Protap Rekam Medis

PEMERINTAH KABUPATEN POSO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH POSO

Jln. Jend. Sudirman No. 33 Telp. (0452) 21071, 23645 Fax. 324360 Poso
STANDAR PELAYANAN
REKAM MEDIK
2013
POSO
REKAM MEDIK
STANDAR 1
FALSAFAH DAN TUJUAN
POSO
2013
URUSAN INFORMASI, DATA DAN REKAM MEDIK

Falsafah Dan Tujuan Rekam Medik RSUD Poso
No. Dokumen No. Revisi Halaman
.. .. ..
RSUD POSO
Disyahkan oleh :
Tanggal terbit Direktur RSUD
POSO
PROSEDUR
TETAP
..
dr. DJANI MOULA, M.Kes, MM
NIP. 19640512 199803 1 004
Ruang Lingkup Bagian ini menerangkan kebijakan penerapan falsaf

dan tujuan Rekam Medik.
Tanggung Jawab - Direktur Rumah Sakit menetapkan kebijakan falsafah dan tujuan
Bag. Informasi - Kepala bidang pengembangan bertanggung jawab dalam pengaturan teknis dan
Data dan Rekam - pelaksanaannya.
Medik
Kebijakan VISI :
Tercapainya sistem pelayanan administrasi Rekam Medik yang tertib, efesien, efektif serta
terjamin kerahasiaannya.
MISI :
1. Memberikan pelayanan dan pengelolaan Rekam Medik pasien yang lengkap dan
akurat
2. Mengupayakan sistem komputerisasi pelayanan Rekam Medik terpadu
3. Terjaminnya kerahasiaan Rekam Medik yang dapat dipertanggung jawabkan secara
hukum.
Tujuan Untuk menunjang terapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan mendapat kepercayaan penuh dari pasien.
Falsafah Memberikan pelayan yang bermutu dan memuaskan, melindungi hak pasien dan
karyawan dalam rangka pengembangan pelayan Rekam Medik dalam budaya
kebersamaan
Motto S TAR
S = SIAGA
T = TANGGAP
A = AKURAT / AKTUAL
R = RAMAH
Strategi 1. Rekam Medik harus memuat informasi yang cukup dan akurat tentang identitas
pasien,diagnosa, penilaian penyakit proses pengobatan dan tindakan medik serta
dokumentasihasil pelayanan.
2. Rekam Medik tersimpan baik disusun secara akurat tepat waktu mudah didapat
serta mudah dianalisis untuk keperluan statistik dan informasi
3. Rekam Medik bersifat rahasia, aman dan berisi informasi mutahir yang dapat
dipertanggung jawabkan, mudah dibaca dan dilengkapi.
Dokumen terkait Prosedur catatan Medik
a. Pengisian / Penyimpanan Catatan Medik :
- Unit Gawat Darurat
- Rawat Jalan
- Rawat Inap
b. Pelaksanaan Jaring Perlindungan Sosial (PJPS - BK)
c. Prosedur pencatatan meliputi :
- Peserta ASKES
- Peserta TUNAI
- JAMSOSTEK
- BUMN
- UMUM
- JAMKESMAS
- SURAT KETERANGAN TANDA MISKIN (SKTM)
d. Monitoring krisis kesehatan kurang gizi
- Bayi, Ibu hamil / melahirkan
REKAM MEDIK
STANDAR 2
ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN
POSO
2013

Administrasi Dan Pengelolaan
RSUD POSO .. .. ..
Disyahkan oleh :
Direktur RSUD
Tanggal terbit
POSO
PROSEDUR
TETAP
..
NIP. 19640512 199803 1 004
Ruang Lingkup Sistem Adminsitrasi dan Pengelolaan rekam medik di Rumah Sakit Umum
Daerah Poso
Tanggung Jawab 1.1. Direktur Rumah Sakit Daerah Poso menyusun kebijakan prosedur pelayanan
Administrasi dan Pengelolaan
1.2. Kepala Bidang pengembangan Rumah sakit bertanggung jawab dalam pelaksanaan
administrasi dan pengelolaan Rekam Medik.
Kebijakan Prosedur Pelayanan Administrasi dan Pengelolaan Visum Et Repertum

2.1. Mengajukan surat permohonan / permintaan Visum Et Repertum
yang dikeluarkan dan ditanda tangani oleh pejabat Kepolisian, yang disampaikan
langsung oleh petugas Polri ke Subag Rekam Medik
2.2. Visum Et Repertum selanjutnya diproses oleh petugas bidang pengembangan Rekam
Medik, yakni untuk diisi dan ditanda tangani oleh dokter yang merawat
2.3. Dalam waktu 3 Hari dari tanggal permohonan permintaan Visum Et Repertum diambil
kembali oleh petugas Polri
2.4. Petugas Polri yang mengambil Visum Et Repertum menanda tangani surat tanda
terima.
Prosedur Pelayanan Asuransi :

3.1. Pelayanan kepada perusahaan / instansi; mengajukan surat permohonan kepada
sub. Bagian Rekam Medik yang turut ditanda tangani oleh pasien / wali / kuasanya
3.2. Pelayanan kepada pasien / keluarga kepada sub. Bagian Rekam Medik dan menanda
tangani surat persetujuan
3.3. Setelah diproses, dalam tiga hari dapat diambil kembali dengan Menanda tangani
surat tanda terima.
Prosedur Pelayanan Jasa Raharja

4.1. Menyampaikan model K - 1 halaman 1 dan 2, diisi dan ditanda Tangani oleh pejabat
Polri
4.2. Setelah diproses oleh petugas Sub. Bagian Rekam Medik, tiga hari kemudian dari
tanggal pengajuan form K - 1 diambil di Sub. Bagian Rekam Medik
4.3. Menanda tangani surat tanda terima.
Prosedur Pelayanan Astek

5.1. Menyampaikan surat pengantar dari perusahaan / instansi yang menerangkan bahwa
karyawannya mengalami kecelakaan kerja kepada Bidang pengembangan Rekam
Medik
5.2. Setelah diproses oleh petugas Bidang pengembangan Rekam Medik tiga hari
kemudian dari tanggal penyampaian surat pengantar diambil di Bidang
pengembangan Rekam Medik
5.3. Menanda tangani surat tanda terima
Prosedur pelayanan permintaan hasil pemeriksaan penunjang laporan medik, surat

keterangan langsung di Bidang pengaembangan Rekam Medik
6.1. Petugas (perawat ) datang di bagian informasi dan Rekam Medik dengan membawa
status / berkas Rekam Medik
6.2. Petugas Rekam Medik yang berwenang memproses langsung setiap permintaan
6.3. Surat keterangan diberikan setelah pasien / keluarga membayar administrasinya.
Prosedur Pelayanan Permintaan Informasi Medik

7.1. Permintaan informasi medik oleh sarana pelayanan kesehatan lain didasarkan oleh
surat permintaan dari dokter sarana pelayanan tersebut yang ditujukan kepada
Direktur kemudian diteruskan ke Bidang pengembangan ( bagian informasi dan
Rekam Medik
7.2. Permintaan informasi medik dari pihak ke tiga (Asuransi, Kantor Dokter luar rumah
sakit) didasarkan atas surat persetujuan / kuasa dari pasien yang bersangkutan.
Prosedur Pelayanan permintaan status pasien sebagai alat bukti pengambilan

1. Harus ada permohonan permintaan dari pejabat Polri sebagai Penyidik atau Jaksa
sebagai Penuntut Umum atau Hakim Pengadilan yang berwenang mengadili perkara
tersebut
2. Surat permohonan permintaan ditujukan kepada Direktur Rumah Sakit Daerah

kabupaten Poso untuk kemudian diteruskan Kepada Kepala Tata Usaha Rumah
Sakit
3. Setelah disetujui oleh Direktur Rumah Sakit Daerah Kabupaten Poso dan Kepala
Bidang pengembangan (bagian informasi dan Rekam Medik )Akan memberikan foto
copy atau salinan asli dan dokumen Rekam Medik
4. Menanda tangani surat tanda terima
Prosedur Pelayanan Riset

1. Mengajukan permohonan kepada Kepala tata usaha
2. Untuk keperluan diskusi kasus oleh dokter Rumah Sakit Daerah Poso dapat
langsung mengajukan permintaan kepada Kepala bidang pengembangan(bagian
informasi dan . Rekam Medik)
3. Menanda Tangani tanda terima.
Unit Terkait
1. Rekam Medik
2. Surat Rujukan
3. Buku Register
4. Buku Ekspedisi
PROSEDUR PELAYANAN ADMINISTRASI
RUJUKAN PASIEN DAN PENGELOLAAN
Pelayanan administrasi rujukan pasien adalah : kegiatan pelayanan administrasi bagi setiap
pasien rujukan baik yang berasal dari Puskesmas, Rumah Sakit, Praktek Dokter Swasta dan Rumah
Sakit jenjang lebih tinggi secara timbal balik yang meliputi pasien umum dan pasien peserta asuransi
tenaga kerja dan lain - lain dalam upaya rujukan medik dan rujukan kesehatan meliputi :
a. Adminsitrasi Rujukan Pasien Umum
b. Administrasi Rujukan Pasien Askes
c. Administrasi Rujukan Pasien Astek
Penyelenggaraan pelayanan administrasi rujukan pasien dilaksanakan oleh Bidang

pengembangan (bagian informasi dan Rekam Medik) yang meliputi kegiatan :
Prosedur Pelayanan Administrasi Rujukan Pasien

I. Administrasi Rujukan Pasien Umum
a. Setiap pasien rujukan umum baik yang datang dari Puskesmas atau dokter praktek swasta
menyerahkan surat rujukan ke loket tempat penerimaan pasien (TPP) rawat jalan untuk
rujukan poliklinik atau ke tempat penerimaan pasien rawat inap / admitting office untuk
rujukan rawat inap. Untuk rujukan Gawat Darurat, surat rujukan diserahkan kepada petugas
Instalasi Gawat Darurat.
b. Petugas TPP mencatat dalam buku register khusus pasien rujukan data - data pasien sbb
- Tanggal kunjungan
- Nomor Rekam Medik
- Nama Pasien
- Kelamin
- Umur
- Pekerjaan
- Alamat
- Diagnosa
- Poliklinik / Instalasi / SMF Tujuan, ruang perawatan pasien, Tanggal surat rujukan, Nama
Instansi / dokter pengirim, jenis pelayanan yang diminta.
c. Surat rujukan dilampirkan pada kartu poliklinik atau dalam status Rekam Medik penderita.
d. Setelah pasien mendapatkan pelayanan di poliklinik atau instalasi rawat inap, jawaban surat
konsul / rujukan dibuat oleh dokter yang berhak / yang merawat pasien, dibuat rangkap 2
(dua) rangkap 1 diserahkan kepada pasien untuk diberika kepada rumah sakit / puskesmas /
instansi / dokter pengirim, sedangkan rangkap ke 2 disimpan bersama kartu poliklinik atau
dalam status Rekam Medik pasien.
e. Jawaban surat rujukan segera harus dibuat oleh dokter pemeriksa / merawat pasien sebelum
pasien pulang. Untuk pasien rawat inap diberikan surat pengantar pulang, yang dibuat 2
(dua) rangkap, sebagaimana tersebut diatas.
f. Berkas Rekam Medik yang dikembalikan dari poliklinik / ruang perawatan masuk ke petugas
assembling dan analisa (setelah 2 x 24 Jam pasien pulang).
g. Petugas assembling dan analisa mencatat dalam buku kegiatan rujukan RSUD Poso data -
data jawaban rujukan sbb :
No. Rekam Medik, No. Peserta Askes, Nama Pasien, Kelamin, Umur, Pekerjaan, Alamat,
dokter yang merawat, menjawab konsul / rujukan.
h. Bagi pasien umum yang dirawat di RSUD Poso dan memerlukan pengobatan lanjut ke rumah
sakit lain oleh petugas rumah sakit baik vertikal maupun horizontal, maka dibuat surat
penghantar rujukan rumah sakit oleh petugas Tata Usaha ke Bidang pengembangan (bagian
informasi dan Rekam Medik) yang ditanda tangani oleh dokter yang merawat.
i. Untuk pasien rujukan yang memerlukan transportasi udara / laut diberikan surat keterangan
tidak mengidap penyakit menular yang dibuat oleh petugas Tata Usaha Bidang
pengembangan (bagian informasi dan Rekam medik
j. Rekam Medik yang ditanda tangani oleh dokter yang merawat.
k. Kegiatans pelaporan pasien rujukan umum dibuat oleh urusan pengolahan data dan
pelaporan setiap bulan dari data yang diambil dari petugas analisa assembling Rekam Medik.
II. Administrasi Rujukan Pasien Askes

