LAMPIRAN Tata Naskah Ciawi

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
CIAWI
NOMOR : 440/004/SK/PKM/I/2018
TANGGAL : 08 JANUARI 2018
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH
UPT PUSKESMAS CIAWI
TAHUN 2018
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan pemerintah

adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata
naskah dinas, penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan
tata ruang perkantoran.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum
mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang
negara, logo, cap dinas, serta penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan
benar dalam naskah dinas.
Ketentuan tata naskah puskesmas yang berlaku untuk lingkup UPT
Puskesmas Ciawi mengacu pada Tata Naskah Pemerintah Daerah Kabupaten
Tasikmalaya dan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama. Pengaturan sistem dokumentasi dalam proses
pelayanan kesehatan di FKTP dianggap penting karena dokumen
merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan,
program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan FKTP.
Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik diharapkan fungsi-fungsi
setiap personil maupun bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan
perencanaan bersama dalam mewujudkan kinerja yang optimal di
lingkungan UPT Puskesmas Ciawi Kabupaten Tasikmalaya sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi baik internal maupun
eksternal dalam penyelenggaraan tugas umum pelayanan dan pembangunan
dalam bidang kesehatan secara efektif dan efisien. Untuk itu diperlukan
Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Ciawi sebagai pedoman atau acuan
dalam melaksanakan tata laksana pelayanan.
1
B. Maksud dan Tujuan
1. Maksud
Maksud disusunnya Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Ciawi
adalah sebagai pedoman atau acuan bagi UPT Puskesmas Ciawi
Kabupaten Tasikmalaya dalam pengelolaan Administrasi Manajemen dan
Pelayanan.
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Ciawi bertujuan untuk
menciptakan kelancaran komunikasi internal maupun eksternal yang
efektif dan efisien dalam rangka mendukung tertib administrasi
pelaksanaan tugas dan fungsi di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah dinas.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas
dengan unsur lainnya dalam lingkup administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah dinas yang efektif dan efisien.
D. Asas
1. Asas Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah puskesmas perlu dilakukan secara
efektif dan efisien dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar
naskah dinas, penentuan spesifikasi informasi serta dalam penggunaan
bahasa Indonesia yang baik, benar, dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Tata Naskah puskesmas diproses dan disusun menurut tata cara dan
bentuk baku, termasuk jenis, penyusunan naskah dinas, dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah puskesmas dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kearsipan,
kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah puskesmas terkait dengan
unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi, tata naskah
puskesmas harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran
2
antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural,
kecepatan penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata Naskah Puskesmas harus aman secara fisik dan substansi mulai
dari penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak,
pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Tata Naskah UPT Puskesmas Ciawi meliputi pengaturan
tentang jenis dan format, penyusunan, prinsip dan prosedur penyusunan
termasuk penggunaan logo kementerian kesehatan, logo Kabupaten
Tasikmalaya, Cap Puskesmas dan penandatanganan naskah puskesmas.
F. Pengertian
Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang
meliputi tata naskah dinas (tata persuratan, distribusi formulir, dan media)
penamaan lembaga, singkatan, dan kearsipan.
1. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi naskah berdasarkan
sistem Tata Naskah.
2. Komunikasi Internal adalah tata hubungan dalam penyampaian
informasi kedinasan yang dilakukan antara kepala Puskesmas, Kepala
Sub Bagian Tata Usaha dan karyawan secara vertikal dan / atau
horisontal.
3. Komunikasi Eksternal adalah tata hubungan antar unit dalam
penyampaian informasi kedinasan yang dilakukan oleh satuan kerja
dengan pihak lain di luar lingkungan satuan kerja yang bersangkutan.
4. Kewenangan Penandatanganan Naskah puskesmas adalah hak dan
kewajiban yang ada pada pejabat untuk menandatangani naskah dinas
sesuai dengan tugas dan tanggung jawab kedinasan pada jabatannya.
5. Lambang Negara adalah simbol negara yang dituangkan dalam gambar
Burung Garuda sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
6. Logo Kesehatan Puskesmas adalah gambar/huruf sebagai identitas
Puskesmas.
7. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli
sebagai bukti, penguat tambahan terhadap apa yang dinyatakan di
dalam surat.
8. Tata Naskah Puskesmas adalah pengaturan tentang jenis dan format,
teknik penyusunan, kewenangan penandatanganan, serta pengamanan
naskah dinas yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
3
9. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan diterima oleh pejabat yang berwenang
dilingkungan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dalam rangka
penyelenggaraan tugas pemerintahan dan pembangunan.
10. Tembusan surat adalah hasil penggandaan dari suatu naskah
puskesmas yang jumlahnya sesuai dengan jumlah pejabat atau satuan
kerja yang dipandang perlu untuk mengetahui isi surat dan disebut
dalam naskah asli sebagai penerima tembusan.
11. Verbal konsep surat adalah rancangan surat yang ditulis dalam bentuk
verbal oleh staf atau pejabat yang terkait dengan substansi isi surat yang
kemudian diperiksa dan disetujui oleh pejabat yang berwenang.
4
BAB II
JENIS DAN FORMAT NASKAH PUSKESMAS
Jenis Tata Naskah Puskesmas di UPT Puskesmas Ciawi Kabupaten Tasikmalaya

terdiri atas :
A. Naskah Dinas Penetapan/Surat Keputusan
1. Pengertian
Surat Keputusan yang ditetapkan oleh UPT Puskesmas yang

merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan
oleh penanggungjawab maupun pelaksana. Penyusunan Surat
Keputusan tersebut berdasarkan Peraturan Bupati Tasikmalaya nomor
71 tahun 2017 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmlaya.
2. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani Surat

Keputusan adalah pejabat tertinggi dan berwenang di lingkungan UPT
Puskesmas Ciawi yaitu Kepala UPT Puskesmas.
3. Susunan
a. Pembukaan :
1) Kop naskah dinas, yang berisi lambang Pemerintah Kabupaten

Tasikmalaya, nama instansi (Dinas Kesehatan Kabupaten
Tasikmalaya dan FKTP) ditulis dengan huruf kapital secara
simetris.
2) Judul Keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris
“KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS …..”
3) Susunan penomoran penetapan(Keputusan) teknis adalah
sebagai berikut
a) Nomor kode klasifikasi;
b) tulisan KEP. diikuti nomor urut naskah dinas
c) Nama FKTP; dan
c) Tahun terbit
4) Kata penghubung tentang, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris “TENTANG…….”
5
5) Nama jabatan yang menetapkan Keputusan, ditulis dengan huruf
kapital secara simetris dan diakhiri dengan tanda baca koma
“KEPALA UPT PUSKESMAS CIAWI,”
b. Konsideran, meliputi :
1) Menimbang :
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang

menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
b) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ) dan diletakkan
dibagian kiri.
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca titik
koma ( ; )
2) Mengingat :
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang

memerintahkan pembuat peraturan/surat keputusan
tersebut.
b) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
c) Kata “mengingat” diletakan dibagian kiri sejajar kata
menimbang.
d) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang
lebih awal disebut dahulu, diawali dengan nomor 1,2 dan
seterusnya dan diakhiri dengan tanda baca titik koma (;).
c. Diktum :
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris ditengah, seluruhnya

dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:).
2) Diktum menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan

sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:).
3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),

seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik (.).
6
d. Batang Tubuh
Sistematika dan cara penulisan bagian batang tubuh Keputusan

sama dengan ketentuan dalam penyusunan Peraturan, tetapi
substansi Keputusan diuraikan bukan dalam pasal-pasal, melainkan
diawali dengan bilangan bertingkat/diktum Kesatu, Kedua, Ketiga,
dan seterusnya ditulis dengan huruf capital dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua.
e. Kaki
Bagian kaki Keputusan terdiri dari:
1) Tempat dan tanggal penetapan Keputusan
2) Jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf kapital,
dan diakhiri dengan tanda baca koma (,).
3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan Keputusan dan
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani Keputusan, ditulis
dengan huruf kapital, dengan tidak mencantumkan gelar beserta
Pangkat dan NIP.
4. Huruf
Penulisan produk hukum daerah ( Surat Keputusan ) diketik dengan

menggunakan jenis huruf Bookman old Style dengan huruf 12
5. Distribusi
Keputusan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang

berkepentingan.
6. Hal yang perlu diperhatikan
a. Naskah yang asli yang diparaf harus disimpan sebagai arsip.

b. Penomoran Surat Keputusan mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip
dan Kode Unit Pengelolaan di Lingkup Dinas Kesehatan Kabupaten
Tasikmalaya.
7
Contoh Format Surat Keputusan
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
Logo tidak
UPT PUSKESMAS CIAWI berwarna Dan
Jalan Puskesmas nomor 15 Desa Pakemitan Kecamatan Ciawi Telepon (0265) 455234 Nama Instansi
Email : puskesmasdtpciawi@gmail.com
Ciawi - 46156
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CIAWI Penomoran

NOMOR : 800/KEP/…../PKM/2019 mengacu pada
klasifikasi arsif
TENTANG
Judul
………………………………………………………………..
keputusan
……………………………………… ditulis dengan
huruf kapital
KEPALA UPT PUSKESMAS CIAWI,
Menimbang : a. bahwa .................................................;

b. bahwa .................................................; Memuat alasan
c. ....................................dan seterusnya; tentang perlu
ditetapkan
Mengingat : 1. Undang - Undang …………………………….; keputusan
2. Peraturan Pemerintah……………………….;
3. Peraturan Presiden ………………………....;
4. Permenkes………………………………………;
Memuat
5. Perda……………………………………………..;
peraturan yang
6. Perbub……………………………………………;
menjadi dasar
7. ……………………………… dan seterusnya; ditetapkannya
keputusan
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CIAWI

TENTANG .............................. Memuat
KESATU : ................................................................... substansi
KEDUA : ................................................................... tentang
KETIGA : ....................................... dan seterusnya. kebijakan yang
ditetapkan.
Ditetapkan di : Ciawi
Pada tanggal : ........................ Alamat sesuai
dengan alamat
KEPALA UPT PUSKESMAS CIAWI,
instansi dan
tanggal
penandatanganan
n
NAMA Nama jabatan

(tanpa gelar dan NIP) dan nama tidak
disertai gelar
dan NIP ditulis
dengan huruf
kapital
8
Contoh Format Lampiran Surat Keputusan
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT

PUSKESMAS CIAWI
NOMOR : ...........................
TANGGAL : ........................... Penomoran
TENTANG : ........................... mengacu pada
klasifikasi arsif
1. MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Memuat subtansi
2. MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM tentang lampiran
kebijakan yang di
3. MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
tetapkan
4. DST .
Ditetapkan di : Ciawi Alamat sesuai

