
d ip e r in t a h k a n
1..................................................................................................... .. .. .. . .. . .. . .. . ....
...............
2.........................................................................................................................
...............
3.........................................................................................................................
...............
Alamat sesuai
dengan alamat
Penulisan dengan Font
instansi dan
Bookman Old Style 11, Ditetapkan di : Sumbersari tanggal
spasi 1,5/1,15 Pada Tanggal : 03 April 2023 nandatangana
n
KEPALA PUSKESMAS SUMBERSARI Nama jabatan dan

ma ditulis dengan
Hu ruf kapital
diawal dan dicetak
Dr. FENNY PRILLIANTI DAOED tebal sertai NIP
19740418 201001 2 005

1. Pengertian
Surat Perintah adalah naskah dinas yang dibuat oleh atasan atau
pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat lain yang
diperintah, yang memuat apa yang harus dilakukan. Surat perintah
digunakan untuk penunjukkan sebagai pejabat pelaksana tugas
maupun pelaksana harian.

yang berwenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung
jawabnya dalam hal ini Kepala Puskesmas. Apabila atasan yang
berwenang menandatangani tidak ada ditempat pada saat itu
(dibutuhkan surat perintah) dengan alasan tertentu, maka dapat
menggunakan atas nama pejabat tersebut dengan ijin langsung
pejabat yang berwenang. Adapun yang menandatangani adalah
Kepala Sub Bagian Tata Usaha Puskesmas/Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan (PPTK).
Contoh :
a.n Kepala Puskesmas Sumbersari
Ka. Subag TU Puskesmas Sumbersari
3. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala Surat Tugas terdiri dari:
2) Kata Surat Perintah, ditulis dengan huruf kapital secara simetris; dan
3) Nomor, berada di bawah tulisan surat tugas.
b. Batang Tubuh
1) Bagian batang tubuh Surat Tugas terdiri dari hal berikut:
a) Nama pejabat yang memberikan perintah serta jabatannya;
b) Nomor Induk Pegawai (NIP) pejabat yang memberikan perintah
c) Jabatan pejabat yang memberikan perintah
d) Ditulis kata memerintahkan dengan huruf kapital dan ditulis
simetris,

e) Isi dari memberikan tugas di letakan lurus dengan nama
pejabat yang memberikab perintah (nama, NIP, pangkat,
dan jabatan pegawai yang mendapat tugas disertai dengan
tanggung jawab pemegang program);
f) Kata untuk, disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan, dan
mencantumkan tanggal dan tempat melaksanakan perintah.
g) Kata keterangan memuat tentang lingkup surat perintah dan
perintah bagi petugas yang mendapatkan perintah untuk segera
melaksnakan tugasnya serta penuh rasa tanggung jawab.
c. Kaki
Bagian kaki Keputusan terdiri dari:
1) Tempat dan tanggal penetapan Surat Perintah;
2) Jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan Surat Perintah; dan
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani Surat Perintah,
ditulis dengan huruf kapital dan dicetak tebal, serta
mencantumkan gelar dan NIP dan
5) Cap Instansi/Puskesmas Sumbersari
4. Distribusi dan Tembusan
1) Surat perintah disampaikan kepada yang mendapat tugas
2) Tembusan surat perintah disampaikan kepada unit kerja/satuan kerja yang terkait
5. Hal yang Perlu diperhatikan

1) Surat Perintah tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai dilaksanakan.
2) Penomoran Surat Perintah mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan Kode Unit
Pengelolaan di Lingkungan Puskesmas Sumbersari

Contoh Format Perintah

DINAS KESEHATAN Logo dan Nama
PUSKESMAS SUMBERSARI Instansi
SURAT PERINTAH
NOMOR : P/440/001/PKM-SS/I/2023 Penomoran
mengacu pada
klasifikasi arsif
Nama : dr. Fenny Prillianti Daoed

NIP : 19740418 201001 2 005 Pejabat yang
Jabatan : Kepala Puskesmas Sumbersari memerintahkan
MEMERINTAHKAN
Kepada
Nama / NIP : Kholif Muarif, S.AP Petugas
Jabatan / Gol : Admin BLUD yang

menerima
Untuk : Verifikasi Gaji dan Jaspel Bulan Desember 2022 perintah
Tanggal : 05 Januari 2022
Tempat : Dinas Kesehtan
Keterangan : a. Surat perintah ini dikeluarkan untuk kepentingan dinas;
b. Yang bersangkutan agar segera menjalankan tugasnya serta penuh
Keterangan tentang lingkup
rasa tanggungjawab surat perintah dan perhatian
bagi petugas yang
mendapatkan perintah
Ditulis dengan Bookmanold 12, Spasi Ditetapkan di : Sumbersari esuai dengan

1,5/1,15 Pada tanggal : 04 Januari 2023 stansi dan
Alamat s enandatanganan
KEPALA PUSKESMAS SUMBERSARI alamat in
tanggal p
Nama jabatan
dan nama
ditulis dengan
Dr. Fenny Prillianti Daoed huruf kapital
NIP. 19740418 201001 2 005 diawal dan
dicetak tebal
disertai NIP

D. Surat Undangan
1. Pengertian
Surat undangan adalah naskah dinas eksternal yang memuat
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan
untuk menghadiri suatu acara kedinasan tertentu, seperti rapat,
upacara, dan pertemuan.
2. Kewenangan
yang berwenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung
jawabnya dalam hal ini Kepala Puskesmas. Apabila atasan yang
berwenang menandatangani tidak ada ditempat pada saat itu
(dibutuhkan surat perintah) dengan alasan tertentu, maka dapat
menggunakan atas nama pejabat tersebut dengan ijin langsung
pejabat yang berwenang. Adapun yang menandatangani adalah Kepala
Sub Bagian Tata Usaha Puskesmas/Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
(PPTK).
a.n Kepala Puskesmas Sumbersari
Ka. Subag TU Puskesmas Sumbersari
3. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari:
Bandung, nama instansi (Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung,
2) Nomor, sifat, lampiran, dan hal, yang diketik dengan huruf
awal kapital di sebelah kiri di bawah kop naskah dinas;
3) Tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan atau
sejajar/sebaris dengan nomor; dan
4) Kata Yth., ditulis di bawah hal, yang diikuti dengan nama atau
jabatan, dan alamat yang dikirimi surat undangan (jika
diperlukan).
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari:
1) Alinea pembuka;
2) Isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat, dan acara.
3) Alinea penutup.
c. Kaki Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan ditulis
dengan huruf awal kapital, tanda tangan, dan nama pejabat ditulis
dengan huruf awal kapital.
4. Hal yang Perlu Diperhatikan

a. Format surat undangan sama dengan format surat dinas, bedanya
adalah bahwa pihak yang dikirimi surat pada surat undangan
dapat ditulis pada lampiran.
b. Penomoran Surat Undangan mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip
dan Kode Unit Pengelolaan di Lingkungan Puskemas Sumbersari

