DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE KEPULAUAN

Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Model :
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Konawe Kepulauan
2. Nama pegawai yang diperintah Muhammad Yasbin Aluko, S.Kep., Ns
Nomor Induk Pegawai 19891230 201903 1 003
3. a. Pangkat Golongan Penata Muda, III/a
b. Jabatan Staf Puskesmas Lampeapi
c. Tingkat Perjalanan Dinas Perjalanan Dinas Dalam Daerah

4. a. Maksud Perjalanan Dinas Workshop Pemahaman Standar dan Instrumen Akreditasi

b. Surat Perintah Tugas Nomor

5. Alat angkut yang dipergunakan Angkutan Darat
6. a. Tempat berangkat Puskesmas Lampeapi
b. Tempat Tujuan Langara
7. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) Hari
a. Tanggal Berangkat 14 September 2019
b. Tanggal Harus Kembali 14 September 2019
8. Pembebanan Anggaran APBD Kab. Konawe Kepulauan T.A 2019
a. Instansi / Badan / Lembaga Dinas Kesehatan
b. Pos Pembayaran
Keterangan Lain - lain
Dikeluarkan : Langara
Pada Tanggal : 14 September 2019
PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH

ALNO BERNIAT, SKM, M.Kes

NIP. 19671115 199103 1 014
PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS
1. Berangkat dari : Puskesmas Lampeapi Tiba : Langara
Ke : Langara Kembali Ke : Puskesmas Lampeapi
Pada Tanggal : 14 September 2019 Pada Tanggal : 14 September 2019
Kabid Bina Yankes & Kefarmasian Kabid Bina Yankes & Kefarmasian

Aso Akbar, S.Kep., M.Kes Aso Akbar, S.Kep., M.Kes

NIP. 19770419 199703 1 003 NIP. 19770419 199703 1 003
2. Berangkat dari : Tiba :
Ke : Kembali Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

3 Berangkat dari : Tiba :

Ke : Kembali Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

4. Keterangan : Perjalanan tersebut benar - benar dilakukan atas perintahnya untuk kepentingan
tugas jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH

ALNO BERNIAT, SKM, M.Kes

NIP. 19671115 199103 1 014
Catatan : Pejabat yang memberikan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderuta rugi akibat kesalahan dan kealpaan
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE KEPULAUAN
Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Model :
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Konawe Kepulauan
2. Nama pegawai yang diperintah Asriani Maudi, AMG
Nomor Induk Pegawai 19900119 201903 2 008
3. a. Pangkat Golongan Pengatur, II/c
b. Jabatan Staf Puskesmas Lampeapi
c. Tingkat Perjalanan Dinas Perjalanan Dinas Dalam Daerah

4. a. Maksud Perjalanan Dinas Workshop Pemahaman Standar dan Instrumen Akreditasi

b. Surat Perintah Tugas Nomor

5. Alat angkut yang dipergunakan Angkutan Darat
6. a. Tempat berangkat Puskesmas Lampeapi
b. Tempat Tujuan Langara
7. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) Hari
a. Tanggal Berangkat 14 September 2019
b. Tanggal Harus Kembali 14 September 2019
8. Pembebanan Anggaran APBD Kab. Konawe Kepulauan T.A 2019
a. Instansi / Badan / Lembaga Dinas Kesehatan
b. Pos Pembayaran
Keterangan Lain - lain
Dikeluarkan : Langara
Pada Tanggal : 14 September 2019
PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH

ALNO BERNIAT, SKM, M.Kes

NIP. 19671115 199103 1 014
PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS
1. Berangkat dari : Puskesmas Lampeapi Tiba : Langara
Ke : Langara Kembali Ke : Puskesmas Lampeapi
Pada Tanggal : 14 September 2019 Pada Tanggal : 14 September 2019
Kabid Bina Yankes & Kefarmasian Kabid Bina Yankes & Kefarmasian

Aso Akbar, S.Kep., M.Kes Aso Akbar, S.Kep., M.Kes

NIP. 19770419 199703 1 003 NIP. 19770419 199703 1 003
2. Berangkat dari : Tiba :
Ke : Kembali Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

3 Berangkat dari : Tiba :

Ke : Kembali Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

4. Keterangan : Perjalanan tersebut benar - benar dilakukan atas perintahnya untuk kepentingan
tugas jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH

ALNO BERNIAT, SKM, M.Kes

NIP. 19671115 199103 1 014
Catatan : Pejabat yang memberikan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderuta rugi akibat kesalahan dan kealpaan
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE KEPULAUAN
Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Model :
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Konawe Kepulauan
2. Nama pegawai yang diperintah Dina Asminatalia, S.kep.,Ns
Nomor Induk Pegawai 19841017 201903 2 007
3. a. Pangkat Golongan Penata Muda, III/a
b. Jabatan Staf Puskesmas Lampeapi
c. Tingkat Perjalanan Dinas Perjalanan Dinas Dalam Daerah

4. a. Maksud Perjalanan Dinas Workshop Pemahaman Standar dan Instrumen Akreditasi

b. Surat Perintah Tugas Nomor

5. Alat angkut yang dipergunakan Angkutan Darat
6. a. Tempat berangkat Puskesmas Lampeapi
b. Tempat Tujuan Langara
7. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) Hari
a. Tanggal Berangkat 14 September 2019
b. Tanggal Harus Kembali 14 September 2019
8. Pembebanan Anggaran APBD Kab. Konawe Kepulauan T.A 2019
a. Instansi / Badan / Lembaga Dinas Kesehatan
b. Pos Pembayaran
Keterangan Lain - lain
Dikeluarkan : Langara
Pada Tanggal : 14 September 2019
PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH

ALNO BERNIAT, SKM, M.Kes

NIP. 19671115 199103 1 014
PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS
1. Berangkat dari : Puskesmas Lampeapi Tiba : Langara
Ke : Langara Kembali Ke : Puskesmas Lampeapi
Pada Tanggal : 14 September 2019 Pada Tanggal : 14 September 2019
Kabid Bina Yankes & Kefarmasian Kabid Bina Yankes & Kefarmasian

Aso Akbar, S.Kep., M.Kes Aso Akbar, S.Kep., M.Kes

NIP. 19770419 199703 1 003 NIP. 19770419 199703 1 003
2. Berangkat dari : Tiba :
Ke : Kembali Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

3 Berangkat dari : Tiba :

Ke : Kembali Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

4. Keterangan : Perjalanan tersebut benar - benar dilakukan atas perintahnya untuk kepentingan
tugas jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH

ALNO BERNIAT, SKM, M.Kes

NIP. 19671115 199103 1 014
Catatan : Pejabat yang memberikan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderuta rugi akibat kesalahan dan kealpaan
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE KEPULAUAN
Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Model :
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Konawe Kepulauan
2. Nama pegawai yang diperintah Desi Ratnawati, Am.keb.
Nomor Induk Pegawai 19890801 201705 2 005
3. a. Pangkat Golongan Pengatur II/c
b. Jabatan Staf Puskesmas Lampeapi
c. Tingkat Perjalanan Dinas Perjalanan Dinas Dalam Daerah

4. a. Maksud Perjalanan Dinas Workshop Pemahaman Standar dan Instrumen Akreditasi

b. Surat Perintah Tugas Nomor

5. Alat angkut yang dipergunakan Angkutan Darat
6. a. Tempat berangkat Puskesmas Lampeapi
b. Tempat Tujuan Langara
7. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) Hari
a. Tanggal Berangkat 14 September 2019
b. Tanggal Harus Kembali 14 September 2019
8. Pembebanan Anggaran APBD Kab. Konawe Kepulauan T.A 2019
a. Instansi / Badan / Lembaga Dinas Kesehatan
b. Pos Pembayaran
Keterangan Lain - lain
Dikeluarkan : Langara
Pada Tanggal : 14 September 2019
PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH

ALNO BERNIAT, SKM, M.Kes

NIP. 19671115 199103 1 014
PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS
1. Berangkat dari : Puskesmas Lampeapi Tiba : Langara
Ke : Langara Kembali Ke : Puskesmas Lampeapi
Pada Tanggal : 14 September 2019 Pada Tanggal : 14 September 2019
Kabid Bina Yankes & Kefarmasian Kabid Bina Yankes & Kefarmasian

Aso Akbar, S.Kep., M.Kes Aso Akbar, S.Kep., M.Kes

NIP. 19770419 199703 1 003 NIP. 19770419 199703 1 003
2. Berangkat dari : Tiba :
Ke : Kembali Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

