PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
Jl. MayjendSungkono 46 Sidoarjo
Telepon. 031-8941051
Email : dinkes@sidoarjokab.go.id Website :sidoarjokab.go.id

Sidoarjo, 13 Maret 2023

Kepada
Nomor : 890/1656/438.5.2/2023 Yth. Kepala Puskesmas
Sifat : Segera Se – Kabupaten Sidoarjo
Lampiran: 1 (satu) Berkas di -
Perihal
: Pengumpulan Berkas Success Story SIDOARJO
Calon Peserta Nakes Teladan
Puskesmas Tahun 2023

Sehubungan akan diselenggarakan Seleksi Calon Tenaga Kesehatan Teladan

Puskesmas Tingkat Kabupaten Sidoarjo Tahun 2023 dengan Tema “Tenaga
Kesehatan Bangga Melayani Bangsa”, maka dengan ini diminta Saudara untuk
mengirim 1 (satu) orang tenaga kesehatan per instansi. Tenaga Kesehatan yang dapat
diusulkan sebagai Calon Tenaga Kesehatan Teladan Puskesmas Tingkat Kabupaten
Sidoarjo antara lain :
1. Dokter 6. Tenaga Promkes
2. Dokter Gigi 7. Tenaga Gizi
3. Perawat 8. Tenaga Sanitasi Lingkungan
4. Bidan 9. ATLM
5. Apoteker
Selanjutnya untuk kebutuhan penilaian administrasi, agar yang bersangkutan
melengkapi persyaratan berkas, success story dan biodata sebagaimana rincian
terlampir dan dikirimkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo Bidang SDK
selambat-lambatnya tanggal 17 Maret 2023 (Contact Person Sdr. Jayanti Mayasari,
A.Md 085731831813).
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kesediannya kami
ucapkan terima kasih.
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SIDOARJO

Dr. FENNY APRIDAWATI, S.KM, M.Kes.

Pembina Utama Muda
NIP. 19680413 199103 2 010

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrEsesuaidenganUndangUndang
No 11 Tahun 2008 tentangInformasidanTransaksiElektronik, tandatangansecaraelektronikmemilikikekuatanhukumdanakibathukum yang sah.

-
LAMPIRAN 1:

Berkas Administrasi Yang Harus Dilampirkan

A. Persyaratan Umum :
1. Peserta berstatus PNS/Non PNS
2. Pendidikan minimal D3
3. Memiliki pengalaman kerja pada fasyankes pengusul paling sedikit 2 (dua) tahun.
4. Memiliki nilai kinerja 2 (dua) tahun terakhir dengan kriteria minimal baik
5. Sehat jasmani dan rohani serta bebas narkoba serta tidak merokok
6. Tidak terlibat tindakan kriminal
7. Belum pernah terpilih sebagai penerima penghargaan tenaga kesehatan teladan tingkat
nasional, dan/atau pernah terpilih dalam kurun waktu lebih dari 5 (lima) tahun
8. Khusus bagi Dokter Pendidik Klinis memiliki Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN).
9. Mengikuti pelatihan bidang kesehatan dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir (jika
ada)
10. Bagi nakes usulan Puskesmas diutamakan berasal dari daerah terpencil, sangat terpencil
dan pedesaan;

B. Persyaratan Khusus
1. Aspek Penilaian Kiinerja :
a. Tenaga Kesehatan sebagai pemberi pelayanan Kesehatan primer/ rujukan
b. Tenaga Kesehatan yang BerAKHLAK
c. Tenaga Kesehatan yang Profesional
d. Tenaga Kesehatan sebagai Anggota Masyarakat
2. Aspek Penilaian inovasi yang dilakukan dalam memberikan pelayanan kesehatan sesuai
dengan keprofesiannya di bidang kesehatan
3. Aspek Penilaian Penguasaan Kebijakan Bidang Kesehatan.
4. Aspek Penilaian lainnya (masa kerja, tanda penghargaan yang pernah diterima,
pelatihan yang pernah diterima sesuai profesinya, kategori wilayah kerja).

