PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

DINAS KESEHATAN
JALAN BELITUNG DARAT NO.118
BANJARMASIN - 70116
TELEPON ( 0511 ) 3365035 - 3352575 ( FAX - 3359735 )

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah A.n.Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen

2. Nama pegawai yang diperintah Herlin Parian Noor, SKM / 19890121 201101 1 002

3. a. Pangkat dan Golongan menurut Ruang Gaji a. Penata / III c

menurut PP no.6 Tahun 1997
b. Jabatan b. Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas d.

4. Maksud Perjalanan Dinas Sebagai Peserta Penyusunan Dokumen Data dan Informasi
Data SDMK Tingkat Kabupaten Banjar Tahun 2019

5. Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Umum

6. a. Tempat berangkat a. UPT. Puskesmas Aranio

b. Tempat tujuan b.

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 19 Juni 2019
c. Tanggal harus kembali c. 19 Juni 2019

8. Pengikut : Nama : Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Prov.Kalsel
b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain - lain

DIKELUARKAN DI : Martapura
PADA TANGGAL : 19 Juni 2019

An. Kuasa Pengguna Anggaran

Dinas Kesehatan Prov.Kalsel
Pejabat Pembuat Komitmen

Drs.H.Akhmad Yanie, M.Si, Apt

NIP.19651205 199102 1 002
 I. Berangkat dari : UPT. Puskesmas Aranio
Pada tanggal : 19 Juni 2019
Ke : Fave Hotel Banjarbaru

Kepala UPT. Puskesmas Aranio

Supian Ma'mun, SKM

NIP. 19690410 198912 1 001

II. Tiba di : Fave Hotel Banjarbaru Berangkat dari : Fave Hotel Banjarbaru
Pada tanggal : 19 Juni 2019 Ke : UPT. Puskesmas Aranio
Pada tanggal : 19 Juni 2019

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : UPT. Puskesmas Aranio Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan ) : tersebut diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya
Pada tanggal : 19 Juni 2019 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT. Puskesmas Aranio An.Kuasa Pengguna Anggaran

Dinas Kesehatan Provinsi Kalsel
Pejabat Pembuat Komitmen

Supian Ma'mun, SKM Drs.H.Akhmad Yanie, M.Si, Apt

NIP. 19690410 198912 1 001 NIP. 19651205 199102 1 002

VI. Catatan Lain-lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan Peraturan-
peraturan Keuangan Negara, apabila negara menderita rugi aibat kesalahan-kesalahan dan kealpaan
(angka 8 lampiran Surat Keuangan tanggal ………………………………………No…………………………………