PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Tegar Beriman Kel. Pekansari Kec. Cibinong Kab. Bogor
Telp (021) 87912518 Fax (021) 87912519
Email : dinkes@bogorkab.go.id

Lembar ke : I/ II
Kode No : 824
Nomor : 824.3/ /JKN-Pusk

SURAT PERJALANAN DINAS

SPD

1. Pejabat berwenang Sekretaris Dinas Kesehatan

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah Supriat

NIP. 197801312006042013

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang a. Penata Muda / III b

b. Jabatan / Instansi b. Perawat

Puskesmas Bojonggede

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Bulan Eliminasi Kaki Gajah

5. Alat angkutan yang Digunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat kedudukan a. FKTP Puskesmas Bojonggede

PMO Seroja 2 RW 11 Desa Bojonggede, PMO Cempaka A RW

b. Tempat Tujuan b. 10 Desa Bojong Baru, PMO Mawar B RW 09 Kelurahan
Pabuaran, PMO Rosella A dan B RW 21 Desa Rawa Panjang

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat b. 2,3,4,5 Oktober 2017

c. Tanggal kembali c. 2,3,4,5 Oktober 2017

8. Pendamping : Nama Pangkat / Golongan Jabatan

1.

2.

9. Pembebanan Anggaran

a. SKPD a. Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor

b. Kode Rekening b. 16. 02.0327./ 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di: Cibinong

Tanggal: 2 Oktober 2017
Kuasa Pengguna Anggaran
 dr. KUSNADI
NIP. 196611152002121002
 I. Berangkat dari

Ke

Pada Tanggal
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. KUSNADI
NIP. 19661115 200212 1002
: PMO Seroja 2 RW 11 Desa
II. Tiba di Berangkat dari
Bojonggede
Pada Tanggal 2 Oktober 2017 Ke
Jabatan : Pada Tanggal
Jabatan

(……………………………………….)
NIP. NIP.
:PMO Cempaka A RW 10 Desa
III. Tiba di Bojong Baru
Berangkat dari
Pada Tanggal : 3 Oktober 2017 Ke
Jabatan : Pada Tanggal
Jabatan

(……………………………………….)
NIP. NIP.
PMO Mawar B RW 09 Kelurahan
IV. Tiba di Pabuaran
Berangkat dari
Pada Tanggal 4 Oktober 2017 Ke
Jabatan Pada Tanggal

Jabatan
(……………………………………….)
NIP. NIP.
PMO Rosella A dan B RW 21 Desa
V. Tiba di Rawa Panjang
Berangkat dari
Pada Tanggal 5 Oktober 2017 Ke
Jabatan Pada Tanggal

Jabatan
(……………………………………….)
NIP. NIP.
VI. Tiba di : FKTP Puskesmas Bojonggede Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
Pada Tanggal 2 Oktober 2017 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pejabat yang memberi perintah waktu yang sesingkat-singkatnya.
An. Kepala Dinas Kesehatan
Sekretaris

Drs. Erwin Suriana, Msi dr. KUSNADI

NIP. 19621128 199003 1003 NIP. 19661115 200212 1002

PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendahara Pengeluaran /Bendahara Pengeluaran Pembantu
bertanggungjawab berdaasarkan peraturan perundang-undangan apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 : FKTP Puskesmas Bojonggede
: PMO Seroja 2 RW 11 Desa
Bojonggede, PMO Cempaka A RW 10
Desa Bojong Baru, PMO Mawar B RW
09 Kelurahan Pabuaran, PMO Rosella A
dan B RW 21 Desa Rawa Panjang
2,3,4,5 Oktober 2017
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. KUSNADI
NIP. 19661115 200212 1002
: PMO Seroja 2 RW 11 Desa Bojonggede
: FKTP Puskesmas Bojonggede
2 Oktober 2017
:

(……………………………………….)

:PMO Cempaka A RW 10 Desa Bojong Baru

FKTP Puskesmas Bojonggede

3 Oktober 2017
:

(……………………………………….)

PMO Mawar B RW 09 Kelurahan Pabuaran

FKTP Puskesmas Bojonggede

4 Oktober 2017

(……………………………………….)