C. Succes Story (dibuat dalam bentuk soft copy)

Berkas usulan makalah/essai (Succes Story) dengan tema “Tenaga Kesehatan Bangga Melayani
Bangsa” meliputi :
a. Judul
b. Biodata yang berisi curriculum vitae/daftar Riwayat hidup, riwayat pendidikan,
riwayat pekerjaan, riwayat pelatihan dan riwayat penghargaan
c. Profil Singkat Instansi (Visi, Misi dan Motto)
d. Inovasi yang berisi latar belakang, tujuan dan manfaat, gambaran inovasi, target dan
capaian program, dampak dan tantangan, serta rencana pengembangan
e. Peran dan Keterlibatan di Organisasi Profesi
f. Dokumen penunjang (Video, Dokumentasi, dll)
g. Penutup
Makalah/essai dikirim dalam bentuk Soft File dalam bentuk Pdf dengan Nama file ditulis
sesuai format berikut : nama usulan_profesi_instansi (contoh: Nurul_dokter_Puskesmas
Sidoarjo)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
BSrEsesuaidenganUndangUndang No 11 Tahun 2008 tentangInformasidanTransaksiElektronik,
D. MEKANISME PENGUSULAN
Berkas persyaratan dimasukkan dalam satu folder, Penamaan Folder antara lain :
a. Folder 1: diberi nama peserta_asal instansi_jenis nakes. Contoh:
Anita_Puskesmas Jabon_Perawat
b. Folder 1.1: diberi nama Persyaratan Umum. Berisi persyaratan yang
dimaksud dalam bentuk pdf, yang diurutkan sebagai berikut:
1. ASN/Non ASN (Apabila ASN bisa mengupload SK PNS)
2. Pendidikan minimal D3 (menguplod Ijazah D3, S1/Profesi/S2 sesuai
denga pendidikan Bapak/ibu)
3. Pengalaman kerja minimal 2 (dua) tahun pada fasyankes pengusulan
4. Penilaian kinerja 2 tahun terakhir minimal bernilai baik.
5. Surat keterngan Sehat jasmani dan rohani, bebas narkoba di dapat dari
fasyankes dengan TTD (dokter yang menagani dan stampel instansi
6. Membuat surat pernyataan tidak merokok di lingkungan rumah atapun
tempat kerja (TTD diatas materai untuk bersangkutan )
7. Tidak pernah terlibat tindakan kriminal (SKCK atau surat berkelakuan baik
dari kepala puskesmas)
8. Membuat surat pernyataan belum pernah terpilih sebagai penerima
penghargaan tenaga kesehatan teladan tingkat nasional, dan/atau pernah
terpilih dalam kurun waktu lebih dari 5 (lima) tahun
9. Mengikuti pelatihan bidang Kesehatan dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun
terakhir (Jika Ada)
10. Khusus bagi Dokter Pendidik Klinis memiliki Nomor Induk Dosen
Nasional (NIDN)
c. 1.2: diberi nama Persyaratan Khusus
1. Aspek Penilaian Kiinerja :
• Tenaga Kesehatan sebagai pemberi pelayanan
Kesehatan primer/ rujukan (SK Fungsional / Surat Kontrak
Perjanjian Tenaga Non ASN)
• Tenaga Kesehatan yang BerAKHLAK (Softfile SKP)
• Tenaga Kesehatan yang Profesional (Scan kartu anggota organisasi
profesi)
• Tenaga Kesehatan sebagai Anggota Masyarakat (Jika ada)
2. Aspek Penilaian inovasi yang dilakukan dalam memberikan pelayanan
kesehatan sesuai dengan keprofesiannya di bidang Kesehatan (softcopy
success story)
3. Aspek Penilaian Penguasaan Kebijakan Bidang Kesehatan
4. Aspek Penilaian lainnya (masa kerja, tanda penghargaan yang pernah
diterima, pelatihan yang pernah diterima sesuai profesinya, kategori wilayah
kerja).
d. Semua berkas persyaratan kemudian di kompres dalam bentuk zip file, diupload melalui
https://bit.ly/RegNakesDanSDA2023 .

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
BSrEsesuaidenganUndangUndang No 11 Tahun 2008 tentangInformasidanTransaksiElektronik,
E. JADWAL PELAKSANAAN

NO KEGIATAN WAKTU KETERANGAN

1 Penerimaan Usulan Paling lambat Puskesmas se-

daftar calon tenaga 19 Maret 2023 Kabupaten
kesehatan Teladan dari Sidoarjo
Puskesmas

2 Dilakukan verifikasi 20-21 Tim Penilai

berkas oleh tim penilai Maret 2023
Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo
3 Paparan 3 23 Maret Tim Penilai
nominator nakesdan 2023
terpilih
4 Pelaksanaan Kunjungan 24 Maret Tim Penilai
lapangan oleh tim 2023
penilai untuk penentuan
juara 1 tingkat Sidoarjo

5 Pengumuman hasil 28 Maret Seksi SDMK

seleksi nakes 2023
teladan

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
BSrEsesuaidenganUndangUndang No 11 Tahun 2008 tentangInformasidanTransaksiElektronik,
LAMPIRAN 2:
TEMPLATE MAKALAH/ESSAI (Success Story) TENAGA KESEHATAN DI
PUSKESMAS

TEMA “TENAGA KESEHATAN BANGGA MELAYANI BANGSA”

A. JUDUL

JUDUL
GAMBAR

NAMA
PESERTA
ASAL
INSTANSI

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
BSrEsesuaidenganUndangUndang No 11 Tahun 2008 tentangInformasidanTransaksiElektronik,
B. BIODATA