3 Berangkat dari : Tiba :

Ke : Kembali Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

4. Keterangan : Perjalanan tersebut benar - benar dilakukan atas perintahnya untuk kepentingan
tugas jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH

ALNO BERNIAT, SKM, M.Kes

NIP. 19671115 199103 1 014
Catatan : Pejabat yang memberikan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderuta rugi akibat kesalahan dan kealpaan
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE KEPULAUAN

LAPORAN PENGGUNAAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Yasbin Aluko, S.Kep., Ns
NIP : 19891230 201903 1 003
Jabatan : Staf Puskesmas Lampeapi
Maksud Perjalanan Dinas :
Workshop Pemahaman Standar dan Instrumen Akreditasi

Lokasi/Tujuan Perjalanan Dinas : Langara

Nilai/Biaya Perjalanan Dinas : Rp 325,000
Dengan ini melaporkan penggunaan biaya perjalanan dinas dimaksud diatas dengan rincian
sebagai berikut:

Jumlah
No. Keperluan Biaya Satuan Keterangan
(Rp)
1 Lumpsum harian @Rp. 175.000,- 1 hari Rp 175,000 Sesuai Peraturan Bupati

2 Transport Langara - Lampeapi 1 PP Rp 150,000 Sesuai Peraturan Bupati

3 Biaya Penginapan Rp -
JUMLAH Rp 325,000

Demikian laporan penggunaan biaya perjalanan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui:
Pengguna Anggaran Langara, 14 September 2019
Selaku Atasan Langsung Yang Melaporkan

ALNO BERNIAT, SKM, M.Kes Muhammad Yasbin Aluko, S.Kep., Ns

NIP. 19671115 199103 1 014 NIP. 19891230 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE KEPULAUAN

LAPORAN PENGGUNAAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Asriani Maudi, AMG
NIP : 19900119 201903 2 008
Jabatan : Staf Puskesmas Lampeapi
Maksud Perjalanan Dinas :
Workshop Pemahaman Standar dan Instrumen Akreditasi

Lokasi/Tujuan Perjalanan Dinas : Langara

Nilai/Biaya Perjalanan Dinas : Rp 300,000
Dengan ini melaporkan penggunaan biaya perjalanan dinas dimaksud diatas dengan rincian
sebagai berikut:

Jumlah
No. Keperluan Biaya Satuan Keterangan
(Rp)
1 Lumpsum harian @Rp. 150.000,- 1 hari Rp 150,000 Sesuai Peraturan Bupati

2 Transport Langara - Lampeapi 1 PP Rp 150,000 Sesuai Peraturan Bupati

3 Biaya Penginapan Rp -
JUMLAH Rp 300,000

Demikian laporan penggunaan biaya perjalanan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui:
Pengguna Anggaran Langara, 14 September 2019
Selaku Atasan Langsung Yang Melaporkan

ALNO BERNIAT, SKM, M.Kes Asriani Maudi, AMG

NIP. 19671115 199103 1 014 NIP. 19900119 201903 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE KEPULAUAN

LAPORAN PENGGUNAAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dina Asminatalia, S.kep.,Ns
NIP : 19841017 201903 2 007
Jabatan : Staf Puskesmas Lampeapi
Maksud Perjalanan Dinas :
Workshop Pemahaman Standar dan Instrumen Akreditasi

Lokasi/Tujuan Perjalanan Dinas : Langara

Nilai/Biaya Perjalanan Dinas : Rp 325,000
Dengan ini melaporkan penggunaan biaya perjalanan dinas dimaksud diatas dengan rincian
sebagai berikut:

Jumlah
No. Keperluan Biaya Satuan Keterangan
(Rp)
1 Lumpsum harian @Rp. 175.000,- 1 hari Rp 175,000 Sesuai Peraturan Bupati

2 Transport Langara - Lampeapi 1 PP Rp 150,000 Sesuai Peraturan Bupati

3 Biaya Penginapan Rp -
JUMLAH Rp 325,000

Demikian laporan penggunaan biaya perjalanan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui:
Pengguna Anggaran Langara, 14 September 2019
Selaku Atasan Langsung Yang Melaporkan