a. Setiap pasien peserta Askes yang dirujuk dari pelaksana pelayanan kesehatan tingkat
pertama (poliklinik Rumah Sakit Kelas D, Puskesmas, BP) menyerahkan surat rujukan ke
loket pendaftaran poliklinik untuk pasien rawat jalan dan ke tempat penerimaan pasien rawat
inap untuk pasien rawat inap.
b. Bagi pasien peserta Askes yang memerlukan penanganan gawat darurat, maka pasien harus
segera dilayani, kemudian baru dibuat surat keterangan kasus gawat darurat oleh dokter
instalasi gawat darurat untuk dipergunakan sementara waktu. Pasien / keluarga pasien
mengurus surat rujukan ke pelayanan kesehatan tingkat pertama setelah keadaan krisis /
darurat teratasi dan menyerahkan surat rujukan kepada petugas UGD untuk disatukan
bersama kartu pelayanan gawat darurat.
c. Petugas loket pendaftaran peserta Askes memeriksa surat rujukan dan mencatat dalam buku
register data - data pasien meliputi : Nama, No. Rekam Medik (bagi pasien yang telah
mempunyai kartu pengenal pasien, No. Kartu Askes, jenis kelamin, Umur, Pekerjaan, Alamat,
Puskesmas, Tanggal Surat Rujukan, Diagnosa, Poliklinik Spesial Tujuan.
d. Petugas loket pendaftaran peserta Askes memisahkan surat rujukan masing - masing 2 (dua)
rangkap 1 untuk poliklinik, 1 lembar untuk apotik Surat Rujukan diberi cap.
e. Surat rujukan tersebut selanjutnya diserahkan kepada petugas Poliklinik Pasien penanda
tangani yang tersedia pada lembaran belakang surat rujukan. Dokter mendanda tangani
kolom tanda tangan dokter pelaksana setelah pelayan diberikan kepada pasien.
f. Bagi peserta Askes yang memerlukan pelayanan rawat inap, maka surat rujukan diserahkan
kepada petugas pendaftaran penerimaan pasien rawat inap, untuk disatukan dalam status /
berkas Rekam Medik.
g. Pasien peserta Askes yang belum mempunyai surat rujukan dan mempunyai indikasi untuk
dirawat di rumah sakit, maka pasien / keluarga pasien dapat memintakan surat keterangan
Askes untuk kasus gawat darurat kepada dokter UGD yang dipergunakan sementara waktu.
h. Setelah pasien mendapat pelayanan di poliklinik spesialis / poliklinik tujuan dan perawatan di
instalasi rawat inap jawaban surat konsul / rujukan dibuat oleh dokter yang merawat 2
rangkap, lembaran rujukan balik diberikan kepada pasien untuk diserahkan ke Rumah Sakit,
Puskesmas pengirim rujukan dan sisa lembaran yang lain dikirim ke Tim Pengendali Askes
RSUD Poso setelah melalui petugas analisa assembling Sub. Bagian Rekam Medik yang
akan mendokumentasikan lembaran rujukan balik.
i. Berkas Rekam Medik dikembalikan kepada petugas analisa assembling Sub. Bagian Rekam
Medik paling lama 2 x 24 Jam setelah pasien pulang.
j. Petugas analisa assembling mencatat di buku kegiatan rujukan RSUD Poso data dan
jawaban rujukan sbb : No. Rekam Medik, No. Peserta Askes, Nama Pasien, Jenis Kelamin,
Umur, Pekerjaan, Alamat, Dokter yang merawat / menjawab rujukan.
k. Bagi peserta Askes yang dirawat di Rumah Sakit Poso dan memerlukan pengobatan lanjut ke
rumah sakit lain baik vertical maupun horizontal, maka dibuat surat penghantar rujukan
pasien oleh petugas Tata Usaha Sub. Bagian Rekam Medik yang ditanda tangani oleh dokter
yang merawat, surat dibuat rangkap 2 (dua) 1 rangkap untuk pasien, 1 rangkap lagi untuk
arsip Rekam Medik.
l. Untuk pasien rujukan yang memerlukan transportasi udara / laut dibuat surat keterangan
tidak mengidap penyakit menular yangf dibuat oleh petugas tata Usaha Sub. Bagian Rekam
Medik dan ditanda tangani oleh dokter yang merawat.
m. Kegiatan pelaporan pasien Askes dibuat oleh urusan pengolahan data dan pelaporan setiap
bulan, melalui data yang diambil dari analisa assembling.
III. Administrasi Rujukan Pasien Astek

a. Setiap pasien Astek yang dirujuk menyerahkan surat konsul program jaminan pemeliharaan
kesehatan ke loket pendaftaran.
b. Petugas loket pendaftaran memeriksa dan mencatat di buku register pasien data - data sbb :
No. Rekam Medik, No. Peserta Astek, Nama Pasien, Jenis Kelamin, Umur, Pekerjaan, Status
hubungan keluarga, Tanggal surat rujukan, Diagnosa sementara, Alamat, dokter yang
merawat.
c. Surat rujukan ini dilampirkan oleh petugas loket ke masing - masing kartu poliklinik, untuk
diserahkan ke poliklinik spesialis tujuan.
d. Setelah pasien diperiksa dan diberikan pelayanan pengobatan / tindakan, dokter pelaksana
membuat jawaban rujukan 2 rangkap, lembar pertama diserahkan kepada pasien untuk
dokter pengirim, lembar kedua untuk arsip di rumah sakit.
e. Arsip jawaban rujukan ini dimasukan dalam berkas dokumen Rekam Medik pasien. Petugas
analisa assembling Sub. Bagian Rekam Medik akan mencatat pada buku rujukan pasien
Astek hasil konsul / rujukan pada waktu berkas dikembalikan ke Sub. Bagian Rekam Medik
setelah pasien selesai dirawat / mendapat pelayanan poliklinik.
f. Pelaporan pasien rujukan dibuat setiap bulan oleh urusan pengolahan data dan pelaporan.
REKAM MEDIK
STANDAR 3
STAF DAN PIMPINAN

POSO
2013

Staf Dan Pimpinan
RSUD POSO .. .. ..
Disyahkan oleh :
POSO
PROSEDUR
TETAP
.. dr. DJANI MOULA, M.Kes, MM

NIP. 19640512 199803 1 004
Ruang Lingkup Sistem pemantapan Staff dan Pimpinan di Rumah Sakit Umum Daerah Poso
Tanggung Jawab 1.1. Direktur Rumah Sakit Daerah Poso menyusun kebijakan tentang Staff dan Pimpinan
1.2. Bagian Tata Usaha bertanggung jawab dalam pengawasan pelaksanaan tugas
Kebijakan Unit Rekam Medik dilengkapi dengan pimpinan, staff dan fasilitas yang cukup untuk
menyelenggarakan fungsinya dengan baik dan efesien.
Dokumen terkait 2.1. SK. Direktur Rumah Sakit tentang Struktur Organisasi
2.2. SK. Direktur Rumah Sakit tentang menduduki jabatan
2.3. SK. Direktur Rumah Sakit tentang pengangkatan pegawai

Uraian Tugas Ketua Panitia Rekam Medik
.. .. ..
RSUD POSO
Tanggal terbit Disyahkan oleh :
Direktur RSUD
POSO
PROSEDUR
TETAP

.. NIP. 19640512 199803 1 004
Tanggung Jawab
Wewenang
Nama Jabatan
Bawahan
Langsung
Persyaratan
Jabatan
Hubungan Kerja
Perangkat Kerja
Bahan Kerja
Nama Jabatan Ketua Panitia Rekam Medik
Unit Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Poso Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan
pengelolaan informasi pasien secara akurat, tepat waktu, bersifat rahasia dan dapat
dipertanggung jawabkan
Visi Organisasi VISI :

Urusan sistem dengan sistem komputerisasi dan mendapatkan kepercayaan penuh dari
pasien.
TUJUAN :
Menuju tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan pelayanan
kesehatan di rumah sakit yang lebih baik.
Misi Jabatan Melaksanakan Program Kerja Panitia Akreditasi
Tugas Pokok Memberikan masukan kepada Direktur melalui Ketua Komite Medik dalam hal :
1.1. Menentukan standar kebijakan pelayanan Rekam Medik
1.2. Mengusulkan bentuk formulir Rekam Medik
1.3. Menganalisa secara teratur isi Rekam Medik, apakah informasi klinik sudah cukup
dalam asuhan pasien.
Uraian Jabatan 2.1. Sebagai pimpinan dalam menyelenggarakan kegiatan Panitia Rekam Medik
2.2. Memberikan laporan kegiatan / usulan / masukan masukan kegiatan kepada
Direktur mengenai jalannya program melalui Komite Medik
2.3. Mengadakan hubungan kerja dengan bidang pelayanan antara lain : Administrasi dan
Manajemen, Pelayanan Medik Keperawatan UGD dan Panitia Akreditasi Rumah
Sakit
2.4. Melakukan evaluasi terhadap semua kegiatan yang menyangkut masalah Rekam
Medik Bertanggung jawab terhadap semua jalannya rencana panitia Rekam Medik
3.1. Membuat program kerja dan POA
3.2. Mengadakan pertemuan - pertemuan / rapat rutin dengan semua Anggota panitia
Rekam Medik yang lain
3.3. Mengadakan rapat koordinasi dengan Komite Medik
3.4. Boleh melakukan perubahan bentuk status rawat agar lengkap, simpel dan mudah
dibaca, setelah disetujui Komite Medik
4.1.
4.2.
5.1. Pegawai Negeri Sipil

5.2. Pendidikan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam
6.1. Kepala SMF

6.2. Kepala UGD
6.3. Kepala Instalasi Rawat Jalan dan Rawat Inap
6.4. Dokter Jaga
6.5. Dokter Ruangan
7.1. Permenkes RI. No. 749 / Menkes / per / XII / 1989

7.2. Struktur Organisasi Rumah Sakit
7.3. SK. Direktur mengenai Panitia Rekam Medik
7.4. Status Pasien
8.1. Program Kerja

8.2. P O A
Hasil Rapat dan Laporan Kegiatan
Prosedur Tetap Tentang Uraian Tugas Kasubag Umum Rekam Medik
.. .. ..
Direktur RSUD
POSO

.. NIP. 19640512 199803 1 004
Nama Jabatan Sekretaris Panitia Rekam Medik
Unit Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Poso

Misi Organisasi Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan pengelolaan informasi pasien secara akurat,
tepat waktu, bersifat rahasia dan dapat dipertanggung jawabkan
VISI :
Urusan sistem dengan sistem komputerisasi dan mendapatkan Kepercayaan penuh dari
pasien.
TUJUAN :
Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Misi Jabatan Melaksanakan Program Kerja Panitia Akreditasi

Tugas Pokok Membantu Ketua dalam hal kesekretariatan Panitia Rekam Medik
Uraian Jabatan 1.1. Melaksanakan tugas - tugas kesekretariatan panitia

1.2. Melaksanakan pengarsipan seluruh kegiatan panitia
1.3. Melaksanakan pembuatan tampilan data kegiatan
Tanggung Jawab 2.1. Sekretaris bertanggung jawab kepada Ketua Panitia
Rekam Medik
2.2. Ketepatan dan kecepatan dalam melaksanakan tugas - tugas kesekretariatan
Wewenang 2.3. Memberikan masukan / usulan hal rencana perbaikan dan pengembangan formulir
Rekam Medik
2.4. Mengadakan pertemuan - pertemuan / rapat rutin dengan semua anggota panitia
Rekam Medik yang lain
2.5. Mengadakan rapat koordinasi dengan Komite Medik
2.6. Boleh melakukan perubahan bentuk Rekam Medik rawat agar lebih lengkap, simpel
dan mudah dibaca, setelah disetujui Komite Medik
Nama Jabatan 3.1. Sekretaris

Bawahan 3.2. Anggota
Langsung
Persyaratan 4.1. Pegawai Negeri Sipil

Jabatan 4.2. Pendidikan : SMU / Sederajat
Hubungan Kerja 5.1. Kepala SMF

5.2. Kepala UGD
5.3. Kepala Instansi Rawat Jalan dan Rawat Inap
5.4. Dokter Jaga
5.5. Dokter Ruangan
Perangkat Kerja 6.1. Permenkes RI. No. 749 / Menkes / per / XII / 1989
6.2. Struktur Organisasi Rumah sakit
6.3. SK. Direktur mengenai Panitia Rekam Medik
6.4. Rekam Medik pasien
Bahan Kerja 7.1. Program Kerja
7.2. P O A
7.3. Hasil Rapat dan Laporan Kegiatan

