LAMPIRAN 1.

FORMAT PENGKAJIAN ASKEP KEPERAWATAN ANAK

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK An……DENGAN

GANGGUAN SISTEM;………………..DI RS……..TAHUN……….

Pengkajian Tanggal :.................................. Jam :...........................................

Tempat pengkajian : RS ( ) Komunitas ( ),
Bila RS :
Tanggal MRS :.................................. Ruang/Kelas :...........................................
No. RM :...........................................

A. IDENTITAS DATA

I. Pasien II. Identitas Orang Tua

Nama :…………………… ......................….......…………………….
….......
....................……………………………..
Umur :………………
…............... …………………………………………..

Jenis Kelamin : ………………………… …………………………………………...

Agama : ……………………………………………
.......................................... ……………………………………………
Pendidikan : ……………………….... …………………………………………...
Pekerjaan : ....................................................................
.........................................
...................................................................
Alamat : ……………………
….....
.........…………….……...
………………………….
Diagnosa Medis :……………………….…

III. Data Anggota Keluarga yang serumah A.

Nama Pendidika Status Hubungan
No Usia Sex Keterangan
(Inisial) n kesehatan keluarga

1
B. KELUHAN UTAMA

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Prenatal
 G....P....A...., HPHT.............., taksiran persalinan ...............
 Kenaikan BB saat hamil :
 Pemeriksaan kehamilan : RS / Puskesmas ( ) Bidan ( ) Dokter ( ) lai
nnya :
Frekuensi : teratur ( ) tidak teratur ( ) tidak pernah ( )
 Imunisasi TT berapa kali :
 Penyakit yang diderita saat hamil : eklamsi ( ) febris ( ) perdarahan ( )
hipertensi ( ) anemia ( ) lainnya ( )
 Emosi ibu pada saat hamil : stabil ( ) labil ( )
 Sikap ibu terhadap kehamilan : positif ( ) negatif ( )
 Obat2 medik ( ), Obat-obat jamu ( )
nama obat./ jamu :
lamanya :
 Perokok. : ya ( ) tidak ( ) Lamanya .....................
 Alkohol : ya ( ) tidak ( ) Lamanya .....................

2. Intra Natal
 Tanggal persalinan : .................................., Pukul : ............................
 Dilakukan di/oleh : RS ( ) Puskesmas ( ) Bidan ( ) Dukun ( )

2
 Lainnya :
 Jenis persalinan : normal ( ) dengan alat ( ) operasi ( ),
Lama persalinan :
 Penyulit persalinan : lilitan tali pusat ( ) plasenta previa ( )
Lainnya …………………….

3. Post Natal ( 24jam )

 BBL :........, PBL :........., LK :............., LD :.....................
 Keadaan bayi : Sianosis ( ) Kejang ( ) Lainnya :..................
4. Penyakit yang pernah diderita
 Penyakit masa lalu : menular ( ) tidak( )
Gejala :
Tindakan perawatan dan pengobatannya :
5. Hospitalisasi/Tindakan Operasi
 Pernah dirawat di RS : ya ( ) tidak ( )
Tanggal masuk RS :
Alasan masuk RS :
 Riwayat operasi: ya ( ) tidak ( )
 Respon terhadap penyakit/hospitalisasi :
 Pemecahan masalah :
6. Obat-obatan yang digunakan
 Riwayat pengobatan : ya ( ) tidak ( )
 Macam obat-obatan :
 Resep : ya ( ) tidak ( )
 Dosis: Frekuensi :
 Waktu dari dosis terakhir:
 Respon yang timbul :
7. Allergi
 Zat-zat yang menimbulkan alergi : reaksinya :
 Perawatan yang dilakukan :
8. Imunisasi dan tes laboratorium
 Imunisasi : ya ( ) tidak ( )

3
No Jenis immunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah pemberian
1. BCG
2. DPT (I,II,III)
3. Polio (I,II,III,IV)
4. Campak
5. Hepatitis

 Tes darah/screening test yang pernah dilakukan :

E. RIWAYAT KELUARGA
1. Penyakit keluarga :
 Penyakit keturunan : ada ( ) tidak ( )
Jika ada, sebutkan :
 Kelainan kongenital : ya ( ) tidak ( )
Jika ya, sebutkan :
2. Genogram : ( symbol dan 3 generasi )