ALNO BERNIAT, SKM, M.Kes Dina Asminatalia, S.kep.,Ns

NIP. 19671115 199103 1 014 NIP. 19841017 201903 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE KEPULAUAN

LAPORAN PENGGUNAAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tanga

:
Nama : Desi Ratnawati, Am.keb.
NIP : 19890801 201705 2 005
Jabatan : Staf Puskesmas Lampeapi
Maksud Perjalanan :
Workshop Pemahaman Standar dan Instrumen Akreditasi

Lokasi/Tujuan Perja: Langara

Nilai/Biaya Perjalan : Rp 300,000
Dengan ini melaporkan penggunaan biaya perjalanan dinas dimaksud diatas dengan rincian
sebagai berikut:

Jumlah
No. Keperluan Biaya Satuan Keterangan
(Rp)
1 Lumpsum harian @Rp. 150.000,- 1 hari Rp 150,000 Sesuai Peraturan Bupati

2 Transport Langara - Lampeapi 1 PP Rp 150,000 Sesuai Peraturan Bupati

3 Biaya Penginapan Rp -
JUMLAH Rp 300,000

Demikian laporan penggunaan biaya perjalanan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui:
Pengguna Anggaran Langara, 14 September 2019
Selaku Atasan Langsung Yang Melaporkan

ALNO BERNIAT, SKM, M.Kes Desi Ratnawati, Am.keb.

NIP. 19671115 199103 1 014 NIP. 19890801 201705 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE KEPULAUAN

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD :
Tanggal : 14 September 2019

Jumlah
No. Perincian Biaya Keterangan
(Rp)
1 Lumpsum harian @Rp. 175.000,- Rp 175,000 Sesuai Peraturan Bupati

2 Transport Langara - Lampeapi Rp 150,000 Sesuai Peraturan Bupati

Biaya Penginapan Rp -

JUMLAH Rp 325,000

Langara, 14 September 2019

Telah dibayar sejumlah Telah menerima uang perjalanan dinas sebesar
Rp. - Rp. -
Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Tri Indra Yogi, S. Gz Muhammad Yasbin Aluko, S.Kep., Ns

NIP. 19910611 201512 1 001 Nip. 19891230 201903 1 003

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : 325,000

Yang telah dibayarkan semula : 0
Sisa Kurang/Lebih : 325,000

Setuju Dibayar
Pengguna Anggaran

ALNO BERNIAT, SKM, M.Kes

NIP. 19671115 199103 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE KEPULAUAN

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD :
Tanggal : 14 September 2019

Jumlah
No. Perincian Biaya Keterangan
(Rp)
1 Lumpsum harian @Rp. 150.000,- Rp 150,000 Sesuai Peraturan Bupati

2 Transport Langara - Lampeapi Rp 150,000 Sesuai Peraturan Bupati

Biaya Penginapan

JUMLAH Rp 300,000

Langara, 14 September 2019

Telah dibayar sejumlah Telah menerima uang perjalanan dinas sebesar
Rp. - Rp. -
Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Tri Indra Yogi, S. Gz Asriani Maudi, AMG

NIP. 19910611 201512 1 001 Nip. 19900119 201903 2 008

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : 300,000

Yang telah dibayarkan semula : 0
Sisa Kurang/Lebih : 300,000

Setuju Dibayar
Pengguna Anggaran

ALNO BERNIAT, SKM, M.Kes

NIP. 19671115 199103 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE KEPULAUAN

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD :
Tanggal : 14 September 2019

Jumlah
No. Perincian Biaya Keterangan
(Rp)
1 Lumpsum harian @Rp. 175.000,- Rp 175,000 Sesuai Peraturan Bupati

2 Transport Langara - Lampeapi Rp 150,000

3 Biaya Penginapan Rp -

JUMLAH Rp 325,000

Langara, 14 September 2019

Telah dibayar sejumlah Telah menerima uang perjalanan dinas sebesar
Rp. - Rp. -
Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Tri Indra Yogi, S. Gz Dina Asminatalia, S.kep.,Ns

NIP. 19910611 201512 1 001 Nip. 19841017 201903 2 007

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 325,000

Yang telah dibayarkan semula : Rp 0
Sisa Kurang/Lebih : Rp 325,000

Setuju Dibayar
Pengguna Anggaran

ALNO BERNIAT, SKM, M.Kes

NIP. 19671115 199103 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE KEPULAUAN

