FORMAT PENGKAJIAN IGD

No. Rekam Medis :

IDENTITAS

Nama : Agama : Pekerjaan :

Nama KK : Tgl Lahir/Umur : Alamat :
J. Kelamin : Status Perkawinan : No BPJS :

Telp/HP :
TRIAGE
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :

 
Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY

 
Jalan Nafas : Paten Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …
   
Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing Intervensi :
N/A 1. Manajemen airway;headtilt-chin
  lift/jaw thrust
Suara Nafas : Snoring Gurgling 2. Pengambilan benda asing dengan
Keluhan Lain: ... ... forcep
PENGKAJIAN

3. … …
4. … …

Diagnosa Keperawatan:
BREATHING

 
Gerakan dada : Simetris Asimetris Kriteria Hasil : … … …
  
Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal Intervensi :
 
Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur 1. Pemberian terapi oksigen … …
  ltr/mnt, via… …
Retraksi otot dada : Ada N/A
  
Sesak Nafas : Ada N/A RR : ... ... x/mnt
Keluhan Lain: … …

Diagnosa Keperawatan:
CIRCULATION

 
Nadi : Teraba …. x/i Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …
  
Sianosis : Ya Tidak Intervensi :
 
CRT : < 2 detik > 2 detik
 
Pendarahan : Ya Tidak ada
Keluhan Lain: ... ...

Diagnosa Keperawatan:
DISABILITY

   
Respon : Alert Verbal Pain Unrespon Kriteria Hasil :
   
Kesadaran : CM Delirium Somnolen ... Intervensi :
... ...
  
GCS : Eye ... Verbal ... Motorik ...
 
Refleks Cahaya: Ada Tidak Ada
Keluhan Lain : … …

Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE

 
Deformitas : Ya Tidak Kriteria Hasil : … … …
 
Contusio : Ya Tidak
 
Abrasi : Ya Tidak Intervensi :
 
Penetrasi : Ya Tidak
 
Laserasi : Ya Tidak
 
Edema : Ya Tidak
Keluhan Lain:
……

ANAMNESA

Diagnosa Medis :

Diagnosa Keperawatan:

Riwayat Penyakit Saat Ini : … … … Kriteria Hasil : … … …

Intervensi :
Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Alergi :

Medikasi :

Tanda Vital :
TD : .... N : .... S: .... RR : ....
  
RONTGEN CT-SCAN USG

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK EKG

ENDOSKOPI

Lain-lain, ... ...
Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI:
Jam :
Keterangan :

( )