F. PENGKAJIAN 14 KEBUTUHAN DASAR MENURUT VIRGINIA

HENDERSON
1. Pernapasan
 Lingkar dada :
 RR: x/mnt
 Irama : teratur ( ) tidak teratur ( )
 Bentuk dada : normal ( ) tidak normal ( ),
Sebutkan...
 Pengembangan dada : simetris ( ) tidak simetris ( )
 Batuk : ya ( ) tidak ( )
Jika ya, sejak kapan:
Frekuensi :
Perawatan atau pengobatan :
 Pola nafas : teratur ( ) tidak teratur ( )
 Alat bantu nafas : iya ( ) tidak ( )
Jika ya, sebutkan :
 Pemakaian otot bantu napas : ya ( ) tidak ( )
Jika ya : ICS ( ) Supraklavikular ( ) Suprasternal ( )
 Sesak napas : ya ( ) tidak ( )
Dalam kondisi : inspirasi ( ) ekspirasi ( )
 Pernapasan : dada ( ) perut ( )
 Jenis : kussmaul ( ) Cheyne stoke ( ), lainnya :

4
  Suara nafas : vesikuler ( ) stridor ( ) wheezing ( ) Ronkhi ( )
Lainnya :
 Pernapasan cuping hidung : ada ( ) tidak ( )
 Vokal premitus : simetris ( ) tidak simetris ( )
 Sianosis : ya ( ) tidak ( )
Kemampuan anak :
Sendiri ( ) Dibantu ( ) Dilakukan orang lain ( )

2. Nutrisi dan Cairan

a. Riwayat Nutrisi
1) Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui :
2. Cara pemberian : Setiap kali menangis ( ) terjadwal ( )
3. Lama pemberian : tahun
2) Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian :
2. Jumlah pemberian :
3. Cara pemberian : dot ( ) sendok ( )
3) Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1. 0 – 6 Bulan
2. 6 – 12 Bulan
3. Saat ini

b. Nutrisi Saat ini

 Nafsu makan : baik ( ) menurun ( )
 Frekuensi : x/hari
 Porsi makan : habis ( ) tidak ( ) keterangan :
 Makanan pantangan : ada ( ) tidak ( )
Jika ada, sebutkan :
 Suplemen/vitamin : ada ( ) tidak ( )
Jika ada, sebutkan :
 Minum : cc/hari, Jenis :
 BB : , TB: LILA :
 Lingkar perut : Lingkar kepala :
 Bising usus : x/mnt
 Warna rambut :
 Ubun-ubun : cekung ( ) cembung ( ), lainnya:
 Konjungtiva : anemis ( ) tidak anemis ( )
 Sklera : ikterik ( ) anikterik ( )
 Mukosa: lembab ( ) kering ( ) Stomatitis ( )
 Tenggorokan : sakit menelan/nyeri tekan ( )
kesulitan menelan ( ) pembesaran tonsil ( )
lainnya :
 Turgor kulit : elastis ( ) tidak elastis ( )
 Bentuk abdomen : simetris ( ) tidak simetris ( )

5
  Abdomen : tegang ( ) kembung ( ) ascites ( )
Nyeri tekan ( ), jika ada lokasi :
lainnya :
 Pembesaran hepar : ya ( ) tidak ( )
 Pembesaran lien : Ya ( ) tidak ( )
Kemampuan anak :
Sendiri ( ) Dibantu ( ) Dilakukan orang lain ( )

3. Eliminasi
a. BAK :
 Frekuensi : x/hari
 Warna :
 Bau :
 Kekeruhan : keruh ( ) jernih ( )
 Kandung kencing : membesar : ya ( ) tidak ( )
Nyeri tekan: ya ( ) tidak ( )
 Volume : cc/hari
 Penggunaan alat bantu : ya ( ) tidak ( )
Jika ya, sebutkan :
 Uretra : normal ( ) tidak normal ( ), sebutkan :
 Kebersihan genetalia : bersih ( ) kotor ( )
 Gangguan : Anuria ( ) Oliguria ( ) Retensi ( )
Nokturia ( )Inkontinensia ( )
Lainnya :
Kemampuan anak :
Sendiri ( ) Dibantu ( ) Dilakukan orang lain ( )
b. BAB :
 Frekuensi : x/hari
 Warna:
 Konsistensi :
 Bau :
 Kondisi anus : lecet ( ) tidak ( )
 Kesulitan saat BAB, jelaskan :