Contoh Format Surat Undangan


Penomoran mengacu Tanggal pembutaan Tanggal, Bulan dan Tahun

pada tata kelola arsif surat
Nomor : ........................
Sifat : .......................................... Kepada Nama dan
lampiran: .......................................... Yth. .................... alamat yang
Hal : Undangan dituju
................................................. di
Tempat
Memuat isi
......................................... (Aline Pembuka dan Alenia Isi ) naskah dinas
..............................................
....................................................................................................................................
....................
....................................................................................................................................
....................
....................................................................................................................................
....................
......... pada :
Hari : ......................................................
Waktu : Pukul..............................................
Tempat : ......................................................
Acara : ......................................................
......................................... (Aline Penutup)

.......................................................................
....................................................................................................................................
....................
....................................................................................................................................
....................
....................................................................................................................................
....................
Nama jabatan dan nama ditulis dengan huruf kapital diawal dan dicetak tebal disertai NIP Ditetapkan : Sumbersari
di
Pada tanggal :
Tembusan :
1. ................................................ Tembusan jka
diperlukan
2. ................................................
3. ................................................ Dr. Fenny Prillianti Daoed
Puskesmas NIP. 19740418 201001 2 005
SUMBERSARI2023

E. Surat Perjanjian
1. Pengertian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan
bersama tentang sesuatu hal yang mengikat antar kedua belah pihak
atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati bersama.
2. Wewenang dan penandatanganan

Perjanjian yang dilakukan antar lembaga di dalam negeri, baik di
tingkat pusat maupun daerah dibuat dan ditandatangani oleh pejabat
sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
3. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala terdiri dari:
1) Judul perjanjian; dan
2) Nomor.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh perjanjian kerja sama memuat materi
perjanjian, antara lain tujuan kerjasama, ruang lingkup kerjasama,
pelaksanaan kegiatan, pembiayaan, penyelesaian perselisihan,
penutup dan hal-hal lain yang menjadi kesepakatan para pihak.
c. Kaki
Bagian kaki perjanjian kerja sama terdiri dari nama penanda
tangan para pihak yang mengadakan perjanjian, dibubuhi meterai
dan cap sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
4. Hal yang Harus Diperhatikan

Penomoran Surat Undangan mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan
Kode Unit Pengelolaan di Lingkungan Puskemas Sumbersari.

Contoh Format Surat Perjanjian
SURAT PERJANJIAN
NOMOR : ............/............/................ Penomoran
mengacu pada
tata kelola arsif
TENTANG
.................................................................................................
Sustansi
................................................................................................. Perjanjian
Pada hari......................, tanggal............, bulan,............dan

Tanggal
Tahun.........., bertempat di ......................., kami yang bertanda tangan di pembutaan
surat perjanjian
bawah ini :
...................................................................................................................... Identitas yang
membuat
..............................................PIHAK KE I perjanjian
......................................................................................................................
..............................................PIHAK KE II
Pasal ..... Memuat materi

perjanjian yang
...................................................................................................................... dibuat pasal-
...................................................................................................................... pasal
..............................................(Isi Perjanjian)
Pasal .....
......................................................................................................................
......................................................................................................................
..............................................(Isi Perjanjian)
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari
dan tanggal tersebut diatas Nama pejabat
PIHAK KE II PIHAK KE I yang membuat
perjanjian
dicetak tebal
Materai dan dilenkapi
dengan
gelar,pangkat
Nama Jelas Nama Jelas dan NIP
Pangkat Pangkat
NIP NIP
Saksi-saksi:
1. (Tandatangan) Tanda tangan
2. (Tandatangan) dan nama saksi-
saksi ketika
melakukan
perjanjian

F. Surat Keterangan
1. Pengertian
Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi mengenai
hal, peristiwa atau tentang seseorang untuk kepentingan kedinasan.

Surat Keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang sesuai
dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
3. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari:
2) Judul surat keterangan ditulis dengan huruf kapital dan
diletakan secara simetris; dan
3) Nomor surat keterangan ditulis dengan huruf kapital dan
diletakan secara simetris.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang
menerangkan mengenai sesuatu hal, peristiwa, atau tentang
seseorang yang diterangkan, maksud dan tujuan diterbitkannya
surat keterangan.
c. Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal,
bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang
membuat surat keterangan tersebut. Posisi bagian kaki terletak
pada bagian kanan bawah.

Penomoran Surat Keterangan mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan
Kode Unit Pengelolaan di Lingkungan Puskemas Sumbersari.

Contoh Format Surat Keterangan

Penomoran
SURAT KETERANGAN mengacu pada
NOMOR............ /........./............ tata kelola arsif
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :.......................................................................
Memuat
Jabatan :....................................................................... identitas yang
memberikan
Dengan ini menerangakan bahwa : keterangan
Nama :.......................................................................
Pangkat/Golongan : .......................................................................
Jabatan :....................................................................... Memuat
identitas yang
Maksud :.......................................................................
diberikan
keterangan
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Ditetapkan di : Sumbersari
Pada tanggal : Tempat dan
tanggal terbut
surat
KEPALA PUSKESMAS SUMBERSARI keterangan
Dr. Fenny Prillianti Daoed Nama jabatan

NIP. 19740418 201001 2 005 dan nama
ditulis dengan
huruf kapital
diawal dan
dicetak tebal
disertai NIP

G. Berita Acara
1. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi tentang pernyataan
bahwa memang telah terjadi suatu proses pelaksanaan kegiatan pada
waktu tertentu yang harus ditandatangani oleh para pihak dan para
saksi. Berita acara dapat disertai lampiran.
2. Susunan
a. Kepala
Bagian Kepala berita acara terdiri dari:
2) judul berita acara ditulis dengan huruf kapital dan diletakan
secara simetris; dan
3) nomor berita acara ditulis dengan huruf kapital dan diletakan
secara simetris.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari:
1) Tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para
pihak yang membuat berita acara;
2) Substansi berita acara;
3) Keterangan yang menyebutkan adanya lampiran; dan
4) Penutup yang menerangkan bahwa berita acara ini dibuat
dengan sebenar-benarnya.
c. Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para
pihak dan para saksi.

