DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 09.04.

01
RUMAH SAKIT Tk.III WIRASAKTI KUPANG

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT Tk.III WIRASAKTI KUPANG

NOMOR : Kep/11.06/ I / 2022

Tentang

PEDOMAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN

RUMAH SAKIT Tk.III WIRASAKTI KUPANG

Menimbang : a. Bahwa penyiapan naskah merupakan hal pokok di rumah

sakit karena merupakan acuan dalam pelaksanaan pelayanan
rumah sakit;
b. Untuk persamaan persepsi dalam penyusunan naskah rumah
sakit, mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman sistem
administrasi perkantoran sesuai dengan perkembangan rumah
sakit, perlu mengatur tata naskah di lingkungan Rumah Sakit; dan
c. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a dan b
diatas , perlu ditetapkan Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor : 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

2. Keputusan Staf Angkatan Darat Nomor : KEP/430/X/2013
tentang Buku Petunjuk Administrasi Untuk Angkatan Darat.
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 34 tahun 2017
Tentang Akreditasi Rumah Sakit.

Memperhatikan : Penyusunan keseragaman dokumen untuk Akreditasi di Rumah

Sakit Tk.III Wirasakti Kupang

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

KESATU : KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT Tk.III WIRASAKTI KUPANG

TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT
Tk.III WIRASAKTI KUPANG;
KEDUA : Pedoman Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit  digunakan
sebagai acuan dalam tertib administrasi di
lingkungan Rumah Sakit; dan
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal diterbitkan dan akan
dilakukan evaluasi minimal 1 (satu) tahun sekali.
Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan
 perbaikan, maka akan dilakukan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kupang
Pada tanggal : Juni 2022
Kepala Rumah Sakit Tk.III Wirasakti Kupang

dr. Dini Henryanto, Sp.PD

Letkol Ckm NRP 11010010790674

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 09.04.01

RUMAH SAKIT Tk.III WIRASAKTI KUPANG
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit diperlukan dalam

mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit Salah satu komponen penting
dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit adalah administrasi umum. Ruang lingkup
administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim,
kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit  sebagai salah satu
unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia
yang baik dan benar dalam naskah. Keterpaduan tata naskah di lingkungan Rumah
Sakit sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan tugas Rumah Sakit g secara berdaya guna dan berhasil guna.
Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit 
sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud. Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit 
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di
lingkungan Rumah Sakit.
2. Tujuan. Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit  bertujuan
menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan
berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan
Rumah Sakit.

C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit ;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsure lainnya
dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit  yang
efisien dan efektif;
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta
dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.
3. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi
umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran,
antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan
penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan
distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit meliputi
pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah,
serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta
kewenangan penandatanganan naskah.
F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
 3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit , secara
vertikal dan horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh Rumah Sakit  dengan pihak lain di luar lingkungan Rumah Sakit.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada
pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.

