NAMA : NALA RIZKIATUN NISA

NIM : P1337421021100

 FORMAT PENGKAJIAN UGD

No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ...
IDENTITAS

Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :
TRIAGE
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing 
Intervensi :
N/A 1. Manajemen airway;headtilt-chin
lift/jaw thrust
PENGKAJIAN

Suara Nafas : Snoring Gurgling

2. Pengambilan benda asing dengan
Stridor  N/A forcep
3. … …
Keluhan Lain: ... ...
4. … …

Diagnosa Keperawatan:
BREATHING

Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil : … … …

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Intervensi :
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur 1. Pemberian terapi oksigen … …
ltr/mnt, via… …
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : ... ... x/mnt
Keluhan Lain: … …
 Diagnosa Keperawatan:
CIRCULATION

Nadi :  Teraba …. x/i  Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …

Sianosis :  Ya  Tidak
Intervensi :
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
Keluhan Lain: ... ...

Diagnosa Keperawatan:
DISABILITY

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil :

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen
Intervensi :
 ... ... ...
GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : … …

Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE

Deformitas :  Ya  Tidak Kriteria Hasil : … … …

Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak Intervensi :
Penetrasi : Ya  Tidak
Laserasi : Ya  Tidak
Edema : Ya  Tidak
Keluhan Lain:
……

Diagnosa Keperawatan:
ANAMNESA

Riwayat Penyakit Saat Ini : … … … Kriteria Hasil : … … …

Intervensi :
Alergi :

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Tanda Vital :
TD : .... N : .... S: .... RR : ....
 RONTGEN  CT-SCAN  USG

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK  EKG

 ENDOSKOPI
 Lain-lain, ... ...
Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI:
Jam :
Keterangan :

( )
 FORMAT RAWAT JALAN

PETUNJUK-PETUNJUK
1. Formulir klaim ini harus diisikan untuk klaim rawat jalan tingkat I dan II yang berlaku untuk satu orang pasien saja
2. Semua kwitansi asli harus dilampirkan dan formulir ini disertai diagnose dokter dan dokumen sbb. (copy resep, copy hasil
pemeriksaan)
3. Klaim akan dibayarkan sesuai ketentuan yang berlaku, (hanya berlaku untuk kasus emergency, berobat diluar kota)

INFORMASI PASIEN
- Nama Perusahaan :
- Nama Pasien : Jenis Kelamin Perempuan
- Nomor Kartu : Laki-laki

PELAYANAN MEDIS
Rawat Jalan Temperatur : °C Tekanan Darah : mm/Hg

Dokter Umun Dokter Gigi Dokter Spesialis

TANGGAL PELAYANAN (Tgl/bulan/tahun)

Tanggal Berobat : ………………./…………………/………………..

DIAGNOSA (Diisi oleh Dokter)

: ……………………………………………………….

KELUHAN UTAMA DAN TAMBAHAN (Diisi oleh Dokter)

: ………………………………………………………..

TERAPI (Diisi oleh Dokter)

: ………………………………………………………….

ANJURAN (Diisi oleh Dokter)

: …………………………………………………………..

PERNYATAAN DOKTER
Saya Dokter yang merawat, dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut diatas adalah lengkap dan

benar. Nama Jelas : ………………………………………… Tanda Tangan & Stempel

Nama Klinik / RB / RS : …………………………………………. ……………………………

PERNYATAAN PESERTA PT. NAYAKA ERA HUSADA

Saya memberi kuasa kepada PT. Nayaka Era Husada untuk mendapatkan dan menyimpan segala keterangan / catatan medis
dan mengkomunikasikanya dengan pihak lain yang dirasa perlu sehubungan dengan proses klaim.

TANDA TANGAN PESERTA

Nama Jelas :……………………………………….. Tanggal : ……………………………….