Penomoran Surat Keterangan mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan
Kode Unit Pengelolaan di Lingkungan Puskesmas Sumbersari.
4. Lampiran Berita Acara

Lampiran berita acara adalah dokumen tambahan yang berisi antara
lain laporan, notulensi, memori, daftar seperti daftar aset/arsip yang
terkait dengan materi muatan suatu berita acara.

Contoh Format Berita Acara

DINAS KESEHATAN Logo dan
PUSKESMAS SUMBERSARI Nama
Instansi
BERITA ACARA
NOMOR............ /........./............
Penomoran
Pada hari ini tanggal..................................................................................................... mengacu pada tata
kelola arsif
...................................................................................................kami masing-masing :
Tanggal dibuat
1. yang
berta acara
selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)
Memuat identitas
2. yang yang terlibat berita
selanjutnya disebut Pihak Kedua (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat). acara
........................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................... Memuat kegiatan
yang akan diberita
............................................................................................... carakan
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap........untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Dibuat di........................................
Pihak Kedua Pihak Kedua Tempat penanda
tanganan
Nama Pejabat Nama Pejabat Nama jabatan dan

Pangkat Pangkat nama ditulis
NIP NIP dengan huruf
kapital diawal dan
dicetak tebal
disertai NIP
Mengetahui/Mengesahkan
Nama Pejabat
Pangkat
NIP

H. Penyusunan Rencana Strategis (RENSTRA) / Rencana Lima
Tahun Puskesmas
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten

Bandung, Puskesmas perlu menyusun rencana kerja lima tahunan
puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai target
kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, Tugas
Pokok dan Fungsi Puskesmas berdasaran kepada analisis kebutuhan
masyarakatakan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan
derajat kesehatan secara optimal.
Sistematika penyusunan rencana strategis adalah sebagai
berikut : BAB I PENDAHULUAN
A Latar Belakang
B Maksud dan Tujuan
BAB II PROFIL PUSKESMAS
A Sejarah Puskesmas
B Aspek Legal/Landasan Hukum Penerapan PPK-BLUD
Pada Puskesmas Sumbersari
C Visi
D Misi
E Tujuan
BAB III ANALISIS LINGKUNGAN EKSTERNAL
A. Profil Pengguna Puskesmas Sumbersari
B. Peta Pemberian Pelayanan Kesehatan
C. ANALISIS LINGKUNGAN INTERNAL
a) Aktivitas Pelayanan
b) Aktivitas Pendukung
BAB IV ANALISIS LINGKUNGAN INTERNAL
A. Aktivitas Pelayanan
B. Aktivitas Pendukung
INDIKATOR, TARGET KINERJA DAN STRATEGI
C. INDIKATOR DAN TARGET KINERJA
D. STRATEGI
BAB V PROGRAM DAN KEGIATAN TAHUN 2018 - 2022
A. KEBIJAKAN
B. PROGRAM/KEGIATAN

BAB VI TARGET KINERJA PELAYANAN
Program Kegiatan dan Indikator Kinerja

A. Indikasi Sumber Pembiayaan
BAB VII PENUTUP
I. Penyusunan Rencana Usulan Kegatan (RUK)

Penyusunan rencana usulan kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara Global, Nasional, maupun daerah
sesuai dengan hasil kajian data atau informasi yang tersedia di puskesmas.
Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui
kajian maupun lintas sektoral puskesmas. Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
harus dilengkapi dengan usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin,
sarana dan prasarana dan operasional puskesmas. RUK yang disusun
merupakan RUK tahun mendatang.
Sistematika penyusunan RUK adalah sebagai
berikut :
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Pengertian Puskesmas
C. Fungsi Puskesmas
D. Visi dan Misi Puskesmas
E. Tujuan Penyusunan RUK
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
F. Manfaat Penyusunan RUK
BAB II ANALISA SITUASI
A. Kondisi Umum
1. Geografi
2. Demografi
B. Lingkungan Sosial, konomi dan Budaya
C. Sasaran dan Prasarana Kesehatan.
D. Ketenagaan
E. Capaian Program Kesehatan
1. Drajat Kesehatan
2. Capaian Program
3. Cakupan Upaya Pelayanan Kesehatan
4. Hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
5. Hasil Survey Mawas Diri dan Musyawarah Masyarakat

Desa.
BAB III IDENTIFIKASI DAN PEMECAHAN MASALAH
A. Identifikasi Masalah
B. Penetapan Urutan Prioritas Masalah
C. Perumusan Masalah dan Akar Penyebab Masalah
D. Pemecahan Masalah
BAB IV RENCANA USULAN KEGIATAN

BAB V PENUTUP
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun menggunakan format yang

mengacu pada lampiran Permenkes 44 Tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas, dengan format sebagai berikut

Contoh format RUK
Kebutuhan
Upaya Target Penanggung Mitra Waktu Kebutuhan Indikator Sumber
No. Kegiatan Tujuan Sasaran Sumber
Kesehatan Sasaran Jawab Kerja Pelaksanaan Anggaran Kinerja
Daya Dana
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

J. Penyusunan Rencana Pelaksana Kegiatan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) tingkat
pertama UKM esensial dan pengembangan secara bersama-sama,
terpadu dan terintegrasi dengan langkah-langkah:
1. Mempelajari alokasi kegiatan
2. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK.
3. Menyusun rencana awal secara terperinci.
4. Mengadakan loka karya mini.
5. Membuat rencana pelaksana kegiatan.
Sistematika penyusunan Rencana Pelaksana Kegiatan
(RPK) adalah sebagai berikut :
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Penyusunan RPK
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
C. Manfaat Penyusunan RPK
BAB II RENCANA PELAKSANA KEGIATAN
(RPK)
BAB III PENUTUP

Rencana Pelaksana Kegiatan disusun menggunakan
format yang mengacu pada lampiran Permenkes 44 Tahun 2016
Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas, dengan format sebagai
berikut:

Contoh Format RPK
Upaya Target Penanggung Volume Rincian Lokasi
No. Kegiatan Tujuan Sasaran Jadwal Biaya
Kesehatan Sasaran Jawab Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

K. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang
akan dilakukan oleh Puskesmas Sumbersari. Program/kegiatan yang
dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi.
Dalam menyusun kerangka acuan adalah sesuai harus jelas tujuan
dan kegiatan-kegiatan yang akan mencapai tujuan. Tujuan dibedakan
tujuan umum dan tujuan khusus. Dalam kerangka acuan harus
dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan
tercapai dengan penjadwalan dengan jelas evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format sebagai berikut:
A. Pendahuluan
B. Latar Belakang
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
C. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
D. Cara Melaksanakan Kegiatan
E. Sasaran
F. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
G. Monitoring, Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
H. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi
L. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang member informasi yang
konsisten kedalam maupun keluar tentang system manajemen mutu.
Manual mutu disusun ditetapkan dan dipelihara oleh organisasi.
Manual mutu tersebut meliputi:
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1. Profil Puskesmas
2. Kebijakan mutu
3. Proses Pelayanan
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum
E. Istilah dan Definisi
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen

C. Pengendalian Rekaman
BAB III TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
B. Focus Kepada Sasaran/Pasien
C. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian
Sasaran Kinerja Mutu
D. Penanggungjawab Tim Mutu
E. Komunikasi
Internal BAB IV TINJAUAN
MANAJEMEN
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkunga Kerja Puskesmas
BAB VI PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
DAN PELAYANAN KLINIS
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
B. Pelayanan Klinis
C. Interaksi Penyelenggaraan Sistem Manajemen Mutu
M.Standar Operasional Prosedur

1. Pengertian
Terdapat sejumlah pengertiam istilah prosedur, diantaranya :
a. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian
intruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelengaraan aktivitas organisasi, bbagaimana dan kapan
harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan
Nomor. 035 Tahun 2012).
b. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yangdibuat
secara rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan
oleh pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu
pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2002).
Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu
bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari
satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja
adalah kerjakan yang

ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta
dapat ditelusur hasilnya.
c. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU
Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU
Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan dan UU Nomor 44
Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
d. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
1) Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
2) Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
3) Prosedur untuk melakukan tindakan,
4) Prosedur penatalaksanaan,
5) Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
6) Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
7) Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis,
Algoritma/ Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan
untuk menghindari salah tafsir serta dalam rangka
menyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunan
dokumen ini digunakan istilah “ Standar Operasional Prosedur
“ (SOP) sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor
35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar
Operasional Prosedur (SOP)“ bersifat institusi maupun
perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih tepat karena
prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen
akreditasi FKTP ini adalah prosedur yang bersifat institusi
maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah “ Standar
Prosedur Operasional “ (SPO) yang dipergunakan dalam
undang-undang Praktik Kedokteran maupun dalam undang-
undang Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
2. Tujuan Penyusunan SOP

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien,
efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang
berlaku.
3. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
30
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
4. Format SOP
Format baku SOP mengacu pada Buku Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
atau pada contoh format SOP yang ada dalam tata naskah ini.
Format SOP sebagai berikut:
1. Kop/Heading SOP
JUDUL
No. Logo
Logo Pemda Dokumen Kementrian
SOP No. Revisi Kesehatan
Tanggal
Terbit
Halaman
Nama dan
Nama Tanda Tangan
NIP Kepala
Puskesmas Kepala
Puskesmas
Puskesmas
2. Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/lagkah-langkah
6. Unit Terkait
7. Dokumen Terkait
8. Rekaman Historis
Perubahan
Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah
Nama Puskesmas dan Logo , Judul SOP, Nomor Dokumen, Tanggal
Terbit, dan Tanda Tangan Kepala Puskesmas, sedangkan untit
terkait boleh tabel atau kotak.
31
5. Petunjuk Pengisian SOP
a. Logo digunakan adalah logo pemerintah Kabupaten Bandung
dan Logo Kementrian Kesehatan sesuai dengan Pedoman
Akreditasi
b. Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut :
1. Heading hanya dicetak halaman pertama
2. kotak judul diberi Judul/ Nama SOP sesuai dengan kejadian.
3. Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan
penomoran yang berlaku di Puskesmas Sumbersari,
dibuat sistematis agar ada keseragaman.
4. Nomor revisi diisi dengan status revisi dapat menggunakan huruf
5. Tanggal terbit diberi tanggal sesuai dengan tanggal
terbitnya atau tanggal mulai berlakunya SOP tersebut.
6. Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan
juga total halama untuk SOP tersebut missal (1/5)
7. Ditetapkan oleh kepala Puskesmas SUMBERSARI diberi
tanda tangan dengan nama jelas.
c. Isi SOP
1. Pengertian : diisi definisi judul SOP dan berisi penjelasan dan
atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian menimbulkan multi prsepsi.
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara scara
spesifik. Kata kunci : “sebagai acuan penerapan langkah-
langkah untuk…….”
3. Kebijakan : berisi kebijakan kepala Puskesmas SUMBERSARI
yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut.
4. Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusun SOP, bias berbentuk buku, peraturan dan
perundang-undangan ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
5. Unit terkait : berisis unit-unit yang terkait dan prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut
32
a. Penomoran Surat Keterangan mengacu pada Pola Klasifikasi
Arsip dan Kode Unit Pengelolaan di Lingkungan Puskemas
Sumbersari.
b. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu
institusi harus “ SERAGAM’
33
Contoh Format SOP
3x2.5 cm
Kop/Heading SOP,
INJEKSI INTRA KUTAN
A Jenis Font Arial 1,5
BOLD (Huruf Tebal)
No. Dokumen : 10/SPO/ADMEN/2023 Ukuran Font A dan C
= 14
No. Revisi : 0
= 11 SOP D B =11
Tanggal Terbit: 12/01/2019 D = 10
E =9
C Halaman : 1/3
PUSKESMAS
B E dr. Fenny Prillianti Doaed
NIP. 19740418 201001 2 005
SUMBERSARI
1. Pengertian Pemberian obat secara intracutan adalah : pemberian obat dengan
cara Badan SOP di
tulis dengan
memasukkan obat kedalam permukaan kulit. Lokasi utama yg banyak Huruf Bookman
digunakan utk melakukan suntikan intrakutan yaitu bagian atas dari Old Style 12,
Spasi 1,5/1,15
lengan bawah.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk injeksi intra kutan
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas SUMBERSARI Nomor : 13/IV/2017 tentang
Jenis-Jenis
Pelayanan Klinis
4. Referensi Buku Pedoman Perawatan Dasar Depkes RI Tahun 2005
5. Prosedur 1. Persiapan Alat dan
Bahan
Komponen SOP
a. Bak instrumen steril
b. Medical record
c. .....
2. Petugas yang Melaksanakan
a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan
3. Langkah-Langkah
a. Petugas mencuci tangan
b. Petugas memakai APD/Sarung tangan
c. .....
6. Unit Terkait 1. IGD
2. Ruang KIA/KB
3. Imunisasi
4. Posyandu
7. Dokumen terkait 1. Rekamedis
2. Catatan Tindakan
8. Rekaman historis
perubahan Tanggal Mulai
No. Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan
BAB III
34
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH
DINAS
A. Prinsip
Penyusunan naskah dinas memperhatikan prinsip:
1. Kejelasan berarti harus memperhatikan aspek fisik dan materi.
2. Ketelitian berarti harus sesuai dengan bentuk, susunan,
pengetikan, isi, struktur dan kaidah bahasa.
3. Tepat dan akurat berarti yang dikemukakan dalam naskah dinas
adalah fakta yang benar.
4. Singkat dan padat, berarti harus menggunakan bahasa Indonesia
yang formal, efektif, singkat dan lengkap.
5. Logis dan meyakinkan berarti naskah yang disusun harus runtut
dalam penuangan gagasan ke dalam naskah dinas dan dilakukan
menurut urutan yang logis dan meyakinkan sehingga mudah
dipahami oleh penerima naskah dinas.
6. Pembakuan naskah sesuai dengan peraturan berarti naskah yang
disusun harus mengikuti aturan yang berlaku.
B. Prosedur
1. Penyusunan Konsep
Setiap naskah dinas yang akan ditindaklanjuti wajib dilakukan dengan penyusunan
konsep yang harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:
a. Konsep naskah dinas disusun/disiapkan oleh pejabat dengan menggunakan
verbal konsep.
b. Setiap verbal konsep yang diajukan kepada pimpinan wajib terlebih dahulu
diteliti oleh pejabat tata usaha mengenai:
1) Redaksi, sesuai dengan penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar;
dan
2) Bentuk, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3) Konsep naskah dinas dicetak di balik verbal, jika konsep naskah dinas lebih
dari satu halaman dapat menggunakan lembar berikutnya
2. Persetujuan Konsep
Dalam persetujuan konsep harus diperhatikan hal-hal sebagai berikut:
a. Apabila isi naskah dinas dan lampirannya menyangkut lebih
dari satu unit kerja, verbal konsep tersebut harus terlebih
dahulu diedarkan dan disetujui oleh pejabat atau petugas yang
ada diunit kerja tersebut.
35
b. Sebagai tanda persetujuan konsep tersebut, pejabat yang berwenang
menandatangani naskah dinas, wajib membubuhkan paraf dan tanggal pada
verbal konsep naskah dinas.
c. Pada verbal untuk naskah dinas korespondensi wajib dibubuhi paraf pejabat
tata usaha dipojok kanan bawah.
36
3. Registrasi Naskah Dinas
a. Setelah naskah dinas mendapat persetujuan dari pejabat yang