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD :
Tanggal : 14 September 2019

Jumlah
No. Perincian Biaya Keterangan
(Rp)
1 Lumpsum harian @Rp. 150.000,- Rp 150,000 Sesuai Peraturan Bupati

2 Transport Langara - Lampeapi Rp 150,000

3 Biaya Penginapan Rp -

JUMLAH Rp 300,000

Langara, 14 September 2019

Telah dibayar sejumlah Telah menerima uang perjalanan dinas sebesar
Rp. - Rp. -
Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Tri Indra Yogi, S. Gz Desi Ratnawati, Am.keb.

NIP. 19910611 201512 1 001 Nip. 19890801 201705 2 005

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 300,000

Yang telah dibayarkan : Rp 0
Sisa Kurang/Lebih : Rp 300,000

Setuju Dibayar
Pengguna Anggaran

ALNO BERNIAT, SKM, M.Kes

NIP. 19671115 199103 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE KEPULAUAN

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Yasbin Aluko, S.Kep., Ns
NIP : 19891230 201903 1 003
Jabatan : Staf Puskesmas Lampeapi
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor: /SPPD/ /2019 Tanggal
14 September 2019 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluarannya meliputi:

No. Perincian Biaya Jumlah

1. Transport Langara - Lampeapi Rp 150,000

JUMLAH Rp 150,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran, maka kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar - benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Langara, 14 September 2019

Pengguna Anggaran Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

ALNO BERNIAT, SKM, M.Kes Muhammad Yasbin Aluko, S.Kep., Ns

NIP. 19671115 199103 1 014 NIP. 19891230 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE KEPULAUAN

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Asriani Maudi, AMG
NIP : 19900119 201903 2 008
Jabatan : Staf Puskesmas Lampeapi
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor: /SPPD/ /2019 Tanggal
14 September 2019 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluarannya meliputi:

No. Perincian Biaya Jumlah

1. Transport Langara - Lampeapi Rp 150,000

JUMLAH Rp 150,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran, maka kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar - benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Langara, 14 September 2019

Pengguna Anggaran Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

ALNO BERNIAT, SKM, M.Kes Asriani Maudi, AMG

NIP. 19671115 199103 1 014 NIP. 19900119 201903 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE KEPULAUAN

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dina Asminatalia, S.kep.,Ns
NIP : 19841017 201903 2 007
Jabatan : Staf Puskesmas Lampeapi
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor: /SPPD/ /2019 Tanggal
14 September 2019 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluarannya meliputi:

No. Perincian Biaya Jumlah

1. Transport Langara - Lampeapi Rp 150,000

JUMLAH Rp 150,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran, maka kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar - benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Langara, 14 September 2019

Pengguna Anggaran Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

ALNO BERNIAT, SKM, M.Kes Dina Asminatalia, S.kep.,Ns

NIP. 19671115 199103 1 014 NIP. 19841017 201903 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE KEPULAUAN

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Desi Ratnawati, Am.keb.
NIP : 19890801 201705 2 005
Jabatan ` Pengatur II/c
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor: /SPPD/ /2019 Tanggal
14 September 2019 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluarannya meliputi:

No. Perincian Biaya Jumlah

1. Transport Langara - Lampeapi Rp 150,000

JUMLAH Rp 150,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran, maka kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar - benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Langara, 14 September 2019

Pengguna Anggaran Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

ALNO BERNIAT, SKM, M.Kes Desi Ratnawati, Am.keb.