BAB II
TATA NASKAH

G. JENIS. Naskah di lingkungan Rumah Sakit  terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum
berupa regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa
surat.
Untuk memberikan gambaran secara terperinci mengenai jenis naskah tersebut,
dapat dijelaskan sebagai berikut :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum
berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur. Peraturan Direktur Rumah Sakit  adalah naskah
yang berbentuk peraturan, yang mengatur urusan RS  untuk mewujudkan
kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan
perundangundangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam
lingkungan Rumah Sakit.
b. Keputusan Direktur. Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan,
dan memuat kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan
penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka
ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya:
penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan
ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian
kewenangan yang bersifat tetap.
c. Instruksi Direktur. Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau
perintah tentang pelaksanaan kebijakan.
d. Surat Edaran Direktur. Surat Edaran adalah naskah yang memuat
pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau
penjelasan yang dianggap penting dan mendesak
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa
surat.
a. Surat Biasa. Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis
yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan
sebagainya.
b. Surat Keterangan. Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi
mengenai hal atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Izin. Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang
pemberian izin kepada seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak
melakukan sesuatu.
d. Surat Kuasa. Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan
wewenang dari pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain
guna bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum
mengenai hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.
e. Surat Undangan. Surat undangan adalah surat yang memuat undangan
kepada pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
f. Surat Panggilan. Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan
untuk memanggil pejabat instansi Pemerintah/Badan
Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan mengenai sesuatu
permasalahan/persoalan.
g. Memorandum. Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat
oleh seorang pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna
menyampaikan pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain.
Memorandum memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang
tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab
dengan disposisi oleh pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan
menggunakan kertas setengah folio.
h. Pengumuman. Pengumuman adalah naskah yang memuat
pemberitahuan yang ditujukan pada pegawai di lingkungan Rumah Sakit.
i. Laporan. Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai
pertanggung jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya
sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan
kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai
yang diserahi tugas.
j. Surat Pengantar. Surat pengantar adalah naskah yang berisikan
penjelasan singkat atau informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan
untuk mengantar / menyampaikan barang atau naskah.
k. Lembar Disposisi. Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar
disposisi dibuat diatas kertas¼folioukuran.
l. Berita Acara. Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang
bersifat pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan
lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan
maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
 m. Telaahan Staf. Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau
bawahan yang memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan
saran-saran tentang sesuatu masalah.
n. Daftar Hadir. Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk
mencatat dan mengetahui kehadiran seseorang.
o. Sertifikat Pelatihan. Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti
seseorang telah mengikuti kegiatan.
p. Notulen. Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya
kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah
sampai dengan pengambilan Peraturan serta penutupan.

3. PENOMORAN
a. Rumus penomoran : Kep/XX.00/ZZZZ/YYYY
00 = Nomor Urut Dokumen
XXX = Urutan Pokja
RS DKT = Singkatan Rumah Sakit
ZZZZ = Bulan pembuatan / penerbitan
YYYY = Tahun pembuatan / penerbitan regulasi
b. Istilah baku untuk No. urut Dokumen = 00 contohnya adalah : 1, 2, 3, 4, 5,
6, 7...dstnya.
c. swasta lainnya.
– K = Surat yang berhubungan dengan Keterangan tentang karyawan (Gaji,
Kerja, dll).
– KPTS = Surat Keputusan
– Urt = Undangan atau surat yang bersifat internal rumah sakit.
– Y = Surat yang ditujukan kepada YBWSA dan unit pelaksana lainnya.
4. BENTUK NASKAH
A. KEBIJAKAN
Kebijakan Umum rumah sakit dan Kebijakan Unit
Bentuk :
1) Peraturan Direktur dengan pasal-pasal
2) Surat Keputusan Direktur dengan lampiran Isi Kebijakan
• Contoh Penulisan : Margin : Top 2,03 cm, Left 2,54 cm, Right 1,27 cm,
Bottom 1,52 cm, Kertas A4, Font Arial, Size 12,huruf besar dan tebal uk. 11
Line Spacing 1,5.
• Semua Unit harus membuat dokumen Kebijakan
Surat Keputusan terdiri dari :
1) Kepala
a) Kop Surat Dinas
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan
ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital (bold).
c) Nomor keputusan ditulis simetris ditengah halaman (center)
dengan menggunakan huruf kapital (bold).
d) Kata penghubung tentang ditengah margin (center) dengan
menggunakan huruf capital.
e) Judul keputusan ditulis ditengah margin (center) dengan
menggunakan huruf kapital (bold).
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis
simetris di tengah dengan huruf kapital (bold).
Contoh :
(KOP SURAT DINAS)
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT XXX
NOMOR…………………
TENTANG
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
KEPALA RUMAH SAKIT XXX
2) Pembukaan
Konsiderans Menimbang:
• Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan
huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian
kiri.
• Jika konsiderans lebih dari satu pokok pikiran, maka setiap
pokok pikiran dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang merupakan
kesatuan pengertian.
• Setiap pokok pikiran diawali urutan huruf abjad dengan huruf
kecil diikuti tanda baca titik, kata bahwa dengan huruf kecil dan
diakhiri dengan tanda baca titik koma (;).
Contoh :
Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu
pelayanan Rumah Sakit XXX, maka diperlukan
 penyelenggaraan pelayanan farmasi yang
bermutu;
b. bahwa agar pelayanan di instalasi farmasi
Rumah Sakit XXX dapat terlaksana dengan baik,
perlu adanya Keputusan Direktur tentang
Kebijakan Pelayanan Farmasi Rumah Sakit xxx
sebagai landasan bagi penyelenggaraan seluruh
pelayanan farmasi di Rumah Sakit xxx;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan
sebagaimana dimaksud dalam a dan b,perlu
ditetapkan dengan Kebijakan Direktur Rumah
Sakit xxx;
Konsiderans Mengingat:
• Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan
keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut.
Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah keputusan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
• Peraturan perundang-undangan yang dijadikan dasar hukum
lebih dari satu, maka perlu diperhatikan tata urutan/hirarki secara
kronologis tanggal/tahun terbitnya peraturan perundang-undangan
tersebut. Hirarki peraturan sesuai dengan UU no. 10 Tahun 2004
diganti dengan UU no. 12 Tahun 2011.
• Contoh :
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
2. Surat Keputusan Menteri Kesehatan No.
1197/ Menkes / SK /X/2004 tentang Standar
Pelayanan Farmasi Rumah Sakit;
3. Surat Keputusan Pengurus Yayasan
………… Nomor : ………….. tentang ……….;