Kemampuan anak :
Sendiri ( ) Dibantu ( ) Dilakukan orang lain ( )

4. Mobilisasi
 Kesimetrisan postur : tegak ( ) lordosis ( ) kifosis ( )
skoliosis ( )
 Rentang gerak : bebas ( ) terbatas ( )
 Penggunaan alat bantu : kruk ( ) kaki palsu ( ), lainnya :
 Tonus otot : normal ( ) Hipotonus ( ) hipertonus ( )
 Kekuatan otot
Kanan Kiri
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

6
Kemampuan anak :
Sendiri ( ) Dibantu ( ) Dilakukan orang lain ( )
5. Tidur dan Istirahat
 Pola tidur : siang:..............jam, malam:.............jam
 Kebiasaan sebelum tidur :

 Keluhan saat tidur :

Kemampuan anak :
Sendiri ( ) Dibantu ( ) Dilakukan orang lain ( )

6. Berpakaian
 Ganti pakaian sehari berapa kali :
 Kemampuan anak memilih pakaian: sendiri ( ) dibantu ( )
Dilakukan orang lain ( )
 Kemampuan anak memakai pakaian : sendiri ( ) dibantu ( )
Dilakukan orang lain ( )
 Kemampuan anak melepaskan pakaian : sendiri ( ) dibantu ( )
Dilakukan orang lain ( )
Kemampuan anak :
Sendiri ( ) Dibantu ( ) Dilakukan orang lain ( )

7. Mempertahankan Suhu Tubuh

 Suhu : 0
C
 Kalau anak demam, apa yang dilakukan keluarga :

 Kebiasaan penggunaan kipas angin/ac : ya ( ) tidak ( )

Kemampuan anak :
Sendiri ( ) Dibantu ( ) Dilakukan orang lain ( )

8. Menjaga kebersihan
 Mandi
Frekuensi : x/hari
Kemandirian : Sendiri ( ) Dibantu ( ) Dilakukan orang lain ( )
 Cuci rambut
Frekuensi : x/hari
Kemandirian : Sendiri ( ) Dibantu ( ) Dilakukan orang lain ( )
 Gosok gigi
Frekuensi : x/hari
Kemandirian : Sendiri ( ) Dibantu ( ) Dilakukan orang lain ( )
 Gunting kuku
Frekuensi : x/hari

7
 Kemandirian : Sendiri ( ) Dibantu ( ) Dilakukan orang lain ( )
Kemampuan anak :
Sendiri ( ) Dibantu ( ) Dilakukan orang lain ( )

9. Menghindari Bahaya
 Pengertian “bahaya lingkungan” menurut anak :
 Upaya anak untuk mengindari bahaya lingkungan :
 Keadaan lingkungan rumah yang berpotensi bahaya :
 Adat-istiadat/kepercayaan yang mempengaruhi :
 Upaya orang tua untuk mencegah cedera:

Kemampuan anak :
Sendiri ( ) Dibantu ( ) Dilakukan orang lain ( )

10. Berkomunikasi
 Kemampuan anak menyatakan keinginan : sendiri ( ) dibantu ( )
Dilakukan orang lain ( )
 Hambatan anak dalam berkomunikasi :
 Kemampuan komunikasi 2 arah : ya ( ) tidak ( )
 Artikulasi bisa dimengerti: ya ( ) tidak ( )
 Ekspresi sesuai : ya ( ) tidak ( )
Kemampuan anak :
Sendiri ( ) Dibantu ( ) Dilakukan orang lain ( )

11. Bekerja
 Kemampuan anak melaksanakan perintah sederhana :

Kemampuan anak :
Sendiri ( ) Dibantu ( ) Dilakukan orang lain ( )

12. Bermain
 Jenis permainan yang disukai :
Sesuai usia : ya ( ) tidak ( )
Sesuai identitas : ya ( ) tidak ( )
 Waktu bermain :
 Lama bermain :
 Teman bermain : punya ( ) tidak punya ( )
Sebutkan beberapa nama teman :
 Pemanfaatan waktu luang keluarga :