NIP. 19671115 199103 1 014 NIP. 19890801 201705 2 005
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1 Nama : Muhammad Yasbin Aluko, S.Kep., Ns

2 Nip : 19891230 201903 1 003

Pangkat/ Golongan : Penata Muda, III/a

Lokasi Tujuan : Langara

Tanggal : 14 September 2019

3 Kegiatan yang di laksanakan : Workshop Pemahaman Standar dan Instrumen Akreditasi

Memahami tentang Akreditasi Puskesmas Serta Standar Akreditasi

4 Hasil : -
Melalui Workshop Pemahaman Standar dan Akreditasi

Dapat Mengetahui Prioritas Permasalahan Yang di Hadapi di

-
Puskesmas

Melakukan Diskusi Dan Tanya Jawab Tentang Permasalahan Serta

-
Kebutuhan di Puskesmas

Mengetahi Langara,
Plt. Kepala Dinas Kesehatan Yang Melaksanakan Kegiatan
Kab. Konawe Kepulauan

ALNO BERNIAT, SKM, M.Kes Muhammad Yasbin Aluko, S.Kep., Ns

NIP. 19671115 199103 1 014 Nip. 19891230 201903 1 003
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1 Nama : Asriani Maudi, AMG

2 Nip : 19900119 201903 2 008

Pangkat/ Golongan : Pengatur, II/c

Lokasi Tujuan : Langara

Tanggal : 14 September 2019

3 Kegiatan yang di laksanakan : Workshop Pemahaman Standar dan Instrumen Akreditasi

Memahami tentang Akreditasi Puskesmas Serta Standar

4 Hasil : - Akreditasi Melalui Workshop Pemahaman Standar dan
Akreditasi
Dapat Mengetahui Prioritas Permasalahan Yang di Hadapi di
-
Puskesmas

Melakukan Diskusi Dan Tanya Jawab Tentang

-
Permasalahan Serta Kebutuhan di Puskesmas

Mengetahi Langara,
Plt. Kepala Dinas Kesehatan Yang Melaksanakan Kegiatan
Kab. Konawe Kepulauan

ALNO BERNIAT, SKM, M.Kes Asriani Maudi, AMG

NIP. 19671115 199103 1 014 Nip.19900119 201903 2 008
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1 Nama : Dina Asminatalia, S.kep.,Ns 1

2 Nip : 19841017 201903 2 007 2

Pangkat/ Golongan : Penata Muda, III/a

Lokasi Tujuan : Langara

Tanggal : 14 September 2019

3 Kegiatan yang di laksanakan : Workshop Pemahaman Standar dan Instrumen Akreditasi 3

Memahami tentang Akreditasi Puskesmas Serta Standar Akreditasi

4 Hasil : - 4
Melalui Workshop Pemahaman Standar dan Akreditasi

Dapat Mengetahui Prioritas Permasalahan Yang di Hadapi di

-
Puskesmas

Melakukan Diskusi Dan Tanya Jawab Tentang Permasalahan Serta

-
Kebutuhan di Puskesmas

Mengetahi Langara,
Plt. Kepala Dinas Kesehatan Yang Melaksanakan Kegiatan
Kab. Konawe Kepulauan

ALNO BERNIAT, SKM, M.Kes Dina Asminatalia, S.kep.,Ns

NIP. 19671115 199103 1 014 Nip. 19841017 201903 2 007
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Nama : Desi Ratnawati, Am.keb.

Nip : 19890801 201705 2 005

Pangkat/ Golongan : Pengatur II/c

Lokasi Tujuan : Langara

Tanggal : 14 September 2019

Kegiatan yang di laksanakan : Workshop Pemahaman Standar dan Instrumen Akreditasi

Memahami tentang Akreditasi Puskesmas Serta Standar Akreditasi

Hasil : -
Melalui Workshop Pemahaman Standar dan Akreditasi

Dapat Mengetahui Prioritas Permasalahan Yang di Hadapi di

-
Puskesmas

Melakukan Diskusi Dan Tanya Jawab Tentang Permasalahan Serta

-
Kebutuhan di Puskesmas

Mengetahi Langara,
Plt. Kepala Dinas Kesehatan Yang Melaksanakan Kegiatan
Kab. Konawe Kepulauan

ALNO BERNIAT, SKM, M.Kes Desi Ratnawati, Am.keb.