Prosedur Tetap Tentang Uraian Tugas Para Kepala Bidang
.. .. ..
Direktur RSUD
POSO

.. NIP. 19640512 199803 1 004
Nama Jabatan Kepala Bidang
Misi Organisasi Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau oleh masyarakat dalam
rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
Misi Jabatan Terlaksananya pelayanan Rekam Medik yang bermutu
Tugas Pokok Membantu tugas - tugas panitia dalam hal pengendalian dan pemantauan mutu Pelayanan
Rekam Medik di Rumah Sakit
Uraian Jabatan 1.1. Sebagai unsur dalam pembantu dalam hal pengawasan pelaksanaan kegiatan
Pelayanan
Kesehatan yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan Rekam Medik pada semua
unit
rawatan
1.2. Memberikan laporan hasil temuan kepada Bagian Rekam Medik dengan masalah -
masalah yang berkaitan dengan kelengkapan pengisian Rekam Medik
1.3. Membantu dalam hal mengadakan hubungan kerja, koordinasi dan kerja sama
dengan seluruh SMF : Kepala Instansi, Kepala Seksi dan Kepala Ruangan dalam
Lingkungan
Rumah Sakit
1.4. Membantu dalam hal mempertanggung jawabkan tugas - tugas yang dilaksanakan
Bagian Rekam Medik kepada Direktur Rumah Sakit
Tanggung Jawab Para Kepala Bidang bertanggung jawab kepada Panitia Rekam Medik
Wewenang 2.1. Membantu ketua dalam memberikan usulan rencana perbaikan dan pengembangan
formulir Rekam Medik
2.2. Membantu ketua dalam menilai kelengkapan data klinis Rekam Medik pasien yang
bertindak lanjut dengan upaya melengkapi sesuai dengan standar yang telah
ditentukan
2.3. Membantu ketua dalam menyelenggarakan pertemuan rutin
2.4. Membantu ketua dalam melaksanakan survey yang berkaitan dengan Rekam Medik
2.5. Membantu ketua menyelenggarakan pertemuan (rapat) intern panitia
Nama Jabatan
Bawahan
Langsung
Persyaratan 3.1. Pangkat / Golongan Ruang

Jabatan 3.2. Pendidikan Dokter Spesialis Penyakit Bedah
Hubungan Kerja 4.1. Ketua SMF

4.2. Ketua Instalasi
4.3. Kepala Bidang dan Kepala Ruangan Lingkungan Rumah Sakit
Kondisi Kerja 5.1. Ruang bekerja pada ruang tertutup
Perangkat Kerja 6.1. Kebijakan dan keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Poso
6.2. Petunjuk tertulis penyelenggaraan Rekam Medik Rumah Sakit Depkes RI
Bahan Kerja 7.1. Rencana Kerja Panitia Rekam Medik
7.2. Laporan Kerja

Prosedur Tetap Tentang Uraian Tugas Pelaksana Pengumpulan Pengelolaan
Data
Dan Pelaporan
.. .. ..
Direktur RSUD
POSO

.. NIP. 19640512 199803 1 004
Nama Jabatan Pelaksanaan pengumpulan pengelolaan data dan pelaporan
Misi Organisasi Penyelenggaraan pengelolaan informasi pasien secara akurat, Mutakhir, bersifat rahasia
dan dapat dipertanggung jawabkan
Misi Jabatan Dihasilkan pengumpulan, pengelolaan data dan pelaporan yang cepat, akurat dan dapat
dipertanggung jawabkan
Tugas Pokok Membantu tugas - tugas Kepala Sub. Bagian Rekam Medik dan pelaporan dalam tugas
pengumpulan pengelolaan dan pelaporan hasil kegiatan pelayanan Rumah Sakit
Uraian Jabatan 1.1. Menerima dan mengolah data sebagai bahan laporan kegiatan Rumah Sakit (RLI)
antara lain :
1.1.1. Rekapitulasi sensus harian pasien rawat inap

1.1.2. Kunjungan rawat jalan
1.1.3. Pelayanan gawat darurat
1.1.4. Pelayanan kamar bersalin
1.1.5. Pelayanan Kesehatan
1.1.6. Pembedahan menurut golongan dan spesialis
1.1.7. Radiologi
1.1.8. Pelayanan khusus
1.1.9. Pemeriksaan Laboratorium
1.1.10. Kegiatan dan pelayanan formasi
1.1.11. Pelayanan Rehabilitasi Medik
1.1.12. Pelayanan Keluarga Berencana
1.1.13. Penyuluhan Kesehatan
1.1.14. Kegiatan gigi dan mulut
1.1.15. Kegiatan tranfusi darah
1.1.16. Cara pembayaran
1.1.17. Kegiatan Rujukan
2.1. Menerima dan mengolah laporan individual morbiditas pasien Rawat inap pertriwulan
(RL. 2.1, RL. 22, RL. 23)
2.2. Menerima dan mengolah laporan data dasar Rumah Sakit per 31 Desember (RL. 3)
2.3. Menerima dan mengolah laporan data keadaan dan jumlah peralatan per 31
Desember (RL. 5a, RL. 5)
2.4. Menerima dan mengolah laporan GRSBT pertriwulan
2.5. Menerima dan mengolah laporan data keadaan morbiditas pasien rawat jalan Rumah
Sakit / bulanan dan tahunan (RL. 26)
2.6. Mengolah laporan data keadaan morbiditas rawat inap Rumah Sakit pertahun (RL. 2a)
2.7. Mengolah laporan data keadaan morbiditas rawat inap surveilans terpadu Rumah
Sakit (RL.2a.1) bulan
2.8. Mengolah laporan data status imunisasi perbulan (RL.2c)
2.9. Mengolah laporan rujukan pasien rawat jalan dan inap bulanan
2.10. Mengolah laporan imunisasi rawat jalan / bulan
2.11. Mengolah laporan P3M per 24 Jam
2.12. Melaksanakan pengetikan penanda tanganan Kabag Perencanaan Informasi dan
Rekam Medik dan Direktur
2.13. Pengiriman laporan sesuai dengan pedoman sistem pelaporan DEPKES
3.1. Ketetapan dan kecepatan dalam pengumpulan data

Tanggung Jawab 3.2. Ketetapan dan kecepatan dalam mengolah data
3.3. Ketetapan dan kecepatan dalam pembuatan laporan
3.4. Ketetapan dan kecepatan dalam pengiriman laporan
4.1. Meminta petunjuk dan arahan dari Kasub Rekam Medik

Wewenang 4.2. Memberi saran / masukan kepada Kasubag Rekam Medik dalam hal melaksanakan
tugas
Nama Jabatan -
Bawahan -
Langsung -
5.1. Pendidikan SMU / sederajat

Persyaratan 5.2. Memiliki keterampilan computer
Jabatan 5.3. Berdisiplin tinggi dan mampu bekerja dengan baik
5.4. Bersedia melakukan tugas luar dan bekerja apabila diperlukan
Hubungan Kerja 6.1. Rawat jalan

6.2. Rawat Inap
6.3. Instalasi terkait
6.4. Urusan terkait
6.5. Instalasi / Departemen terkait
Kondisi Kerja 7.1. Tempat bekerja pada ruang tertutup

7.2. Beresiko bahaya stress
Perangkat Kerja 8.1. Rencana kerja tahunan urusan Rekam Medik

8.2. Buku petunjuk teknis penyelenggaraan Rekam Medik
8.3. Fasilitas di Sub. Bagian Rekam Medik dan laporan
Bahan Kerja 9.1. Pedoman kerja / PROTAP

9.2. Laporan hasil kegiatan unit kerja terkait
9.3. Sistem pelaporan Rumah Sakit Revisi IV DEPKES
Prosedur Tetap Tentang Uraian Tugas Pelaksana Penjajaran Dan Pelayanan
Surat
Keterangan Medik
.. .. ..
Direktur RSUD
POSO

.. NIP. 19640512 199803 1 004
Nama Jabatan Pelaksanaan penjajaran dan pelayanan surat keterangan medik
Misi Organisasi Penyelenggaraan pengelolaan informasi pasien secara akurat, utakhir, bersifat rahasia
dan dapat dipertanggung jawabkan
Misi Jabatan Dihasilkan penjajaran berkas Rekam Medik secara sistematik yang sesuai dengan
prosedur yang berlaku, sehingga dengan cepat dan tepat dapat segera ditemukan bila
diperlukan kembali
Tugas Pokok Melaksanakan penjajaran dan pencarian kembali berkas Rekam Medik, melayani
permintaan surat - surat keterangan medik untuk keperluan pembuatan Visum Et
Repertum, Asuransi, Keterangan dirawat, Keterangan meninggal dunia dan lain - lain
Uraian Jabatan 1.1. Membantu Kasubag Rekam Medik dalam bidang tugasnya
1.2. Melaksanakan penjajaran berkas Rekam Medik
1.3. Melaksanakan pencarian berkas Rekam Medik
1.4. Melayani permintaan surat keterangan Medik (Surat Keterangan dirawat, Keterangan
meninggal dunia, Asuransi dan Visum Et Repertum)
Tanggung Jawab 2.1. Ketetapan dan kecepatan dalam melaksanakan penjajaran
2.2. Ketetapan dan kecepatan dalam mencari berkas Rekam Medik yang diperlukan
2.3. Ketetapan dan kecepatan melayani permintaan Visum Et Repertum
2.4. Ketetapan dan kecepatan dalam melayani surat keterangan Medik yang menyangkut
Asuransi
2.5. Ketetapan dan kecepatan dalam melayani permintaan pinjaman Berkas Rekam Medik
2.6. Ketetapan dan kecepatan mencari berkas Rekam Medik
3.1. Meminta petunjuk dan arahan dari Kepala Sub. Bagian Rekam Medik
Wewenang 3.2. Memberi saran / masukan kepada Kepala Sub. Bagian Rekam Medik dalam hal
pelaksanaan tugas
Nama Jabatan
Bawahan
Langsung
4.1. Pendidikan SMU / Sederajat
Persyaratan 4.2. Memiliki keterampilan computer
Jabatan 4.3. Berdisiplin tinggi dan mampu bekerja dengan baik
4.4. Bersedia melakukan tugas luar dan bekerja di luar jam kerja apabila diperlukan
5.1. Ruangan Rawat Inap

Hubungan Kerja 5.2. Rawat Jalan
6.1. Tempat bekerja pada ruangan tertutup

Kondisi Kerja 6.2. Beresiko bahaya stress
7.1. Rencana kerja tahunan Sub. Bagian Rekam Medik

Perangkat Kerja 7.2. Buku petunjuk teknis penyelenggaraan Rekam Medik
7.3. Fasilitas di urusan Rekam Medik
8.1. Pedoman kerja / PROTAP

Bahan Kerja 8.2. Buku IC Devisi ke X
8.3. Rekam Medik pasien pulang
REKAM MEDIK
STANDAR 4
FASILITAS DAN PERALATAN
POSO
2013

Fasilitas Dan Peralatan
RSUD POSO .. .. ..
Disyahkan oleh :
POSO
PROSEDUR
TETAP
NIP. 19640512 199803 1 004
Ruang Lingkup Sistem pengelolaan dan fasilitas dan peralatan di Rumah Sakit Umum Daerah Poso
Tanggung Jawab 1.1. Direktur Rumah Sakit Daerah Poso menyusun kebijakan dan peralatan
1.2. Kepala Seksi Informasi dan Rekam Medik bertanggung jawab dalam pengawasan
penggunaan fasilitas dan peralatan Rekam Medik
1.2. Kepala Seksi Informasi dan Rekam Medik bertanggung jawab dalam penggunaan
fasilitas dan peralatan
2.1. Ada lokasi Unit Rekam Medik yang membuat arus Rekam Medik di Rumah Sakit
2.2. Ada ruang kerja untuk staf yang memadai sehingga dapat mengelola Rekam Medik
Kebijakan dengan baik
2.3. Adanya ruang penyimpanan dokumen Rekam Medik untuk dokumen aktif dan non
aktif serta terjamin keamanannya
2.4. Ruang Rekam Medik harus cukup menjamin bahwa Rekam Medik aktif dan non aktif
tidak hilang, rusak atau diambil oleh yang tidak berhak
Dokumen terkait 3.1. Daftar Inventaris Barang