PMO Rosella A dan B RW 21 Desa Rawa

Panjang
FKTP Puskesmas Bojonggede
5 Oktober 2017

(……………………………………….)

diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas

ahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
yang sesingkat-singkatnya.

dr. KUSNADI
NIP. 19661115 200212 1002

kan perjalanan dinas, para Pejabat yang

an /Bendahara Pengeluaran Pembantu
apabila negara menderita rugi akibat
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Tegar Beriman Kel. Pakansari Kec. Cibinong Kab. Bogor
Telp. (021) 87912518 Fax (021) 87912519
Email: dinkes@bogorkab.go.id

SURAT PERINTAH
Nomor : 824.3/ /JKN-Pusk

Nama : Drs. Erwin Suriana, M.Si

Jabatan : Sekretaris
MEMERINTAHKAN,
Kepada :

No Nama NIP Gol Jabatan

1 Ika Swadesi 199010052012112001 III a Bidan Puskesmas

Untuk :
Melaksanakan tugas dalam rangka pemberian obat pencegahan massal filariasis, yang
dilaksanakan pada :
Hari : Senin, Selasa, Rabu, Kamis
Tanggal : 2,3,4,5 Oktober 2017
PMO Melati 2 RW 9 Bojonggede, PMO Cempaka 11A RW 11 Desa
Tempat : Bojongbaru, PMO Anggur B RW 17 Kelurahan Pabuaran, PMO Melati
1 RW 12 Desa Rawa Panjang

Demikian surat perintah ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya

Cibinong , 2 Oktober 2017

An. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bogor
Sekretaris

Drs. Erwin Suriana, Msi.

Pembina Tk. 1
NIP. 196211281990031003
Tembusan :
1. Yth. Bupati Bogor (Sebagai Laporan)
2. Yth. Inspektur Kabupaten Bogor
Kode Program : 16 Kode Kegiatan : 0327 Kode Rekening :5.2.2.15.01

KWITANSI
Nomor : …………………………………

Sudah Terima Dari : Bendahara JKN FKTP Puskesmas Bojonggede

Uang sebesar : /// Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah ///

Untuk Pembayaran: : Uang Harian Perjalanan Dinas dalam rangka Pelaksanaan Bulan Eliminasi Kaki Gajah di
PMO Melati 1 RW 13 Desa Bojonggede pada tanggal 2 Oktober 2017

Dengan rincian : 1 org x 1 hr x Rp. 150.000,- = Rp. 150.000,-

Rp. 150.000,-
LUNAS BAYAR

TGL BKU…………………..
Pejabat Pelaksana Teknis Bendahara
Kegiatan ( PPTK ) Dana Kapitasi JKN

dr. ARIADINI KRISNASARI Ika Swadesi,SST

NIP.196203081990032001 NIP.199010052012112001

Kode Program : 16 Kode Kegiatan : 0430 Kode Rekening :5,2,2,15.01

KWITANSI
Nomor : …………………………………
Sudah Terima Dari : Pemerintah Kabupaten Bogor
Terbilang : /// Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah ///
Untuk Pembayaran: : Uang Harian Perjalanan Dinas dalam rangka Pelaksanaan Bulan Eliminasi Kaki Gajah di
PMO Melati 1 RW 13 Desa Bojonggede pada tanggal 2 Oktober 2017
Dengan rincian : 1 org x 1 hr x Rp. 150.000,- = Rp. 150.000,-
Rp. 150.000,-
LUNAS BAYAR

TGL BKU…………………..
Pejabat Pelaksana Teknis Bendahara
Kegiatan ( PPTK ) Dana Kapitasi JKN

dr. ARIADINI KRISNASARI Ika Swadesi,SST

NIP.196203081990032001 NIP.199010052012112001
 Kode Rekening :5.2.2.15.01

laksanaan Bulan Eliminasi Kaki Gajah di

nggal 2 Oktober 2017

Rp. 150.000,-

Bojonggede, 2 Oktober 2017

Yang Menerima

Ika Swadesi
NIP.199010052012112001

Kode Rekening :5,2,2,15.01

laksanaan Bulan Eliminasi Kaki Gajah di

nggal 2 Oktober 2017
Rp. 150.000,-

Bojonggede, 2 Oktober 2017

Yang Menerima

Ika Swadesi
NIP.199010052012112001
Kode Program : 16 Kode Kegiatan : 0327 Kode Rekening :5.2.2.15.01

