PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Tegar Beriman Kel.Pakan Sari Kec.Cobinong Kabupaten Bogor
Tel ( 021 ) 87912518 Fak ( 021 ) 87912519

Lembar ke : I/ II / III
Kode No : 824.3
Nomor : 824.3 / /JKN-Pusk

SURAT PERJALANAN DINAS

SPD
1. Pejabat berwenang Sekretaris Dinas Kesehatan

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah SITI ROGAYAH / 197112151992032003

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji Menurut a. Penata Tk. I / III C

b. Jabatan / Instansi b. Bendahara JKN

4. Maksud Perjalanan Dinas Laporan JKN Bulan Maret 2017

5. Alat angkutan yang Dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Kedudukan a. FKTP Puskesmas Jampang

b. Tempat Tujuan b. Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 5 April 2017

c. Tanggal harus kembali c. 5 April 2017

8. Pendamping : Nama Pangkat / Golongan Jabatan

1.

2.

3.

9. Pembebanan Anggaran

a. SKPD a. Dinas Kesehatan

b. Kode Rekening b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Cibinong
Tanggal : 4 April 2017

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr. KUSNADI
NIP.196611152002121002
 I. Berangkat dari : FKTP Puskesmas Jampang
Ke : Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor
Pada Tanggal : 5 April 2017
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr KUSNADI
NIP.196611152002121002
II. Tiba di : Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor Berangkat dari : Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor
Pada Tanggal : 5 April 2017 Ke : FKTP Puskesmas Jampang
Jabatan : Pada Tanggal : 5 April 2017
Jabatan :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Jabatan : Pada Tanggal :
Jabatan :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Jabatan : Pada Tanggal :
Jabatan :

V. Tiba di : FKTP Puskesmas Jampang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
Pada Tanggal : 5 April 2017 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat singkatnya
Pejabat yang memberi Perintah
A n. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor KUASA PENGGUNA ANGGARAN
Sekretaris

Drs. Erwin Suriana. M.si dr KUSNADI

NIP. 196211281990031005 NIP.196611152002121002
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /tiba,
serta bendahara pengeluaran atau bendahara pengeluaran/bendahara pengeluaran pembantu bertanggung jawab berdasarkan peraturan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan perundang- undangan apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Tegar Beriman Kel. Pakansari Kec. Cibinong Kabupaten Bogor
Telp. ( 021 ) 87912518 Fax (021) 87912519

SURAT PERINTAH
Nomor : 824 .3 / / JKN - Pusk

Nama : Drs Erwin Suriana,M.Si

Jabatan : Sekretaris

MEMERINTAHKAN,

Kepada :

No. Nama NIP Pangkat / Gol Jabatan

1 SITI ROGAYAH 197112151992032003 Penata Tk I / III C Bendahara JKN

Untuk :
Melaksanakan Perjalanan Dinas dalam rangka Laporan JKN Bulan Maret 2017

di laksanakan Pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 5 April 2017
Tempat : Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor

Demikian surat perintah ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya dengan penuh
tanggung jawab

Cibinong, 4 April 2017

a.n KEPALA DINAS KESEHATAN

Sekretaris

Drs Erwin Suriana,M.Si

NIP. 196211281990031005
Kode Program : 16. Kode Kegiatan : 0318 Kode Rek : 5.2.2.11.04
Kwitansi
Nomor ;..........................

Telah terima dari : Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Jampang

Uang sejumlah : Dua Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Belanja Jamuan Snack dalam rangka Pendampingan Kunjungan Pasien Jiwa di FKTP
Puskesmas Jampang tgl 7 April 2017

Rp. 240,000 LUNAS DIBAYAR

Pot. TGL BKU.............................................. Cibinong , 7 April 2017

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Penerima

( PPTK ) Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Jampang

dr Vera Linda C.B Siti Rogayah Maria

NIP:196611182002122003 NIP.197112151992032003

Kode Program : 16. Kode Kegiatan : 0318 Kode Rek : 5.2.2.11.04

Kwitansi
Nomor ;..........................
Telah terima dari : Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Jampang