3.2. Denah Rumah Sakit
3.3. Denah Layout Rekam Medik
REKAM MEDIK
STANDAR 5
KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
POSO
2013

Kebijakan Dan Prosedur
RSUD POSO .. .. ..
Disyahkan oleh :
POSO
PROSEDUR
TETAP
NIP. 19640512 199803 1 004
Ruang Lingkup Sistem Kebijakan dan Prosedur
Tanggung Jawab 1.1. Direktur Rumah Sakit Daerah Poso bertanggung jawab menyusun kebijakan dan
prosedur
1.2. Kepala Seksi Informasi dan Rekam Medik bertanggung jawab dalam pelaksanaan
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan 2.1. Adanya prosedur pengelolaan Rekam Medik secara tertulis baik Rawat Jalan, Rawat
Inap maupun Gawat Darurat
2.2. Ada sistem identifikasi index dan sistem dokumentasi yang memudahkan pencarian
2.3. Ada kebijakan agar informasi dalam Rekam Medik tidak rusak, Hilang atau digunakan
oleh orang yang tidak berhak
2.4. Ada prosedur tertulis untuk menggunakan informasi Medik oleh orang yang tidak
terlibat langsung atau untuk membawa Rekam Medik keluar Rumah Sakit
2.5. Dokter, perawat dan paramedic non perawat bertanggung jawab akan kebenaran dan
ketepatan pengisian Rekam Medik yang diatur dalam paduan kerja Rumah Sakit
2.6. Adanya kebijakan mengenai batas waktu dan cara penyimpanan Rekam Medik yang
masih berlaku dan yang tidak berlaku
2.7. Adanya evaluasi kebijakan dan prosedur minimal 3 (Tiga) Tahun sekali
2.8. Rekam Medik harus cukup rinci sehingga :
2.8.a. Pasien mendapat informasi berkesinambungan tentang perawatan
2.8.b. Dokter membuat diagnosa prabedah sebelum operasi dan kemudian harus
ada laporan operasi segera setelah pembedahan yang meliputi :
2.8.b.1. Rincian keadaan yang ditemukan
2.8.b.2. Prosedur yang dilakukan
2.8.b.3. Jaringan yang dibuang
2.8.b.4. Prosedur yang dilakukan
2.8.b.5. Diagnosa pasca bedah
2.8.b.6. Instruksi pasca bedah
2.8.c. Rekam Medik Anastesi

2.8.c.1. Catatan penilaian prabedah oleh dokter bagian anastesi
2.8.c.2. Obat, darah dan dosis pemberian
2.8.c.3. Pembantuan tanda vital
2.8.c.4. Therapi cairan
2.8.c.5. Instruksi pasca operasi
2.8.c.6. Nama dan tanda tangan anastesi
2.8.c.7. Hal lain yang sesuai dengan peraturan formal yang berlaku
2.8.d. Adanya diagnosa dan prosedur tindakan dank ode ICD revisi terbaru pada
lembar keluar dan masuk Rekam Medik
2.8.e. Adanya ringkasan penyakit yang dibuat selambat - lambatnya 11 Hari setelah
pasien pulang yang meliputi :
2.8.e.1. Diagnosa akhir pasien pulang
2.8.e.2. Prosedur tindakan yang dilakukan
2.8.e.3. Rencana tindakan yang dilakukan
2.8.e.4. Instruksi pada pasien bila perlu
2.8.f. Bila pasien dirujuk ringkasan kasus meliputi :

2.8.f.1. Kondisi waktu pasien keluar
2.8.f.2. Rekapitulasi kondisi pasien saat dirawat
3.1. SK. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Poso tentang pelaksanaan
penyelenggaraan Rekam Medik
3.2. Prosedur penerimaan pasien rawat jalan, rawat inap dan UGD
3.3. Prosedur penomoran Rekam Medik
3.4. Prosedur analisa kelengkapan Rekam Medik
3.5. Prosedur Identifikasi Pasien
3.6. Prosedur Registrasi
3.7. Prosedur Assembling
Dokumen Terkait 3.8. Prosedur Coding
3.9. Prosedur Indeving
3.10. Prosedur Filling
3.11. Prosedur Sistem Penamaam Pasien
3.12. Prosedur Pelayanan 24 Jam
3.13. Prosedur Penggunaan Informasi Rekam Medik
3.14. Prosedur Pengisian Rekam Medik
3.15. Prosedur Penilaian dan penyimpanan Rekam Medik Non Aktif
3.16. Prosedur Pemusnahan Rekam Medik Non Aktif
3.17. Prosedur Penulisan Simbol dalam Rekam Medik
3.18. Prosedur Informasi Consent
3.19. Prosedur Pinjaman Rekam Medik
3.20. Prosedur Analisa Sensus Harian Pasien Rawat Inap
3.21.Prosedur Pengumpulan, Pengolahan Data dan Pelaporan
Penerimaan Pasien Baru
RSUD POSO .. .. ..
Disyahkan oleh :
POSO
PROSEDUR
TETAP

NIP. 19640512 199803 1 004
Tujuan Sebagai acuan langkah - langkah pelaksanaan pasien
Ruang Lingkup 1. Pendaftaran pasien rawat jalan

2. Poliklinik
3. Unit Gawat Darurat
Uraian Umum 1. Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali berkunjung ke Rumah Sakit
dengan tujuan akan berobat atau pemeriksaan kesehatan di poliklinik atau UGD
2. Penerimaan pasien baru adalah proses pelayanan pendaftaran pada seorang pasien
yang baru baik yang datang sendiri maupun datang dengan suatu tujuan
Prosedur 1. Pasien membayar biaya pemeriksaan di loket keuangan

2. Pasien datang ke loket rawat jalan sesuai dengan kasusnya
3. Petugas mewawancarai pasien untuk mendapatkan identitas dan data sosial
4. Buat Rekam Medik
5. Lampiran surat rujukan / penghantar pada Rekam Medik bila pasien dirujuk
6. Catat pada buku register kunjungan
7. Catat nomor Rekam Medik dan nama pasien pada buku pasien
8. Buat kartu kunjungan dan berikan kepada pasien
9. Petugas memberi penjelasan kepada pasien agar kartu kunjungan disimpan baik
baik dan dibawa setiap kali berobat ke Rumah Sakit
10. Pasien membayar biaya pemeriksaan di loket keuangan
Dokumen Terkait 1. Karcis berobat

2. Rekam Medik
3. Surat Rujukan
4. Buku Register
5. Buku Ekspedisi
Penerimaan Pasien Lama
RSUD POSO .. .. ..
Disyahkan oleh :
Tanggal terbit
Direktur RSUD
POSO
PROSEDUR
TETAP

..
NIP. 19640512 199803 1 004
Tujuan Sebagai acuan dalam pelaksanaan penerimaan pasien lama
Ruang Lingkup 1. Pendaftaran pasien rawat jalan

2. Pemeriksaan dokter poliklinik
Uraian Umum 1. Pasien lama adalah pasien yang pernah berkunjung sebelumnya ke Rumah Sakit
untuk keperluan berobat atau pemeriksaan kesehatan di poliklinik
2. Pemeriksaan pasien lama adalah proses pelayanan pendaftaran pada seorang
pasien yang sebelumnya pernah mendapatkan pelayanan pemeriksaan, pengobatan
maupun tindakan poliklinik
Prosedur 1. Pasien membayar biaya pemeriksaan di loket keuangan

2. Pasien datang ke loket pendaftaran rawat jalan sesuai dengan kasusnya
3. Petugas mewawancarai apakah pasien sebelumnya pernah berobat atau belum
4. Bila pernah dan pasien membawa kartu kunjungan lihat nomor Rekam Mediknya
5. Keluarkan kertas Rekam Medik membawa pada rak penyimpanan
6. Cocokan apakah berkas yang diambil cocok dengan identitas dan nomor Rekam
Medik yang dimaksud
7. Simpan tracer ! petunjuk keluar yang telah berisi bon pinjaman pada tempat Rekam
Medik yang dimaksud
8. Lampiran surat rujukan pengantar pada Rekam Medik bila pasien rujukan
9. Catat pada buku register kunjungan
10. Catat nomor Rekam Medik dan nama pasien pada buku ekspedisi
Dokumen Terkait 1. Karcis berobat

2. Rekam Medik
3. Surat Rujukan
4. Buku Register
5. Buku Ekspedisi
Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien
RSUD POSO .. .. ..
Disyahkan oleh :
POSO
PROSEDUR
TETAP

NIP. 19640512 199803 1 004
Pengertian
Rekam Medis adalah alat penilai kegiatan mutu pelayanan medik
Isi rekam medis adalah rahasia dan milik pasien
Berkas rekam medis diamankan dan disimpan oleh pihak rumah sakit
Petugas yang mengisi rekam medis adalah dokter, perawat dan paramedis,
nonperawatan yang terkait dengan pelayanan dan dibawah tanggung jawab dokter
yang menangani
Rekam medis adalah suatu keterangan baik tertulis maupun terekam tentang
identitas, anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang rawat inap,
rawat jalan maupun yang mendapat pelayanan darurat di RSUD Poso.
Tujuan Menghasilkan rekaman kegiatan medis yang lengkap, akurat dan jelas
Melakukan pengolahan rekam medis yang benar
Untuk kepentingan pasien, tenaga paramedis, manajemen rumah sakit dan hukum
Dapat dicapai keseragaman dan kelengkapan dalam mengisi lembaran rekam medis
Rekam Medis dapat berfungsi secara maksimal
Dapat menunjang terselenggaranya pelaksanaan sistem rekam medis dirumah sakit
Kebijakan Bidang Rekam medis menyediakan SOP pengisian berkas rekam medis
Prosedur Hasil laboratorium, radiology dicatat dan ditentukan tanggalnya dan ditanda
tangani oleh dokter
Semua tindakan pengobatan medik ataupun tindakan pembedahan harus
dicantumkant anggal dan di tanda tangani oleh dokter
Laporan bedah anestesi diisi lengkap dan ditanda tangani oleh dokter bedah dan
anastesi
Semua konsultasi diisi lengkap serta ditanda tangani baik masalah yang
dikonsultasikan maupun jawaban dari konsulen
Pada kasus observasi catatan prenatal dan persalinan dicetak secara lengkap
mencakuphasil test dan semua pemeriksaan pada saat prenatal sampai masuk
Rumah Sakit juga harus dicatat secara lengkap
Catatan perawat dan bidan harus diisi lengkap, tanggal dan jam, obat yang
diberikan, keadaan umur dan lain - lain, ditanda tangani oleh perawat atau bidan
yang bersangkutan
Resume diisi pada saat pasien pulang, resume harus berisi ringkasan tentang
penemuan - penemuan dan kejadian penting selama saran dan rencana
pengobatan selanjutnya
Berkas Rekam Medik pasien pulang harus sudah dikirim oleh petugas ruangan
dalam waktu 2 x 24 Jam ke urusan Rekam Medik bersama - sama dengan
laporan sensus harian
Bila pengisian berkas Rekam Medik belum lengkap, petugas Rekam Medik harus
mengembalikan ke ruangan yang bersangkutan untuk dilengkapi dan harus
sudah selesai selambat - lambatnya 14 Hari terhitung tanggal diterima
Unit Terkait Prosedur ini berlaku untuk unit rawat inap, rawat jalan dan UGD
Alur Dokumen Rekam Medik Rawat Inap
.. .. ..
RSUD POSO
Direktur RSUD
POSO
PROSEDUR
TETAP

.. NIP. 19640512 199803 1 004
Tujuan Sebagai acuan langkah pelaksanaan alur dokumen Rekam Medik RI
Latar Belakang 1.1. Dokumen Rekam Medik pasien pulang berceceran seperti : di Keuangan, Askes dan
ruangan perawatan dengan lama waktu melebihi prosedur, bahwa Rekam Medik
harus sudah lengkap dan diterima di ruangan Rekam Medik paling lama 14 Hari
terhitung dari pasien pulang
1.2. Kerahasiaan dokumen Rekam Medik harus terjaga
1.3. Hilangnya Rekam Medik tidak dapat dipertanggung jawabkan karena berceceran
dimana - mana
1.4. Kesulitan pencarian kembali rekam Medik, untuk kebutuhan penerjemahan dan
informasi
Ruang Lingkup Rekam Medik

