DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 09.04.01 No.

RM :
RUMAH SAKIT Tk.III WIRASAKTI KUPANG
Nama :
Jln. Moh Hatta No.9-11 Kel.Fontein Kota
Raja Telp (0380) 8231131-824735 Jenis Kelamin :
Fax (0380) 824735
Email: rstwirasakti@gmail.com Tanggal Lahir :
ASSEMEN MEDIS
(Diisi oleh Dokter)
Tanggal: Jam Pemeriksaan:..........................WITA
I. Pengkajian Medis
Keluhan Utama:

Riwayat Penyakit:

Depan Belakang

Pemeriksaan Fisik: Pemeriksaan fisik penting lainnya:

Kulit:

Kepala:

Mata:

Telinga:

Leher:

Dada:

Abdomen:

Genetalia:

Ekstremitas:

Pemeriksaan Penunjang :
EKG :
Radiologi :
Laboratorium :
Masalah Medis:

Diagnosis:

Planing: Penatalaksana/ Pengobatan/Rencana Tindakan

Tanggal………....Jam…..…
Selesai Pengkajian
Dokter Jaga IGD

(…………………………….)

Konsultasi:
Yth.Dokter Ahli:……………
Mohon konsul/perawatan untuk pasien yang masuk rumah sakit dengan
Diagnosa kerja:

Terimakasih atas bantuannya.

Terapi:

Kupang………..…………………..

dr. …..…………………………….

II. Kondisi Pasien Saat Pulang dari UGD

 Masuk Rumah sakit, di Ruangan:.................................................................../Tgl,Jam:
 Dirujuk ke Rumah Sakit;.............................................................../Tgl,Jam:
 Dipulangkan, Tgl/Jam: Meninggal,Tgl/Jam
Edukasi awal disampaikan Kepada:
 Pasien
 Keluarga pasien,Nama: Hubungan:
 Tidak dapat dilakukan edukasi karena………………………….
 Lain-lain

Nama & Tanda Tangan Dokter

( )
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 09.04.01 No.RM :
RUMAH SAKIT Tk.III WIRASAKTI KUPANG
Nama :
Jln. Moh Hatta No.9-11 Kel.Fontein Kota
Raja Telp (0380) 8231131-824735 Jenis Kelamin :
Fax (0380) 824735
Email: rstwirasakti@gmail.com Tanggal Lahir :
Tanggal: Jam Pemeriksaan:..........................WITA
I. Pengkajian Perawat IGD
1. Informasi di dapat dari  Auto anamnesa
 Aloa anamneses Nama:………………………………Hubungan:
……….……………

2. Jenis -Trauma - Non trauma

3. Cara Masuk  Jalan - Tanpa bantuan kursi roda
 Jalan dengan bantuan tempat tidur dorong
4. Asal Masuk  Non rujukan - Rujukan
5. Nilai-nilai budaya dan keyakinan  Ada -Tidak ada
6. Status Psikologi: Cemas Takut Marah Sedih Kecenderungan bunuh diri

Lain –lain:……………………………………………………….
7. Jenis Pembayaran: - BPJS – Dana Pengaman –Jasa Raharja - Umum
Keluhan Utama: Riwayat Alergi:

A. AIRWAY MASALAH KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN

 Bebas
 Tidak bebas
 Pangkal lidah jatuh
 Sputum
 Darah
 Spasm
 Benda asing
 Suara nafas
 Normal
 Stidor
 Tidak ada suara nafas
 Lain-lain

B. BREATHING MASALAH KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN

Pola Nafas: Irama Nafas:
 Apnea  Teratur
 Sesak  Tidak teratur
 Bradipnea  Tanda distress
 Takipnea Pernapasan
Bunyi Nafas :  Penggunaan otot bantuan
 Veskuler  Reaksi dada/ intercosta
 Whezzing  Cuping Hidung
 Stidor
 Ronchi
RR / Mnt