Uang sejumlah : Dua Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Belanja Jamuan Snack dalam rangka Pendampingan Kunjungan Pasien Jiwa di FKTP
Puskesmas Jampang tgl 7 April 2017

Rp. 240,000 LUNAS DIBAYAR

Pot. TGL BKU.............................................. Cibinong , 27 Pebruari 2017

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Penerima

( PPTK ) Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Ragajaya

dr Vera Linda C.B Siti Rogayah Maria

NIP:196611182002122003 NIP.197112151992032003
Kode Program : 32 Kode Kegiatan : 0049 Kode Rek : 5.2.2.18.66
Kwitansi
Nomor ;038/spj/jkn/XII/2020

Telah terima dari : Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Jampang

Uang sejumlah : Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Belanja Pemeliharan Panggung Reklame tahun 2020

Rp. 1,500,000 LUNAS DIBAYAR

Pot. P TGL BKU 18 Desember 2020 Cibinong , 18 Desember 2020

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Penerima

( PPTK ) Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Jampang

dr.Vera Linda C.B Siti Rogayah

NIP:196611182002122003 NIP.197112151992032003

Kode Program : 32 Kode Kegiatan : 0049 Kode Rek : 5.2.2.18.66

Kwitansi
Nomor ;038/spj/jkn/XII/2020
Telah terima dari : Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Jampang
Uang sejumlah : Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Belanja Pemeliharan Panggung Reklame tahun 2020

Rp. 1,500,000 LUNAS DIBAYAR

Pot. P TGL BKU 18 Desember 2020 Cibinong , 18 Desember 2020

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Penerima

( PPTK ) Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Jampang

dr.Vera Linda C.B Siti Rogayah 0

NIP:196611182002122003 NIP.197112151992032003
Kode Program : 23 Kode Kegiatan : 0049 Kode Rek : 5.2.2.29.01
Kwitansi
Nomor ; 048/SPJ/JKN/XII/2
Telah terima dari : Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Jampang
Uang sejumlah : Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Pelaksanaan Pertemuan Kunjungan Pendampingan Pasien Jiwa Di FKTP Puskesmas
Jampang Kecamatan Kemang yang di laksanakan pada tgl 03 Desember 2020

Rp. 750,000 LUNAS DIBAYAR

Pot. Pajak = TGL BKU 07 Desember 2020 Cibinong , 07 Desember 2020

Mengetahui/Menyetujui Bendahara JKN Puskesmas Jampang Penerima

Kepala FKTP Puskesmas Jampang

dr.Vera Linda C.B Siti Rogayah dr.Yuniar Pukuk Kesuma ,Sp.KJ ( K)

NIP:196611182002122003 NIP.197112151992032003

Kode Program : 23 Kode Kegiatan : 0049 Kode Rek : 5.2.2.29.01

Kwitansi
Nomor ; 048/SPJ/JKN/XII/2
Telah terima dari : Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Jampang
Uang sejumlah : Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Pelaksanaan Pertemuan Kunjungan Pendampingan Pasien Jiwa Di FKTP Puskesmas
Jampang Kecamatan Kemang yang di laksanakan pada tgl 03 Desember 2020

LUNAS DIBAYAR
Rp. 750,000
Pot. Pajak = TGL BKU Cibinong , 07 Desember 2020

Mengetahui/Menyetujui Bendahara JKN Puskesmas Jampang Penerima

Kepala FKTP Puskesmas Jampang

dr.Vera Linda C.B Siti Rogayah dr.Yuniar Pukuk Kesuma ,Sp.KJ ( K)

NIP:196611182002122003 NIP.197112151992032003 0
 DAFTAR ONGKOS PERJALANAN DINAS

: Kunjungan Pendampingan
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat Tujuan Perjalanan
Pasien Jiwa Di Puskesmas
Kegiatan : Pelayanan Kesehatan JKN FKTP Puskesmas Jampang Jampang

SKPD : Dinas Kesehatan Tanggal : 03 Desember 2020

Nomor SPD : 824.4/ /JKN-Pusk

Satuan Jumlah
No Nama Uraian Rincian Biaya Golongan Volume Tanda Terima
Rp. Rp.
1. dr.Yuniar Pukuk Kesuma ,Sp,KJ (K) Uang Harian IV /B 1 Hari 750,000 750,000 1