 FORMAT KELUARGA

1. Identitas FORMAT Kepala Keluarga

Nama : Pekerjaan :
Umur : Alamat :
Agama :
Suku : No. Telepon :
Pendidikan : Kesehatan :

2. Daftar Anggota Keluarga

N Nama L/P Hub. Umur Pendidikan Imunisas KB Kesehatan

o Dg KK i

3. Genogram
4. Type Keluarga
a. Jenis type Keluarga:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Masalah yang terjadi dilihat dari type Keluarga:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Suku bangsa (etnis)
a. Latar Belakang Etnis Keluarga atau Anggota keluarga
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Tempat tinggal Keluarga (bagian dari sebuah lingkungan yang secara etnis bersifat
homogen)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
c. Kegiatan keagamaan, social, budaya
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
d. Kebiasaan berbusana sehari-hari
 …………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

e. Struktur kekuasaan keluarga

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
f. Bahasa yang digunakan di rumah
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
g. Penggunaan jasa-jasa perawatan kesehatan keluarga dan praktisi
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Agama dan Kepercayaan
a. Agama yang dianut keluarga
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Apakah antara anggota keluarga ada yang berbeda keyakinan keagamaan mereka?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
c. Seberapa aktiv keluarga terlibat dalam kegiatan keagamaan atau organisasi keagamaan?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
d. Adakah kepercayaan dan nilai kegamaan yang berpengaruh terhadap kesehatan
keluarga?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Status social ekonomi keluarga
a. Berapa penghasilan keluarga per bulan?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Apakah keluarga merasa cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari dengan
penghasilan saat ini?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
c. Apakah keluarga memiliki tabungan untuk keperluan yang akan datang (misalnya anak
melanjutkan sekolah, dll)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
d. Apakah keluarga memiliki tunjangan kesehatan (asuransi, dll)?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
e. Bagaimana aktifitas rekreasi keluarga?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA INTI

1. Riwayat kesehatan keluarga masa lalu
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Riwayat kesehatan keluarga saat ini (masing-masing anggota keluarga)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan keluarga
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
D. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Karakteristik Rumah Tinggal
a. Gambaran tipe rumah
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Denah Rumah

c. Gambaran kondisi rumah

1) Ruang tamu
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
2) Kamar tidur
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
3) Ruang keluarga
 …………………………………………………………………………………………………………………………………
4) Dapur
…………………………………………………………………………………………………………………………………
5) Kamar mandi
…………………………………………………………………………………………………………………………………
d. Pola pembersihan rumah dan lingkungan rumah
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
e. Perasaan subjektif keluarga terhadap rumah tempat tinggal keluarganya
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
f. Tempat pembuangan sampah dan limbah rumah tangga
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
g. Karakteristik tetangga dan lingkungan rumah
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
h. Mobilitas geografis keluarga
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
i. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
j. System pendukung keluarga
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
E. STRUKTUR KELUARGA
1. Pola komunikasi keluarga
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Struktur kekuatan keluarga
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Struktur peran
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. Nilai atau norma keluarga
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
F. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Fungsi Sosialisasi:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Fungsi perawatan kesehatan:
 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Fungsi reproduksi:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Fungsi ekonomi:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

G. STRESS DAN KOPING KELUARGA

1. Stress
a. Stres jangka pendek:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
b. Stres jangka panjang:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
2. Kemampuan keluarga berespon terhadan stressor:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
3. Strategi koping yang digunakan:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

H. PEMERIKSAAN FISIK
1. Identitas masing-masing anggota keluarga
2. Keluhan utama/ riwayat penyakit masa ini
3. Riwayat penyakit sebelumnya
4. Pemeriksaan tanda-tanda vital
5. Sistem cardivaskular
6. Sistem respirasi
7. Sistem gastrointestinal
8. Sistem persyarafan
9. Sistem musculo skeletal
10. Sistem genetalia

I. HARAPAN KELUARGA
1. Apa harapan keluarga terhadap masalah kesehatan yang terjadi
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Apa harapan keluarga terhadap petugas kesehatan keluarga