berwenang, konsep tersebut diregistrasi dan diberi nomor naskah
dinas dan tanggal dengan tinta basah berwarna biru. Registrasi
naskah dinas merupakan segmen penting dalam pemberkasan,
sehingga dapat disusun berdasarkan kronologis dan memberikan
kemudahan temu balik.
b. Penomoran Surat Keterangan mengacu pada Pola Klasifikasi

Arsip dan Kode Unit Pengelolaan di Lingkungan Puskemas
Sumbersari.
4. Pengetikan
Setelah naskah dinas tersebut diregistrasi, konsep diteruskan
kepada unit pengolah untuk dibuat naskah akhir (net). Beberapa
hal harus diperhatikan dalam pengetikan naskah:
a. Bentuk Naskah Dinas Bentuk naskah dinas di lingkungan
Puskesmas Sumbersari dalam bahasa Indonesia menggunakan
bentuk setengah lurus atau setengah balok (semi block style).
b. Ukuran dan jenis kertas
1) Ukuran
Untuk keseragaman tata naskah dinas, ukuran kertas yang
digunakan adalah kertas F4 berukuran 215 x 330 mm( 8,5 x
13 inci);
2) Jenis Kertas
Untuk naskah dinas, digunakan jenis kertas HVS putih 80 gram.
c. Bentuk Huruf (fonts)

Setiap tulisan naskah dinas menggunakan bentuk huruf Arial
ukuran 12 (sebelas) dan spasi 1 (satu) sampai dengan 1,5 (satu
setengah).
d. Ruang Tepi (Margin)

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan
naskah dinas, diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas
digunakan secara penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas
antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan,
bawah, maupun pada tepi kiri
37
sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan
ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada
peralatan yang digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu:
Ruang tepi atas: apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi
di bawah kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas, sekurang-
kurangnya 2 cm dari tepi atas kertas;
1) Ruang tepi bawah: sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi
bawah kertas;
2) Ruang tepi kiri: sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas;
3) Ruang tepi kanan: sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi
kanan kertas. Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di
atas bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya
isi suatu naskah dinas. Penentuan ruang tepi (termasuk juga
jarak spasi dalam paragraf) hendaknya memperhatikan aspek
keserasian dan estetika.
5. Pembubuhan Paraf
Naskah akhir (net) terlebih dahulu diteliti dan diparaf oleh pejabat
setingkat di bawah pejabat penanda tangan di akhir nama jabatan,
yaitu Kepala Subag Tata Usaha.
6. Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk penulisan surat berwarna hitam,
sedangkan untuk warna tinta yang digunakan dalam pembubuhan
paraf dan tanda tangan Biru.
7. Penomoran Naskah Dinas

a. Pengkodean dokumen
SK: P/440/001/PKM-SS/IV/2023
Keterangan : P : Sifat Surat
440 : Kode Klasifikasi Surat
001 : No urut penomoran
STS : Puskesmas Sumbersari
I : Bulan mulai berlaku dokumen 2019 : Tahun mulai berlaku
dokumen.
1) Standar Operasional Prosedur, disingkat SOP.