KWITANSI
Nomor : …………………………………

Sudah Terima Dari : Bendahara JKN FKTP Puskesmas Bojonggede

Uang sebesar : /// Empat Ratus Ribu Rupiah ///

Untuk Pembayaran: : Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam rangka Pelaksanaan Bulan Eliminasi Kaki Gajah
di PMO Melati 1 RW 09, PMO Bunga Ros RW 2 Ds. Bojong Baru, PMO Kenanga A RW
2 Desa Pabuaran, PMO Kenanga A1 Ds. Rawa Panjang
Dengan rincian : 1 org x 4 hr x Rp. 100.000,- = Rp. 400.000,-
Rp. 400.000,-
LUNAS BAYAR
Bojonggede, 5 Oktober 2017
TGL BKU…………………..
Pejabat Pelaksana Teknis Bendahara Yang Menerima
Kegiatan ( PPTK ) Dana Kapitasi JKN

dr. ARIADINI KRISNASARI Ika Swadesi,SST Ade Septyani

NIP.196203081990032001 NIP.199010052012112001 NIP.198709302012112001
 DAFTAR ONGKOS PERJALANAN DINAS

Program : Pelayanan Kesehatan Masyarakat Tujuan Perjalanan : Pelaksanaan Bulan Eliminasi Kaki
Gajah di PMO Melati 1 RW 09,
PMO Bunga Ros RW 2 Ds. Bojong
Pelayanan Kesehatan JKN FKTP Baru, PMO Kenanga A RW 2 Desa
Kegiatan : Pabuaran, PMO Kenanga A1 Ds.
Puskesmas Bojonggede
Rawa Panjang

SKPD : Dinas Kesehatan Tanggal : 05 Oktober 2017

Nomor SPD : 824.2/ /JKN-Pusk

Satuan
No Nama Uraian Rincian Biaya Volume Jumlah
(Rp)
1 2 3 4 5 6 (=4x5)

1 Ade Septyani Uang Harian 4 hari Rp. 100.000,- Rp. 400.000

JUMLAH Rp. 400.000

Terbilang : // Empat Ratus Ribu Rupiah //

Bojonggede, 5 Oktober 2017

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Bendahara Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Bojonggede

Dr.Ariadini Krisnasari Ika Swadesi, SST

NIP 196203081990032001 NIP 199010052012112001
 Bulan Eliminasi Kaki
O Melati 1 RW 09,
Ros RW 2 Ds. Bojong
enanga A RW 2 Desa
MO Kenanga A1 Ds.
g

017

Tanda Terima

1…………

2017
uskesmas Bojonggede

2001
 LAPORAN KEGIATAN
PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
DALAM RANGKA PELAKSANAAN BULAN ELIMINASI KAKI GAJAH
DI PMI MELATI 1 RW 13 DESA BOJONGGEDE
PADA TANGGAL 2 OKTOBER 2017

I DASAR
Surat Perintah Nomor 824.2/................./JKN-pusk
II TUJUAN
Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam rangka Pelaksanaan Bulan Eliminasi Kaki Gajah di PMO Melati 1
RW 13 Desa Bojonggede
III NAMA PETUGAS
Ika Swadesi
IV PELAKSANAAN
1. Hari / Tanggal : Senin, 2 Oktober 2017
2. Tempat : PMO Melati 1 RW13 Desa Bojonggede
V HASIL KEGIATAN
1. Kegiatan dilaksanakan di PMO Melati 1 RW 13 Desa Bojonggede
2. Sasaran umur 2-5 tahun sebayak 12 orang, umur 5-15 tahun sebanyak 30 orang, umur 15-70 tahun
sebanyak 100 orang. Total sasaran 142 orang.
4. Hasil pelaksanaan: jumlah sasaran yang minum obat sebanyak 100 orang (70,5%). Tidak minum obat
karena sakit 10 orang, hamil dan menyusui 7 orang, bepergian 20 orang, menolak 5 orang
VI. PERMASALAHAN
Masih ada yang warga yang belum minum obat karena menolak dan sedang bepergian

VII. RENCANA TINDAK LANJUT

1
2
Demikian disampaikan laporan ini agar dijadikan pedoman.