 Ritual rekreasi bersama keluarga :

Kemampuan anak :
Sendiri ( ) Dibantu ( ) Dilakukan orang lain ( )

13. Beribadah
 Agama :

8
  Waktu ibadah : rutin ( ) tidak rutin ( )
 Pengajaran/penerapan cara beribadah oleh orang tua :

 Inisiatif beribadah :
 Kemampuan beribadah : sendiri ( ) dibantu ( ) dilakukan orla ( )
Kemampuan anak :
Sendiri ( ) Dibantu ( ) Dilakukan orang lain ( )

14. Belajar
 Pengetahuan anak tentang konsep sehat-sakit :
 Persepsi anak terhadap hospitalisasi :
 Upaya anak menjaga kesehatan :
 Kebutuhan informasi anak tentang kesehatan :

Kemampuan anak :
Sendiri ( ) Dibantu ( ) Dilakukan orang lain ( )

G. Pemeriksaan Indra
 Penglihatan (mata)
Pupil : isokor ( ) anisokor ( )
Refleks cahaya :
Visus :
Lapang pandang :
 Pendengaran (telinga)
Gangguan pendengaran : ya ( ) tidak ( ), jelaskan
 Penciuman (hidung)
Bentuk : normal ( ) tidak ( ), jelaskan
Gangguan Penciuman : ya ( ) tidak ( ), jelaskan

H. Refleks Primitif
 Moro : Menoleh :
 Menghisap : Palmar :
 Pattela

I. Sistem Kardiovaskuler
 TD : mmHg Nadi: x/mnt
 Irama jantung : teratur ( ) tidak teratur ( )
 Bunyi jantung: normal ( ) murmur ( ) gallop ( ) Lainnya:
 Letak ictus cordis :
 Nyeri dada : ya ( ) tidak ( )
 Cappilary refill : <3 dtk ( ) >3dtk ( )
 Akral : dingin ( ) hangat ( )

J. Sistem Reproduksi
 Pengetahuan tentang perkembangan reproduksi

9
K. Test Diagnostik
1. Laboratorium :
2. Foto Rotgen :
3. CT Scan :
4. MRI, USG, EEG, ECG :
5. Lainnya :
L. Terapi Saat Ini (Ditulis Dengan Rinci)

……………….., ......../......./.......

( )

10
LAMPIRAN 2. LEMBAR PENILAIAN DOPS

PENILAIAN DOPS (DIRECTLY OBSERVED PROCEDURAL SKILL)

Nama Mahasiswa :…………………….

NIM :…………………….
Hari/Tanggal :…………………….

SCORE
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI
1 2 3 4
1 Persiapan: 20
a. Menyiapkan alat dan bahan
b. Memberitahu pasien/mengulang
kontrak
2 Fase Orientasi: 20
a. Menjelaskan tujuan
b. Menjelaskan prosedur tindakan
c. Mencuci tangan
3 Fase Kerja: 40
a. Menjaga privacy
b. Melibatkan
pasien/keluarga
c. Komunikasi terapeutik
d. Penggunaan alat
efisien
e. Penerapan prinsip kerja
bersih/steril
f. Tindakan sistematik
g. Waktu efektif
4 Fase Terminasi: 25
a. Merapikan pasien
b. Cuci tangan
c. Melakukan evaluasi
d. Menjelaskan rencana tindak lanjut
5 Performance mahasiswa: attitude, 15
sistematik, dan komunikasi
Jumlah 100

Keterangan:
Nilai 1 : Apabila hanya 25% komponen penilaian tercapai
Nilai 2 : Apabila hanya 50% komponen penilaian tercapai
Nilai 3 : Apabila hanya 75% komponen penilaian tercapai
Nilai 4 : Apabila 100% komponen penilaian tercapai

