FORMAT PENGJIAN ASKEP KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ...
IDENTITAS

Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :

TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :

Mekanisme Sakit :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY
1.
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Implementasi :
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A 1. … …
Suara Nafas : Snoring Gurgling 2. … …
3. … …
Keluhan Lain: ... ... 4. … …
5. … …

Evaluasi :
SURVEY
PRIMER

Diagnosa Keperawatan:
BREATHING
1.
Gerakan dada:  Simetris  Asimetris
Implementasi :
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal 1. … …
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur 2. … …
3. … …
Retraksi otot dada :  Ada  N/A 4. … …
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR............x/mnt 5. … …
Keluhan Lain: … …
Evaluasi :

Diagnosa Keperawatan:
CIRCULATION 1.
Nadi :  Teraba  Tidak teraba Implemantasi :
1. … …
Sianosis :  Ya  Tidak 2. … …
3. … …
 CRT :  < 2 detik  > 2 detik 4. … …
5. … …
Pendarahan :  Ya  Tidak ada Keluhan
Lain: ... ... Evaluasi :

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

1.
Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon Implementasi :
1. … … …
Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ... 2. … … …
... 3. … … …
4. … … …
GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ... 5. … … …
SURVEY
PRIMER

Pupil :  Isokor  Unisokor  miosis  Medriasis

Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada Evaluasi :
Keluhan Lain : … …

Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE 1.
Deformitas :  Ya  Tidak
Contusio :  Ya  Tidak implemantasi :
Abrasi :  Ya  Tidak 1. … … …
Penetrasi : Ya  Tidak 2. … … …
Laserasi : Ya  Tidak 3. … … …
Edema : Ya  Tidak 4. … … …
Keluhan Lain: 5. … … …
……
Evaluasi :

Diagnosa Keperawatan:
ANAMNESA 1.
Riwayat Penyakit Saat Ini : … … …
Implementasi :
SECONDARY SURVEY

1. … … …
2. … … …
3. … … …
Alergi : 4. … … …
5. … … …

Medikasi : Evaluasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :
 BP : N: S: RR :

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:

1. … … …
2. … … …

Kepala dan Leher:

Implementasi :
Inspeksi ... ... 1. … …
Palpasi ... ... 2. … … …
3. … … …
Dada: 4. … … …
Inspeksi ... ... 5. … … …
Palpasi ... ...
Evaluasi :
Perkusi ... ...
SECONDARY SURVEY

Auskultasi ... ...

Abdomen:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Pelvis:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Punggung :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Neurologis :

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. … … …
2. … … …
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG
Implementasi :
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ... 1. … … …
Hasil : 2. … … …
3. … … …
4. … … …
5. … … …

Evaluasi :
Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN MAHASISWA:
Jam :
Keterangan : NAMA TERANG :