PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUDURAN
JL. Jawa No. 02 Wadungasih - Buduran
Telepon. (031) 8967494
Email : pkmbuduran02@gmail.com Website : puskesmasbuduran.sidoarjokab.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: ${nomor}

DASAR : Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Satuan Kerja

Perangkat Daerah (DPPA-SKPD) dengan Nomor 910/142/438.6.2/2022 pada
tanggal 25 Oktober 2022, dengan ini Kepala Puskesmas Buduran

MEMERINTAHKAN
NO NAMA NIP PANGKAT/GOL JABATAN

1 dr. NOVITA 197611242005012011 Pembina/ IV a Dokter Umum

2 Linda Fajriya Mufida, - - Bidan

A. Md. Keb

3 ETI 19691227199103200 Penata Tk. I / III Bidan Penyelia

MULYANINGSIH, 5 d
A.Md.Keb

UNTUK : Pelayanan Imunisasi (Antigen Baru)

TEMPAT : Desa Wadungasih

TANGGAL : 26 November 2022

Demikian surat perintah tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.

Dikeluarkan di : Sidoarjo
Pada tanggal :25 November 2022

KEPALA PUSKESMAS BUDURAN

${qrcode}
dr. YOPPY AGUNG PRIAMBODO
Penata Tk.I
NIP.19761222 201001 1 012

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan
Undang Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan
hukum dan akibat hukum yang sah.
-
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUDURAN
JL. Jawa No. 02 Wadungasih - Buduran
Telepon. (031) 8967494
Email : pkmbuduran02@gmail.com Website : puskesmasbuduran.sidoarjokab.go.id

Lembar ke : 2
Kode No. : 090
Nomor : ${nomor}

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan dr. NOVITA

2. Nama / NIP. Pegawai yang Dr. Novita
melakukan perjalanan dinas NIP. 197611242005012011
3. a. Pangkat dan Golongan menurut Pembina / IV a
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan Dokter Muda
c. Tingkat menurut peraturan -
perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas Pelayanan Imunisasi (Antigen Baru)

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat Puskesmas Buduran Kabupaten Sidoarjo
b. Tempat Tujuan Desa Wadungasih
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat 26 November 2022
c. Tanggal harus kembali
26 November 2022

8. Pengikut -
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Puskesmas Buduran Kabupaten Sidoarjo
b. Mata Anggaran DAK Non Fisik BOKKB-BOK Tahun Anggaran
2022
10 Keterangan lain – lain

Dikeluarkan di : Sidoarjo
Pada tanggal : 26 November 2022

PEJABAT TEKNIS PELAKSANA KEGIATAN

PUSKESMAS BUDURAN
${qrcode_2}
dr. NOVITA
Pembina
NIP. 19761124 200501 2 011
 SPD No. : ${nomor}
Berangkat dari : Puskesmas Buduran
(bertempat kedudukan) Kabupaten Sidoarjo
Pada tanggal : 26 November 2022
Ke : Desa Wadungasih

Selaku pelaksana Teknis kegiatan

II. Tiba di : Desa Wadungasih Berangkat dari : Desa Wadungasih

Pada tanggal : 26 November 2022 Ke : Puskesmas Buduran

Kepala : pada tanggal : 26 November 2022
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : pada tanggal :
Kepala

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : pada tanggal :
Kepala

VI. Tiba kembali di : S I D O A R J O

Pada tanggal : 26 November 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya.
PEJABAT TEKNIS PELAKSANA KEGIATAN
PUSKESMAS BUDURAN
${qrcode_2}
dr. NOVITA
Pembina
NIP. 19761124 200501 2 011

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal barangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan,kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUDURAN
JL. Jawa No. 02 Wadungasih - Buduran
Telepon. (031) 8967494
Email : pkmbuduran02@gmail.com Website : puskesmasbuduran.sidoarjokab.go.id

Lembar ke : 2
Kode No. : 090
Nomor : ${nomor}

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

2. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan dr. NOVITA

2. Nama / NIP. Pegawai yang melakukan Linda Fajriya Mufida, A. Md. Keb-
perjalanan dinas
3. a. Pangkat dan Golongan menurut -
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan Bidan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan -
4. Maksud perjalanan dinas Pelayanan Imunisasi (Antigen Baru)

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat Puskesmas Buduran Kabupaten Sidoarjo
b. Tempat Tujuan Desa Wadungasih

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat 26 November 2022
c. Tanggal harus kembali 26 November 2022
8. Pengikut -
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Puskesmas Buduran Kabupaten Sidoarjo
b. Mata Anggaran DAK Non Fisik BOKKB-BOK Tahun Anggaran
2022
10 Keterangan lain – lain

Dikeluarkan di : Sidoarjo
Pada tanggal : 26 November 2022

PEJABAT TEKNIS PELAKSANA KEGIATAN

PUSKESMAS BUDURAN
${qrcode_2}
dr. NOVITA
Pembina
NIP. 19761124 200501 2 011

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
hukum yang sah.
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUDURAN
JL. Jawa No. 02 Wadungasih - Buduran
Telepon. (031) 8967494
Email : pkmbuduran02@gmail.com Website : puskesmasbuduran.sidoarjokab.go.id

Lembar ke : 2
Kode No. : 090
Nomor : ${nomor}

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

3. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan dr. NOVITA

2. Nama / NIP. Pegawai yang melakukan ETI MULYANINGSIH, A.Md.Keb
perjalanan dinas NIP. 196912271991032005
3. a. Pangkat dan Golongan menurut Penata Tk. I / III d
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan Bidan Penyelia
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan -
4. Maksud perjalanan dinas Pelayanan Imunisasi (Antigen Baru)

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat Puskesmas Buduran Kabupaten Sidoarjo
b. Tempat Tujuan Desa Wadungasih

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat 26 November 2022
c. Tanggal harus kembali 26 November 2022
8. Pengikut -
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Puskesmas Buduran Kabupaten Sidoarjo
b. Mata Anggaran DAK Non Fisik BOKKB-BOK Tahun Anggaran
2022
10 Keterangan lain – lain

Dikeluarkan di : Sidoarjo
Pada tanggal : 26 November 2022

PEJABAT TEKNIS PELAKSANA KEGIATAN

PUSKESMAS BUDURAN
${qrcode_2}
dr. NOVITA
Pembina
NIP. 19761124 200501 2 011

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
hukum yang sah.