Pada tanggal : ............................. dengan alamat
instansi dan
KEPALA UPT PUSKESMAS CIAWI, tanggal
penandatanganan
n
Nama jabatan
dan nama tanpa
NAMA disertai gelar
dan NIP ditulis
dengan huruf
. kapital
9
B. Naskah Dinas Penugasan
Naskah Dinas Penugasan terdiri dari:

a. Surat Perintah
1. Pengertian
Surat Perintah adalah naskah dinas yang dibuat oleh atasan atau
pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat lain yang
diperintah, yang memuat apa yang harus dilakukan. Surat perintah
digunakan untuk penunjukkan sebagai pejabat pelaksana tugas maupun
pelaksana harian.
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat Perintah dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat

yang berwenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung
jawabnya dalam hal ini Kepala UPT Puskesmas Ciawi. Apabila atasan
yang berwenang menandatangani tidak ada ditempat pada saat itu
(dibutuhkan surat perintah) dengan alasan tertentu, maka dapat
menggunakan atas nama pejabat tersebut dengan ijin langsung pejabat
yang berwenang. Adapun yang menandatangani adalah Ka. Subag Tata
Usaha, Contoh :
An. Kepala UPT Puskesmas Ciawi
Ka. Subag Tata Usaha,
NAMA
Pangkat
NIP.
3. Susunan
i. Kepala
1) Bagian kepala Surat Perintah terdiri dari:

a) kop SP, yang berisi gambar lambang lambang daerah dan
tulisan Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya serta
nama Perangkat Daerah yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris.
(b) kata SURAT PERINTAH, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris, dan
(c) Susunan penomoran surat perintah/surat tugas
adalah sebagai berikut:
- Kode klasifikasi;
- Nomor urut surat perintah/surat tugas;
- Nama Puskesmas;
10
- Bulan terbit;
- Tahun terbit
ii. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perintah terdiri dari:

(a) SP memuat dasar hukum sebagai landasan penetapan surat
tugas, dan
(b) Diktum dimulai dengan frasa MEMERINTAHKAN, yang ditulis
dengan huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti
kata
Kepada di tepi kiri serta nama dan jabatan pegawai yang
mendapat perintah. Di bawah kata Kepada ditulis kata Untuk
disertai perintah-perintah yang harus dilaksanakan.
iii. Kaki
Bagian kaki SP terdiri dari :

(a) tempat dan tanggal SP
(b) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan
diakhiri dengan tanda baca koma
(c) tanda tangan Kepala Puskesmas yang menugaskan
(d) penulisan nama penulisan nama Kepala UPT menggunakan
pangkat dan Nomor Induk Pegawai (NIP)
(e) nama lengkap pejabat yang menandatangani SP, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan
(f) stempel jabatan/stempel dinas
4. Distribusi dan Tembusan:
(a) SP disampaikan kepada pihak yang mendapat perintah, dan

(b) Tembusan SP disampaikan kepada pejabat/ instansi yang
terkait.
5. Hal Yang Perlu Diperhatikan:
(a) Jika perintah merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang

ditugasi dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari:
kolom nomor urut, nama, pangkat, Nomor Induk Pegawai (NIP),
jabatan, dan keterangan, dan
(b) SP tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan.
11
Contoh Format Surat Perintah

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIAWI Logo Dan
Ciawi - 46156
SURAT PERINTAH Penomoran

NOMOR : ............................ mengacu
pada
klasifikasi arsif
Dasar : .......................................................................................
...................................................................................... Dasar
pemberian
Surat Perintah
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : ...................................................

Pangkat/gol : ...................................................
Petugas yang
NIP : ................................................... menerima
Jabatan : ................................................... perintah
2. Nama : ..................................................
Pangkat/gol : ..................................................
NIP : ..................................................
Jabatan : ..................................................
Keterangan
Untuk : 1. .............................................................................. tentang Tugas
2. .............................................................................. yang diberikan
bagi petugas
3. ..............................................................................
yang
menerima
perintah
Ditetapkan di ………...............
Alamat sesuai
pada tanggal ………............... dengan alamat
KEPALA UPT PUSKESMAS CIAWI, instansi dan
tanggal
penandatanganan
n
NAMA Nama jabatan

dan nama
disertai gelar
Tembusan : ditulis dengan
huruf kapital
1. ......... beserta
2. .......... Pangkat dan
NIP
Tembusan
jika di
perlukan
12
b. Surat Tugas
Surat Tugas merupakan naskah dinas dari atasan yang ditujukan

kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai dengan tugas dan fungsinya. Susunan Surat Tugas:
1) Kepala
Bagian kepala Surat Tugas terdiri dari:
(a) kop Surat Tugas, yang berisi gambar lambang lambang
daerah dan tulisan Pemerintah Daerah Kabupaten
Tasikmalaya serta nama Perangkat Daerah yang ditulis dengan
huruf kapital secara simetris;
(b) kata SURAT TUGAS, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris; dan
(c) Susunan penomoran surat perintah/surat tugas
adalah sebagai berikut:
- Kode klasifikasi;
- Nomor urut surat perintah/surat tugas;
- Nama Puskesmas;
- Bulan terbit;
- Tahun terbit.
800 : Kode Klasifikasi;
2350 : Nomor Urut Surat;
PKM : Nama Puskesmas
IX : Bulan terbit dg huruf Romawi
2018 : Tahun 2018
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat tugas terdiri dari:
(a) Bagian konsideran Surat Tugas memuat dasar hukum sebagai
landasan penetapan surat tugas; dan
(b) Diktum dimulai dengan frasa MEMERINTAHKAN, yang ditulis
dengan huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti
kata Kepada di tepi kiri serta nama dan jabatan pegawai yang
mendapat tugas. Di bawah kata kepada ditulis kata Untuk
disertai tugas-tugas harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki Surat Tugas terdiri dari:
(a) tempat dan tanggal Surat Tugas;
13
(b) nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan
huruf awal kapital pada setiap unsurnya, dan diakhiri dengan
tanda baca koma;
(c) tanda tangan Kepala Puskesmas atau pejabat selain Kepala
Puskesmas yang menugaskan;
(d) penulisan nama Kepala Puskesmas pada naskah dinas diikuti
dengan pangkat dan Nomor Induk Pegawai (NIP);
(e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas,
yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal
unsurnya;
(f) stempel Puskesmas.
4) Distribusi dan Tembusan

(a) Surat Tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas;
dan
(b) Tembusan Surat Tugas disampaikan kepada pejabat/ instansi
yang terkait.
5) Hal Yang Perlu Diperhatikan:

(a) Bagian konsideran memuat pertimbangan atau dasar.
(b) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang
ditugasi dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari:
kolom nomor urut, nama, pangkat, NIP, jabatan, dan
keterangan.
(c) Surat Tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat
selesai dilaksanakan.
14
Contoh Format Surat Tugas

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIAWI Logo Dan
Ciawi - 46156
SURAT TUGAS
Penomoran
NOMOR : ............................
mengacu
pada
klasifikasi arsif
Dasar : .......................................................................................
......................................................................................
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : ...................................................

Pangkat/gol : ................................................... Petugas yang
................................................... menerima
NIP :
perintah
Jabatan : ...................................................
2. Nama : ..................................................
Pangkat/gol : ..................................................
NIP : ..................................................
Jabatan : ..................................................
Keterangan
tentang Tugas
Untuk : 1. .............................................................................. yang diberikan
2. .............................................................................. bagi petugas
3. .............................................................................. yang
menerima
perintah
Ditetapkan di ………............... Alamat sesuai

pada tanggal ………............... dengan alamat
instansi dan
KEPALA UPT PUSKESMAS CIAWI, tanggal
penandatanganan
n
Nama jabatan
dan nama
NAMA disertai gelar
ditulis dengan
huruf kapital
Tembusan : beserta
Pangkat dan
1. ......... NIP
2. ..........
Tembusan
jika di
perlukan
15
c. Surat Perjalanan Dinas (SPD)
Surat Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan
dinas, dengan contoh format sebagai berikut:

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIAWI
Jalan Puskesmas nomor 15 Desa Pakemitan Kecamatan Ciawi Telepon (0265) 455234
Ciawi - 46156
Lembar Ke :-
Kode No. : 800
Nomor : 800 / /PKM/ /2018
SURAT PERJALANAN DINAS

(S.P.D)
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Ciawi
Nama pegawai yang diperintah

2
3 a. Pangkat dan golongan

b. Jabatan / instansi
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum

6 a. Tempat berangkat a.
b. Tempat tujuan b.
7 a. Lama perjalanan dinas a. ( ) hari

b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali c.
Pengikut : Nama Umur : Hubungan Keluarga :
8
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi a.
b.
b. Mata Anggaran
10 Keterangan lain
Dikeluarkan di : ……………………………
Pada Tanggal :
KEPALA UPT PUSKESMAS CIAWI
Nama
Pangkat/Golongan
NIP
16
SPD No : 800/ /PKM/ /
Berangkat dari : UPT Puskesmas Ciawi
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
( .......................................... )
NIP.
Berangkat
I. Tiba di : :
dari
Pada
: Ke :
Tanggal
Kepala : Pada :
Tanggal
......................................... .........................................
NIP. NIP.
Berangkat
II. Tiba di : :
dari
Pada
: Ke :
Tanggal
Kepala : Pada :
Tanggal
......................................... .........................................
NIP. NIP.
Berangkat
III. Tiba di : :
dari
Pada
: Ke :
Tanggal
Kepala : Pada :
Tanggal
......................................... .........................................
NIP. NIP.
Tiba Kembali di: UPT Puskesmas Ciawi
Pada Tanggal : 11 Maret 2019
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata - mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah
Nama
NIP
IV. Catatan Lain-lain
V. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara
17
bertanggungjawab berdasarkan peraturan- peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
C. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern
1. Surat Undangan
a. Pengertian
Surat undangan merupakan naskah dinas yang memuat undangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan.
b. Kewenangan
Surat undangan dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat
yang berwenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung
jawabnya dalam hal ini Kepala Puskesmas. Apabila atasan yang
berwenang menandatangani tidak ada ditempat pada saat itu
(dibutuhkan surat undangan) dengan alasan tertentu, maka dapat
menggunakan atas nama pejabat tersebut dengan ijin langsung pejabat
yang berwenang.
c. Susunan
i. Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari:
Tasikmalayadan UPT Puskesmas Ciawi ditulis dengan huruf kapital
secara simetris.
2) Tempat, Tanggal pembuatan surat , Bulan dan Tahun (
Dalam penanggalan massehi dan Hijriyah)
3) Nomor, sifat, lampiran, dan hal, yang diketik dengan huruf awal
kapital di sebelah kiri di bawah kop naskah dinas.
4) Kata Yth., ditulis di bawah hal, yang diikuti dengan nama atau
jabatan, dan alamat yang dikirimi surat undangan (jika diperlukan).
ii. Batang Tubuh

Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari :
1) Basmalah dalam huruf arab;
2) Salam Pembuka;
3) Maksud dan Tujuan ;
4) Hari Penyelenggaraan ;
5) Tanggal, bulan dan tahun ;
6) Waktu (pukul) penyelenggaraan Undangan ;
18
7) Tempat penyelenggaraan ;
8) Acara yang akan diselenggarakan ; dan
9) Salam penutup
iii. Kaki
Bagian Kaki surat undangan terdiri dari:
1) Nama Jabatan pengundang;
2) Tanda tangan pejabat pengundang;
3) Nama jelas pejabat, ( selain Bupati dan Wakil Bupati ditambah
Pangkat dan NIP Pengundang);
4) Stempel Jabatan/stempel Perangkat Daerah; dan
5) Tembusan.
d. Hal yang Perlu Diperhatikan

i. Format surat undangan sama dengan format surat dinas, bedanya
adalah bahwa pihak yang dikirimi surat pada surat undangan dapat
ditulis pada lampiran.
ii. Penomoran Surat Undangan mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan
Kode Unit Pengelolaan di Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
iii. Susunan nomor surat dinas meliputi:
- kategori klasifikasi keamanan surat dinas;

- klasifikasi (nomor urut dalam satu tahun takwim);
- Nomor urut/bulan/tahun.
Contoh Format Penomoran Surat Dinas/Surat Biasa:
19
Contoh Format Surat Undangan
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIAWI Logo dan
Jalan Puskesmas nomor 15 Desa Pakemitan Kecamatan Ciawi Telepon (0265) 455234 nama instansi
Ciawi - 46156
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun (Masehi) Tempat, tanggal

Tanggal, Bulan dan Tahun (Hijriyah pembuatan surat
Kepada
Nomor : Yth. ........................ Nama dan

Sifat : ........................ alamat yang
Lampiran : dituju
Hal : ............................. di-
Penomoran
.......................
mengacu
pada
klasifikasi arsif
…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Pukul : ........................................... Memuat isi
Tempat : ........................................... naskah dinas
Acara : ...........................................
...........................................……………………………..
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
KEPALA UPT,PUSKESMAS CIAWI
Nama jabatan
dan nama
disertai gelar
NAMA DAN GELAR ditulis dengan
Pangkat huruf kapital
NIP. beserta
Pangkat dan
NIP
Tembusan :
1. .........
2. ..........
Tembusan
jika di
perlukan
20
D. Naskah Dinas Lainnya
1. Notula
Notula merupakan naskah dinas yang memuat catatan proses sidang

atau rapat. Susunan Notula :
a. Kepala
1) Bagian kepala notula yang berisi, gambar lambang daerah dan
tulisan Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya serta nama
Perangkat Daerah yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris; dan
(2) kata NOTULA, ditulis di tengah dengan huruf kapital.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh notula terdiri dari: nama kegiatan sidang/rapat,
hari/tanggal, surat undangan, pukul sidang/rapat, acara, pimpinan
sidang/rapat (ketua, sekretaris pencatat, peserta sidang/rapat dan
kegiatan sidang/rapat).
c. Kaki
Bagian kaki notula terdiri dari: nama jabatan, tanda tangan dan nama
pejabat ditulis dengan huruf awal kapital.
d. Hal Yang Perlu Diperhatikan:

1) Notula tidak dibubuhi stempel dinas; dan
2) Pejabat yang menandatangani notula adalah pemimin rapat.
21
Contoh Format Notula
DINAS KESEHATAN
Ciawi - 46156
NOTULA
Sidang/Rapat : ...................................................................................
Hari/Tanggal : ...................................................................................
Surat undangan: ...................................................................................
Pukul sidang/rapat
Acara : 1. ...........................................................................
2. ...........................................................................
3. ...........................................................................
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ...................................................................................
Sekretaris : ...................................................................................
Pencatat : ...................................................................................
Peserta : 1. ...........................................................................
Sidang/Rapat 2. ...........................................................................
Kegiatan : (Disesuaikan dengan kondisi acara sidang/rapat)

Sidang/Rapat
KEPALA UPT,PUSKESMAS CIAWI

Nama jabatan
dan nama
disertai gelar
ditulis dengan
huruf kapital
NAMA DAN GELAR beserta
Pangkat Pangkat dan
NIP. NIP
22
2. Daftar Hadir
Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang. Susunan Daftar Hadir:
a. Kepala
Bagian kepala daftar hadir terdiri dari:
1) kop daftar hadir yang memuat gambar lambang daerah dan nama
Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya,dan nama
Perangkat Daerah yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
2) tulisan DAFTAR HADIR dicantumkan di bawah Kop, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris; dan
3) tulisan hari/tanggal dicantumkan di bawah tulisan daftar
hadir ditulis dengan huruf awal kapital.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh daftar hadir berbentuk tabel yang berisi :
1) nomor;
2) nama dan NIP;
3) jabatan;
4) tanda tangan; dan
5) keterangan.
c. Kaki
Bagian kaki daftar hadir terdiri dari:
1) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan
huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
2) tanda tangan pejabat yang menetapkan; dan
3) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan
huruf awal kapital.
23
Contoh Format Daftar Hadir
DINAS KESEHATAN
Ciawi - 46156
DAFTAR HADIR
Hari/Tanggal : .........................................................................
Pukul : .........................................................................
Tempat : ......................................................................... Waktu,
Tempat dan
Acara : .........................................................................
Kegiatan
TANDA
NO. NAMA, NIP JABATAN TANGAN KET
1.
Nama Peserta
2. disertai tanda
tangan
3.
dst.
Nama Jabatan
Nama jabatan
dan nama
disertai gelar
ditulis dengan
huruf kapital
NAMA DAN GELAR beserta
Pangkat Pangkat dan
NIP. NIP
24
3. Surat Izin
Surat Izin merupakan naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap

suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
Susunan Surat Izin :
a. Kepala
Bagian kepala daftar hadir terdiri dari:
1) Tulisan “ SURAT IZIN “yang ditempatkan ditengah lembar atas
naskah dinas;
2) Nomor ;
3) Tulisan “TENTANG”;
4) Perihal surat izin ditempatkan di bawah tulisan tentang ( dengan
huruf kapital ) ;
5) Dasar Surat Izin.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh daftar hadir berbentuk tabel yang berisi :
1) Tulisan “MEMBERI IZIN” ditempatkan di tengah lembar
naskah dinas;
2) Nama, Jabatan dan alamat yang diberi izin ;
3) Maksud izin.
c. Bagian Akhir
Bagian Akhir surat izin terdiri dari:
1) Nama tempat ditetapkan surat izin ;
2) Tanggal, Bulan, dan Tahun ;
3) Nama Jabatan yang mengeluarkan surat izin ;
4) Tanda tangan;
5) Nama jelas ( selain Bupati dan Wakil Bupati ditambah Pangkat
dan NIP) ;
6) Stempel Puskesmas;
7) Tembusan.
25
Contoh Format Surat Izin
DINAS KESEHATAN
Ciawi - 46156
SURAT IZIN
Penomoran
mengacu
NOMOR : ……………………
pada
klasifikasi arsif
TENTANG
Memuat perihal
........................................................................ izin yang
diberikan.
Dasar : a. ....................................................................................
Memuat Dasar
b. ..................................................................................... izin yang
diberikan.
MEMBERI IZIN :
Kepada : ......................................................................................
Memuat Data
Nama : .......................................................................................
Pegawai yang di
Jabatan : ........................................................................................ beri izin
Instansi : ........................................................................................
Untuk : ........................................................................................
Alamat sesuai
dengan alamat
Ditetapkan di :...........................
instansi dan
Pada tanggal :........................... tanggal
KEPALA UPT,PUSKESMAS CIAWI penandatanganan
n
Nama jabatan
dan nama
disertai gelar
NAMA DAN GELAR ditulis dengan
NIP. beserta Pangkat
dan NIP
26
4. Surat Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama
tentang sesuatu hal yang mengikat antar kedua belah pihak atau lebih
untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah
disepakati bersama.
a. Wewenang dan penandatanganan

Perjanjian yang dilakukan antar lembaga di dalam negeri, baik di
tingkat pusat maupun daerah dibuat dan ditandatangani oleh
pejabat sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
b. Susunan
i. Kepala
Bagian kepala terdiri dari:
1) Judul perjanjian; dan
2) Nomor.
ii. Batang Tubuh

Bagian batang tubuh perjanjian kerja sama memuat materi
perjanjian, antara lain tujuan kerjasama, ruang lingkup
kerjasama, pelaksanaan kegiatan, pembiayaan, penyelesaian
perselisihan, penutup dan hal-hal lain yang menjadi kesepakatan
para pihak.
iii. Kaki
Bagian kaki perjanjian kerja sama terdiri dari nama penanda
tangan para pihak yang mengadakan perjanjian, dicetak tebal dan
gelar dibubuhi meterai dan cap sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
c. Hal yang Harus Diperhatikan

Penomoran Surat perjanjian mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan
Kode Unit Pengelolaan di Dinas Kesehatan dan pihak ke dua.
27
Contoh Format Surat Perjanjian
SURAT PERJANJIAN
Penomoran
NOMOR : ......................................
mengacu pada
NOMOR : ...................................... tata kelala arsif
TENTANG
.......................................................................................................
Substansi
.................................................................. perjanjian
Tanggal
Pada hari ........................, tanggal .............., bulan ................., dan pembuatan surat
tahun .............., bertempat di ......................., kami yang bertanda tangan di perjanjian
bawah ini :
........................................................................................................................
...........................................PIHAK KE I
Identitas yang
........................................................................................................................ membuat
...........................................PIHAK KE II perjanjian
Pasal ........
........................................................................................................................ Memuat
........................................................................................................................
materi
.......................................... (Isi Perjanjian)
perjanjian
Pasal ........ yang dibuat
........................................................................................................................ pasal-pasal
........................................................................................................................
.......................................... (Isi Perjanjian)
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut diatas.
Nama pejabat
PIHAK KE II PIHAK KE I yang membuat
perjanjian
materai dicetak tebal
dan dilengkapi
Nama Jelas Nama Jelas dengan gelar,
Pangkat Pangkat pangkat dan
NIP
NIP NIP
Saksi – saksi :
Tandatangan
1. ........................................................ (tandatangan) dan nama saksi-
2. ........................................................ (tandatangan) saksi ketika
melakukan
perjanjian
28
5. Surat Keterangan
Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi mengenai

hal, peristiwa atau tentang seseorang untuk kepentingan kedinasan.
a. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan

Surat Keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang sesuai
dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
b. Susunan
i. Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari:

Tasikmalaya dan UPT Puskesmas Ciawi) ditulis dengan huruf
kapital secara simetris;
2) Judul surat keterangan ditulis dengan huruf kapital dan

diletakan secara simetris; dan
3) Nomor surat keterangan ditulis dengan huruf kapital dan

diletakan secara simetris.
ii. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang

menerangkan mengenai sesuatu hal, peristiwa, atau tentang
seseorang yang diterangkan, maksud dan tujuan diterbitkannya
surat keterangan.
iii. Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal,

bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat di
tambah gelar dicetak tebal. Posisi bagian kaki terletak pada bagian
kanan bawah.
c. Hal yang Harus Diperhatikan
Penomoran Surat Keterangan mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan

Kode Unit Pengelolaan di Dinas Kesehatan.
29
Contoh Format Surat Keterangan

DINAS KESEHATAN
nama instansi
Ciawi - 46156
Penomoran
mengacu
SURAT KETERANGAN
pada tata
NOMOR : ................... kelola arsif
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................................... Memuat
identitas yang
Jabatan : ....................................................................................... memberikan
keterangan
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ...........................................................................
Memuat
Pangkat / Golongan : ........................................................................... identitas yang
diberikan
Jabatan : ........................................................................... keterangan
Maksud : ...........................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Alamat sesuai
dengan alamat
Ditetapkan di : Ciawi instansi dan
Pada tanggal : ....................................... tanggal
KEPALA UPT PUSKESMAS CIAWI, penandatanganan
n
Nama jabatan
dan nama
disertai gelar
NAMA ditulis dengan
beserta
NIP.
Pangkat dan
NIP
30
6. Berita Acara
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi tentang pernyataan bahwa
memang telah terjadi suatu proses pelaksanaan kegiatan pada waktu
tertentu yang harus ditandatangani oleh para pihak dan para saksi.
Berita acara dapat disertai lampiran.
a. Susunan
i. Kepala
Bagian Kepala berita acara terdiri dari:

Tasikmalayaserta alamat ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
2) Judul berita acara ditulis dengan huruf kapital dan

diletakan secara simetris;
3) Nomor berita acara ditulis dengan huruf capital dan

diletakan secara simetris.
ii. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari:
1) Tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para
pihak yang membuat berita acara.
2) Substansi berita acara.
3) Keterangan yang menyebutkan adanya lampiran
4) Penutup yang menerangkan bahwa berita acara ini dibuat

dengan sebenar-benarnya.
iii. Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan

penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para
pihak dan para saksi.
b. Hal yang Harus Diperhatikan
Penomoran Surat Keterangan mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan

Kode Unit Pengelolaan Dinas Kesehatan.
c. Lampiran Berita Acara
Lampiran berita acara adalah dokumen tambahan yang berisi antara

lain laporan, notulensi, memori, daftar seperti daftar aset/arsip yang
terkait dengan materi muatan suatu berita acara.
31
Contoh Format Berita Acara

DINAS KESEHATAN Logo dan
UPT PUSKESMAS CIAWI nama instansi
Ciawi - 46156
Penomoran
mengacu
BERITA ACARA pada tata
kelola arsif
NOMOR : ....................
Pada hari ini tanggal ......................................................................... Tanggal

dibuat berita
.............................................................. kami masing - masing : acara
1. ..............................................................................................................
Yang selanjutnya disebut pihak pertama ( memuat nama, NIP,
Pangkat/Golongan jabatan dan alamat).
Memuat
2. ..............................................................................................................
identitas yang
Yang selanjutnya disebut pihak kedua ( memuat nama, NIP,
terlibat berita
Pangkat/Golongan jabatan dan alamat).
acara
...........................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
Memuat
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ..........
kegiatan yang
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. diberitacarak
an
Demikian surat keerangan ini dibuat untuk dipergunakan
seperlunya.
Dibuat di, .............................

Tempat
Pihak kedua Pihak pertama
penandatang
anan
Nama pejabat Nama pejabat

Pangkat Pangkat
NIP NIP
Mengetahui/mengesahkan
Nama jabatan
dan nama
Nama pejabat disertai gelar
Pangkat ditulis dengan
NIP huruf kapital
beserta
Pangkat dan
NIP
32
7. Penyusunan Rencana Strategis (RENSTRA) / Rencana Lima Tahun
Puskesmas
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten

Tasikmalaya, Puskesmas perlu menyusun rencana kerja lima tahunan
puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai
target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
Tasikmalaya.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi,

Tugas Pokok dan Fungsi Dinas Kesehatan berdasarkan kepada analisis
kebutuhan puskesmas akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan secara optimal.
Sistematika penyusunan rencana strategis adalah sebagai berikut :
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan
upaya Puskesmas
Bab II. Analisis Kinerja

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang
akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana,
pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.
B. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.

Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-
tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan
secara garis besar.
33
Bab IV. Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik
1. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan

Puskesmas/ Klinik:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas/
Klinik adalah sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri
dari Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya
Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap
upaya Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indicator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan
oleh Kepala Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas
2. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB,
Upaya PKM, dan seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur
kinerja Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada
tiap tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,
misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja
34
peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
3. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala
Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang
kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana
Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Aturan penulisan rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai

berikut :
1. Kertas ukuran F4
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 11
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2 cm c. Batas atas : 2 cm
b. Batas kiri : 3 cm d. Batas bawah : 2,5 cm
8. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai
tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang
tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang,
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian
masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
35
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya
Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik wajib, pengembangan
maupun upaya khusus spesifik wilayah/ Puskesmas sebagai rencana
Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah
pusat maupun daerah serta sumber dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat
Puskesmas (PTP) adalah: menyusun usulan kegiatan yang meliputi
usulan mencakup semua kegiatan semua upaya Puskesmas,
maupun upaya khusus spesifik wilayah/ Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan
berbagai kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional
maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang
tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan
masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas
sektoral Puskesmas. Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi
usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan
operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun
mendatang (H+1). RUK dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan
pembiayaan dan dukungan politis. Secara rinci RUK dijabarkan
kedalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Setelah menapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke
Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota maka disusun
secara rinci rencana pelaksanaan kegiatan dengan menyesesuaikan
anggaran yang telah turun.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam
proses penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan
dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi mengenai
keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui
proses analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data- data tersebut mencakup
data umum, data khusun (hasil penilaian kinerja Puskesmas.
36
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan
kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelmnya dan
memperhatikan program/ upaya yang masih bermasalah, menyusun
rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan
diwilayan tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan tim penyusun dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat
(community health analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab
akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang
dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib,
pengembangan dan upaya khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun menggunakan format yang

mengacu pada lampiran Permenkes 44 Tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas, dengan format sebagai berikut:
37
Rencana Usulan Kegiatan
Kebutuhan Mitra
Upaya Target Waktu Kebutuhan Indikator Sumber
No. Kegiatan Tujuan Sasaran Penanggungjawab Sumber Kerja
Kesehatan Sasaran Pelaksanaan Anggaran Kinerja Biaya
Daya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
38
Keterangan :
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan puskesmas.

Target indikator kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat
ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan di wilayah kerja
puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima
tahunan puskesmas.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah
dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, Pelayanan Kefarmasian,
Keperawatan Kesehatan Masyarakat, dan Pelayanan Laboratorium yang
dilaksanakan di Puskesmas.
4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing
upaya harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah
ditetapkan.
5. Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang
dilaksanakan.
6. Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang
akan dicakup dalam kegiatan.
7. Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan
diberikan pelayanan oleh puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi
kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan
pencapaian terdahulu.
8. Kolom (7). Penanggungjawab diisi penanggungjawab kegiatan di puskesmas.
9. Kolom (8). Kebutuhan sumber daya diisi sumber daya yang dibutuhkan
untuk dapat melaksanakan kegiatan, diluar pembiayaan (Man. Methode,
Material, Machine).
10. Kolom (9). Mitra kerja diisi unit lintas sektor yang harus terlibat untuk
mendukung pelaksanaan kegiatan.
11. Kolom (10). Waktu pelaksanaan diisi periode pelaksanaan kegiatan dalam
satu tahun.
12. Kolom (11). Kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan anggaran yang
diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
13. Kolom (12). Indikator kinerja diisi dengan indikator kinerja yang didukung
oleh pelaksanaan kegiatan tersebut.
14. Kolom (13). Sumber pembiayaan dapat berasal dari pemerintah, swasta,
JKN, masyarakat atau sumber pendanaan lain yang sah.
39
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib,
pengembangan maupun khusus setempat dan rencana inovasi secara
bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajarai alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan

menggunakan format- format sesuai dengan Pedomanan
Perencanaan Tingkat Puskesmas yang dikeluarkan Kementrian
Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat, tahun
2006. Aturan penulisan perencanaan tingkat puskesmas (PTP)
tahunan adalah sebagai berikut :
1. Kertas ukuran F4
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 11
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat

(UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) tingkat pertama UKM
esensial dan pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan
terintegrasi dengan langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK.
c. Menyusun rencana awal secara terperinci.
d. Mengadakan loka karya mini.
e. Membuat rencana pelaksana kegiatan.
Sistematika penyusunan Rencana Pelaksana Kegiatan (RPK) adalah

sebagai berikut :
40
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Penyusunan RPK
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
C. Manfaat Penyusunan RPK
BAB II RENCANA PELAKSANA KEGIATAN (RPK)
BAB III PENUTUP
Rencana Pelaksana Kegiatan disusun menggunakan format

yang mengacu pada lampiran Permenkes 44 Tahun 2016 Tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas, dengan format sebagai berikut:
41
Contoh format RPK
Upaya Target Volume Rincian Lokasi
No Kegiatan Tujuan Sasaran Penanggungjawab Jadwal Biaya
Kesehatan sasaran Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
42
Keterangan :
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan puskesmas.

