PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BHAKTI MANDALA

HUSADA SLAWI
Jl. Cut Nyak Dhien, Kalisapu Telp. (0283) 3317706 – Telp./Fax. 6197570 – 6197571, Slawi, Kab. Tegal

A. Identitas Responden
Nama Responden :
Umur :
Agama :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :

B. Pengetahuan
Petunjuk: jawablah pertanyaan berikut dengan memberikan tanda centang (V)
pada kolom pilihan jawaban
Keterangan :
Benar : jika pernyataan yang anda pilih sesuai dengan pengetahuan yang
menurut anda benar
Salah : jika pernyataan yang anda pilih sesuai dengan pengetahuan yang
menurut anda salah

NO. PERNYATAAN BENAR SALAH

1. Kanker payudara adalah benjolan keras pada
payudara yang bila dibiarkan bisa menyebar
kebagian ketiak dan sekitarnya
2. Keluarnya cairan saat tidak menyusui pada puting
payudara merupakan tanda dari kanker payudara
3. Besar payudara yang sama merupakan tanda dari
kanker payudara
4. Adanya benjolan pada payudara merupakan tanda
pasti kanker payudara
5. Bengkak dan luka yang tidak sembuh-sembuh pada
payudara merupakan tanda dari kanker payudara
6. Luka pada payudara yang cepat sembuh merupakan
tanda dari kanker payudara
7. Cekungan pada kulit payudara merupakan tanda dari
kanker payudara
 8. Haid pertama pada usia lebih dari 13 tahun
merupakan salah satu faktor terjadinya kanker
payudara
9. Menggunakan pil KB merupakan salah satu faktor
resiko kanker payudara
10. Faktor resiko dari kanker payudara adalah merokok

C. Sikap
Petunjuk: jawablah pertanyaan berikut dengan memberikan tanda centang (V)
pada kolom pilihan jawaban. Tidak ada jawaban yang salah.
Keterangan :
S : jika pernyataan yang anda pilih sesuai dengan sikap yang anda
setujui
TS : jika pernyataan yang anda pilih tidak sesuai dengan sikap yang
anda setujui
KS : jika pernyataan yang anda pilih kurang sesuai dengan sikap yang
anda Setujui

NO. PERNYATAAN S TS KS
1. Sebagai seorang wanita dewasa saya harus selalu
waspada terhadap kanker payudara
2. Saya akan melakukan pemeriksaan payudara sendiri
jika sudah muncul keluhan seperti rasa nyeri.
3. Saya akan diam saja jika payudara saya membesar
selama payudara saya tidak merasa nyeri
4. Saya akan selalu memeriksa payudara saya sendiri pada
hari ke 5-10 dari siklus haid saya dihitung dari hari
pertama secara teratur tiap bulannya.
5. Jika saya melakukan pemeriksaan payudara sendiri,
saya akan melakukannya secara berurutan sesuai
tahapnya.
6. Saya akan selalu melakukan SADARI setiap bulan dan
secara kontinyu
7. SADARI sebaiknya dilakukan sendiri, sehabis mandi
dan di depan kaca.
8. Jika seorang teman anda melakukan SADARI, maka anda
juga dapat meniru perilakunya dengan ikut melakukan
SADARI tiap bulannya.
9. Manfaat dari SADARI bukan hanya untuk mendeteksi
kanker payudara sedini mungkin sebelum sampai pada
stadium lanjut.
 10. Keluarga adalah pusat informasi pertama dalam menjaga
kesehatan sehingga dari keluarga kita dapat memperoleh
perilaku yang dapat mencegah penyakit.

D. Keterampilan
Petunjuk: jawablah pertanyaan berikut dengan memberikan tanda centang (V)
pada kolom pilihan jawaban. Tidak ada jawaban yang salah.
Keterangan :
S : jika pernyataan yang anda pilih sesuai dengan keterampilan yang selalu
anda lakukan
TP : jika pernyataan yang anda pilih sesuai dengan keterampilan yang tidak
pernah anda lakukan
KK : jika pernyataan yang anda pilih sesuai dengan keterampilan yang
kadang – kadang anda lakukan

NO. PERNYATAAN S TP KK
1. Saya melakukan pemeriksaan payudara sendiri satu
bulan sekali (m)
2. Saya melakukan pemeriksaan payudara sendiri dua kali
sehari
3. Saya melakukan pemeriksaan payudara sendiri saat
payudara tidak keras dan tidak nyeri (m)
4. Saya memeriksa payudara sebelum haid (tm)
5. Saya mengamati bentuk payudara benjolan pada
payudara dengan posisi tangan lurus kebawah didepan
cermin
6. Saya mengamati payudara sendiri di depan cermin tanpa
memperhatikan posisi kedua siku kesamping (tm)
7. Saya mengamati payudara di depan cermin tidak dengan
posisi lengan lurus keatas (tm)
8. Saya memencet pelan daerah sekitar puting susu untuk
mengamati adanya cairan yang keluar dari payudara
9. Saya mengabaikan bila ada cairan yang keluar dari
putting payudara
10. Saya memencet puting payudara setelah mengamati
payudara