FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA ORANG

DEWASA
No. Rekam Medis: Nama :
IDENTITAS

Agama: Jenis Kelamin : L/P

Diagnosa Medis: Umur :
Status Perkawinan : Pendidikan:
Pekerjaan : Alamat :
Sumber informasi :
TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :
PRIMER SURVEY

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY
Inefektif airway b/d … … …
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil :
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Suara Nafas : Snoring Gurgling Intervensi :
Stridor  N/A
Keluhan Lain:

Diagnosa Keperawatan:

BREATHING

Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil :

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  N/A Intervensi :
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : ... ... x/mnt
Keluhan Lain:

CIRCULATION Diagnosa Keperawatan:

 Nadi :  Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil :
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Pendarahan. :  Ya  Tidak ada Intervensi :
Keluhan Lain:

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

PRIMER SURVEY

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil :

Kesadaran
:  CM  Delirium  Somnolen  Intervensi :

GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...

Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain :

Diagnosa Keperawatan:

EXPOSURE

Kriteria Hasil:
Deformitas :  Ya  Tidak
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak Intervensi :
Penetrasi : Ya  Tidak
Laserasi : Ya  Tidak
Edema : Ya  Tidak
Keluhan Lain:

Diagnosa Keperawatan:

ANAMNESA
SECONDARY SURVEY Riwayat Penyakit Saat Ini : Kriteria Hasil :

Intervensi :

Alergi :

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :
BP : N: S: RR :

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:

 Kepala dan Leher: Kriteria Hasil:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
SECONDARY SURVEY

Dada: Intervensi :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Abdomen:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Pelvis:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Punggung :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Neurologis :

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Diagnosa Keperawatan:

 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG Kriteria Hasil :

 ENDOSKOPI  Lain-lain
Hasil :
Intervensi :
……………………………………………

Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam :
Keterangan : NAMA TERANG :