LOGO KABUPATEN PUSKESMAS ABCD LOGO PUSKESMAS

ALAMAT ……….
EMAIL……….
NO TELEPON…….
FORMAT PENGKAJIAN UGD

No. Rekam Medis … … Diagnosa Medis … …

IDENTITAS

Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber Informasi : Alamat :

TRIAGE

NYERI
Lokasi Nyeri
Apakah ada nyeri : tidak ya, skor nyeri :

Tipe : akut kronik

Deskripsi :
Frekuensi : jarang hilang timbul terus menerus
Lama Nyeri :
*diarsir sesuai lokasi nyeri
PENGKAJIAN

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik Tidak Baik, … … …

AIRWAY Diagnosa Keperawatan :

Jalan Nafas : Paten Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …

Obstruksi : Lidah Cairan Intervensi :
Benda Asing N/A 1. Manajemen airway;headtilt-chin lift/jaw
Suara Nafas : Snoring Gurgling thurst
Keluhan Lain : … … 2. Pengambilan benda asing dengan
forcep
3. … … …
BREATHING Diagnosa Keperawatn :

Gerakan Dada : Simetris Asimetris Kriteria Hasil : … … …

Irama Nafas : Cepat Dangkal
Normal Intervensi :
Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur 1. Pemberian terapi oksigen … … ltr/mnt,
Reaksi Otot Dada : Ada N/A via… …
Sesak Nafas : Ada N/A
RR:…x/mnt
Keluhan Lain : … … …

CIRCULATION Diagnosa Keperawatan :

Nadi : Teraba….x/I Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …

Sianosis : Ya Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik Intervensi :
Pendarahan : Ya Tidak ada
Keluhan Lain : … … …

DISABILITY Diagnosa Keperawatan :

Respon : Alert Verbal Pain Kriteria Hasil :

Unrespon
Kesadaran : CM Delirium Intervensi :
Somnolen ………
GCS : Eye… Verbal… Motorik...
Refleks Cahaya : Ada Tidak ada
Keluhan Lain : … … …
EXPOSURE Diagnosa Keperawatan :

Deformitas : Ya Tidak Kriteria Hasil : … … …

Contusio : Ya Tidak
Abrasi : Ya Tidak Intervensi :
Penetrasi : Ya Tidak
Laserasi : Ya Tidak
Edema : Ya Tidak
Keluhan Lain : … … …

ANAMNESA Diagnosa Keperawatan :

Riwayat Penyakit Saat Ini : … … … Kriteria Hasil : … … …

Intervensi :
Alergi :

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Tanda Vital :
TD : … N:… S:… RR : …
PEMERIKSAAN DIASNOGTIK RONTGEN CT-SCAN USG
EKG
ENDOSKOPI
Lain-lain, … … …
Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI :
Jam :
Keterangan :

( )