2) Daftar tilik disingkat DT.
Penomoran seperti SOP hanya mengganti SOP menjadi DT
3) Surat Keputusan disingkat SK.
38
4) Kerangka Acuan disingkat: KA,
5) Kebijakan disingkat: Kbj,
6) Dokumen ekternal disingkat: DE,
7) Pedoman Mutu disingkat PM,
8) Audit Internal disingkat AI.
9) Rekam Medis disingkat RM
C. Penggunaan Logo dan Cap Dinas

Logo, dan cap dinas digunakan dalam tata naskah dinas sebagai
tanda pengenal atau identifikasi yang bersifat tetap dan resmi. Untuk
memperoleh keseragaman dalam penyelenggaraan Tata Naskah Dinas
di lingkungan Puskesmas Sumbersari, perlu ditentukan logo, dan cap
dinas pada kertas surat.
1. Penggunaan Logo
a. Logo adalah tanda pengenal atau identitas berupa simbol atau
huruf yang digunakan dalam tata naskah dinas instansi
pemerintah sebagai identitas agar publik lebih mudah
mengenalnya.
b. Logo Pemerintah Kabupaten Bandung ditempatkan di sebelah
kanan kepala surat.
Contoh :

8.
DINAS KESEHATAN
9.
10 Jl. Lembang Haur RT 01 RW 05 Desa Sumbersari Ciparay 40381 Telp. (022)
.
11.
12
.
13
.
14
.
15
.
39
Keterangan:
1) Lambang Kementerian Kesehatan diletakan di sebelah kiri
dan logo Pemerintah Kabupate Bandung di sebelah kanan.
2) Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG menggunakan
huruf
Arial ukuran 14.
3) Tulisan DINAS KESEHATAN menggunakan huruf Arial ukuran 18.
4) Tulisan PUSKESMAS SUMBERSARI menggunakan huruf
Arial ukuran 18.
5) Tulisan alamat dan nomor telepon menggunakan huruf arial
ukuran 11.
6) Garis batas menggunakan ukuran 4,5 pt garis tebal diatas
garis tipis dibawah.
2. Penggunaan Cap Dinas
a. Jenis
Cap dinas yang berlaku di Puskesmas SUMBERSARI adalah Cap

instansi
b. Warna
Cap dinas menggunakan tinta berwarna biru.
c. Penggunaan
Cap instansi Puskesmas SUMBERSARI digunakan untuk

menyertai tanda tangan Kepala Puskesmas Sumbersari.
d. Bentuk ukuran, huruf dan isi tulisan

1) Bentuk
Bentuk cap dinas di lingkungan Puskesmas SUMBERSARI
adalah bulat.
2) Ukuran
Ukuran setiap lingkaran pada cap dinas di lingkungan
Puskesmas SUMBERSARIdengan ukuran diameter sebagai
berikut:
a) R1 dengan garis tengah 40 mm dan tebal garis 1 mm;
b) R2 dengan garis tengah 38 mm dan tebal garis 1 mm;
c) R3 dengan garis tengah 29 mm dan tebal garis 1 mm;
d) R4 dengan jari-jari dimulai dari R3 = 1 mm dan tebal
garis 1 mm
40
R1
R4 R2
R4
3) Huruf-huruf yang digunakan adalah huruf kapital dengan

ukuran yang disesuaikan dengan besarnya cap serta jumlah
atau banyaknya huruf yang ada didalam cap tersebut.
4) Isi tulisan pada cap instansi
a) Isi tulisan pada cap instansi Puskesmas SUMBERSARI
diatur sebagai berikut:
(1) Isi tulisan diantara lingkaran kedua dan ketiga adalah
nama PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG / DINAS
KESEHATAN
(2) Pemisah antara tulisan PEMERINTAH KABUPATEN
BANDUNG / DINAS KESEHATAN diberikan dua tanda
bintang bersudut lima pada sisi kiri dan kanan.
(3) Di dalam garis lingkaran ketiga terdapat dua garis
sejajar yang di dalamnya bertuliskan PUSKESMAS
SUMBERSARI
Contoh Cap
D. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, Serta Ralat Naskah

Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas dapat
dilakukan dengan syarat harus jelas menunjukkan naskah dinas atau
bagian mana dari naskah dinas tersebut yang diadakan perubahan,
pencabutan, pembatalan, dan/atau ralat.
41
1. Pengertian
a. Perubahan
Perubahan adalah mengubah bagian tertentu dari naskah dinas
yang dinyatakan dengan lembar perubahan.
b. Pencabutan
Pencabutan adalah mencabut naskah dinas tertentu karena
bertentangan atau tidak sesuai lagi dengan peraturan
perundang- undangan yang lebih tinggi, khusus, atau naskah
dinas yang baru ditetapkan.
c. Pembatalan
Pembatalan adalah menyatakan bahwa seluruh materi naskah
dinas tidak diberlakukan lagi melalui suatu pernyataan
pembatalan dalam naskah dinas yang baru.
d. Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan terhadap sebagian
materi naskah dinas melalui pernyataan ralat dalam naskah
dinas yang baru.
2. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat

a. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan, dan
pembatalan adalah pejabat yang menandatangani naskah dinas
tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
b. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik,
dilaksanakan oleh pejabat yang menandatangani naskah dinas.
E. Nomor Halaman
Nomor halaman ditulis dengan menggunakan nomor urut angka dan
dicantumkan secara simetris di tengah atas dengan membubuhkan
tanda hubung (-) sebelum dan setelah nomor, kecuali halaman
pertama naskah dinas yang menggunakan kop naskah dinas tidak
perlu mencantumkan nomor halaman.
F. Ketentuan Jarak Spasi, serta Kata Penyambung

1. Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek
keserasian, estetika, banyaknya isi naskah dinas dengan
memperhatikan ketentuan sebagai berikut:
a. Jarak antara judul dan isi adalah dua spasi
b. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama
dengan baris kedua adalah satu spasi

c. Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan.
2. Kata Penyambung
Kata penyambung adalah kata yang digunakan sebagai tanda
bahwa teks masih berlanjut pada halaman berikutnya (jika
naskah lebih dari satu halaman). Kata penyambung ditulis pada
akhir setiap halaman pada baris terakhir teks di sudut kanan
bawah halaman dengan urutan kata penyambung dan tiga buah
titik. Kata penyambung itu diambil persis sama dari kata pertama
halaman berikutnya. Jika kata pertama dari halaman berikutnya
menunjuk pasal atau diberi garis bawah atau dicetak miring, kata
penyambung juga harus dituliskan sama. Kata penyambung tidak
digunakan untuk pergantian bagian.
G. Tembusan
Tembusan surat bagian ini dicantumkan di sebelah kiri bawah, yang
menunjukan bahwa pihak tersebut perlu mengetahui isi surat
tersebut.
H. Lampiran
Jika naskah memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi
nomor urut dengan angka Arab. Nomor halaman lampiran merupakan
nomor lanjutan dari halaman sebelumnya.