Target indikator kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat
ditambah berdasarkan dengan masalah prioritas kesehatan di wilayah kerja
puskesmas sesuai RUK Puskesmas yang telah disetujui.
2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan

daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, Pelayanan Kefarmasian,
Keperawatan Kesehatan Masyarakat, dan Pelayanan Laboratorium yang
dilaksanakan di Puskesmas.
4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing

upaya harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah
ditetapkan.
5. Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang
dilaksanakan.
6. Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang
akan dicakup dalam kegiatan.
7. Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan
diberikan pelayanan oleh puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi
kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan
pencapaian terdahulu.
8. Kolom (7). Penanggungjawab diisi penanggungjawab kegiatan di puskesmas.
9. Kolom ((8). Volume kegiatan diisi dengan waktu pelaksanaan dalam kurun
waktu satu tahun.
10. Kolom (9). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun
waktu satu tahun.
11. Kolom (10). Rincian pelaksanaan diisi rincian kegiatan dalam satu tahun
yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan.
12. Kolom (11). Lokasi pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
13. Kolom (12). Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan
kegiatan yang telah dirumuskan.
43
9. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan

dilakukan oleh Dinas Kesehatan dan Puskesmas. Dalam menyusun
kerangka acuan adalah sesuai harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan
yang akan mencapai tujuan. Tujuan dibedakan tujuan umum dan
tujuan khusus. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai dengan penjadwalan
dengan jelas evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format sebagai berikut:
A. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan upaya /kegiatan
B. Latar Belakang
Latar Belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Dilengkapi dengan data- data sehingga
alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
C. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

Langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga
tercapainya tujuan Program atau kegiatan.
E. Cara Melaksanakan Kegiatan

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, adanya peran serta lintas
sektor dan lintas program
F. Sasaran
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-
tujuan program/ kegiatan
G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
H. Monitoring
I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi

Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan
terhadap jadwal yang direncanakan. Pelaporan adalah bagaimana
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan
laporan tersebut harus dibuat
44
Contoh format KAK (Kerangka Acuan Kegiatan)

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIAWI
Ciawi - 46156
KERANGKA ACUAN KEGIATAN

LOKAKARYA MINI BULANAN
UPT PUSKESMAS CIAWI
a. Pendahuluan
Puskesmas adalah .....................................................................................
b. Latar belakang
Sesuai Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas (Depkes RI, 2006),
Manajemen Puskesmas merupakan .....................................................................
c. Tujuan umum dan tujuan khusus

1. Tujuan umum
2. Tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan

Pelaksana Program Lintas program Lintas sektor
No Kegiatan Pokok Ket
(Nama Program) terkait terkait
f. Sasaran
Sasaran
No Kegiatan Pokok Rincian kegiatan
(target yang harus dicapai)
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan

2018
No Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1
2
45
h. Monitoring
Monitoring dan evaluasi dilakukan pada saat pelaksanaan rapat.
i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi

Pencatatan dan pelaporan dibuat pada saat pelaksanaan rapat, berupa notulen rapat dan
dokumentasi.
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Ciawi Pelaksana,
NAMA NAMA
NIP. NIP.
Keterangan :
Jenis huruf : Calibri body
Ukuran font : 12
Spasi 1,5
Margin : Atas 2, bawah 2, kiri 3, kanan 2 (Fleksibel, disesuaikan)
Judul dan Sub judul huruf capital, lainnya biasa.
10. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberikan informasi yang

konsisten kedalam maupun keluar tentang system manajemen mutu.
Manual mutu disusun ditetapkan dan dipelihara oleh organisasi. Manual
mutu tersebut meliputi:
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
b. Visi Organisasi
c. Misi organisasi
d. Struktur Organisasi
e. Motto
f. Tata Nilai
2. Kebijakan Mutu
46
a. Komitmen jajaran pengelola dan seluruh karyawan
b. Kebijakan teknis perbaikan mutu dan keselamatan pasien
3. Proses Pelayanan (proses bisnis)
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat... dst
b. Penyelenggraan pelayanan klinis... dst
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi (urutkan sesuai abjad)
II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekam Implementasi
III. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus pada Sasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab dan Wewenang
F. Penanggung jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
IV. TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V. MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat
1. Perencanaan UKM, akses, dan Pengukuran Kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan Persyaratan Sasaran
47
b. Tinjauan terhadap Persyaratan Sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya
b. Validasi Proses Penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan Kewajiban Sasaran
e. Pemeliharaan barang Milik Pelanggan (jika ada)
f. Manajemen Risiko dan Keselamatan
5. Pengukuran, Analisis, dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis Data
e. Peningkatan Berkelanjutan
f. Tindakan Korektif
g. Tindakan Preventif
B. Upaya Kesehatan Perorangan
VII.PENUTUP
LAMPIRAN
(BILA ADA)
Keterangan :
1. Jenis huruf : Calibri body
2. Ukuran : 12
3. Spasi 1,5
4. Ukuran tepi atas 2, bawah 2, kiri 3, kanan 2 (Fleksible,
disesuaikan)
5. Judul dan sub judul di bold
48
11. Standar Operasional Prosedur
Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:
1. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi
pemerintah, (Kepmenpan No.021 tahun 2008).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara
rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja
sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat
mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo,
2003).
Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses
yang melibatkan satu bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah
suatu proses yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip
dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang
ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat
ditelusur hasilnya.
3. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat
instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses
kerja rutin tertentu. Istilah ini digunakan di Undang-undang No. 29 Tahun
2004, tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang No. 44 Tahun
2009, tentang Rumah Sakit,
Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
 Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
 Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
 Prosedur untuk melakukan tindakan,
 Prosedur Penatalaksanaan
 Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
 Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
 Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis,
Algoritma/Clinical Pathway
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak
menjadikan salah tapsir maka yang dipergunakan didalam dokumen
akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama didalam
buku panduan ini adalah “Standar Prosedur Operasional (SOP)”.
Sedangkan pengertian SOP adalah : Suatu perangkat instruksi/ langkah-
langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu.
49
a. Tujuan Penyusunan SOP,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP
c. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
d. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
e. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan
pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
f. Format SOP
1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang
digunakan, contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai
dengan akreditasi Puskesmas ini diberlakukan,
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini
dapat diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun
SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar
memudahkan didalam melihat langkah- langkahnya dengan bagan
alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh
mengurangi item-tem yang ada di SOP.
50
Format SOP sebagai berikut :
A KOMUNIKASI DAN KOORDINASI k

o
LOGO Nomor Dokumen : LOGO p
PEMDA BERWARNA
SOP
No. Revisi D :- PUSKESMAS s
Tanggal terbit :
u
Halaman : 1 halaman r
UPT PUSKESMAS CIAWI NAMA + GELAR a
B E
Nip t
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan B
a
4. Referensi
d
5. Prosedur a
6. Diagram Alir n
s
7. Unit terkait
u
8. Dokumen terkait r
9. Rekam histori a
perubahan t
Badan SOP
Jenis Calibri Body 12 pt
Spasi 1,5
Ditulis dengan diawali huruf kapital.
Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah : nama Puskesmas
dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala
Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/
langkah- langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi kotak/ tabel.
KOP SOP
Jenis Font: Calibri Body, Spasi 1,5, Ukuran Font : A=14 Pt, B=12pt, C = 16 pt,
D = 12pt, E= 11 pt,
A, B, dan C ditulis dengan huruf kapital secara keseluruhan dan Bold, D huruf
depan nya ditulis dengan huruf kapital tanpa di Bold, E ditulis dengan huruf
kapital tanpa Bold.
Petujuk Pengisian SOP

1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Tasikmalaya dan logo
Puskesmas.
51
2) Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No. Dokumen,
No. Revisi, Halaman, SOP, Tanggal Terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas) diisi
sebagai berikut :
a) Heading dicetak pada setiap halaman. Untuk halaman pertama heading
lengkap dengan logo Pemerintah Daerah dan logo Puskesmas. Untuk
halaman kedua dan seterusnya heading tidak perlu diberi logo.
b) Kotak Nama FKTP diberi nama Puskesmas.
c) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) No. Dokumen: diisi dengan nomor urut SOP 800/[XX]/SOP-[YYYY],
penomoran SOP dibuat oleh sekretariat umum akreditasi puskesmas
DD: nomor urut dokumen
XX : bulan terbit dokumen
YYYY : tahun terbit dokumen
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02, dan seterusnya.
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misalnya ; halaman pertama : 1/5,
halaman kedua : 2/5, dan seterusnya).
g) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas, misalnya : SOP.
h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
i) Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tanda tangan Kepala Puskesmas dan
nama jelasnya.
Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin
sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi
persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “Sebagai
acuan……”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP tersebut, contoh
untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan
Kepala Puskesmas No ........... tentang Pelayanan Imunisasi.
52
d) Referensi : berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.
e) Langkah- langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan
antara lain: bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart) :
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal
satu simbol.
Bentuk balok :
(2) Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-
kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai
berikut:
o Awal kegiatan :
o Akhir kegiatan :
o Keputusan : Ya
?
Tidak
53
o Penghubung :
o Dokumen : , Arsip :
h) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya dengan SOP
tersebut.
i) Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP.
Tata Cara Pengelolaan SOP:

1) Agar ditetapkan siapa yang mengelola SOP,
2) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP Puskesmas/Klinik,
3) Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi,
penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SOP
Tata Cara Penyusunan SOP

Hal-hal yang perlu diingat :
1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
3) Bagaimana SOP dapat dikenali
4) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit terkait
5) Bagaimana pengendalian SOP: penomoran, revisi yang keberapa, dan
distribusi kepada siapa.
6) Syarat penyusunan SOP :
 Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila sudah agar
diidentifikasi apakah SOP masih efektif atau tidak, jika belum apakah
kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya.
 Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena
komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
 SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau
unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian
Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
 Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
54
 SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek
harus jelas.
 SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
 SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan
dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan
pasien.
Proses penyusunan SOP

1) SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan
penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas/FKTP ini.
2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi
Puskesmas/FKTP dengan mekanisme sebagai berikut :
a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP dengan melibatkan
unit terkait.
b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke
tim mutu/tim akreditasi,
c) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan SOP
adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SOP yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan SOP sehingga tidak terjadi
duplikasi SOP/tumpang tindih SOP antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas.
(4) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan
SOP. Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi, untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SOP bisa dilakukan dengan menggambarkan
proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang
dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SOP klinis, identifikasi
kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering
ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SOP
dapat diketahui berapa banyak dan macam SOP yang harus
dibuat/disusun. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SOP dapat
55
pula dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaian pada
standar akreditasi, minimal SOP-SOP apa saja yang harus ada. SOP
yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SOP minimal yang
harus ada di Puskesmas/FKTP. Sedangkan identifikasi SOP dengan
menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja adalah
seluruh SOP secara lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut.
(5) Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses kegiatan maka
untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SOP
adalah dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang
dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana
yang menggambarkan langkah penting dari seluruh proses.
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di
masing-masing kotak dan dibuat alurnya.
(6) Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/ kepala
Klinik,
(7) Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi SOP-SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka
untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP

1) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/FKTP yang terlihat dengan adanya
dukungan fasilitas dan sumber daya.
2) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan
untuk menyusun SOP.
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.
5) Tata cara penomoran SOP.
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan
pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua SOP harus diberi nomor,
b) Puskesmas/FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor
untuk SOP sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas/FKTP, atau
ketentuan penomoran yang khusus untuk SOP (bisa menggunakan garis
miring atau dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya dilakukan
secara terpusat.
6) Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor, seperti contoh
sebagai berikut:
56
a) Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas/FKTP
mempunyai kode sendiri-sendiri yang dapat berbentuk angka atau
huruf. Sebagai contoh pada Program Bab VI, dengan VI/ SOP/KIA.KB,
dan lain sebagainya (namun tergantung didalam pedoman tata naskah
yang berlaku,
b) Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di dalam unit kerja upaya
Puskesmas/FKTP.
c) Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda misalnya
SOP rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait/unit pemakai SOP.
7) Tata Cara Penyimpanan SOP
a) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
b) SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi
Puskesmas/FKTP atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara
pengarsipan dokumen yang diatur dalam tata nasakh. Penyimpanan SOP
yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari
kembali bila diperlukan.
c) SOP fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas/FKTP,
dimana SOP tersebut dipergunakan. Bila SOP tersebut tidak berlaku lagi
atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan SOP
yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian
Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada SOP yang masih berlaku
saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat
memusnahkan fotocopy SOP yang tidak berlaku tersebut, namun untuk
SOP yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai
ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di
Puskesmas/FKTP.
d) SOP di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan ditempat yang
mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
8) Tata Cara Pendistribusian SOP
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan
ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP
sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
57
c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi
SOP bisa melalui jejaring area local, dan diatur kewenangan otorisasi
disetiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas
kewenangan dalam membuka SOP.
9) Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
meniai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP
itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
Identifikasi prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah- langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
(2) Evaluasi isi SOP.
58
(a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal
dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit
kerja.
(b) Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau
SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi
SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
(c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas
(d) Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang masih
sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu direvisi.
Aturan penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah sebagai

berikut
1. Kertas ukuran F4
2. Jenis huruf Calibri
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 1,5 cm
b. Batas kiri : 1,5 cm
c. Batas atas : 1,5 cm
d. Batas bawah : 1,5 cm
59
12. Daftar Tilik
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan

secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan,
untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (chek mark). Daftar tilik untuk
mengecek kepatuhan terhadap SOP.
a. Kotak heading halaman kedua ketiga dan seterusnya. Penulisan sama

dengan kotak heading halaman pertama, hanya nomor halaman yang
berubah, nama unit, nama petugas, dan tanggal pelaksanaan hanya
dicantumkan di halaman pertama.
b. Penandatanganan
Daftar tilik ditandatangani oleh pelaksana yang melaksanakan
pengukuran kepatuhan terhadap SOP dan diletakan di halaman
terakhir daftar tilik
Format/Sistimatika Penulisan Daftar tilik sebagai berikut
DAFTAR TILIK
PELAKSANAAN SMD
No. Dok. SOP : 800/SOP/PKM/I/2019
No. Revisi :0
Tanggal Terbit : 23 Januari 2019
Halaman : 3/3
NAMA+Gelar
UPT PUSKESMAS CIAWI
NIP
No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah
dst dst Dst
Pelaksana
(……………………………)
Keterangan :
Logo Pemda dan Logo puskesmas berwarna
Tanda tangan kapus di kolom tengah antara nama Puskesmas dan Nama
Kapus
Jenis Huruf : Calibri (Body)
Huruf capital / non capital lihat contoh
Ukuran Font : Judul... 14 di bold Lainnya... 12 tidak di bold
Spasi : 1,5
Ukuran tepi : Atas 1,5 bawah 1,5 kiri 1,5 kanan 1,5 (Fleksible, disesuaikan).
60
13. Propil Puskesmas
Propil Puskesmas berisi gambaran tentang situasi kesehatan dan upaya-

upaya kesehatan di wilayan kerja puskesmas, Selengkapnya seperti
sistimatika di bawah ini.
SISTEMATIKA PROFIL PUSKESMAS
Profil Puskesmas dijilid rapih dan disajikan dalam enam bab yaitu :
COVER mencantumkan Nama Dokumen (Profil), Nama Puskesmas,

Kabupaten / Kota, Tahun, Profil Puskesmas.
BAB I. Pendahuluan
penjelasan tentang latar belakang, maksud, tujuan dan

sistematika penulisan profil kesehatan
BAB II. Gambaran Umum
menyajikan gambaran geografis dan kependudukan,

wilayah kerja Puskesmas, dapat berupa peta demografis, jumlah
penduduk, mata pencaharian, jumlah laki perempuan, anak anak
dan analisis keterkaitannya dengan masalah kesehatan.
BAB III. Situasi Derajat Kesehatan
membahas jumlah kematian, jumlah kesakitan dan status gizi

masyarakat di wilayah kerja Puskesmas, beserta analisisnya.
BAB IV. Situasi Upaya Kesehatan
menguraikan tentang pelayanan kesehatan dasar, pelayanan

kesehatan rujukan dan penunjang, perbaikan gizi masyarakat,
pelayanan kefarmasian, pembinaan kesehatan lingkungan dan
sanitasi dasar termasuk indikator kinerja Standar Pelayanan
Minimal (SPM) Bidang Kesehatan serta analisisnya.
BAB V. Situasi Sumber daya Kesehatan
menguraikan tentang tenaga kesehatan, sarana kesehatan dan

pembiayaan kesehatan serta analisisnya.
BAB VI. Kesimpulan
menyajikan tentang hal-hal penting yang menjadi masalah dan

rekomendasi serta menjadi bahan kajian lebih lanjut di tingkat
Kabupaten/ Kota
Lampiran Resume profil kesehatan tingkat Puskesmas.
61
14. Laporan Tahunan
Laporan tahunan merupakan laporan perkembangan dan pencapaian

yang berhasil di raih organisasi dalam setahun. Data dan informasi yang
akurat menjadi kunci penulisan lapran tahunan. Adapun sistimatika sebagai
berikut :
SISTEMATIKA LAPORAN TAHUNAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan
1.3 Sasaran
1.4 Kebijakan
1.5 Strategi
BAB II GAMBARAN UMUM
2.1 Kondisi Geografi
2.2 Kondisi Demografi
2.3 Sumber Daya Kesehatan
2.4 Lingkungan Sosial, Ekonomi dan Budaya
2.5 Lingkungan Fisik
2.6 Keuangan
BAB III ANALISA SITUASI UPAYAN KESEHATAN
3.1 Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM ) Esensial
3.2 Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan (UKM)

pengembangan
3.3 Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) , Kefarmasian dan

laboratorium.
3.4 Kondisi Keluarga dengan Indikator Indek Keluarga sehat

(IKS)
3.5 Hasil Cakupan Standar Pelayanan Minimal
62
3.6 Hasil Cakupan PKP
BAB IV PERUMUSAN MASALAH UPAYA KESEHATAN
4.1 Identifikasi Masalah
4.2 Menetapkan Urutan Prioritas Masalah
4.3 Mencari Akar penyebab Masalah
4.4 Menetapkan Cara Pemecahan Masalah
BAB V RENCANA USULAN KEGIATAN
BAB VI PENUTUP
6.1 Kesimpulan
6.2 Saran
63
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH PUSKESMAS
A. Prinsip
Penyusunan naskah dinas memperhatikan prinsip:
1. Kejelasan berarti harus memperhatikan aspek fisik dan materi.

2. Ketelitian berarti harus sesuai dengan bentuk, susunan, pengetikan, isi,
struktur dan kaidah bahasa.
3. Tepat dan akurat berarti yang dikemukakan dalam naskah dinas adalah
fakta yang benar.
4. Singkat dan padat, berarti harus menggunakan
bahasa Indonesia yang formal, efektif, singkat dan lengkap.
5. Logis dan meyakinkan berarti naskah yang disusun harus runtut dalam
penuangan gagasan ke dalam naskah dinas dan dilakukan menurut
urutan yang logis dan meyakinkan sehingga mudah dipahami oleh
penerima naskah dinas.
6. Pembakuan naskah sesuai dengan peraturan berarti naskah yang
disusun harus mengikuti aturan yang berlaku.
B. Prosedur
1. Penyusunan Konsep
Setiap naskah dinas yang akan ditindaklanjuti wajib dilakukan
dengan penyusunan konsep yang harus memenuhi persyaratan sebagai
berikut:
a. Konsep naskah dinas disusun / disiapkan oleh pejabat
dengan menggunakan verbal konsep.
b. Setiap verbal konsep yang diajukan kepada pimpinan wajib terlebih
dahulu diteliti oleh pejabat tata usaha mengenai:
1) Redaksi, sesuai dengan penggunaan bahasa Indonesia yang baik
dan benar; dan
2) Bentuk, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3) Konsep naskah dinas dicetak di balik verbal, jika konsep naskah
dinas lebih dari satu halaman dapat menggunakan lembar
berikutnya.
2. Persetujuan Konsep
Dalam persetujuan konsep harus diperhatikan hal-hal sebagai berikut:
64
a. Apabila isi naskah dinas dan lampirannya menyangkut lebih dari
satu unit kerja, verbal konsep tersebut harus terlebih dahulu
diedarkan dan disetujui oleh pejabat atau petugas yang ada diunit
kerja tersebut.
b. Sebagai tanda persetujuan konsep tersebut, pejabat yang
berwenang menandatangani naskah dinas, wajib membubuhkan
paraf dan tanggal pada verbal konsep naskah dinas.
c. Pada verbal untuk naskah dinas korespondensi wajib dibubuhi
paraf pejabat tata usaha dipojok kanan bawah.
3. Registrasi Naskah Dinas
a. Setelah naskah dinas mendapat persetujuan dari pejabat yang
berwenang, konsep tersebut diregistrasi dan diberi nomor naskah
dinas dan tanggal dengan tinta basah berwarna biru. Registrasi
naskah dinas merupakan segmen penting dalam pemberkasan,
sehingga dapat disusun berdasarkan kronologis dan memberikan
kemudahan temu balik.
b. Penomoran Surat Keterangan mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip
Dinas Kesehatan, dapat di tik dan ditulis manual.
4. Pengetikan
Setelah naskah dinas tersebut diregistrasi, konsep diteruskan
kepada unit pengolah untuk dibuat naskah akhir (net). Beberapa hal
harus diperhatikan dalam pengetikan naskah:
a. Ukuran dan jenis kertas
1) Ukuran
Untuk keseragaman tata naskah dinas, ukuran kertas yang
digunakan adalah kertas F4 berukuran 210 x 330 mm( 8,5 x 13
inci); Kecuali untuk Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) menggunakan
kertas A4 berukuran 210 x 297 mm (21 cm x 29,7 cm)
2) Jenis Kertas
Untuk naskah dinas, digunakan jenis kertas HVS putih 70 gram.
b. Bentuk Huruf (fonts)