Konsiderans Memperhatikan:
• Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan
keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut.
 Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah keputusan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi
• Contoh :
Memperhatikan : Surat Keputusan Karumkit tentang xxxx

Diktum:
• Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
tanpa spasi di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
• Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
3) Batang Tubuh
• Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik.
• Memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya :
 KESATU :
 KEDUA :
 KETIGA :
 DST.
• Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya.
Contoh :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
XXX TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN
FARMASI.
KEDUA : XXXX

4) Kaki
• Kata Ditetapkan di ........ (diisi nama kota sesuai alamat
instansi) dengan huruf awal kapital dan kata pada tanggal …… (diisi
 tanggal penetapan) dengan huruf kecil, diketik berurutan ke bawah
di sebelah kanan bawah.
• Nama jabatan diikuti tanda baca koma, nama lengkap diketik
berurutan ke bawah tidak menggunakan tanda kurung, tidak
digarisbawahi, tidak menggunakan gelar dan diketik di sebelah
kanan bawah setelah kata pada tanggal.
• Contoh :
Ditetapkan di…………...
pada tanggal ……………
Direktur,

NAMA JELAS

5) Penutup (Penanda Tangan)

B. PEDOMAN
Pedoman Pengorganisasian, Pedoman Pelayanan dan Pedoman Kerja
• Penulisan : Margin : Top 2,03 cm, Left 2,54 cm, Right 1,27 cm,
Bottom 1,52 cm, Kertas A4, Font Arial, Size 12,huruf besar dan tebal uk.
11 Line Spacing 1,5.
• Ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur dan Dokumen
Pedoman sebagai lampiran.
1) Pedoman Pengorganisasian
a) Bab I Pendahuluan
b) Bab II Gambaran umum RS
c) Bab III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Bab Tujuan RS
d) Bab IV Struktur Organisasi RS
e) Bab V Struktur Organisasi Unit
f) Bab VI Uraian Jabatan :
Ø Persyaratan Jabatan
Ø Uraian Tugas
Ø Wewenang
g) Bab VII Tata Hubungan Kerja
h) Bab VIII Pola ketenagaan
i) Bab IX Program orientasi
 j) Bab X Pertemuan/rapat
k) Bab XI Pelaporan (Harian, Bulanan, Tahunan)
2) Pedoman Pelayanan
BAB I PENDAHULUAN
a) Latar Belakang
b) Ruang Lingkup Pelayanan
c) Batasan Operasional
d) Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
a) Kualifikasi sumber daya manusia
b) Distribusi ketenagaan
c) Pengaturan jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
a) Denah ruang
b) Standar fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
3) Pedoman Kerja
BAB  I  : PENDAHULUAN
a) LATAR BELAKANG
b) TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
c) TUGAS POKOK
d) KEANGGOTAAN
e) LANDASAN HUKUM