Palembang,………………
Penilai

11
 ……………………………

LAMPIRAN 3. LEMBAR PENILAIAN MINI-CEX

LEMBAR PENILAIAN MINI-CEX

Nama Peserta :…………………………

Tanggal :…………………………
Diagnosis :…………………………
Situasi Ruangan : Klinik/Bangsal

Berikan nilai dengan angka sesuai pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian
anda.
Sesuai
Dibawah Diatas
Harapan Istimewa
Kolom Penilaian Harapan Harapan
(68-77) (98-100)
(0-67) (78-97)
Anamnesis

Keputusan klinis/diagnosis
Komunikasi dan konsultasi
Profesionalisme
Organisasi/Efisiensi
Penanganan pasien keseluruhan
TOTAL

UMPAN BALIK TERHADAP KOMPETENSI KLINIK

Sudah Baik Perlu Perbaikan

Action plan yang disetujui bersama

CATATAN:
1. Waktu Mini-Cex: Observasi……..menit. Memberikan umpan balik……..menit
2. Kapasitas penilai terhadap Mini-Cex
Rendah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tinggi
3. Kapasitas mahasiswa terhadap Mini-Cex
Rendah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Rendah

Tanda Tangan Penilai Tanda Tangan Mahasiswa

12
….………………….. …………………………..

13
 LAMPIRAN 4. FORMAT ABSENSI

FORMAT ABSENSI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MITRA ADIGUNA PALEMBANG

PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN

TEMPAT PRAKTIK :…………………………

TINGKAT/SEMESTER :…………………………
PEMBIMBING :…………………………
TANGGAL DINAS :…………………………

Tanggal………………………….. Tanggal………………………….. Tanggal…………………………..

Nama
NO Jam Jam Jam Jam Jam Jam
Mahasiswa Dinas Paraf Paraf Dinas Paraf Paraf Dinas Paraf Paraf
Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang

Ket:
Daftar absensi diserahkan bersama dengan daftar nilai
mahasiswa setiap akhir praktik/rotasi ke bagian praktek
Prodi SI Keperawatan STIKES Mitra Adiguna Palembang

Mengetahui,
Pembimbing/CI Akademik Pembimbing/CI Ruangan

….……………………………. ….…………………………….

14
LAMPIRAN 5. FORMAT DAFTAR PENILAIAN

FORMAT DAFTAR PENILAIAN

FORMAT PENILAIAN PRAKTIK KLINIK MAHASISWA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MITRA ADIGUNA PALEMBANG
PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN

TEMPAT PRAKTIK :……………………….

TINGKAT/SEMESTER :……………………….
PEMBIMBING :1………………………
2………………………
3………………………

ASPEK YANG DINILAI Jumlah Rata-rata Keterangan

NAMA Laporan
NO NIM Tanggung Inisiatif & Stabilitas
MAHASISWA Disipilin Kejujuran Akhir
Jawab Kreatifitas Emosi
Praktik

Ket Nilai: Palembang,……………………………………..

A (Baik sekali) : 79 - 100 Penilai:
B (Baik) : 68 - 78 1…………………………………………………
C (Cukup) : 56 - 67 2…………………………………………………
D (Kurang) : 41 - 55 3…………………………………………………

15
LAMPIRAN 6. LOG BOOK

LOG BOOK
PRAKTIK KLINIKKEPERAWATAN ANAK

Prosedur Pelaksanaan Terapi AKtivitas Bermain di Rumah Sakit

1. Pemberian Terapi Bercerita
MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

2. Pemberian Terapi Bermain

MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

16
Asuhan Keperawatan Pada Anak Dengan Gangguan Kebutuhan Oksigen Patologis Sistem Pernafasan dan Kardiovaskuler
1. Pemantauan Saturasi Oksigen
MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

2. Pemantauan Tanda dan Gejala Gagal Nafas/Hipoksia

MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

3. Pemantauan Tanda, Gejala Ketidakseimbangan Asam Basa

MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

17
4. Pemantauan Tanda Hiperventilasi
MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

Prosedur Tindakan Pemeriksaan Diagnostik Pada Anak

1. Pemasangan dan Perekaman EKG
MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

2. Pengambilan Sputum
MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

18
3. Pengambilan Spesimen Darah Vena
MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

4. Pengambilan Spesimen Darah Arteri

MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

5. Menyiapkan Untuk Pemeriksaan Echokardiographi

MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

19
Prosedur Tindakan Pemenuhan Kebutuhan Oksigen
1. Membuka Jalan Nafas: Atur Posisi
MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