Setiap tulisan naskah dinas menggunakan bentuk huruf Arial
ukuran 11 (sebelas) dan spasi 1 (satu) sampai dengan 1,5 (satu
setengah). Kecuali penulisan produk hukum daerah ( Surat
Keputusan ) diketik dengan menggunakan jenis huruf Bookman old
Style dengan huruf 12 ( Permendagri nomor 80 Tahun 2015).
65
c. Ruang Tepi (Margin)
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah
dinas, diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan
secara penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi
kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah, maupun pada
tepi kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan
ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada
peralatan yang digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu:
1) Ruang tepi atas: sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi atas kertas,

apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi di bawah kop;
2) Ruang tepi bawah: sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah

kertas;
3) Ruang tepi kiri: sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas;
4) Ruang tepi kanan: sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan
kertas.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut
di atas bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi
suatu naskah dinas. Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi
dalam paragraf) hendaknya memperhatikan aspek keserasian dan
estetika.
5. Pembubuhan Paraf
Naskah akhir (net) terlebih dahulu diteliti dan diparaf oleh pejabat
setingkat di bawah pejabat penanda tangan di akhir nama jabatan.
6. Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk penulisan surat berwarna hitam, sedangkan
untuk warna tinta yang digunakan dalam pembubuhan paraf dan tanda
tangan hitam atau biru.
7. Kop Naskah Dinas

Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah terdiri atas Lambang Daerah
berwarna hitam diletakkan di kiri atas, dan tulisan “PEMERINTAH
DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA” menggunakan huruf Tahoma
ukuran 16, diikuti dengan nama Perangkat Daerah menggunakan huruf
Tahoma ukuran 18, diikuti nama UPT serta alamat, kode pos, nomor
telepon, faksmile, website, e-mail dan nama tempat instansi beserta
66
kode pos, menggunakan huruf Tahoma ukuran 10, diletakan pada
bagian tengah secara simetris.
Contoh Kop Naskah Dinas :

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIAWI
Jalan Puskesmas nomor 15 Desa Pakemitan Telepon (0265) 455234
Ciawi - 46156
8. Penomoran Naskah Dinas

a. Pengkodean dokumen 440/001/SK/MMM/V/2018 Keterangan :
440 : Penomoran bidang kesehatan
001 : No urut penomoran
SK : Jenis dokumen ( SK,SOP,Dst )
MMM : Nama bidang/FKTP Singkat …….
V : Bulan mulai berlaku dokumen
2018 : Tahun mulai berlaku dokumen
1) Standar Operasional Prosedur, disingkat SOP.

2) Daftar tilik disingkat DT.
3) Surat Keputusan disingkat SK.
4) Kerangka Acuan disingkat KA,
5) Kebijakan disingkat Kbj
6) Dokumen ekternal disingkat DE,
7) Pedoman Mutu disingkat PM,
8) Audit Internal disingkat AI.
9) Rekam Medis disingkat RM
b. Penggunaan Logo dan Cap Dinas

Logo, dan cap dinas digunakan dalam tata naskah dinas sebagai
tanda pengenal atau identifikasi yang bersifat tetap dan resmi. Untuk
memperoleh keseragaman dalam penyelenggaraan Tata Naskah
Dinas Kesehatan , perlu ditentukan logo, dan cap dinas pada kertas
surat.
1. Penggunaan Logo
a. Logo adalah tanda pengenal atau identitas berupa simbol atau
huruf yang digunakan dalam tata naskah dinas instansi
pemerintah sebagai identitas agar publik lebih mudah
67
mengenalnya.
b. Logo Pemerintah Kabupaten Tasikmalaya berwarna hitam

ditempatkan di sebelah kanan kepala surat.
Contoh Penggunaan Logo :

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIAWI
Jalan Puskesmas nomor 15 Desa Pakemitan Telepon (0265) 455234
Ciawi - 46156
Keterangan:
1) Logo Pemerintah Kabupaten Tasikmalaya berwarna hitam di sebelah kanan.
2) Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA menggunakan huruf Tahoma

ukuran 16.
3) Tulisan DINAS KESEHATAN menggunakan huruf Tahoma ukuran 18.
4) Tulisan UPT PUSKESMAS CIAWI menggunakan huruf Tahoma ukuran 10.
5) Tulisan alamat dan nomor telepon menggunakan huruf kapital, Tahoma ukuran
10.
6) Garis batas menggunakan ukuran 4,5 pt garis tebal diatas garis tipis dibawah.
68
2. Penggunaan Cap Dinas
Stempel UPT berisi tulisan nama Perangkat Daerah Kabupaten Tasikmalaya
dengan pembatas tanda bintang dan nama UPT didalamnya. Pejabat yang
berwenang menggunakan Stempel UPT adalah pejabat yang
berwenang menandatangai naskah dinas.
• Bentuk
Bentuk cap dinas adalah bulat.
• Ukuran
Bentuk dan spesifikasi Stempel Puskesmas adalah sebagai berikut:

Bentuk bundar, terdiri dari tiga lingkaran dengan jari-jari R1 =
18,5 mm, R2 = 17,5 mm, dan R3 = 13,5 mm. Tebal garis lingkaran
R1 = + 0,8 mm dan R2 = R3 = + 0,2 mm.
• Huruf-huruf yang digunakan adalah huruf kapital dengan ukuran

yang disesuaikan dengan besarnya cap serta jumlah atau
banyaknya huruf yang ada didalam cap tersebut.
• Isi tulisan pada cap instansi diatur sebagai berikut:
• Isi tulisan diantara lingkaran kedua dan ketiga adalah UPT
PUSKESMAS CIAWI
• Pemisah antara tulisan KABUPATEN TASIKMALAYA/ DINAS
KESEHATAN diberikan dua tanda bintang bersudut lima pada
sisi kiri dan kanan.
• Di dalam garis lingkaran ketiga terdapat dua garis sejajar yang
di dalamnya bertuliskan UPT PUSKESMAS CIAWI
Contoh Cap
69
C. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, Serta Ralat Naskah
Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas
dapat dilakukan dengan syarat harus jelas menunjukkan naskah
dinas atau bagian mana dari naskah dinas tersebut yang
diadakan perubahan, pencabutan, pembatalan, dan/atau ralat.
1. Pengertian
a. Perubahan
Perubahan adalah mengubah bagian tertentu dari naskah dinas
yang dinyatakan dengan lembar perubahan.
b. Pencabutan
Pencabutan adalah mencabut naskah dinas tertentu karena
bertentangan atau tidak sesuai lagi dengan peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi, khusus, atau naskah
dinas yang baru ditetapkan.
c. Pembatalan
Pembatalan adalah menyatakan bahwa seluruh materi naskah
dinas tidak diberlakukan lagi melalui suatu pernyataan
pembatalan dalam naskah dinas yang baru.
d. Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan terhadap sebagian
materi naskah dinas melalui pernyataan ralat dalam naskah
dinas yang baru.
2. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat
a. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan, dan
pembatalan adalah pejabat yang menandatangani naskah dinas
tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
b. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik,
dilaksanakan oleh pejabat yang menandatangani naskah dinas
D. Nomor Halaman
Nomor halaman ditulis dengan menggunakan nomor urut angka
dan dicantumkan secara simetris di tengah bawah dengan
membubuhkan tanda hubung (-) sebelum dan setelah nomor, kecuali
halaman pertama naskah dinas yang menggunakan kop naskah dinas
tidak perlu mencantumkan nomor halaman.
70
E. Ketentuan Jarak Spasi, serta Kata Penyambung
1. Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek
keserasian, estetika, banyaknya isi naskah dinas dengan
memperhatikan ketentuan sebagai berikut:
a. Jarak antara judul dan isi adalah dua spasi
b. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama
dengan baris kedua adalah satu spasi
c. Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan.
F. Tembusan
Tembusan surat bagian ini dicantumkan di sebelah kiri bawah, yang
menunjukan bahwa pihak tersebut perlu mengetahui isi surat
tersebut.
G. Lampiran
Jika naskah memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi
nomor urut dengan angka romawi. Nomor halaman lampiran
merupakan nomor lanjutan dari halaman sebelumnya
71
BAB IV
PENGAMANAN NASKAH PUSKESMAS
Kategori klasifikasi keamanan untuk naskah dinas, terdiri dari:
1. Sangat rahasia adalah naskah dinas yang apabila fisik dan

informasinya diketahui oleh pihak yang tidak berhak dapat
membahayakan kedaulatan negara, keutuhan wilayah Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan keselamatan negara.
2. Rahasia adalah naskah dinas yang apabila fisik dan informasinya

diketahui oleh pihak yang tidak berhak dapat mengakibatkan
terganggunya fungsi penyelenggaraan negara, sumber daya
nasional, ketertiban umum, termasuk ekonomi makro. Apabila
informasi yang terdapat dalam naskah dinas bersifat sensitif baik
bagi lembaga maupun perorangan akan menimbulkan kerugian
yang serius bagi privasi, keuntungan kompetitif, hilangnya
kepercayaan, serta merusak kemitraan dan reputasi.
3. Terbatas adalah naskah dinas yang apabila fisik dan informasinya

diketahui oleh pihak yang tidak berhak dapat mengakibatkan
terganggunya pelaksanaan fungsi dan tugas lembaga, seperti
kerugian finansial yang signifikan.
4. Biasa/Terbuka adalah naskah dinas yang apabila fisik dan

informasinya dibuka untuk umum tidak membawa dampak apapun
terhadap keamanan negara. Penentuan keempat tingkat
klasifikasi keamanan tersebut disesuaikan dengan kepentingan dan
substansi naskah dinas.
72
BAB V
KEWENANGAN PENANDATANGANAN
A. Kewenangan Penandatanganan Naskah Puskesmas
1. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani naskah

dinas berada pada pejabat pimpinan tertinggi, yaitu Kepala UPT
Puskesmas Ciawi.
2. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani Naskah