BAB IV
PENGAMANAN NASKAH
DINAS
Kategori klasifikasi keamanan untuk naskah dinas, terdiri dari:

1. Sangat rahasia adalah naskah dinas yang apabila fisik dan
informasinya diketahui oleh pihak yang tidak berhak dapat
membahayakan kedaulatan negara, keutuhan wilayah Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan keselamatan negara;
2. Rahasia adalah naskah dinas yang apabila fisik dan informasinya
diketahui oleh pihak yang tidak berhak dapat mengakibatkan
terganggunya fungsi penyelenggaraan negara, sumber daya nasional,
ketertiban umum, termasuk ekonomi makro. Apabila informasi yang
terdapat dalam naskah dinas bersifat sensitif baik bagi lembaga
maupun perorangan akan menimbulkan kerugian yang serius bagi
privasi, keuntungan kompetitif, hilangnya kepercayaan, serta merusak
kemitraan dan reputasi;
3. Terbatas adalah naskah dinas yang apabila fisik dan informasinya
diketahui oleh pihak yang tidak berhak dapat mengakibatkan
terganggunya pelaksanaan fungsi dan tugas lembaga, seperti kerugian
finansial yang signifikan; dan
4. Biasa/Terbuka adalah naskah dinas yang apabila fisik dan
informasinya dibuka untuk umum tidak membawa dampak apapun
terhadap keamanan negara.
Penentuan keempat tingkat klasifikasi keamanan tersebut
disesuaikan dengan kepentingan dan substansi naskah dinas.

BAB V
KEWENANGAN
PENANDATANGANAN
A. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas

1. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani naskah
dinas berada pada pejabat pimpinan tertinggi, yaitu Kepala
Puskesmas.
2. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani Naskah
yang tidak bersifat keputusan/kebijakan/arahan dapat
diserahkan/dilimpahkan atau menggunakan anatas nama dengan
pejabat yang menandatanganinya adalah Kepala Subag Tata
Usaha.
B. Garis Kewenangan dan Penandatanganan

1. Penggunaan Garis Kewenangan
Pimpinan atau Kepala Puskesmas bertanggung jawab atas segala
kegiatan yang dilakukan di dalam organisasi puskesmas.
Tanggung jawab tersebut tidak dapat dilimpahkan atau
diserahkan kepada seseorang yang bukan pejabat berwenang.
Garis kewenangan digunakan jika naskah dinas ditandatangani
oleh pejabat yang mendapat pelimpahan dari pejabat yang
berwenang.
2. Penandatanganan
Bentuk pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas
adalah sebagai berikut:
a. Atas nama (a.n.)
Atas nama digunakan jika dipenuhi persyaratan sebagai berikut:
1) Pelimpahan wewenang tersebut diberikan secara tertulis
dalam surat kuasa, keputusan, mandat, instruksi, atau
disposisi;
2) Materi wewenang yang dilimpahkan benar-benar menjadi
tugas dan tanggung jawab pejabat yang melimpahkan;
3) Tanggung jawab sebagai akibat penandatanganan surat
berada pada pejabat yang diatasnamakan;
4) Pejabat yang menerima wewenang
harus mempertanggungjawabkan kepada
pejabat yang memberi pelimpahan wewenang; dan

5) Penomoran naskah dinas a.n. menggunakan nomor pejabat
yang menandatangani.

BAB VI
PENGENDALIAN NASKAH
DINAS
Pengaturan tentang pengendalian naskah dinas merupakan tahapan lanjutan dari

penciptaan naskah dinas. Pengendalian naskah dinas harus diikuti dengan tindakan yang
meliputi tahapan sebagai berikut:
A. Naskah Dinas Masuk
Naskah dinas masuk adalah semua naskah dinas yang diterima dari
orang/lembaga lain (eksternal). Prinsip-prinsip penanganan naskah dinas masuk:
1. Penerimaan naskah dinas masuk dipusatkan di subbag persuratan/subbag yang

memiliki tugas dan fungsi ketatausahaan.
2. Penerimaan naskah dinas dianggap sah apabila diterima oleh petugas atau pihak
yang berhak menerima di subbag persuratan/subbag yang memiliki tugas dan
fungsi ketatausahaan.
3. Naskah dinas masuk yang disampaikan langsung kepada pejabat atau staf unit
pengolah harus diregistrasikan di unit masing-masing.
4. Pengendalian naskah dinas masuk dilaksanakan melalui tahapan sebagai berikut:
a. Penerimaan
Naskah dinas masuk yang diterima dalam sampul tertutup dikelompokkan
berdasarkan kategori klasifikasi keamanan sangat rahasia (SR) atau rahasia
(R) atau terbuka.
b. Pencatatan
1) Naskah dinas masuk dan diterima oleh petugas penerimaan,
dikelompokkan berdasarkan kategori klasifikasi keamanan.
2) Pengendalian naskah dinas dilakukan dengan registrasi naskah dinas pada
sarana pengendalian naskah dinas. Registrasi naskah dinas meliputi:
a) Nomor urut pencatatan;
b) Tanggal penerimaan;
c) Nomor dan tanggal naskah dinas;
d) Asal naskah dinas;
e) Isi ringkas naskah dinas;
f) Unit kerja yang dituju; dan
g) Keterangan.

c. Sarana pengendalian naskah dinas antara lain dapat berupa:
1) Buku Agenda; dan/atau
2) Agenda Elektronik
d. Pengarahan
1) Pengarahan naskah dinas masuk dengan kategori sangat
rahasia, rahasia, dan terbatas disampaikan langsung
kepada unit pengolah atau yang dituju; dan
2) Pengarahan naskah dinas masuk dengan kategori
biasa/terbuka dilakukan dengan membuka, membaca dan
memahami keseluruhan isi dan maksud naskah dinas
untuk mengetahui unit pengolah/pejabat yang akan
menindaklanjuti naskah dinas tersebut.
e. Penyampaian
1) Naskah dinas masuk disampaikan kepada unit pengolah
sesuai dengan arahan disertai bukti penyampaian naskah
dinas.
2) Bukti penyampaian naskah dinas masuk memuat informasi
tentang:
a) Nomor urut pencatatan;
b) Nomor dan tanggal naskah dinas;
c) Asal naskah dinas;
d) Isi ringkas naskah dinas;
e) Unit kerja yang dituju;
f) Waktu penerimaan; dan
g) Tandatangan dan nama penerima di unit pengolah.
3) Bentuk bukti penyampaian naskah dinas dapat berupa:
a) Buku ekspedisi;
b) Lembar tanda terima penyampaian; dan/atau
c) Lembar Pengantar.
B. Naskah Dinas Keluar
1. Naskah dinas keluar adalah semua naskah dinas yang dikirim

ke orang/lembaga lain. Prinsip-prinsip pengendalian naskah dinas
keluar:
a. Pengiriman naskah dinas keluar dilakukan oleh tata usaha

unit pengolah.
b. Untuk surat yang bersifat biasa sebelum dikirim harus

dilakukan pemeriksaan terhadap kelengkapan naskah dinas,

meliputi:
1) Nomor dan tanggal naskah dinas;

