Lampiran 2 :

Surat Tugas

KOP PUSKESMAS

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR :

Berdasarkan Dokumen Penggunaan Anggaran (DPA) Dinas Kesehatan Kabupaten Flores Timur
Tahun 2019, maka Bupati Flores Timur :

MENUGASKAN
Kepada :
a. N a m a :
b. N I P :
c. Pangkat/Golongan :
d. Jabatan :

Untuk : Mengikuti pertemuan Peningkatan upaya kesehatan ibu melahirkan dan anak
Tujuan : Aula KPRI Karikes Larantuka
Lamanya :

Ditetapkan di :
Pada tanggal :
a.n. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Flores Timur
Kepala Puskesmas

Nama

NIP

NB : Bagi Puskesmas dari Pulau Solor Lama perjalanan 2 Hari yakni tanggal 13 s/d 14 Mei
2019 dan Bagi Puskesmas Daratan Larantuka dan Pulau Adonara lamanya perjalanan 1
Hari yakni tanggal 13 Mei 2019
Lampiran 1
Contoh SPPD :

KOP PUSKESMAS

Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberikan perintah

2. Nama Pegawai yang diperintahkan/NIP

a. Pangkat/Golongan a.
3.
b. Jabatan b.
Mengikuti pertemuan Peningkatan upaya
4. Maksud Perjalanan Dinas
kesehatan ibu melahirkan dan anak
5. Alat Angkut yang digunakan
a. Tempat Berangkat a.
6.
b. Tempat Tujuan b.
a. Lamanya Perjalanan Dinas a.
7.
b. Tanggal Berangkat b.
c. Tanggal harus kembali c.
8. Pengikut
Pembebanan Anggaran :
9.
a. Instansi a.Dinas Kesehatan Kab. Flores Timur
b. Mata Anggaran b. DPA Dinas Kesehatan Kab.Flores Timur
10. Keterangan Lihat sebelah

Dikeluarkan di :
Pada tanggal : 2016
a.n Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Flores Timur
Kepala Puskesmas

Nama

NIP
 KETERANGAN :

SPPD Nomor :
Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Ke : Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala Kepala

III. Tiba Kembali di :

Pada Tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar benar dilakukan
atas perintahnya dan semata mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat
singkatnya

IV. Catatan Lain – lain

V.PERHATIAN:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para
Pejabat yang mengesahkan tanggal keberangkatan/tiba, serta bendahara bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.

Mengetahui

a.n Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Flores Timur,
Kepala Puskesmas,

Nama

NIP