- Urusan Rekam Medik
- Gedung perawatan
Uraian Umum Rekam Medik adalah milik Rumah Sakit sedangkan isi Rekam Medik milik pasien harus
dijaga kerahasiaannya dan untuk mencegah hilangnya Rekam Medik maka dibuat
prosedur sebagai berikut :
Prosedur - Berkas Rekam Medik (Status) pasien pulang dikirm oleh petugas ruangan dalam
waktu 2 x 24 Jam ke urusan Rekam Medik, bersamaan dengan sensus harian
- Untuk pasien yang pulang dari pukul 14.000 - 07.00 WITA (diluar jam kerja) dan
hari libur, Rekam Medik dibawa oleh petugas ruangan ke kontrol untuk diperinci
pembiayaannya setelah diperinci pembiayaannya Rekam Medik dibawa kembali oleh
petugas ruangan dan dibawa ke urusan Rekam Medik bersama dengan sensus
harian
- Petugas Rekam Medik mengecek kelengkapan dan jika ada yang belum lengkap
Rekam Medik dikembalikan lagi ke petugas ruangan yang bersangkutan untuk
dilengkapi kembali oleh petugas yang berwenang mengisi Rekam Medik dan harus
sudah lengkap selambat - lambatnya 14 Hari terhitung dari tanggal diterima ke
urusan Rekam Medik
- Rekam Medik yang lengkap oleh unsur Rekam Medik direkap sesuai dengan
tugas dan kebutuhan urusan Rekam Medik, Setelah selesai dikerjakan Rekam Medik
disimpan ditempat penyimpanan berkas RekamMedik dan disusun berdasarkan
nomor urut (CM)
Kesimpulan
Rekam Medik (Status) pasien pulang tidak boleh ada diluar urusan Rekam Medik (seperti :
di keuangan, di Askes, di ruang perawatan dan lain - lain) dikarenakan
a. Untuk menjaga kebersihan Rekam Medik
b. Untuk mencegah hilangnya Rekam Medik
c. Untuk menunda pencaharian, seperti :
Kebutuhan peminjaman, kebutuhan informasi Rekam Medik dan kebutuhan lainnya
d. Untuk ketetapan waktu yang telah ditentukan pada prosedur
(selama 14 Hari terhitung dari pasien pulang Rekam Medik harus lengkap dan
tersimpan di
Unit Terkait Urusan Rekam Medik, Ruang rawat inap

Pengisian Rekam Medik Status Pasien UGD
RSUD POSO .. .. ..
Disyahkan oleh :
Tanggal terbit
Direktur RSUD
POSO
PROSEDUR
TETAP

..
NIP. 19640512 199803 1 004
Tujuan Sebagai acuan langkah pelaksanaan dalam pengisian Rekam Medik / status pasien UGD
Ruang Lingkup 1.1. Semua SMF

1.2. UGD
1.3. Unit terkait
1.4. Urusan Rekam Medik
Uraian Umum Rekam Medik / status pasien UGD adalah suatu proses pencatatan atau perekaman yang
dilakukan baik oleh perawat maupun dokter UGD pada Rekam Medik / status yang
meliputi identitas dan pelayanan yang diberikan terhadap seorang pasien pada saat
masuk di UGD
Prosedur 3.1. Tulis nomor Rekam Medik pasien

3.2. Tulis jam, tanggal, bulan dan tahun saat pasien diperiksa
3.3. Tulis / catat identitas pasien sesuai dengan uraian yang
3.4. Tulis / catat hasil anemnesa dalam kolom tersedia
3.5. Tulis / catat hasil pemeriksaan pada status generalis sesuai dengan uraian yang ada
3.6. Tulis diagnosa utama, tambahkan dan diagnosa pembanding pada kolom tersedia
3.7. Tulis / catat therapy yang diberikan pada kolom tersedia
3.8. Beri tanda lingkaran pada nomor tindakan thoraks Catat hasil observasi selama
dilakukan
3.9. Catat tindakan lanjut sesuai pada uraian yang ada
3.10. Tulis jam, tanggal, bulan dan tahun data pasien meninggal dunia
3.11. Tulis / catat jenis pemeriksaan penunjang sesuai dengan permintaan dokter
3.12. Tulis konsultasi bila dilakukan
3.13. Tulis jawaban konsultasi dari dokter spesialis pada kolom jawab konsultasi
3.14. Tulis tanggal pemeriksaan
3.15. Tulis nama jelas dan tanda tangan dokter jaga UGD
4.1. SK. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Poso tentang Rekam Medik / status pasien
Dokumen Terkait UGD
4.2. Formulir Rekam Medik / status pasien UGD
Prosedur Tetap Tentang Pengisian Lembar Observasi Pasien UGD
.. .. ..
Direktur RSUD
POSO

.. NIP. 19640512 199803 1 004
Tujuan Sebagai acuan langkah pelaksanaan dalam pengisian lembar pasien UGD
Ruang Lingkup 1.1. Semua SMF

1.2. UGD
1.3. Unit penunjang terkait
1.4. Urusan Rekam Medik dan pelapor
Uraian Umum 2.1. Lembar observasi pasien UGD adalah suatu bentuk formulir yang berisi catatan atau
rekaman mengenai penghantar terhadap perkembangan keadaan pasien selama
dalam perawatan di UGD
2.2. Pengisian lembar observasi pasien UGD adalah suatu proses pencatatan / perekaman
yang dilakukan oleh perawat UGD selama melakukan observasi terhadap pasien
UGD
Prosedur 3.1. Tulis / catat hasil adnemnesa dalam kolom tersedia

3.2. Tulis / catat perkembangan keadaan pasien sesuai kolom tersedia
3.3. Tulis nama jelas dan tanda tangan perawat UGD
Dokumen Terkait 4.1. SK. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Poso tentang Rekam Medik / status pasien
UGD
4.2. Formulir observasi pasien UGD
Sistem Penomoran Rekam Medik Pasien
.. .. ..
RSUD POSO
Disyahkan oleh :
POSO
PROSEDUR
TETAP
NIP. 19640512 199803 1 004
Pengertian Nomor yang diberikan kepada pasien merupakan nomor pengenal yang berlaku di
RSUD poso
Sistem penomoran yang diterapkan adalah sistem unit dimana setiap pasien hanya
mendapatkan satu nomor yang berlaku seumur hidup/untuk kunjungan seterusnya
Nomor tersebut akan dipergunakan sebagai nomor berkas rekam medis pasien yang
bersangkutan
Kartu pasien adalah kartu yang berukuran sebesar kartu tanda penduduk (KTP) yang
berfungsi sebagai kartu pengenal pasien. Kartu ini diberikan pada pasien yang harus
dibawa setiap berobat ke RSUD Poso.
Tujuan Untuk mengetahui jumlah pasien baru di RSUD Poso
Untuk keseragaman pemakaian nomor pengenal pasien di RSUD Poso
Untuk menunjang pelaksanaan sistem rekam medis di RSUD Poso
Agar rekam medis penderita tersimpan dalan satu berkas dibawah satu nomor
Kebijakan Sub bidang rekam medis menyediakan SOP sistem penomoran pasien
Prosedur 1. Pendaftaran pasien rawat jalan
2. Pendaftaran pasien rawat inap
3. Instalasi gawat darurat
Penomoran adalah suatu proses pemberian nomor Rekam Medik terhadap seorang
pasien yang baru pertama kali datang ke Rumah Sakit dengan maksud berobat atau
memeriksakan diri (Check up)
1. Nomor Rekam Medik terdiri dari 6 digit
2. Sistem yang dipergunakan adalah pemberian nomor langsung (sistem nomor
langsung) Satu Nomor Rekam Medik diberikan pada saat pertama kali pasien
berobat baik dirawat jalan, inap maupun UGD
3. Untuk pasien yang bukan pada jam buka poliklinik baik pasien yang non gawat
darurat maupun yang gawat darurat pemberian nomor diberikan ditempat
pendaftaran pasien rawat jalan
4. Untuk pasien yang datang diluar jam buka poliklinik pemberian nomor dilakukan
ditempat pendaftaran pasien rawat inap setelah terlebih dahulu pasien diatasi
kegawatannya
Dokumen Terkait 1. Buku register nomor induk

2. Berkas Rekam Medik rawat jalan
3. Berkas Rekam Medik rawat inap
Analisa Kelengkapan Rekam Medik
RSUD POSO .. .. ..
Disyahkan oleh :
Tanggal terbit
Direktur RSUD
POSO
PROSEDUR
TETAP

..
NIP. 19640512 199803 1 004
Tujuan Sebagai acuan langkah - langkah pelaksanaan analisa kelengkapan pengisian Rekam
Medik
Ruang Lingkup
1. Rawat inap
2. Rawat jalan
3. Unit gawat darurat
Uraian Umum
Analisa kelengkapan pengisian Rekam Medik adalah suatu proses penilaian Rekam Medik
yang dikirim ke urusan Rekam Medik sudah diisi dengan lengkap sesuai dengan
kebutuhan
Prosedur 1. Berkas Rekam Medik pasien pulang harus diantar oleh petugas administrasi ruangan
selambat - lambatnya 24 Jam setelah pasien dinyatakan pulang
2. Pengiriman Berkas Rekam Medik pasien pulang bersama - sama dengan sensus
harian
3. Petugas administrasi ruangan mencatat nama dan nomor Rekam Medik pada buku
ekspedisi
4. Buku ekspedisi diperiksa oleh Petugas Rekam Medik apakah jumlah, nama dan
nomor Rekam Medik pasien pulang cocok dengan berkas Rekam Medik yang
diterima
5. Petugas urusan Rekam Medik menanda tangani di buku ekspedisi sebagai tanda
terima
6. Catat berkas Rekam Medik yang belum lengkap pada buku ekspedisi Rekam Medik
yang belum lengkap
7. Bila pengisian belum lengkap berkas Rekam Medik harus dikembalikan ke dokter /
perawat yang bersangkutan untuk dilengkapi
8. Petugas ruangan memeriksa nama dan nomor Rekam Medik
yang dikembalikan apakah cocok dengan berkas Rekam Medik yang dikirim
9. Bila cocok petugas administrasi ruangan / kepala ruangan menanda tangani pada
buku ekspedisi sebagai tanda terima
10. Catat tanggal pengiriman
11. Petugas Rekam Medik menerima dan mencocokkan berkas Rekam Medik yang
dikirim dengan buku yang ada di urusan Rekam Medik
12. Beri tanda : < pada buku ekspedisi bila berkas sudah lengkap
13. Serahkan berkas kepada pelaksana pengadaan
14. Catat tanggal pengembalian
Dokumen Terkait 1. Buku ekspedisi berkas Rekam Medik

2. Berkas Rekam Medik
Pengisian Buku Register
.. .. ..
RSUD POSO
Disyahkan oleh :
POSO
PROSEDUR
TETAP
NIP. 19640512 199803 1 004
Tujuan Sebagai acuan langkah - langkah pengisian buku register
Ruang Lingkup 1. Urusan Rekam Medik

2. Pendaftaran rawat inap
Uraian Umum Buku register adalah buku yang berisi catatan tentang kegiatan pelayanan Rumah Sakit
yang telah diberikan kepada pasien
Prosedur 1.1. Register penomoran

1.1.1. Data Sosial diperoleh dari pasien, KTP, SIM, Surat Keterangan Lain
1.1.2. Tulis pada buku register
- Nomor urut
- Nomor Rekam Medik
- Nama pasien / keluarga
- Tanggal kunjungan
- Poliklinik yang ditunjuk
1.2. Register masuk dan keluar
1.2.1. Data didapat dari sensus harian dan Rekam Medik
1.2.2. Tulis pada buku register
- Nomor urut
- Tanggal pulang / meninggal
- Nama pasien / keluarga
- Umur
- Jenis kelamin
- Pekerjaan
- Alamat lengkap
- Diagnosa pulang
- Tindakan
- Ruangan
- Kiriman / rujukan
Dokumen Terkait 1. Buku register

2. Sensus harian
3. Rekam Medik
4. Laporan Harian
Assembling Berkas Rekam Medik
.. .. ..
RSUD POSO
Disyahkan oleh :
Tanggal terbit
Direktur RSUD
POSO
PROSEDUR
TETAP

..
NIP. 19640512 199803 1 004
Tujuan Sebagai acuan langkah - langkah pelaksanaan assembling Rekam Medik
Ruang Lingkup 1. Urusan Rekam Medik

2. Ruang perawatan
Uraian Umum Adalah proses pemilihan terhadap lembar - lembar Rekam Medik yang pulang rawat
Prosedur 1. Berkas Rekam Medik pasien pulang yang dikirim petugas ruangan diperiksa
keadaannya
2. Lihat lembar Rekam Medik
- Lembar yang kosong tidak dipakai dikeluarkan Lihat lembaran Rekam Medik
disusun sesuai urutan
3. Lembar yang sudah disusun diberi sampul
4. Lembar yang tertinggal digabungkan
5. Berkas diserahkan kepada petugas untuk dicatat pada buku register pasien pulang
Dokumen Terkait 1. Buku Rekam Medik

