I.

Tiba di : Puskesmas Kawango Hari Berangkat dari : Dinas Kesehatan

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Kawango Hari
Pada Tanggal :

Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas

Mersiana B. Amma, A.Md. Kep Mersiana B. Amma, A.Md. Kep

NIP. 198110092001122002 NIP. 198110092001122002

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III.Tiba Kembali di : Tambolaka

Pada Tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan dinas tersebut di atas benar dilakukan
atas dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kab. Sumba Barat Daya

Agustinus Kaka, ST
Pembina Tk. I
Nip. 197608202006041015

IV. CATATAN LAIN-LAIN :

V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pelaksana SPPD para Pejabat yang mengesahkan Tangggal
berangkat/tiba serta bendeahara Pengeluaran Bertanggung Jawab berdsarkan peraturan Keuangan
Negara/Daerah mendapat rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya(lampiran surat edaran
Menteri Keuangan angka 8, Tanggal 10 april 1974 No 8.296/MK/1/4./1974