NIP. 19671115 199103 1 014 Nip. 19890801 201705 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jln. Poros Pelabuhan Desa Langara Iwawo Kec. Wawonii Barat No... Kode Pos: 93393
Email: dinkeskabkonkep@gmail.com
LANGARA

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 800/ 150.a /SPT/ IV / 2019
Yang Bertanda Tangan di Bawah ini.
Nama : SASTRO, SE
Nip : 19630528 199008 1 001
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda IV/c
Jabatan : Kepala Dians Kesehatan

Dengan ini memerintahkan kepada :

No Nama / Nip Pangkat/ Golongan Jabatan
Muhammad Yasbin Aluko, S.Kep., Ns
1 Penata Muda, III/a Staf Puskesmas Lampeapi
Nip. 19891230 201903 1 003
Asriani Maudi, AMG
2 Pengatur, II/c Staf Puskesmas Lampeapi
Nip. 19900119 201903 2 008
Dina Asminatalia, S.kep.,Ns
3 Penata Muda, III/a Staf Puskesmas Lampeapi
Nip. 19841017 201903 2 007

Untuk mengikuti kegiatan : Workshop Pemahaman Standar dan Instrumen Akreditasi

Selama : 3 (Tiga) Hari
Tanggal : 22 s/d 24 April 2019
Tempat : Puskesmas Ladianta
Demikian surat tugas ini dikeluarkan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di Langara
Pada tanggal, 22 April 2019
Kepala Dinas Kesehatan

SASTRO, SE
Pembina Utama Muda, IV/c
NIP. 19630528 199008 1 001
 Sutriani Aswa, S.Kep.,Ns
19871018 201101 2 015
Penata III/c
Kasubid Kesehatan Primer Rujukan dan Kestrad

Mulkiya Zikri, S.Farm.,Apt

19891129 201402 2 001
Penata III/c
Kasubid Alkes dan Kefarmasian

Mohamad Amin Nuli, AMKG

19900914 201512 1 001
Pengatur II/c
Staf Yankes dan Kefarmasian

Uswatun Hasana, S.Farm

19900216 201512 2 001
Penata Muda III/a
Staf Yankes dan Kefarmasian

Kamaruddin,
NIP. 19631231
SKM 198703 1 235 Penata Tk. I, III/d Kepala Puskesmas Ladianta
Kaharuddin,
NIP. 19861109
SKM. 200604 1 004 Penata Muda Tk. I, III/b
Kepala Puskesmas Lansilowo
Akbar,
NIP. 19780210
S.SI 200012 1 005 Penata, III/c Kepala Puskesmas Polara
Hairunisai,
NIP. 19700607
SKM. 199203 2 001 Penata Muda Tk. I, III/bKepala Puskesmas Langara
LaodeNIP.
Gaga, 19760620
S.Kep. 200604 1 005
Penata Muda Tk. I, III/b
Kepala Puskesmas Lampeapi
Isrianti,
NIP. 19791231
SKM 200701 2 020 Penata, III/c Kepala Puskesmas Bobolio
 Edriyanto Wijaya, Amd.Keb
Abwai Sair, SKM -
19790501 200604 1 015 -
Penata Muda III/a
Staf Yankes dan Kefarmasian

Martri Wulan, A.Md.Keb Siswani Ishak, AMK

19900427 201705 2 003 -
Pengatur II/c -
Staf Yankes dan Kefarmasian

Aso Akbar, S.Kep., M.Kes Ismail

19770419 199703 1 003 -
Penata Tk.I, III/d -
Kabid Pelayanan Kesehatan dan Kefarmasian Staf Yankes dan Kefarmasian

Muhammad Amin, AMF Adriyaningsi, S.Farm.,Apt

19880111 201512 1 001 -
Penata II/c -
Staf Yankes dan Kefarmasian Staf Yankes dan Kefarmasian
Siti Rahmatia, Amd.Keb.
19920108 201512 2 001
Pengatur II/c
Staf Bina Kesehatan Masyrakat

Tri Indra Yogi, S.Gz

19910611 201512 1 001
Penata Muda III/a
Staf Bina Kesehatan Masyrakat

Widarni, SKM.
19840507 201512 2 001
Penata Muda III/a
Staf Yankes dan Kefarmasian

Rafiuddin, B.Sc
19631207 198803 1 015
Pembina, IV/a
Staf Dinas Kesehatan
NO NAMA GOL PUSKESMAS HARI TRANSPOR LUMSUM JUMLAH