2. Berkas Register
Rekam medis tidak tercecer dan kelihatan rapi dan mudah untuk disimpan dan
diambil kembali apabila diperlukan
Kebijakan Bidang rekam medis menyediakan SOP assembling berkas rekam medis
Prosedur 1. Dokumen rekam medis yang dikembalikan oleh peminjam disusun sesuai dengan
urutan yang telah ditetapkan
2. Petugas assembling memeriksa kelengkapan berkas rekam medis
3. Pemeriksaan kelengkapan berkas rekam medis dilakukan dengan menggunakan
lembaran kekurangan yang tersedia
4. Dokumen rekam medis yang belum terisi lengkap beserta lembar kekurangan dikirim
keruangan dan harus dikembalikan 1 x 24 jam
5. Bila dalam waktu 1 x 24 jam belum dikembalikan dokumen rekam medis dan lembar
kekurangan diambil kemudian membuat catatan kaki pada lembar kekurangan
6. Dokumen rekam medis dan lembar kekurangan dimasukkan dalam ruang dokter yang
bertanggung jawab
7. Dalam waktu 1 x 24 jam dokumen rekam medis harus diperiksa dan dilengkapi oleh
perawat dan dokter penanggung jawab
8. Bila dalam waktu 1 x 24 jam dokumen rekam medik yang ada pada ruangan dokter
belum dilengkapi, dicatat pada buku catatan assembling
9. Setiap akhir bulan petugas assembling merekap dan membuat laporan dokumen
rekam medis yang bermasalah
10. Laporan dokumen rekam medis yang bermasalah diberikan kepada panitia rekam
Unit Terkait medis untuk dirapatkan
Dokumen Rekam Medis, rawat inap, rawat jalan

Pemberian Kode Penyakit (Coding)
RSUD POSO .. .. ..
Disyahkan oleh :
Tanggal terbit
Direktur RSUD
POSO
PROSEDUR
TETAP

..
NIP. 19640512 199803 1 004
Tujuan Sebagai acuan langkah - langkah pelaksanaan bagi pengkodean penyakit
Ruang Lingkup 1. Urusan Rekam Medik dan pelaporan

2. Ruang rawat inap
3. Rawat jalan
Uraian Umum Pengkodean (Coding) yaitu suatu proses pembuatan kode atas diagnosa penyakit
berdasarkan klasifikasi penyakit yang berlalu yaitu bulan internasional clasifeation
diseases edisi terbaru (ICD REVISI KE 10)
Prosedur 1. Berkas Rekam Medik yang telah lengkap pengisiaannya diterima dari pelaksana
penyusunan dan pengecekan Rekam Medik assembling
2. Gunakan buku ICD revisi ke 10 volume 3 untuk mencari kode penyakit yang
dimaksud
3. Gunakan buku ICD revisi ke 10 sebagai kamus pegangan
4. Lihat juga pada buku ICD revisi ke 10 volume 1 untuk mendapatkan penjelasan lebih
terperinci apakah diagnosa yang dimaksud sudah benar sesuai dengan klasifikasi
penyakit
5. Tulis kode penyakit yang dimaksud pada lembar Rekam Medik (lembar masuk dan
keluar)
Dokumen Terkait 1. Buku International Clasifeation of Diseases revisi ke 10 volume 1 dan 3
2. Berkas Rekam Medik
Pengisian Kartu Indeks Operasi
RSUD POSO .. .. ..
Disyahkan oleh :
Tanggal terbit
Direktur RSUD
POSO
PROSEDUR
TETAP

..
NIP. 19640512 199803 1 004
Tujuan Sebagai acuan langkah - langkah pelaksanaan dalam pengisian kartu indeks operasi
Ruang Lingkup Urusan Rekam Medik
Uraian Umum Proses pengisian kartu indeks yang memuat data pasien yang berdasarkan operasi yang
sejenis menurut klasifikasi operasi
Prosedur 1. Tulis nama operasi yang dimaksud pada lembar kartu indeks operasi sebagai judul
yang
akan dikelompokkan
2. Tulis nomor kode operasi pada sebelah kanan atas kartu indeks operasi
3. Tulis tanggal operasi dilaksanakan, nomor Rekam Medik, umur, jenis kelamin,
operasi lain,
ruang perawatan
Dokumen Terkait 1. Rekam Medik

2. Kartu indeks operasi
3. Klasifikasi operasi
Pengisian Kartu Indeks Penyakit
RSUD POSO .. .. ..
Disyahkan oleh :
Tanggal terbit
Direktur RSUD
POSO
PROSEDUR
TETAP

..
NIP. 19640512 199803 1 004
Tujuan Sebagai acuan langkah - langkah pelaksanaan dalam pengisian kartu indeks penyakit
Uraian Umum Proses pengisian kartu indeks yang memuat data pasien yang berdasarkan penyakit yang
sejenis dan Kode ICD X
Prosedur 1. Tulis nama penyakit yang dimaksud pada lembar kartu indeks sebagai judul penyakit
yang akan dikelompokkan
2. Tulis nomor kode penyakit pada sebelah kanan diatas
3. Tulis nomor Rekam Medik, ruang perawatan, tanggal masuk, tanggal keluar, lamanya
dirawat, jenis kelamin, umur, komplikasi, diagnosa sekunder bila ada keadaan keluar
kelas perawatan, alamat
Dokumen Terkait 1. Rekam Medik

2. Kartu indeks operasi
3. Klasifikasi operasi
Sistem Penamaan Pasien
.. .. ..
RSUD POSO
Disyahkan oleh :
Tanggal terbit
Direktur RSUD
POSO
PROSEDUR
TETAP

..
NIP. 19640512 199803 1 004
Tujuan Sebagai acuan untuk pelaksanaan pendaftaran dalam melayani pendaftaran pasien baik
dirawat jalan maupun rawat inap
Ruang Lingkup 1.1. Pendaftaran pasien rawat jalan

1.2. Pendaftaran pasien rawat inap
1.3. Instalasi gawat darurat
Uraian Umum Proses penilaian nama pasien di pendaftaran rawat jalan dan rawat inap instalasi gawat
darurat
Prosedur 2.1. Bentuk penulisan

2.1.1. Nama keluarga ditulis sesuai dengan nama asli
2.1.2. Nama pasien ditulis dengan dua bentuk penulisan
a. Sesuai dengan yang diminta / ditulis pasien
b. Disesuaikan dengan ejaan yang disempurnakan (EYD) dan fonetik bunyi
suara dari nama pasien
2.1.3. Untuk wanita pada awal nama juga disertai dengan status pernikahan
(Ny / Nn)
2.1.4. Gelar kebangsaan dan kesarjanaan ditulis lengkap diletakan di depan nama
pasien
2.1.5. Pangkat dan jabatan tidak ditulis
Dokumen Terkait 3.1. Rekam Medik Rawat Jalan
3.2. Rekam Medik Rawat Inap
3.3. Kartu Kunjungan Pasien
Pelayanan Pendaftaran Pasien 24 Jam
.. .. ..
RSUD POSO
Disyahkan oleh :
POSO
PROSEDUR
TETAP
NIP. 19640512 199803 1 004
Tujuan Sebagai acuan untuk pelaksanaan pendaftaran pasien selama 24 Jam

Ruang Lingkup 1.1. Pendaftaran rawat jalan
1.2. Pendaftaran rawat inap
Uraian Umum Suatu proses pendaftaran pasien yang datang dengan tujuan berobat ke Rumah Sakit baik
rawat jalan, rawat inap maupun gawat darurat selama 24 Jam
Prosedur 2.1. Pasien yang berobat baik yang gawat maupun yang pada jam buka loket pendaftaran
dilayani di tempat pendaftaran pasien rawat jalan (loket)
2.2. Pasien yang berobat diluar jam pendaftaran bagi pasien yang gawat darurat dan
pasien yang akan dirawat inap harus melalui tempat pendaftaran rawat inap
2.3. Pasien didaftar setelah diatasi kegawatannya
2.4. Untuk pasien yang tidak ada keluarganya penghantar petugas UGD yang harus
mendaftar
2.5. Petugas pendaftaran pasien rawat inap mencatat identitas dan data sosial pasien
serta penghantar yang bertanggung jawab pada buku register
2.6. Buat Rekam Medik
2.7. Buat kartu kunjungan pasien dan berikan agar dibawa bila berobat ulang
Dokumen Terkait 3.1. Berkas Rekam Medik

3.2. Buku Register Kunjungan
Penggunaan Informasi Rekam Medik
.. .. ..
RSUD POSO
Disyahkan oleh :
Tanggal terbit
Direktur RSUD
POSO
PROSEDUR
TETAP

..
NIP. 19640512 199803 1 004
Tujuan Sebagai acuan dalam langkah pelaksanaan penggunaan informasi Rekam Medik
Ruang Lingkup 1.1. Urusan Rekam Medik

1.2. Rawat Jalan
1.3. Rawat Inap
Uraian Umum Rekam Medik adalah milik Rumah Sakit, sedangkan isi Rekam Medik adalah milik pasien
yang wajib dijaga kerahasiaannya untuk melindungi kerahasiaan tersebut dibuat prosedur
sebagai berikut :
Prosedur 2.1. Pada prinsipnya Rekam Medik tidak boleh dipinjam keluar Rumah Sakit dalam hal
pasien yang akan dirujuk berobat ke Rumah Sakit lain, pasien hanya akan dibuatkan
ringkasan (resume) oleh dokter yang merawat
2.2. Untuk kepentingan riset / penelitian dokter / pihak lain dapat meminjam Rekam Medik
setelah ada izin tertulis / rekomendasi dari Direktur Rumah Sakit
Demi tertibnya pelayanan Rumah Sakit untuk keperluan riset / penelitian peminjam harus
mengajukan permohonan peminjaman ke urusan Rekam Medik setelah izin dari
Kepala Badan Rumah Sakit Petugas Rekam Medik mencatat berkas Rekam Medik
yang akan dipinjam pada buku ekspedisi dan ditanda tangani oleh peminjam.
Dokumen Terkait Berkas Rekam Medik

Rekomendasi Direktur Rumah Sakit
Surat Permohonan Peminjam Rekam Medik
Buku Ekspedisi
Prosedur Penyimpanan Rekam Medik
.. .. ..
RSUD POSO
Disyahkan oleh :
POSO
PROSEDUR
TETAP
NIP. 19640512 199803 1 004
Tujuan Sebagai acuan langkah pelaksanaan penyimpanan Rekam Medik
Uraian Umum Proses pelaksanaan penyimpanan Rekam Medik secara sistematis
Prosedur 1.1. Penyimpanan hanya dilaksanakan oleh petugas Rekam Medik yang ditugaskan
sebagai petugas pengajaran
1.2. Petugas harus mengerti sistem penyimpanan yang berlaku yaitu terminal digit
1.3. Petugas menjajarkan berkas pada rak penyimpanan sesuai nomor akhir yang tertera
pada rak
1.4. Untuk berkas yang terletak pada rak pengajaran bagian atas, penyimpanan dilakukan
dengan menggunakan tangga
1.5. Tidak diperkenankan menginjak ambalan rak
1.6. Tidak diperkenankan merokok / melakukan hal yang dapat menimbulkan kebakaran

2.2. SK. Direktur Rumah Sakit
Prosedur Pemilihan Berkas Rekam Medik Non Aktif
.. .. ..
RSUD POSO
Disyahkan oleh :
POSO
PROSEDUR
TETAP
NIP. 19640512 199803 1 004
Tujuan Sebagai acuan langkah dalam pelaksanaan pemilihan berkas Rekam Medik
Uraian Umum Pemilihan berkas Rekam Medik non aktif adalah suatu proses kegiatan pengurangan
berkas dari rak p enyimpanan dengan cara pemindahan berkas Rekam Medik non aktif
yang ada rakberkas yang aktif ke rak non aktif
Prosedur 1.1. Pemisahan berkas Rekam Medik non aktif dilakukan dengan melihat tahun
kunjungan terakhir pasien (minimal 5 Tahun setelah kunjungan terakhir)
1.2. Berkas dikeluarkan dari rak penyimpanan
1.3. Bila pasien datang kembali, sementara berkas Rekam Medik sudah dinyatakan
sebagai pasien baru dan mendapatkan nomor baru

