FORMAT LAPORAN RESUME KASUS

PRAKTIK ASKEP GADAR KARDIOPULMONAL DAN GADAR UROGENITAL

MAHASISWA PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES KALTIM TAHUN 2019

RESUME KASUS DI RUANG UGD/ICCU/ICU

HARI/ TANGGAL :
PERCEPTEE : …………………………………….
PERCEPTOR KLINIK : ……………………………………..
A. Initial Assessment
Nama Pasien : Tgl. MRS :
Jenis Kelamin : Pukul :
Umur : Tgl Pengkajian :
Agama : Pukul :
Alamat : No. Med.Rec :

Penanggung jawab : Dx. Medis :

Nama :
Agama:
Pekerjaan : Datang ke RS menggunakan :
Alamat : ambulance/mobil pribadi/kendaraan
No. HP : umum/ lain-lain
Pengkajian Keperawatan Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan
(A) Airway
Paten tidak paten
Pangkal lidah jatuh
Sputum
Darah
Spasme
Benda Asing
Suara Nafas :
Normal stridor
Menghilang
Lain-lain

(B) Breathing Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan

Gerakan dada
Simetris Asimetris
Irama nafas
Cepat dangkal normal
Pola nafas
Teratur tidak teratur
Retraksi otot dada
Ada tidak ada
Sesak nafas
Ada tidak ada

Keluhan lain : …………………… ……….

……………………………………………………
……………………………………………………
Circulation Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan
Nadi Terba tidak teraba
Sianosis ya tidak
CRT <2 detik >2 detik
Pendarahan ya tidak
Keluhan lain-lain…………………………..
…………………………………………………….
…………………………………………………….
Disability
Respon : alert verbal
Pain Unrespon
Kesadaran :
CM delirium
Samnolen
GCS Eye ….. verbal…….
Motorik
Pupil Isokor unisokor
Pinpoint midriasis
Refleks Cahaya
Ada tidak ada
Keluhan lain ……………………………….
…………………………………………………..
…………………………………………………..
Exposure ya tidak Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan
Deformitas ya tidak
Contusio ya tidak
Abrasi ya tidak
Laserasi ya tidak
Edema ya tidak
Keluhan lain ……………………………….
…………………………………………………..
…………………………………………………

Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan/Medis

TANDA DAN GEJALA LAINNYA :
- DO
- DS
HASIL PEMERIKSAAN LAB
- DARAH
- URINE
- LAIN-LAIN
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
- RONTGEN FOTO
- MRI/SCAN/USG