yang tidak bersifat keputusan/kebijakan/arahan dapat
diserahkan/dilimpahkan atau menggunakan atas nama dengan
pejabat yang menandatanganinya adalah Ka Subag Tata Usaha.
B. Garis Kewenangan dan Penandatanganan
1. Penggunaan Garis Kewenangan
Kepala Dinas bertanggung jawab atas segala kegiatan yang

dilakukan di dalam organisasi Dinas. Tanggung jawab tersebut
tidak dapat dilimpahkan atau diserahkan kepada seseorang yang
bukan pejabat berwenang. Garis kewenangan digunakan jika
naskah dinas ditandatangani oleh pejabat yang mendapat
pelimpahan dari pejabat yang berwenang.
2. Penandatanganan
Bentuk pelimpahan wewenang penandatanganan naskah

dinas adalah sebagai berikut:
a. Atas nama (a.n.)
Atas nama digunakan jika dipenuhi persyaratan sebagai

berikut:
1) Pelimpahan wewenang tersebut diberikan secara tertulis

dalam surat kuasa, keputusan, mandat, instruksi, atau
disposisi.
2) Materi wewenang yang dilimpahkan benar-benar menjadi

tugas dan tanggung jawab pejabat yang melimpahkan.
3) Tanggung jawab sebagai akibat penandatanganan surat

berada pada pejabat yang diatasnamakan.
73
4) Pejabat yang menerima wewenang harus
mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang memberi
pelimpahan wewenang dan
5) Penomoran naskah dinas a.n. menggunakan nomor pejabat

yang menandatangani.
74
BAB V I
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
PUSKESMAS CIAWI
1. TUJUAN PROSES
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengedalian
dokumen dan rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan,
distribusi dan sirkulasi dokumen yang ada di Puskesmas Ciawi sesuai
dengan Perundangan dan Peraturan yang berlaku serta memenuhi
Persyaratan Akreditasi Puskesmas.
2. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG
2.1. Wakil Manajemen Mutu
2.2. Pengendali Dokumen
2.3. Penanggung Jawab Program
3. URAIAN UMUM
3.1. DOKUMEN PUSKESMAS adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku
di Puskesmas Ciawi yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan
tugas pokok dan fungsi, meliputi:
a. Dokumen Internal
1. Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
2. Manual Mutu (MM)
3. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
4. Standar Operasional Prosedur (SOP)
b. Dokumen Eksternal
1. Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan
Keputusan yang berasal dari supra sistem.
 Undang-Undang (UU)
 Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)
 Peraturan Menteri Kesehatan (PMK)
 Lain-lain (X)
2. Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.
 Buku Pedoman atau panduan lain (Ped)
3.2. MANUAL MUTU
a. Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu Puskesmas
Ciawi
b. Format Manual Mutu Puskesmas Ciawi ditentukan sebagai berikut:
1. Pendahuluan
a) Latar belakang
75
1) Profil organisasi
2) Kebijakan mutu
3) Proses pelayanan (proses bisnis)
b) Ruang lingkup
c) Tujuan
d) Landasan hukum dan acuan
e) Istilah dan definisi
2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan:
a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen
c) Pengendalian rekaman
3. Tanggung Jawab Manajemen
a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran/pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian
sasaran kinerja/mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
g) Komunikasi internal
4. Tinjauan Manajemen:
a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan
5. Manajemen sumber daya:
a) Penyediaan sumber daya
b) Manajemen sumber daya manusia
c) Infrastruktur
d) Lingkungan kerja
6. Penyelenggaraan pelayanan:
a) Upaya kesehatan masyarakat
b) Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
7. Penutup
3.3. DOKUMEN INDUK
a. Dokumen asli.
b. Telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Ciawi.
c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
76
d. Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI”
maupun “KADALUARSA”.
3.4. DOKUMEN TERKENDALI
a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi).
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3.5. DOKUMEN TIDAK TERKENDALI

a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak di luar Puskesmas Ciawi.
b. Digunakan untuk keperluan insidentil.
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
pekerjaan.
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”.
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil Manajemen
Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak
Terkendali.
3.6. DOKUMEN KADALUARSA/TIDAK BERLAKU
a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi.
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam
Lembar Distribusi/Penarikan Dokumen.
d. Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen
sisanya dimusnahkan.
3.7. KETENTUAN NUMERISASI DOKUMEN adalah sebagai berikut:
a. Surat Keputusan/Kebijakan : 800/[DD]/PKM-JTW/[XX]/[YYYY]
DD : nomor urut dokumen
b. Standar Operasional Prosedur: 800/[DD]/SOP-[XX]/[YYYY]
DD: nomor urut dokumen
77
c. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang
dijadikan referensi untuk melaksanakan kegiatan :
1. Undang-Undang : UU-[XX]
XX : nomor urut dokumen
2. Keputusan Menteri Kesehatan : KMK-[XX]
3. Peraturan Menteri Kesehatan : PMK-[XX]
4. Pedoman atau panduan : Ped-[XX]
5. Dokumen jenis lain : X-[XX]
3.8. Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan
kecukupannya sebagai berikut :
a. Manual Mutu :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
b. Kerangka Acuan :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
c. Standar Operasional Prosedur
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3.9. Revisi atau Perubahan Dokumen :
a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi
dokumen.
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator
Upaya dan/atau Wakil Manajemen Mutu.
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan
berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke
Pengendali Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan
dan pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.
78
3.10. Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan
memiliki kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah
ditemukan serta terkendali.
3.11. Dokumen yang beredar :
a. Status terkendali.
b. Telah mendapat pengesahan.
3.12. Dokumen eksternal :
a. Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
b. Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.
3.13. Rekaman:
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti
pelaksanaan kegiatan.
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi
bukti verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.
3.14. Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan
dikelompokkan sesuai klasifikasi
3.15. Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam
3.16. Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam
3.17. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa
retensi yang telah ditetapkan Memeriksa rekam yang telah habis masa
simpan
3.18. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran
kinerja.
3.19. Membuat daftar rekam habis masa simpan
3.20. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan
terkait untuk dilakukan pemusnahan
3.21. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian
disetujui pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku
3.22. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan
3.23. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan
membuat berita acara pemusnahan rekam
3.24. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan
Rekaman
79
4. KEBIJAKAN
4.1. Pengendalian dokumen dan rekaman di Puskesmas Ciawi dilakukan
secara terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu.
4.2. Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam
Daftar Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
4.3. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal
dan dikelompokkan berdasarkan program.
4.4. Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan
dikelompokkan berdasarkan program.
4.5. Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu.
4.6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku
dengan tujuan untuk :
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui
ulang dokumen.
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku
tersedia di tempat pemakaian.
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan
distribusinya dikendalikan.
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan
menerakan identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila
disimpan untuk maksud tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari
dokumen ditunjukkan.
4.7. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual
Mutu, Panduan Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar
Operasional Prosedur dilakukan secara berkala dan/atau jika terdapat
perubahan dalam proses pelayanan.
4.8. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan
kembali masuk ke dalam kategori dokumen kadaluarsa.
4.9. Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh
Penanggung Jawab Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan
tercantum dalam daftar rekaman dan kode formulir.
4.10. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan
kegiatan/rekaman.
80
4.11. Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab
Program dan dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan
Wakil Tim Manajemen Mutu dan Kepala Puskesmas.
4.12. Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara
Pemusnahan Dokumen.
BAB VII
PENUTUP
81
Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar prosedur
operasional dan program selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas/FKTP,
juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi
tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi
diharapkan dapat membantu Puskesmas/FKTP dan fasilitator pendamping
akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh
standar akreditasi. Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen
di Puskesmas dan seluruh jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan
standar. Dokumen ini terbuka terhadap saran-saran untuk perbaikan dan
penyempurnaan.
Akhirnya semoga Pedoman Tata Naskah Puskesmas ini dapat digunakan

sebagai acuan dalam melakukan kegiatan administrasi di lingkungan UPT
Puskesmas Ciawi.
ASEP RUDI IRAWAN, SKM., M.Si.

Pembina
NIP. 19640427 198703 1 008
82

LAMPIRAN Tata Naskah Ciawi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN Tata Naskah Ciawi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan pemerintah

JENIS DAN FORMAT NASKAH PUSKESMAS

Jenis Tata Naskah Puskesmas di UPT Puskesmas Ciawi Kabupaten Tasikmalaya

A. Naskah Dinas Penetapan/Surat Keputusan

Surat Keputusan yang ditetapkan oleh UPT Puskesmas yang

2. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan

Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani Surat

1) Kop naskah dinas, yang berisi lambang Pemerintah Kabupaten

a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang

a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang

1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris ditengah, seluruhnya

2) Diktum menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan

3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),

Sistematika dan cara penulisan bagian batang tubuh Keputusan

Penulisan produk hukum daerah ( Surat Keputusan ) diketik dengan

Keputusan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang

6. Hal yang perlu diperhatikan

a. Naskah yang asli yang diparaf harus disimpan sebagai arsip.

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CIAWI Penomoran

Menimbang : a. bahwa .................................................;

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CIAWI

NAMA Nama jabatan

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT

Ditetapkan di : Ciawi Alamat sesuai

Naskah Dinas Penugasan terdiri dari:

2. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan

Surat Perintah dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat

1) Bagian kepala Surat Perintah terdiri dari:

ii. Batang Tubuh

Bagian batang tubuh surat perintah terdiri dari:

Bagian kaki SP terdiri dari :

4. Distribusi dan Tembusan:

(a) SP disampaikan kepada pihak yang mendapat perintah, dan

5. Hal Yang Perlu Diperhatikan:

(a) Jika perintah merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

SURAT PERINTAH Penomoran

Kepada : 1. Nama : ...................................................

NAMA Nama jabatan

Surat Tugas merupakan naskah dinas dari atasan yang ditujukan

4) Distribusi dan Tembusan

5) Hal Yang Perlu Diperhatikan:

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

Kepada : 1. Nama : ...................................................

Ditetapkan di ………............... Alamat sesuai

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

SURAT PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Ciawi

Nama pegawai yang diperintah

3 a. Pangkat dan golongan

5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum

7 a. Lama perjalanan dinas a. ( ) hari

ii. Batang Tubuh

d. Hal yang Perlu Diperhatikan

iii. Susunan nomor surat dinas meliputi:

- kategori klasifikasi keamanan surat dinas;

Contoh Format Penomoran Surat Dinas/Surat Biasa:

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun (Masehi) Tempat, tanggal

Nomor : Yth. ........................ Nama dan

KEPALA UPT,PUSKESMAS CIAWI