2.2. SK. Direktur Rumah Sakit tentang penunjukan penyelenggaraan Rekam Medik
Prosedur Penyimpanan Berkas Rekam Medik Non Aktif
RSUD POSO .. .. ..
Disyahkan oleh :
POSO
PROSEDUR
TETAP

NIP. 19640512 199803 1 004
Tujuan Sebagai acuan langkah pelaksanaan Rekam Medik non aktif di unit Rekam Medik pada
Rumah Sakit Umum Daerah poso
Ruang Lingkup
Urusan Rekam Medik dan pelaporan
Uraian Umum
Suatu proses penyimpanan Rekam Medik non aktif di urusan Rekam Medik pada
Rumah Sakit Umum Daerah Poso
Prosedur
1.1. Petugas Rekam Medik melakukan pemilihan Rekam Medik aktif dan non aktif
1.2. Rekam Medik non aktif disimpan di rak penyimpanan terpisah dari Rekam Medik
yang Masih aktif
Dokumen Terkait
2.1. SK. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Poso tentang penyelenggaraan Rekam
Medik di Rumah Sakit
2.2. Berkas Rekam Medik
2.3. Register pulang pasien
Prosedur Pemusnahan Rekam Medik Non Aktif
RSUD POSO .. .. ..
Disyahkan oleh :
POSO
PROSEDUR
TETAP
NIP. 19640512 199803 1 004
Tujuan Sebagai acuan langkah dalam pelaksanaan pemusnahan Rekam Medik non aktif
Uraian Umum Pemusnahan Rekam Medik non aktif
Prosedur 1.1. Berkas Rekam Medik yang akan dimusnahkan di daftar , dicatat nomor Rekam Medik
dan nama pasien
1.2. Buat laporan kepada Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Poso melalui Sekretaris
tentang berkas non aktif yang harus dimusnahkan
1.3. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Poso membuat keputusan tentang persetujuan
pemusnahan Rekam Medik
1.4. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Poso menunjuk tim pemusnah Rekam Medik
1.5. Tim pemusnah melaksanakan pemusnahan
1.6. Tim pemusnah membuat berita acara pemusnahan yang disyahkan oleh Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Poso
1.7. Berita acara dikirim ke Pemda Kabupaten Dati II Poso sebagai pemilik Rumah Sakit
dengan tembusan kepada Dirjen pelayan medik
Dokumen Terkait 2.1. Berkas Rekam Medik nonaktif

2.2. SK. Direktur Rumah Sakit
Penggunaan Simbol / Singkatan
RSUD POSO .. .. ..
Disyahkan oleh :
Tanggal terbit
Direktur RSUD
POSO
PROSEDUR
TETAP

..
NIP. 19640512 199803 1 004
Pengertian Penggunaan simbol/singkatan merupakan penulisan simbol/singkatan yang telah

ditetapkan oleh komite rekam medis
Tujuan
Agar semua petugas medis dan paramedis mengetahui apa arti dari simbol/singkatan yang
tertulis di dokumen rekam medis pasien
Ruang Lingkup
1.1. Semua SMF
1.2. Semua Instalasi terkait
Uraian Umum
2.1. Suatu proses penggunaan simbol / singkatan dalam Rekam Medik yang meliputi :
2.1.1. Tindakan yang dilakukan terhadap pasien
2.1.2. Peringatan bagi pemberi pelayanan medik
2.2. Suatu penyeragaman yang disederhanakan yang dianut oleh semua unsur pemberi
pelayanan medik
2.3. Untuk disebar luaskan kepada seluruh pelaksanaan pelayanan medik
Prosedur
3.1. Setiap ada tindakan harus dicantumkan simbol yang sudah dianut pada Rekam
Medik
3.2. Semua instalasi yang terkait harus mencantumkan simbol yang sudah dianut pada
Rekam Medik
Dokumen Terkait
UGD, Kamar operasi, Unit unit pengambil tindakan medis lainnya.
Prosedur Penggunaan Tanda Bahaya Rekam Medik
.. .. ..
RSUD POSO
Disyahkan oleh :
Tanggal terbit
Direktur RSUD
POSO
PROSEDUR
TETAP

..
NIP. 19640512 199803 1 004
Tujuan Sebagai acuan penulisan tanda bahaya pada lembar Rekam Medik rawat inap
Ruang Lingkup Ruangan rawat inap
Uraian Umum Suatu proses penulisan dengan tanda bahaya misalnya ALERGI pada lembar Rekam
Medik rawat inap
Prosedur 1.1. Tanda bahaya ditulis dengan tanda warna merah

1.2. Tanda bahaya ditulis dengan jelas
1.3. Tanda bahaya ditulis pada lembar depan atas Rekam Medik
Dokumen Terkait Rekam Medik Rawat Inap

Prosedur Persetujuan Tindakan Medis ( Informed Consent)
.. .. ..
RSUD POSO
Disyahkan oleh :
Tanggal terbit
Direktur RSUD
POSO
PROSEDUR
TETAP

..
NIP. 19640512 199803 1 004
Tujuan Sebagai acuan langkah pelaksanaan pembuatan informed consent
Ruang Lingkup 1.1. Rawat Jalan

1.2. Rawat Inap
Uraian Umum Adalah suatu proses memberikan persetujuan oleh pasien atau keluarganya atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut oleh
dokter penanggung jawab
Prosedur 2.1. Semua tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapatkan
persetujuan dan dapat diberikan secara tertulis ataupun lisan
2.2. Persetujuan diberikan setelah pasien dapat informasi yang jelas, benar, lengkap,
jujur dari dokter yang bertanggung jawab tentang perlunya tindakan medik yang
dilakukan serta resiko yang akan timbul
2.3. Cara menyampaikan dan isi informasi harus sesuai dengan tingkat pendidikan serta
kondisi dan situasi pasien
2.4. Setiap tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus dengan permintaan
tertulis yang ditanda tangani oleh yang berhak memberikan persetujuan
2.5. Tindakan medik yang tidak mengandung resiko tinggi tidak diperlukan persetujuan
tertulis, cukup persetujuan lisan dengan nyata atau cara diam - diam
Dokumen Terkait 3.1. Formulir persetujuan operasi / tindakan (informed consent)

Prosedur Peminjaman Berkas Rekam Medik
RSUD POSO .. .. ..
Disyahkan oleh :
Tanggal terbit
Direktur RSUD
POSO
PROSEDUR
TETAP

..
NIP. 19640512 199803 1 004
Tujuan Sebagai acuan langkah - langkah peminjaman berkas Rekam Medik di Badan Rumah
SakitUmum Daerah Poso
Ruang Lingkup 1.1. Urusan Rekam Medik dan pelaporan

1.2. Rawat Jalan
1.3. Rawat Inap
1.4. Dokter / siswa praktek
1.5. Lembaga terkait
Uraian Umum Suatu proses pelayanan peminjaman berkas Rekam Medik di RSUD Poso
Prosedur 2.1. Peminjaman Harus mengisi bon pinjaman yang telah disediakan di urusan Rekam
Medik yang berisikan :
2.1.1. Nama pasien
2.1.2. Nomor Rekam Medik
2.1.3. Tanggal Peminjaman
2.1.4. Lama peminjaman / tanggal akan dikembalikan
2.1.5. Tanda tangan dan nama jelas
2.2. Bon pinjaman dibuat rangkap 2 (dua)
2.3. Petugas pengendali harus mengecek secara rutin, apakah Rekam Medik yang
dipinjam
sudah selesai digunakan sesuai dengan tanggal akan dikembalikan
2.4. Berkas Rekam Medik tidak boleh dicopy
2.5. Catatan pada buku bon pinjaman
2.6. Simpan kembali bila Rekam Medik sudah dikembalikan pada tempat semula
Dokumen Terkait 3.1. SK. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Poso tentang peminjaman Rekam Medik
3.2. Buku bon pinjaman
3.3. Formulir bon pinjaman
3.4. Berkas Rekam Medik
Prosedur Pengembalian Berkas Rekam Medik
RSUD POSO .. .. ..
Disyahkan oleh :
Tanggal terbit
Direktur RSUD
POSO
PROSEDUR
TETAP

..
NIP. 19640512 199803 1 004
Pengertian Rekam Medis merupakan salah satu standar untuk mengukur kualitas pelayanan
yang diberikan kepada pasien
Mengembalikan berkas rekam medis yang kurang lengkap keruang perawatan agar
dilengkapi supaya menjadi data yang benar, akurat, relevan dan dapat
dipertanggungjawbkan sesuai wewenang baik dokter maupun paramedis
Tujuan Agar rekam medis diisi secara lengkap dan jelas oleh dokter maupun paramedis
yang berwenang untuk mengisi rekam medis agar rekam medis bisa berfungsi
secara maksimal
Terciptnya disiplin penulisan isi rekam medis untuk meningkatkan mutu pelayanan
terhadap pasien dan informasi yang terkandung lengkap.
Kebijakan Bidang rekam medis menyediakan SOP pengembalian berkas rekam medis keruang
perawatan
Prosedur 1. Berkas rekam medis pasien yang sudah pulang dari ruangan perawatan
dikembalikan di Sub.Bid Rekam medis untuk diproses
2. Mengecek buku Ekspedisi masing masing ruangan
3. Rekam Medis yang kembali dari ruangan perawatan selanjutnya diassembling
( dilakukan perakitan ) an dianalisis
4. Berkas Rekam Medis yang sudah lengkap diteruskan keunit koding ( diberi kode baik
kode penyakit, penyebab, tindakan dan kode morpologi )
5. Berkas rekam medis yang kurang lengkap diberikn slip ketidaklengkapan sesuai item
yang tidak lengkap disetujui oleh ketua sub komite rekam medis selanjutnya
dikembalikan kepada dokter/perawat yang merawat untuk dilengkapi
6. Berkas rekam medis yang dikembalikan keruangan perawatan harus diterima
kembali paling lambat 5 hari dari saat dikembalikan
7. Setiap dokumen rekam medis yang dikembalikan keruangan akan dicatat pada buku
ekspedisi pengembalian berkas rekam medis
8. Apabila dalam jangka waktu yang ditetapkan belum selesai maka akan diminta
langsung keruangan dan apabila belum juga selesai akan dibuatkan laporan Ketidak
Lengkapan Berkas Rekam Medis ke atasan langsung dan ditembuskan keruangan
yang bersangkutan
Unit Terkait Sub. Bid Rekam Medis dan Ruang Perawatan Rawat Inap
Prosedur Penolakan Tindakan Medis
.. .. ..
RSUD POSO
Disyahkan oleh :
Tanggal terbit
Direktur RSUD
POSO
PROSEDUR
TETAP

..
NIP. 19640512 199803 1 004
Pengertian Penolakan Tindakan Medis merupakan suatu pernyataan dimana pasien menolak untuk
dilakukan tindakan, setelah pasien diberikan penjelasan maka pasien.keluarganya
dianjurkan untuk mengisi formulir penolakan
Tujuan
Sebagai dasar hukum / bukti nyat bila suatu saat diperlukan
Kebijakan
Sub. Bid. Rekam Medis Menyediakan SOP Pelaksanaan Penolakan Tindakan Medis
Prosedur
1. Mengisi pernyataan penolakan dengan lengkap
2. Pernyataan penolakan untuk dilakukan tindakan dibuat / kapan ditulis sesuai tanggal
saat itu ( Pasien / keluarganya menulis )
3. Tanda tangan dan nama pasien / keluarganya / orang tua yang bertanggung jawab
ditulis dengan jelas
4. Bila formulir sudah lengkap diserahkan kembali kepada petugas / perawat / bidan
untuk dilaporkan kepada dokter yang merawat untu menentukan langkah
selanjutnya.
Unit Terkait
Prosedur ini berlaku di UGD, Kamar Operasi dan unit unit pengambil tindakan medis
Prosedur Sensus Harian Pasien Rawat Inap
RSUD POSO .. .. ..
Disyahkan oleh :
Tanggal terbit
Direktur RSUD
POSO
PROSEDUR
TETAP

..
NIP. 19640512 199803 1 004
Tujuan Sebagai acuan langkah pelaksanaan dalam menganalisa sensus harian pasien rawat inap
Ruang Lingkup 1.1. Ruang Rawat Inap