2. Melakukan Postural Drainage

MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

3. Memberikan Oksigen Simple Mask

MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

20
4. Melakukan Fisioterapi Dada
MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

5. Melakukan Terapi Inhalasi: Nebulizer

MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

6. Melakukan Suction/Penghisapan Lendir

MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

21
7. Memasang dan Memonitor Transfusi Darah
MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

8. Memberikan Obat Sesuai Program Terapi

MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

Asuhan Keperawatan Pada Anak Dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Cairan dan Elektrolit Patologis Dari Sistem Perkemihan,
Pencernaan dan Vaskuler
1. Memonitor Intake Output
MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

22
2. Perawatan Infus
MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

3. Perawatan Kateter Untuk Status Hidrasi Anak

MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

4. Pemeriksaan Kekurangan Mineral dan Elektrolit

MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

23
5. Mempersiapkan Pasien Untuk Pemeriksaan BNO, USG Ginjal
MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

6. Mempersiapkan Spesimen Urine, Darah, Elektrolit

MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

7. Memberikan Obat Sesuai Program Terapi

MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

24
Asuhan Keperawatan Pada Anak Dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi Patologis Dari Sistem Pencernaan dan Metabolik
Endokrin
1. Deteksi Dini Status Gizi
MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

2. Pemeriksaan Antropometri : IMT

MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

3. Pemeriksaan Fisik Saluran Pencernaan

MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

25
4. Pemberian Minum Melalui Cawan Pada Bayi
MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

5. Memberikan Makan Melalui NGT

MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

6. Memberikan Obat Sesuai Program Terapi

MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

26
Asuhan Keperawatan Pada Anak Dengan Gangguan Kebutuhan Aktivitas Patologis Dari Sistem Persarafan dan Muskuloskeletal
1. Pemeriksaan Fisik Kebutuhan Aktivitas
MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

2. Persiapan Pemeriksaan CT Scan, EEG, EMG, MRI, Lumbal

MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

3. Melatih Menggunakan Kursi Roda, Kruck, Tripot

MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

27
4. Melatih ROM
MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

5. Memberikan Obat Sesuai Program Terapi

MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

Asuhan Keperawatan Pada Anak Dengan Gangguan Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman Patologis Dari Sistem Termoregulasi dan
Imun
1. Pemeriksaan Fisik Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

28
2. Pemberian Kompres Hangat
MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

3. Melakukan Tehnik Restrain

MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

4. Pelaksanaan Prinsip Isolasi

MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

29
5. Memberikan Obat Sesuai Program Terapi
MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

Asuhan Keperawatan Pada Anak Dengan Kebutuhan Khusus

1. Skrining Dengan Chat (Autism/Down Syndrome)
MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

2. Deteksi Dini Dengan Kuesioner Gangguan Mental Emosional

MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

30
3. Deteksi Dini Pertumbuhan dan Perkembangan
MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

4. Deteksi Dini Stunting

MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

5. Konseling Keluarga
MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

31
6. Konseling Kebutuhan ADL/Istirahat/Nutrisi
MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

7. Simulasi Tumbang dan Kemampuan Komunikasi

MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

8. Memberikan Obat Sesuai Program Terapi

MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

32
Asuhan Keperawatan Pada Bayi dan Anak Dengan Gangguan Kebutuhan Eliminasi Patologis Dari Sistem Pencernaan dan
Kemih/Kelainan Kongenital/Peri Operatif Care
1. Pemeriksaan Fisik Gangguan Eliminasi Fecal dan Urine
MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

2. Pemeriksaan Fisik Gangguan Pencernaan dan Perkemihan

MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

3. Persiapan Pemeriksaan Diagnostik

MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3

33
 4

4. Observasi Vital Sign

MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

5. Melatih Nafas Dalam

MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

6. Melatih Batuk Efektif

MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

34
7. Melatih Ambulasi
MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

8. Perawatan Labioplasty dan Colostomi

MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

9. Memberikan Obat Sesuai Program Terapi

MELAKUKAN
TEMPAT PARAF CI
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA DENGAN
MANDIRI PRAKTIK RUANGAN
SUPERVISI
1
2
3
4

35
36