J U M L A H 750,000

Terbilang : // Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah.//

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara

( PPTK ) Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Jampang

dr.Vera Linda CB Siti Rogayah

NIP: 196611182002122003 NIP.197112151992032003
 LAPORAN KEGIATAN
PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
DALAM RANGKA PELAKSANAAN PERTEMUAN PENDAMPINGAN PASIEN JIWA
DI FKTP PUSKESMAS JAMPANG KECAMATAN KEMANG KABUPATEN BOGOR

A. DASAR : Surat Perintah Nomor : 824.4/ / XII / JKN-Pusk

Pertemuan Pendampingan Pasien Jiwa
B. TUJUAN KEGIATAN :
di Puskesmas Jampang
C. NAMA PETUGAS/PELAKSANA :
dr.Yuniar Pukuk Kesuma,Sp KJ ( K)
D. PELAKSANAAN KEGIATAN
1.    Hari, tgl. : Kamis ,03 Desember 2020
2.    Tempat : di Puskesmas JampangKecamatan Kemang
HASIL KEGIATAN :
E.

PERMASALAHAN :

F.

RENCANA TINDAK LANJUT :

G.

Demikian disampaikan laporan ini, untuk menjadi pedoman.

Mengetahui Kemang , 03 Desember 2020

Kepala Puskesmas Jampang Pelaksana,

(dr Vera Linda C.B) dr.Yuniar Pukuk Kesuma,Sp,KJ (K)

NIP. 196611182002122003
 DAFTAR ONGKOS PERJALANAN DINAS

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat Tujuan Perjalanan : Pelaksanaan Pertemuan Kunjungan

Pendampingan Pasien Jiwa Di Puskesmas
Kegiatan : Pelayanan Kesehatan JKN Puskesmas Jampang Jampang

SKPD : Dinas Kesehatan Tanggal : 15 Oktober 2019

Nomor SPD : 823.3/ /JKN-Pusk

Satuan Jumlah
No Nama Uraian Rincian Biaya Volume Tanda Terima
Rp. Rp.

dr.Chandra Irawan ,Sp.K.J

1. Uang Harian 1 Hari 750,000 750,000 1
M.Biomed

J U M L A H 750,000

Terbilang : // Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah //

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara

( PPTK ) Dana Kapitasi JKN Puskesmas Jampang

dr.Vera Linda C.B Siti Rogayah

NIP:196611182002122003 NIP.197112151992032003

DAFTAR ONGKOS PERJALANAN DINAS

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat Tujuan Perjalanan : Pelaksanaan Pertemuan Kunjungan

Pendampingan Pasien Jiwa Di Puskesmas
Kegiatan : Pelayanan Kesehatan JKN Puskesmas Jampang Jampang
SKPD : Dinas Kesehatan Tanggal : 15 Oktober 2019
Nomor SPD : 823.3/ /JKN-Pusk

Satuan Jumlah
No Nama Uraian Rincian Biaya Volume Tanda Terima
Rp. Rp.
1. dr.Vera Linda C.B Uang Harian 1 Hari 300,000 300,000 1
2 Siti Rogayah Uang Harian 1 Hari 250,000 250,000 2

J U M L A H 550,000
Terbilang : // Lima Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah //

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara

( PPTK ) Dana Kapitasi JKN Puskesmas Jampang

dr.Vera Linda C.B Siti Rogayah

NIP:196611182002122003 NIP.197112151992032003
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JAMPANG
Jln. Perum Telaga Kahuripan Desa Jampang Rt 03 RW 02 Kec.Kemang kab Bogor 16310
Tlp.085819764959 - 081314344300 email :upfpuskesmas.jampang@gamil.com