2) Cap Dinas;
3) Tanda tangan;
4) Lampiran jika ada.
2. Pengendalian naskah dinas keluar dilaksanakan melalui tahapan
sebagai berikut:
a. Pencatatan
1) Pengendalian naskah dinas keluar dilakukan dengan
mencatat naskah dinas pada sarana pengendalian naskah
dinas keluar. Informasi sarana pengendalian naskah dinas
keluar meliputi:
a) Nomor urut;
b) Tanggal pengiriman;
c) Nomor dan tanggal naskah dinas;
d) Tujuan naskah dinas;
e) Isi ringkas naskah dinas; dan
f) Keterangan.
2) Sarana pengendalian naskah dinas keluar antara lain dapat
berupa:
a) Buku Agenda; dan/atau
b) Agenda Elektronik.
b. Penggandaan
1) Penggandaan naskah dinas adalah kegiatan memperbanyak
naskah dinas dengan sarana penggandaan yang tersedia
sesuai dengan kebutuhan.
2) Penggandaan naskah dinas dilakukan setelah naskah dinas
keluar ditandatangani oleh pejabat yang berhak.
3) Penggandaan naskah dinas keluar yang kategori klasifikasi
keamanannya sangat rahasia, rahasia, dan terbatas harus
diawasi secara ketat.
4) Halaman pertama naskah dinas harus menggunakan kop
asli dan penandatangan menggunakan cap basah.
c. Pengiriman
Naskah dinas keluar yang akan dikirimkan oleh unit pengolah
dimasukkan ke dalam amplop dengan mencantumkan alamat
lengkap dan nomor naskah dinas sesuai dengan kategori
klasifikasi keamanan Sangat Rahasia (SR), Rahasia (R),

Terbatas (T), dan pembubuhan cap dinas.
d. Penyimpanan
1) Kegiatan pengelolaan naskah dinas keluar harus
didokumentasikan oleh unit pengolah.
2) Naskah dinas keluar yang disimpan merupakan verbal,

konsep dan naskah dinas akhir (net) yang diparaf dan
ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan jenjang
kewenangannya.
3) Penyimpanan verbal, konsep dan naskah dinas akhir (net)
keluar diberkaskan menjadi satu kesatuan dengan naskah
dinas masuk yang memiliki informasi atau masalah yang
sama.

BAB VII
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG

DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN
SERTA DAPAT
DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah
semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar
prosedur operasional dan program selain diperlukan komitmen Kepala
Puskesmas/FKTP, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun
dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan
Penyusunan Dokumen Akreditasi diharapkan dapat membantu
Puskesmas/FKTP dan fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di
Puskesmas dan seluruh jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan
standar. Dokumen ini terbuka terhadap saran-saran untuk perbaikan
dan penyempurnaan.
Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaat secara maksimal,
dengan tidak mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.
Kepala Puskesmas Sumbersari
dr. Fenny Prillianti Daoed

NIP. 19740418 201001 2 005

Tata Naskah Sumbersari 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Sumbersari 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

B. Maksud dan Tujuan

Tata Naskah Puskesmas Sumbersari bertujuan untuk

PUSKESMAS SUMBERSARI 2023

PUSKESMAS SUMBERSARI 2023

1. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang

2. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan

PUSKESMAS SUMBERSARI 2023

PUSKESMAS SUMBERSARI 2023

Jenis Naskah Dinas di lingkungan Puskesmas Sumbersari terdiri atas :

2. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan

PUSKESMAS SUMBERSARI 2023

PUSKESMAS SUMBERSARI 2023

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KEPALA PUSKESMAS SUMBERSARI

Ditetapkan di : Sumbersari Alamat sesuai dengan

KEPALA PUSKESMAS SUMBERSARI

PUSKESMAS SUMBERSARI 2023

Lampiran Keputusan di tulis dengan Font

Nama jabatan dan nama ditulis

B. Naskah Dinas Surat Perintah Tugas

PUSKESMAS SUMBERSARI 2023 8

2. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan

4. Distribusi dan Tembusan

PUSKESMAS SUMBERSARI 2023 9

PUSKESMAS SUMBERSARI 2023 10

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

Memuat peraturan atau

KEPALA PUSKESMAS SUMBERSARI Nama jabatan dan

PUSKESMAS SUMBERSARI 2023 11

2. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan

PUSKESMAS SUMBERSARI 2023 12

4. Distribusi dan Tembusan

1) Surat perintah disampaikan kepada yang mendapat tugas

5. Hal yang Perlu diperhatikan

PUSKESMAS SUMBERSARI 2023 13

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

Nama : dr. Fenny Prillianti Daoed

Jabatan / Gol : Admin BLUD yang

Ditulis dengan Bookmanold 12, Spasi Ditetapkan di : Sumbersari esuai dengan

PUSKESMAS SUMBERSARI 2023 14

4. Hal yang Perlu Diperhatikan

PUSKESMAS SUMBERSARI 2023 16

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

PUSKESMAS SUMBERSARI Instansi

Jl. Lembang Haur RT 01 RW 05 Desa Sumbersari Ciparay 40381 Telp. (022)

Penomoran mengacu Tanggal pembutaan Tanggal, Bulan dan Tahun

......................................... (Aline Penutup)

KEPALA PUSKESMAS SUMBERSARI

PUSKESMAS SUMBERSARI 2023 17

2. Wewenang dan penandatanganan

4. Hal yang Harus Diperhatikan

PUSKESMAS SUMBERSARI 2023 16

Pada hari......................, tanggal............, bulan,............dan

Pasal ..... Memuat materi

PUSKESMAS SUMBERSARI 2023 17

2. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan

4. Hal yang Harus Diperhatikan

PUSKESMAS SUMBERSARI 2023 18

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dr. Fenny Prillianti Daoed Nama jabatan

PUSKESMAS SUMBERSARI 2023 19

3. Hal yang Harus Diperhatikan