PEMERINTAH KOTA KEDIRI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KILISUCI

JL. Wakhid Hasyim No. 64 Telp. (0354) 6021640
email : rsud-kilisuci@kedirikota.go.id
KEDIRI

Kode Pos 64114

Nama : …………………………….
PENGKAJIAN Tgl. Lahir : …………………………….
PRA BEDAH No. Rekam Medis : …………………………….
(Mohon tempelkan label jika ada)

ANAMNESIS
1.Keluhan Utama :…………………………………………………………………………………
2.Perjalanan Penyakit Sekarang :……………………………………………………….........................................
3. Riwayat Penyakit lain : …………………………………………………………………………………………
4. Riwayat Operasi sebelumnya : ……………………………………………………………………… ……
5. Riwayat Alergi : ……………………………………………………………………………………
6. Obat-obatan yang dikonsumsi :……………………………………………………………………………….
PEMERIKSAAN FISIK PASIEN
Tekanan Darah :………. mm/Hg Denyut jantung: …….. x/menit Pernapasan .................x/menit
Suhu ........ C
Skor GCS E……….M…………...V……………
Kondisi Umum
Baik Tampak Sakit Sesak Pucat Lemah Lainnya
Gambaran Umum Lainnya
Nutrisi : Edema : Clubbing Finger :
Hidrasi : Pucat : Jaundice :

Kulit :……………………………………………………………………………………………
Kepala : ………………………………………………………………………………
Leher :…………………………………………………………………………………………
Dada :……………………………………………………………………………………………
Abdomen :………………………………………………………………………………………………………

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :………………………………………………………………………………………
Radiologi : …………………………………………………………………………………………
EKG : …………………………………………………………………………………………
Lain-lain :………………………………………………………………………………………

KESIMPULAN
Diagnosis : …………………………………………………………………………………………
Rencana Tindakan Pembedahan : ………………………………………………………………
Terapi : …………………………………………………………………………………………

Tanggal ………./ ………pukul :…….

Telah dilakukan pengkajian oleh Dokter yang melakukan pengkajian
Dokter
Pasien/ keluarga

( …………………………………………)
( …………………………………………) Tanda tangan & nama terang
tanda tangan & nama terang
 PEMERINTAH KOTA KEDIRI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KILISUCI
JL. Wakhid Hasyim No. 64 Telp. (0354) 6021640
email : rsud-kilisuci@kedirikota.go.id
KEDIRI
Kode Pos 64114

JUKNIS PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN PRA BEDAH

RUANG/POLI Nama :
…………….. Tanggal Lahir :
PENGKAJIAN PRA BEDAH KELAS No. RM :
(Mohon diisi / tempelkan label jika ada)
……………..

KELOMPOK KATEGORI PETUJUK TEKNIS

Nama Diisi nama pasien
Tanggal Lahir Diisi tanggal lahir bulan dan tahun
No RM Diisi nomer rekam medis pasien
HEADING
Ruang/ Poli Diisi sesuai dengan ruangan pasien rawat
inap
Kelas Diisi sesuai jenis kelas kamar rawat inap
( Apabila item – item diatas tidak diisi dapat diberi / ditempel dengan menggunakan label
identitas pasien yang besar )
Anamnesis
1. Keluhan utama Diisi keluhan pasien
2. Perjalanan penyakit Diisi perjalanan penyakit pasien
sekarang
3. Riwayat penyakit Diisi Riwayat penyakit lain yang diderita
lain
4. Riwayat operasi Diisi riwayat operasi sebelumnya
sebelumnya
5. Riwayat Alergi Diisi Riwayat alergi pasien
6. Obat-obatan yang Diisi obat-obatan yang sedang dikonsumsi
BODY dikonsumsi
Pemeriksaan fisik pasien
Tekanan darah Diisi tekanan darah dalam satuan mm/Hg
Denyut jantung Diisi jumlah denyut jantung dalam satuan kali
per menit
Pernapasan Diisi jumlah pernapasan dalam satuan kali
per menit
Suhu Diisi suhu dalam satuan °C
Skor GCS Diisi GCS
Kondisi Umum Dicentang pada pilihan
Gambaran umum lainnya
Nutrisi Diisi kondisi nutrisi pasien
Edema Diisi kondisi edema
Clubbing finger Diisi kondisi clubbing finger
Hidrasi Diisi kondisi hidrasi
Pucat Diisi kondisi pucat
Jaundice Diisi kondisi jaundice
Kulit Diisi kondisi kulit
Kepala Diisi kondisi kepala
Leher Diisi kondisi leher
Dada Diisi kondisi dada
 PEMERINTAH KOTA KEDIRI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KILISUCI
JL. Wakhid Hasyim No. 64 Telp. (0354) 6021640
email : rsud-kilisuci@kedirikota.go.id
KEDIRI
Kode Pos 64114

KELOMPOK KATEGORI PETUJUK TEKNIS

Abdomen Diisi kondisi abdomen
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium Diisi pemeriksaan laboratorium yang
dilakukan
Radiologi Diisi pemeriksaan radiologi yang dilakukan
EKG Diisi pemeriksaan EKG yang dilakukan
Lain-lain Diisi pemeriksaan lain-lain
Kesimpulan
Diagnosis Diisi diagnosis
Rencana Tindakan Diisi rencana Tindakan operasi
Operasi
Terapi Diisi terapi yang dilakukan
Tanda tangan pasien / keluarga
CLOSE
Tanda tangan dokter yang melakukan asesmen
 PEMERINTAH KOTA KEDIRI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KILISUCI
JL. Wakhid Hasyim No. 64 Telp. (0354) 6021640
email : rsud-kilisuci@kedirikota.go.id
KEDIRI
Kode Pos 64114

TELAAH STAF

Kepada : Direktur RSUD Kilisuci Kota Kediri

Dari : Pokja PAB
Tanggal : 20 Mei 2023
Nomor :-
Sifat : Penting
Perihal : Pengajuan Form Pengkajian Pra Bedah

I. Pokok Permasalahan
Diperlukan penambahan form baru yaitu tentang Pengkajian Pra Bedah RSUD Kilisuci Kota
Kediri sesuai dengan standar PAB EP 7 Poin A.

II. Fakta dan Data

Pada pasien operasi di RSUD Kilisuci Kota Kediri memerlukan form tersebut agar sesuai
dengan standar PAB EP 7 Poin A.

III. Pembahasan
Dalam rangka pelayanan terhadap pasien, terutama pada pasien operasi bedah, perlu
adanya penambahan form Pengkajian Pra Bedah RSUD Kilisuci Kota Kediri sesuai dengan
standar PAB EP 7 Poin A.

IV. Kesimpulan dan Saran

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, mohon kebijakan dan persetujuan Direktur
untuk penambahan form Pengkajian Pra Bedah RSUD Kilisuci Kota Kediri.
Demikian telaah staf yang kami sampaikan terima kasih dan mohon arahan dari Direktur.

Ketua Pokja PAB

dr. Berliana Prastiti, Sp. An, M.Ked.Klin

Dokter Spesialis Anastesi
SIP. 503/0091/SIP-SIK-D/419.104/2021