LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

SATUAN KERJA DINAS KESEHATAN Lembar Ke :1

PROVINSI JAWA BARAT (12) Kode No :
Nomor : 094/Satker12/SPD/XI/2022

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat (12)
Nama / NIP pegawai yang melaksanakan
2 Rani Nuraeni, Amd.AK
perjalanan dinas
a. Pangkat dan Golongan a. -
3 b. Jabatan / Instansi b. Petugas Laboratorium / UPTD Puskesmas Sagalaherang
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
Mengikuti Kegiatan Pelatihan Tim Gerak Cepat di
4 Maksud Perjalanan Dinas Puskesmas Angkatan 4 Tahun 2022 dengan Metode Klasikal
pada tanggal 14-15 November 2022
5 Alat angkutan yang dipergunakan
a. Tempat berangkat a. Kota Bandung
6
b. Tempat tujuan b. Kabupaten Subang
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (dua) hari
7 b. Tanggal berangkat b. 14 November 2022
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat
baru *) c. 15 November 2022

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Tanggal Lahir

1.
2.
3.
Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi a. Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat (12)
b. Akun b. 2076.SCM.203.101.A.524111
10 Keterangan lain-lain Surat Tugas Nomor : TU.01.02/481/PKM/2022
*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di Bandung
Tanggal, 14 November 2022

Pejabat Pembuat Komitmen

Satuan Kerja Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Barat (12)

Wini Purnamasari, SKM, MKM

NIP 196707221991032006
 I. Berangkat dari : Kabupaten Subang
(Tempat Kedudukan)
Ke : Kota Bandung
Pada Tanggal : 14 November 2022
Kepala

(dr. Fani Gunawan)

NIP. 19811018 201412 1 003
II. Tiba di : Kota Bandung Berangkat dari : Kota Bandung
Pada Tanggal : 14 November 2022 Ke : Kabupaten Subang
Pada Tanggal : 15 November 2022
Ketua Tim Penyelenggaraan Pelatihan Ketua Tim Penyelenggaraan Pelatihan

Wini Purnamasari, SKM, MKM Wini Purnamasari, SKM, MKM

NIP. 196707221991032006 NIP. 196707221991032006
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(……………………………..) (……………………………..)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(……………………………..) (……………………………..)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Kabupaten Subang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 15 November 2022 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Wini Purnamasari, SKM, MKM Wini Purnamasari, SKM, MKM

NIP. 196707221991032006 NIP. 196707221991032006
VI. Catatan Lain-lain
VII. PERHATIAN :
PPK yang telah menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.