BAB II : PENGORGANISASIAN KOMITE/ TIM/ PANITIA

(PIMPINAN DAN STAF)
a) VISI, MISI DAN FALSAFAH, NILAI (VALUE)
b) STRUKTUR ORGANISASI (SO) 
c) URAIAN TUGAS, TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN
PERAN
 BAB III : SARANA DAN PRASARAN  PENUNJANG
(SUPPORTING SYSTEM)
a) SARANA KESEKRETARIATAN
b) DUKUNGAN MANAJEMEN
c) KEBIJAKAN DAN PROSEDUR (SPO)
d) PENGEMBANGAN DAN PENDIDIKAN PELATIHAN (DIKLAT)
BAB IV : KEGIATAN DAN RINCIAN KEGIATAN
a) KEGIATAN
b) RINCIAN KEGIATAN 
BAB V : MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN 
a) MONITORING
b) EVALUASI 
c) PELAPORAN
BABVI  : PENUTUP

C. PANDUAN
• Merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan
• Penulisan : Margin : Top 2,03 cm, Left 2,54 cm, Right 1,27 cm,
Bottom 1,52 cm, Kertas A4, Font Arial, Size 12,huruf besar dan tebal uk.
11 Line Spacing 1,5.
• Ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur dan Panduan sebagai
lampiran.
• Susunan Panduan :
a) BAB I Pengertian
b) BAB II Ruang Lingkup
c) BAB III Kebijakan
d) BAB IVTata Laksana
e) BAB V Dokumentasi

D. PROSEDUR (SPO)
• Penulisan SPO yang harus tetap di dalam tabel/ kotak adalah :
nama RS danlogo, judul SPO, SPO, no dokumen, no revisi, tanggal terbit
dan tanda tangan Direktur RS,
• Pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur dan unit terkait diberi
kotak/tabel.
 • Penulisan : Margin : Top 2,03 cm, Left 2,54 cm, Right 1,27 cm,
Bottom 1,52 cm, Kertas A4, Font Arial, Size 12,huruf besar dan tebal uk.
11 Line Spacing 1.

E. PROGAM
• Adalah rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun
secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan organisasi.
• Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan unit kerja/gugus
tugas sehingga tujuan program dapat tercapai.
• Penulisan : Margin : Top 2,03 cm, Left 2,54 cm, Right 1,27 cm,
Bottom 1,52 cm, Kertas A4, Font Arial, Size 12,huruf besar dan tebal uk.
11 Line Spacing 1,5.
• Ditetapkan dengan surat keputusan direktur dan Dokumen Program
sebagai lampiran.
• Program harus diuraikan dalam bentuk Kerangka Acuan Program
(TOR) dan tidak boleh hanya berbentuk time table
• Ditanda tangani oleh Kepala Unit Kerja dan Direktur RS
• Susunan Progam :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
 g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
F. KEGIATAN POKOK UNIT PELAYANAN / KERJA
1. SDM
a. Kebutuhan SDM (Rekrutmen)
b. Orientasi
c. Pendidikan dan Pelatihan
d. Evaluasi kinerja
2. FASILITAS
a. Pemeliharaan
b. Kalibrasi
c. Penggantian/penambahan
3. Pengembangan pelayanan
4. MUTU
5. KESELAMATAN PASIEN
6. KESELAMATAN KERJA
7. PENCEGAHAN INFEKSI