DAFTAR HADIR
PERTEMUAN KEGIATAN PELAKSANAAN PENDAMPINGAN PASIEN JIWA
PUSKESMAS JAMPANG
TANGGAL : 01 November 2018

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Mengetahui
Ka Puskesmas Jampang

dr.Vera Linda C.B

NIP:196611182002122003
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JAMPANG
Jln. Perum Telaga Kahuripan Desa Jampang Rt 03 RW 02 Kec.Kemang kab Bogor 16310
Tlp.085819764959 - 081314344300 email :upfpuskesmas.jampang@gamil.com

DAFTAR HADIR
PERTEMUAN PEMBAHASAN PENATAAN RUANGDIPUSKESMAS UNTUK PELAYANAN
PUSKESMAS JAMPANG
TANGGAL : 27 April 2018

NO NAMA ALAMAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JAMPANG
Jln. Perum Telaga Kahuripan Desa Jampang Rt 03 RW 02 Kec.Kemang kab
Tlp.085819764959 - 081314344300 email :upfpuskesmas.jampang@ga

DAFTAR HADIR
PERTEMUAN EVALUASI TERHADAP KONTRAK PIHAK KETIGA
PUSKESMAS JAMPANG
TANGGAL : 27 April 2018

NO NAMA ALAMAT

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30
UPATEN BOGOR PEMERINTAH KA
EHATAN DINAS KE
JAMPANG PUSKESMA
03 RW 02 Kec.Kemang kab Bogor 16310 Jln. Perum Telaga Kahuripan Desa Jampang
puskesmas.jampang@gamil.com Tlp.085819764959 - 081314344300 email :upfpu

DAFTAR HADIR
UNTUK PELAYANAN PERTEMUAN EVALUASI KONDISI PRASARANA PUSKESM
PUSKESMAS JAMPANG
TANGGAL : 27 April 2018

TANDA
NO NAMA
TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Mengetahui
Ka Puskesmas Jampang

dr.Vera Linda C.B

NIP:196611182002122003
BUPATEN BOGOR
EHATAN
JAMPANG
t 03 RW 02 Kec.Kemang kab Bogor 16310
il :upfpuskesmas.jampang@gamil.com

NTRAK PIHAK KETIGA

NG
018

TANDA TANGAN

Mengetahui
Ka Puskesmas Jampang

dr.Vera Linda C.B

NIP:196611182002122003
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JAMPANG
aga Kahuripan Desa Jampang Rt 03 RW 02 Kec.Kemang kab Bogor 16310
- 081314344300 email :upfpuskesmas.jampang@gamil.com

FTAR HADIR
KONDISI PRASARANA PUSKESMAS
SMAS JAMPANG
AL : 27 April 2018

A
ALAMAT
TANG

Mengetahui
Ka Puskesmas Jampang

dr.Vera Linda C.B

NIP:196611182002122003
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN

DAFTAR ONGKOS PERJALANAN DINAS

TAHUN 2016

SEBUTKAN DENGAN JELAS

TANGGAL
TUJUAN DAN JENIS KENDARAAN

27 April 2018 Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rangka Pertemuan Kunjungan Tenaga Ahli Pendampingan Pasien Jiw
Di Puskesmas Jampang ,Kecamatan Kemang

Dengan Rincian :

Gol III 2 Orang X 1 hr X Rp 750,000 =

Jumlah
Terbilang : // Satu Juta Lima Ratus Ribu rupiah //

Mengetahui/Menyetujui :
Kepala FKTP Puskesmas Jampang

1) Cucu Mariyam SKM

NIP.19700410199002002
dr. Vera Linda C.B 2) Ika Herawati Am Keb
NIP. 196611182002122003 PTT: 4000837
 Kod. Rek : 16. 0318 / 5.2.2.29.01
ALANAN DINAS
16

JARAK JUMLAH KET

endampingan Pasien Jiwa Kategori:

Dalam Daerah
Daerah

Rp. 750,000 Rp. 1,500,000

Rp. 1,500,000

Bogor , 6 Desember 2016

Yang Bepergian

................... 3) Zakia Am Keb

........................ 4) Fira Erfina Am Keb

Kode Program : 16. Kode Kegiatan : 0318 Kode Rek : 5.2.2.11.04
Kwitansi
Nomor :105 /spj/XI /2018
Telah terima dari : Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Jampang
Uang sejumlah : Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Pembayaran Pembelian Makan Kunjungan Pasien Jiwa ,Tgl 1 November 2018 Di
FKTP Puskesmas Jampang Kec Kemang