1 kamarudin III/d 1 300,000 175,000 475,000

2 ketut III/a 1 300,000 175,000 475,000

3 dr harum - 1 300,000 100,000 400,000

4 kasma II/c 1 300,000 150,000 450,000

5 ulfa riska II/c 1 300,000 150,000 450,000

6 ade indra III/a 1 300,000 175,000 475,000

7 ahmad sapaa III/b 1 300,000 175,000 475,000

8 maryus manga III/a 1 300,000 175,000 475,000

9 erlis - Lansilowo 1 300,000 100,000 400,000

10 erna II/c 1 300,000 150,000 450,000

11 rosa II/c 1 300,000 150,000 450,000

12 mukardi - 1 300,000 100,000 400,000

13 jumiati - 1 300,000 100,000 400,000

14 karismawan III/a 1 300,000 175,000 475,000

15 1 300,000

JUMLAH 6,250,000
 TAHUN ANGGARAN Tanda Bukti Kas KODE REKENING
2019 No. /TBK/TU/1.02.01.01/2019 1.02.1.02.01. 39.01.5.2.2.15.01
UP / GU / TU / LS

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Konawe Kepulauan

Uang Sebesar : Rp. 325,000 Tiga Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Yaitu Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, Dalam Rangka Kegiatan Workshop Pemahaman Standar
dan Instrumen Akreditasi A.n Muhammad Yasbin Aluko, S.Kep., Ns
Surat2 bukti yang syah
berupa surat pesanan /
Di Langara Selama 1 (Satu) Hari Tanggal 14 September 2019 Sesuai SPPD Terlampir
Surat Perintah Kerja /
Berita Acara dll.
dilampirkan

Telah diperiksa Telah dibayar lunas

Setuju dibayar Tanggal 2019 Langara, 2019
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,

ALNO BERNIAT, SKM, M.Kes Tri Indra Yogi, S. Gz Muhammad Yasbin Aluko, S.Kep., Ns
NIP. 19671115 199103 1 014 NIP. 19910611 201512 1 001 19900427 201705 2 003
 TAHUN ANGGARAN Tanda Bukti Kas KODE REKENING TA
2019 No. /TBK/TU/1.02.01.01/2019 1.02.1.02.01. 39.01.5.2.2.15.01
UP / GU / TU / LS

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Konawe Kepulauan Terima dari

Uang Sebesar : Rp. 300,000 Tiga Ratus Ribu Rupiah Uang Sebesar

Yaitu Untuk Pembayaran: Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, Dalam Rangka Kegiatan Workshop Pemahaman Standar Yaitu Untuk Pem
dan Akreditasi A.n Asriani Maudi, AMG
Surat2 bukti yang syah Surat2 bukti yan
berupa surat pesanan / berupa surat pe
Di Langara Selama 1 (Satu) Hari Tanggal 14 September 2019 Sesuai SPPD Terlampir
Surat Perintah Kerja / Surat Perintah K
Berita Acara dll. Berita Acara dll.
dilampirkan dilampirkan

Telah diperiksa Telah dibayar lunas Tela

Setuju dibayar Tanggal 2019 Langara, 2019 Set
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Yang Menerima, Penggu

ALNO BERNIAT, SKM, M.Kes Tri Indra Yogi, S. Gz Asriani Maudi, AMG ALNO BER
NIP. 19671115 199103 1 014 NIP. 19910611 201512 1 001 Nip. 19900119 201903 2 008 NIP. 19671
 TAHUN ANGGARAN Tanda Bukti Kas KODE REKENING
2019 No. /TBK/TU/1.02.01.01/2019 1.02.1.02.01. 39.01.5.2.2.15.01
UP / GU / TU / LS

ima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Konawe Kepulauan

g Sebesar : Rp. 300,000 Tiga Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

tu Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, Dalam Rangka Kegiatan Workshop Pemahaman Standar dan
Instrumen Akreditasi A.n Desi Ratnawati, Am.keb.
at2 bukti yang syah
upa surat pesanan /
Di Langara Selama 1 (Satu) Hari Tanggal 14 September 2019 Sesuai SPPD Terlampir
at Perintah Kerja /
ita Acara dll.
mpirkan

Telah diperiksa Telah dibayar lunas

Setuju dibayar Tanggal 2019 Langara, 2019
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,

ALNO BERNIAT, SKM, M.Kes Tri Indra Yogi, S. Gz Desi Ratnawati, Am.Keb
NIP. 19671115 199103 1 014 NIP. 19910611 201512 1 001 Nip. 19890801 201705 2 005