I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP:

Fot
1. Nama Nakesdan : o
4x
2. NIP : 6
3. Tempat/Tanggal Lahir :

4. Nomor HP/Telepon Rumah :

5. Email :

6. Pangkat/Golongan :

7. Jenis Kelamin :

8. Agama :

9. Alamat Rumah :

10. Jenis SDMK*(tuliskan jenis nakes) :

Alamat Unit Kerja
11. :
Asal/Puskesmas/Rumah
Sakit
12. Kabupaten :

13. Provinsi :

14. Nomor Telepon Instansi :

Ukuran S/M/L/XL/XXL/XXXL
15. :
Kemeja/baju/blusBATIK/J (Lingkari salah satu)
as
Penanggung Jawab di Dinkes Kabupaten/Kota/Provinsi

16. Nama :

17. Jabatan :

18. NomorHP :

19. Nomor telepon Kantor :

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
BSrEsesuaidenganUndangUndang No 11 Tahun 2008 tentangInformasidanTransaksiElektronik,
II. RIWAYAT PENDIDIKAN

TAHUN
TINGKAT LULUS JURUSAN TEMPAT
Sekolah Menengah
20. Atas :

Perguruan Tinggi :

a. Diploma III (D III) :

21. a. DIV/S1 :

b. S2 :

c. S3 :

22. Profesi :

III. RIWAYAT PEKERJAAN

GOL.
JABATAN/PEKERJAAN PANGKAT PRESTA
RUANG
SI
KERJA
23.

24.

25.

IV. RIWAYAT PELATIHAN

LAMA
NAMA PELATIHAN PELAKSANA TAHUN TEMPAT
AN
26.

27.

28.

V. RIWAYAT PENGHARGAAN

PENGHARGAAN TINGKAT TAHUN TEMPAT

29.

30.

31.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
BSrEsesuaidenganUndangUndang No 11 Tahun 2008 tentangInformasidanTransaksiElektronik,
C. PROFIL SINGKAT INSTANSI (VISI, MISI DAN MOTTO)

I. INFORMASI PESERTA
Nama :
Kab/Kota :
Asal Instansi : Puskesmas………………………………………
*) pilih salah satu …
Rumah
Sakit……………………………………….
Dokter
Dokter Gigi
Perawat
Bidan
Tenaga Promkes
Tenaga Sanitasi Lingkungan
Jenis Tenaga Puskesmas ATLM
*) coret yang tidak perlu Tenaga Gizi
Apoteker
Dokter
Dokter Spesialis
Dokter Gigi Spesialis
Dokter Pendidik Klinis
Tenaga Keperawatan
Jenis Tenaga Kebidanan
Kesehatan Teladan Apoteker
Rumah Sakit Tenaga Kesehatan Masyarakat (PKPR
*) coret yang tidak perlu Tenaga Kesling
Gizi
Keterapian Fisik (Fisioterapi)
Keteknisian Medik (Perekam Medis)
Teknik Biomedik (Teknisi Eletromedik)
Unit Kerja :
Masa Kerja : …………. Tahun

II. PROFIL SINGKAT PUSKESMAS

- Visi, Misi, Motto, Tata Nilai
- Tipe Rumah Sakit
- Kategori Akreditasi
- Wilayah Kerja (jelaskan juga kondisi geografis dan demografis, akses)
- Jenis Pelayanan
- Jumlah SDM Kesehatan
- Jumlah Kunjungan Rawat Jalan dan Rawat Inap (Th. 2022 & 2023)
- Jumlah TT (untuk RS rawat inap)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
BSrEsesuaidenganUndangUndang No 11 Tahun 2008 tentangInformasidanTransaksiElektronik,
D. INOVASI

Gambaran inovasi terdiri dari:

1. Latar belakang
2. Tujuan, Manfaat
3. Gambaran Inovasi
4. Peran tenaga kesehatan didalam pelayanan
5. Target dan Capaian Program
6. Dampak dan Tantangan
7. Rencana Pengembangan

E. PERAN DAN KETERLIBATAN DI ORGANISASI PROFESI

- Berikan gambaran keterlibatan dalam organisasi profesi

- Peran dalam organisasi profesi dalam peningkatan derajat
kesehatan

F. DOKUMEN PENUNJANG (Video, Dokumentasi, dll)

Dokumentasi penunjang dapat berupa:

• Foto
• Publikasi di media Sosial/Media Cetak
• Video/Youtube/Media Sosial Lainnya (tuliskan link unggah saja)

G. PENUTUP

......................., ...........................2023
Yang membuat,

................................................. NIP

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
BSrEsesuaidenganUndangUndang No 11 Tahun 2008 tentangInformasidanTransaksiElektronik,