Lampiran 2

Surat Tugas

KOP PUSKESMAS

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR :

Berdasarkan Surat Dokumen Pelaksanaan Anggaran ( DPA ) Tahun 2019 Dinas Kesehatan
Kabupaten Flores Timur , Program Upaya Kesehatan Masyarakat , Kegiatan Peningkatan Mutu
& Pelayanan Kesehatan Masyarakat ( BOK ), Maka Bupati Flores Timur:

MENUGASKAN :

Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Unit Kerja

Kepala Puskesmas
Bidan Koordinator
Tenaga Gizi
Sanitarian
Tenaga Promkes
Perawat Gigi

Untuk : Mengikuti kegiatan Identifikasi Intervensi Spesifik Dalam Penanggulangan Stunting

Tujuan : Aula Gelekat Nara Larantuka
Lamanya : 2 (Dua) Hari
Tanggal Berangkat : 17 Juni 2019
Tanggal Kembali : 18 Juni 2019

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :
a.n. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Flores Timur
Kepala Puskesmas

Nama

NIP

NB : SURAT TUGAS DIBUAT KOLEKTIF DAN SPPD MASING-MASING PESERTA

Lampiran 1
Contoh SPPD :

KOP PUSKESMAS

Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberikan perintah

2. Nama Pegawai yang diperintahkan/NIP

a. Pangkat/Golongan a.
3.
b. Jabatan b.
Identifikasi Intervensi Spesifik Dalam
4. Maksud Perjalanan Dinas
Penanggulangan Stunting
5. Alat Angkut yang digunakan
a. Tempat Berangkat a.
6.
b. Tempat Tujuan b. Larantuka
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (Dua) Hari
7.
b. Tanggal Berangkat b. 17 Juni 2019
c. Tanggal harus kembali c. 18 Juni 2019
8. Pengikut
Pembebanan Anggaran :
9.
a. Instansi a.Dinas Kesehatan Kab. Flores Timur
b. Mata Anggaran b. DPA Dinas Kesehatan Kab.Flores Timur
10. Keterangan Lihat sebelah

Dikeluarkan di :
Pada tanggal : 2016
a.n Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Flores Timur
Kepala Puskesmas

Nama

NIP
 KETERANGAN :

SPPD Nomor :
Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke : Larantuka
Pada tanggal : 17 Juni 2019

I. Tiba di : Larantuka Berangkat dari : Larantuka

Pada tanggal : 17 Juni 2019 Ke :
Pada tanggal : 18 Juni 2019

II. Tiba di : Berangkat dari :

Ke : Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala Kepala

III. Tiba Kembali di :

Pada Tanggal : 18 Juni 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar benar
dilakukan atas perintahnya dan semata mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat singkatnya

IV. Catatan Lain – lain

V.PERHATIAN:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan
Dinas, Para Pejabat yang mengesahkan tanggal keberangkatan/tiba, serta bendahara
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.

Mengetahui

a.n Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Flores Timur,
Kepala Puskesmas,

Nama

NIP