LUNAS DIBAYAR
Rp. 750,000
Pot. Paj TGL BKU 01 November 2018 Cibinong , 01 November 2018

Mengetahui/Menyetujui Bendahara JKN Puskesmas Jampang Penerima

Kepala FKTP Puskesmas Jampang

dr.Vera Linda C.B Siti Rogayah Kantin Ananda

NIP:196611182002122003 NIP.197112151992032003

Kode Program : 16. Kode Kegiatan : 0318 Kode Rek : 5.2.2.11.04

Kwitansi
Nomor :106 /spj/XI /2018
Telah terima dari : Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Jampang
Uang sejumlah : Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Pembayaran Pembelian Snack Kunjungan Pasien Jiwa Tgl 1 November 2018 Di FKTP
Puskesmas Jampang Kec Kemang

LUNAS DIBAYAR
Rp. 450,000
Pot. Paj TGL BKU 01 November 2018 Cibinong , 01 November 2018

Mengetahui/Menyetujui Bendahara JKN Puskesmas Jampang Penerima

Kepala FKTP Puskesmas Jampang

dr.Vera Linda C.B Siti Rogayah Toko Kue Maria

NIP:196611182002122003 NIP.197112151992032003
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR Kode Kegiatan : 0318 kode Rek : 5.2.2.29 .01

DINAS KESEHATAN

DAFTAR ONGKOS PERJALANAN DINAS

TAHUN 2018

TANGGAL SEBUTKAN DENGAN JELAS TUJUAN DAN JENIS KENDARAAN JUMLAH KET

Pelaksanaan Pertemuan Kunjungan

Pendampingan Pasien Jiwa di FKTP Puskesmas Jampang Kecamatan Kemang
1-Nov-18
Dengan Rincian :
Uang Harian : 1 Org X 1 Hr X Rp.750,000 = Rp. 750,000 750,000

JUMLAH 750,000
TERBILANG /// TUJUH RATUS LIMA PULUH RUPIAH ///

Bogor, 01 November 2018

Mengetahui/Menyetujui : Yang Berkunjung
Kepala FKTP Puskesmas Jampang

dr. Vera Linda C.B dr.Abror Miftahuddin,Sp.K.J

NIP. 19661118 200212 2 003 NIP:197501022001121002
 Kode Program : 11 Kode Kegiatan : 0059 Kode Rek : 5.2.2.29.01

DAFTAR PENERIMAAN BELANJA JASA TENAGA AHLI PENDAMPINGAN PASIEN JIWA

DI FKTP PUSKESMAS JAMPANG KECAMATAN KEMANG
BULAN 15 OKTOBER 2019

JUMLAH YANG
NO NAMA JABATAN URAIAN JUMLAH ( Rp) PAJAK DITERIMA SETELAH TANDA TANGAN
PAJAK

1 dr.Chandra Irawan ,Sp.K.J M.Biomed Psikiater 1 Org X 1 Hr X Rp. 750,000 750,000 37,500 712,500 1.

JUMLAH 750,000 37,500 712,500

TERBILANG /// Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ///

Bogor , 15 Oktober 2019

Mengetahui / Menyetujui Bendahara
Kepala FKTP Puskesmas Jampang Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Jampang

dr.Vera Linda C.B Siti Rogayah

NIP. 196611182002122003 NIP.19112151992032003
 DAFTAR HADIR PERTEMUAN PENDAMPINGAN PASIEN JIWA
DI PUSKESMAS JAMPANG KECAMATAN KEMANG
TANGGAL 15 OKTOBER 2019
KABUPATEN BOGOR

TANGGAL
NO NAMA JABATAN
10/15/2019

1 dr.Chandra Irawan ,Sp.KJ M.Biomed Psikiater

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jampang

dr. Vera Linda C.B

NIP:196611182002122003