SPO2 : %
 C. CIRKULATION MASALAH KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN
Akral : Nadi...........................X/Mnt
 Hangat Irama : Regular/Iregular
 Dingin TD : mmHg
Warna Suhu :
Kulit:
 Normal Akral : Lembab/Kering
 Pucat Tugor
 Sianosis  Normal
 Kuning  Kurang
CRT:
 <2
detik
 2 detik
D. DISABILITY MASALAH KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN
GCS: E: V: M:

Dewasa Anak-Anak
Spontan Spontan
Dengan suara Dengan suara
Dengan tekanan Dengan tekanan
Tidak terbuka Tidak terbuka
Normal Berdarah
Bingung Menangis iritasi
Berkata-kata Menangis thd nyeri
Erangan Mengerang thd nyeri
Tidak ada suara Tidak ada respon

Mematuhi perintah Gerakan spontan

Melokalisasi nyeri Menghindari sentuhan
Fleksi Fleksi
Abnormal Fleksi Abnormal fleksi
Ekstensi thd nyeri Ekstensi thd nyeri
Tidak ada gerakan Tidak ada gerakan
Kesadaran:
 Composmentis
 Apatis
 Somnolen
 Sopor
 Coma
Lainnya:
 E. EKSPOSURE
PENGKAJIAN NYERI: Skala Nyeri Wong baker FACES Pain Scale dan Numerik
Nyeri: Tidak Ya, Jenis Nyeri : Akut Kronik rating
 Provokatif: Trauama Pembedahan Iskemik Lain-
lain……………………
 Qualitas : Tumpul Tajam Menusuk
Kram Terbakar Tertekan Terpelintir Tidak
nyaman

 Regio/Radiasi:……………………………………

 Skala Nyeri :

Fisik Deskripsi Skor Deskripsi Skor Nilai

Postur/tonus Fleksi dan atau tegang 2 Ekstensi 1
Pola tidur Gelisah atau tidak responsif 2 Tenang 0
Ekspresi Meringgis 2 Mengerutkan dahi 1
Tangisan Ya 2 Tidak 0
Warna Pucat: kebiruan/ kemerahan 2 Merah muda 0
Fisiologoik
Respirasi Apneu 2 Tak Ipneu 1
Denyut jantung Flukuaktif 2 Tak Ikardi 1
Saturasi Desaturasi 2 Normal 0
Tekanan Darah Hipo/hipertensi 2 Normal 0
Persepsi Perawat
Nyeri 2 Tidak nyeri 0

Keterangan: Dibutuhkan intervensi apabila > 5 : Total

 Lebih dari 5: diberikan paracetamol
 Lebih dari 10: dilakukan NCM (Nursine Comfort Measure ) Paracetamol/ Narkotik
Skrining resiko jatuh (Get Up and Go)
No Penilaian/ pengkajian Ya Tidak
a Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang/ sempoyongan/limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (Kruk, Triop,Kursi, Orang lain)
b Menopang saat akan duduk, tampak memegang pinggiran kursi atau meja/ atau benda lain sebagai penopanga
saat akan duduk
Keterangan: Tidak beresiko: Tidak ditemukan pada poin “a” dan “b” ,Risiko rendah : ditemukan salah satu “a”
dan “b”, risiko tinggi : ditemukan poin “a” dan “b”.
Tidak berisiko Risiko rendah Risiko tinggi

MASALAH KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN

Nyeri akut

Hambatan mobilisasi fisik

 Tanggal……………..Jam………
Selesai Pengkajian
Nama dan Tanda Tangan Perawat

(…………………………………….)
II . IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl/Jam Nama Perawat Evaluasi

III. Kondisi pasien saat keluar dari IGD

Tanggal keluar IGD: Jam:

Masuk Rumah Sakit, di ruangan: Dirujuk ke:

Dipulangkan Meninggal / DOA, Tgl/ Jam:
Pulang APS Rawat Jalan