Mengetahui,
Kepala FKTP Puskesmas Bojonggede

dr. Ariadini Krisnasari

NIP.196203081990032001
RAN KEGIATAN
DINAS DALAM DAERAH
AAN BULAN ELIMINASI KAKI GAJAH
W 13 DESA BOJONGGEDE
GAL 2 OKTOBER 2017

Pelaksanaan Bulan Eliminasi Kaki Gajah di PMO Melati 1

13 Desa Bojonggede

13 Desa Bojonggede
umur 5-15 tahun sebanyak 30 orang, umur 15-70 tahun
g.
um obat sebanyak 100 orang (70,5%). Tidak minum obat
7 orang, bepergian 20 orang, menolak 5 orang

karena menolak dan sedang bepergian

doman.

Bojonggede, 2 Oktober 2017

Pelapor

Herni / NIP.196804041990032007
Ika Swadesi
NIP.199010052012112001
P.196804041990032007
 LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
DALAM RANGKA PELAKSANAAN BULAN ELIMINASI KAKI GAJAH
DI PMO MELATI 1 RW 09 DESA BOJONGGEDE, PMO BUNGA ROS 2B RW 2 DS. BOJONG BARU
PMO KENANGA A RW 2 DS PABUARAN, PMO KENANGA A1 RW 20 DS RAWA PANJANG
PADA TANGGAL 2, 3, 4, 5 OKTOBER 2017

I DASAR
Surat Perintah Nomor 824.2/................./JKN-pusk
II TUJUAN
Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam rangka Pelaksanaan Bulan Eliminasi Kaki Gajah di PMO Melati
1 RW 09, PMO Bunga Ros RW 2 Ds. Bojong Baru, PMO Kenanga A RW 2 Desa Pabuaran, PMO
Kenanga A1 Ds. Rawa Panjang
III NAMA PETUGAS
Ade Septyani
IV PELAKSANAAN
1. Hari / Tanggal : Senin, Selasa, Rabu, Kamis, 2, 3, 4, 5 Oktober 2017
2. Tempat : PMO MELATI 1 RW 09 Ds. Bojonggede ,
PMO BUNGA ROS 2B RW 2 Ds. Bojong Baru,
PMO KENANGA A RW 2 Ds. Pabuaran ,
PMO KENANGA A1 RW 20 Ds. Rawapanjang
V HASIL KEGIATAN
1 Kegiatan dilaksanakan di masing-masing PMO sesuai Jadwal yang telah ditentukan
2 Diperoleh data sbb :
No. Nama PMO Sasaran Jumlah yang minum obat
1 Melati 1 RW 09 458 417
2 Bunga Ros RW 2 615 565
3 Kenanga A RW 02 927 783
4 Kenanga A1 RW 20 782 636

VI. PERMASALAHAN
Masih ada yang warga yang belum minum obat karena menolak dan sedang bepergian

VII. RENCANA TINDAK LANJUT

1. Bersama kader mendatangi rumah warga yang belum minum obat

Demikian disampaikan laporan ini agar dijadikan pedoman.

Mengetahui, Bojonggede, 5 Oktober 2017

Kepala FKTP Puskesmas Bojonggede Pelapor

dr. Ariadini Krisnasari Ade Septyani

NIP.196203081990032001 NIP.198709302012112001
ERAH
GAJAH
2 DS. BOJONG BARU
S RAWA PANJANG

Kaki Gajah di PMO Melati

esa Pabuaran, PMO

ditentukan

bepergian

ede, 5 Oktober 2017

Pelapor

de Septyani
8709302012112001