1.2. Urusan Rekam Medik
Uraian Umum Analisa sensus harian pasien rawat inap adalah suatu pengolahan data pasien untuk
mengetahui keadaan pasien masuk, keluar dan yang masih dirawat selama 24 Jam dari
tiap ruangan perawatan
Prosedur 2.1. Laporan sensus harian dikirim oleh petugas administrasi ruang perawatan selambat -
lambatnya pukul 08.00 Wita pada hari ketiga
2.2. Laporan analisa sensus untuk keadaan pasien sebelum hari libur pada hari libur
dilaporkan hari berikutnya setelah hari libur / hari kerja
2.3. Petugas analisa sensus harian memeriksa kelengkapan kebenaran pengisian sensus
harian halaman pertama
2.4. Petugas analisa sensus harian memeriksa kelengkapan dan kebenaran pengisian
sensus harian halaman kedua seperti
2.5. Macam keperawatan, banyaknya pasien hari sebelumnya pasien masuk, pasien
keluar, pasien dipindahkan, pasien keluar hidup, pasien meninggal lama dirawat dan
pasien yang masih dirawat
Dokumen Terkait Laporan sensus harian pasien rawat inap, Berkas Rekam medis pasien
Prosedur Pengolahan Data Dan Pelaporan Pelayanan Rawat Jalan
RSUD POSO .. .. ..
Disyahkan oleh :
POSO
PROSEDUR
TETAP

NIP. 19640512 199803 1 004
Tujuan Sebagai acuan langkah pelaksanaan dalam pengolahan data dan pelaporan pelayanan
rawat jalan
Ruang Lingkup
1.1. Rawat Jalan
1.2. P K B R S
Uraian Umum
Pengolahan data dan pelaporan pelayanan rawat jalan adalah suatu proses pengumpulan,
pengolahan data hasil kegiatan pelayanan Rawat Jalan meliputi :
- Pasien rawat jalan
- Pelayanan UGD
- Imunisasi
- Pasien Rujukan
- Tingkat pemanfaatan Rumah Sakit
- Kegiatan pelayanan khusus
Prosedur
2.1. Pendistribusian formulir ke masing - masing poliklinik instalasi gawat darurat dan
Rawat jalan dilaksanakan pada akhir bulan sebelumnya
2.2. Formulir tersebut setelah diisi dan ditanda tangani oleh masing masing
penanggung jawab harus sudah dikirim ke unsur Rekam Medik dan pelaporan
selambat - lambatnya tanggal 5 setiap awal bulan
2.3. Rekapitulasi data dilakukan setelah semua laporan dari tiap - tiap unit terkait diatas
sudah terkumpul
2.4. Hasil rekapitulasi diolah menjadi berbagai bentuk laporan meliputi
2.4.1. Laporan bulanan, data keadaan morbilitas rawat jalan, survelans terpadu
Rumah Sakit (RL.2.b.1)
2.4.2. Laporan bulanan data status imunisasi
2.4.3. Laporan bulanan pasien rujukan
2.4.4. Laporan triwulan data kegiatan Rumah Sakit (RL.1)
2.4.5. Laporan tahunan data keadaan morbilitas rawat jalan survailans terpadu
Rumah Sakit (RL.2.b.1)
2.5. Laporan harus sudah dikirim paling lambat tanggal 15 Bulan berikutnya
2.6. Laporan dibuat rangkap 5
2.7. Laporan dikirm kepada :
2.7.1. Depkes RI Cq. Dirjen Yan Med
2.7.2. Ka. Dinas Kesehatan Propinsi Sulawesi Tengah
2.7.3. Ka. Dinas Kesehatan Kabupaten Poso
2.7.4. Bupati Poso
3.1. Buku pedoman sistem informasi Rumah Sakit (sistem pelaporan Rumah Sakit revisi
Dokumen Terkait
IV)
3.2. Laporan morbilias pasien rawat jalan
3.3. Laporan kegiatan UGD
3.4. Laporan singkat pemanfaatan Rumah Sakit
3.5. Laporan imunisasi
Prosedur Pengolahan Data Dan Pelaporan Pelayanan Rawat Inap
RSUD POSO .. .. ..
Disyahkan oleh :
POSO
PROSEDUR
TETAP

NIP. 19640512 199803 1 004
Tujuan Sebagai acuan langkah pelaksanaan dalam pengolahan data dan pelaporan pelayanan
rawat Inap
Ruang Lingkup 1.1. Rawat Inap

1.2. Urusan Rekam Medik dan pelaporan
Prosedur 2.1. Untuk membuat laporan data keadaan morbilitas pasien rawat jalan Rumah Sakit
(RL 2.a) data diambil dari indeks penyakit. Data yang dilaporkan mencakup keadaan
satu tahun (1 Januari s/d 31 Desember) dan laporan paling lambat Tanggal 15
Januari tahun berikutnya
2.2. Untuk membuat laporan data keadaan penyakit khusus pasien rawat inap Rumah
Sakit (RL.2.a.1) data diambil dari indeks penyakit, data yang dilaporkan mencakup
keadaan setiap bulan dan dilaporkan paling lambat 15 Bulan berikutnya
2.3. Untuk membuat laporan data individual morbilitas rawat inap Rumah Sakit ( RL.21,
RL.22 dan RL.23) data diambil Rekam Medik pasien yang keluar (hidup dan
meninggal) pada tanggal 1 - 10 Bulan Ferbuari, Mei, Agustus, Nopember
2.1. Laporan RL.2.a, RL.2.a.1 dibuat rangkap 5 dan dikirim kepada

2.1.1. Depkes RI Cq. Bagian informasi pelayanan medik Ditjen Yan Med
2.1.2. Ka. Dinas Kesehatan Daerah Sulawesi Tengah
2.1.3. Ka. Dinas Kesehatan Kabupaten Poso
2.1.4. Arsip Rumah Sakit
2.2. Laporan RL.2.1, RL.22, RL.23 dibuat rangkap 2 dan dikirim kepada :
2.2.1. Depkes RI Cq. Bagian Informasi pelayanan medik Ditjen Yan Med
2.2.2. Arsip Rumah Sakit
Dokumen Terkait
3.1. Buku pedoman sistem informasi Rumah Sakit (sistem pelaporan Rumah Sakit revisi
IV)
3.2. Indeks Penyakit
3.3. Rekam Medik
REKAM MEDIK
STANDAR 6
PENGEMBANGAN STAF
DAN PROGRAM PENDIDIKAN
POSO
2013

Prosedur Pengembangan Staf Dan Program Pendidikan
RSUD POSO .. .. ..
Disyahkan oleh :
POSO
PROSEDUR
TETAP

NIP. 19640512 199803 1 004
Ruang Lingkup Sistem pengembangan staf dan program pendidikan di Badan Rumah Sakit Umum Daerah
Poso
Tanggung jawab 1.1. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Poso menyusun kebijakan pengembangan staf
dan pendidikan
1.3. Sekretaris Badan Rumah Sakit Umum Daerah Poso bertanggung jawab dalam
pengawasan dan seleksi pengembangan staf dan Rekam Medik
Kebijakan 2.1. Adanya program orientasi yang terstruktur bagi pegawai baru di unit Rekam Medik
agar dapat memahami tugas pelajaran dan tanggung jawab
2.2. Adanya mekanisme identifikasi pengembangan staf dan kebutuhan pendidikan yang
berlainan dengan peningkatan - peningkatan prosentasi
2.3. Adanya kesepakatan bagi semua staf untuk mengikuti pelatihan / pendidikan
berkelanjutan orientasi yang berkaitan dengan upaya peningkatan kemampuan
mengelola Rekam Medik di Rumah Sakit
2.4. Adanya bantuan bagi staf professional untuk menghadiri pertemuan dan program
profesi
Dokumen Terkait 1. SK. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Poso tentang pengembangan sumber daya
manusia
2. Program orientasi bagi pegawai baru di urusan Rekam Medik
3. Program orientasi bagi pegawai di urusan Rekam Medik
4. Prosedur identifikasi pengembangan staf
5. Prosedur mengikuti diklat di dalam Rumah Sakit
6. Prosedur mengikuti diklat di luar Rumah Sakit

Prosedur Identifikasi Pengembangan Staf
RSUD POSO .. .. ..
Disyahkan oleh :
Tanggal terbit
Direktur RSUD
POSO
PROSEDUR
TETAP

..
NIP. 19640512 199803 1 004
Tujuan Sistem acuan langkah - langkah pelaksanaan dalam mengidentifikasi pengembangan staf
Ruang Lingkup 1. Panitia pengembangan staf sumber daya manusia

2. Urusan Kepegawaian
3. Urusan Rekam Medik dan pelaporan
Uraian Umum Identifikasi pengembangan staf adalah suatu proses penyelesaian terhadap staf dalam
rangka peningkatan pengembangan terhadap kemampuan pelaksanaan di bidang tugas
Prosedur 1. Staf yang akan dikembangkan harus berdedikasi dan disiplin tinggi
2. Melalui pengamatan dalam tanggung jawab pelaksanaan tugas sehari - hari
3. Latar belakang pendidikan disesuaikan berdasarkan kebutuhan pengembangan
dibidangnya
4. Setelah selesai mengikuti pendidikan / pelatihan staf bersangkutan harus bersedia
ditempatkan pada tempat yang sesuai dengan pendidikan / pelatihan yang diikutinya
Dokumen Terkait 5. Daftar penilaian pelaksanaan pekerjaan (DP3)

Prosedur Orientasi Pegawai Baru Di Urusan Rekam Medik
RSUD POSO .. .. ..
Disyahkan oleh :
POSO
PROSEDUR
TETAP
NIP. 19640512 199803 1 004
Tujuan Sistem acuan langkah - langkah pelaksanaan orientasi pegawai baru di urusan Rekam
Medik dan pelaporan
Ruang Lingkup 1.1. Panitia pengembangan sumber daya manusia

1.2. Urusan Kepegawaian
Uraian Umum Program orientasi pegawai baru adalah suatu proses kegiatan pengenalan dan
pemahaman mengenai Rekam Medik dan penyelenggaraannya yang meliputi :
Prosedur 2.1. Pengenalan struktur organisasi Rumah Sakit Umum Daerah

Poso dan urusan Rekam Medik dan pelaporan
2.2. Falsafah dan Tujuan Rumah Sakit serta urusan Rekam Medik dan pelaporan
2.3. Kebijakan dan prosedur yang berlaku di Rumah sakit
2.4. Hak dan kewajiban pegawai :
Dokumen Terkait 3.1. Pada hari pertama setiap pegawai baru diberi penjelasan mengenai struktur
organisasi dan tata kerja Rumah Sakit Umum Daerah Poso dan urusan Rekam
Medik Kaur Rekam Medik
3.2. Hari kedua diberikan penjelasan kebijakan dan prosedur yang berlaku di Rumah Sakit
danurusan Rekam Medik dan pelaporan
3.3. Hari ketiga praktek lapangan yang meliputi :
- Penerimaan pasien rawat jalan di tempat pendaftaran pasien rawat jalan selama
seminggu
- Penerimaan pasien rawat inap selama seminggu
- Pengelolaan Rekam Medik di urusan Rekam Medik selama seminggu
- Kepala urusan dibantu oleh staf terkait membimbing pelaksanaan praktek
lapangan
Prosedur Mengikuti Diklat Di Dalam Rumah Sakit
RSUD POSO .. .. ..
Disyahkan oleh :
Tanggal terbit
Direktur RSUD
POSO
PROSEDUR
TETAP

..
NIP. 19640512 199803 1 004
Tujuan Sistem acuan langkah - langkah pelaksanaan dalam mengikuti diklat yang
diselenggarakan oleh Rumah Sakit

Uraian Umum Sebagai upaya dalam rangka memanfaatkan pengetahuan dan keterampilan sumber daya
manusia melalui diklat yang diselenggarakan oleh Rumah Sakit
Prosedur 2.1. Diklat di dalam Rumah Sakit dilakukan secara berkesinambungan

2.2. Kepala urusan Rekam Medik mengajukan permohonan pelatihan kepada panitia
pengembangan sumber daya manusia
2.3. Panitia pengembangan sumber daya manusia akan merekap jen is pelatihan yang
diusulkan dari tiap - tiap unit untuk ditindak lanjuti
2.4. Panitia pengembangan sumber daya manusia akan menginformasikan kembali bila
akan dilaksanakan pelatihan yang sesuai kepada unit kerja yang bersangkutan
2.5. Diklat diselenggarakan di ruang pertemuan Rumah Sakit
2.6. Pelatih / nara sumber ditunjuk oleh panitia pengembangan sumber daya manusia
2.7. Waktu pelatihan ditentukan oleh panitia pengembangan sumber daya manusia
Dokumen Terkait 3.1. Surat usulan mengikuti diklat, Jadwal pelatihan

Prosedur Mengikuti Diklat Di Luar Rumah Sakit
.. .. ..
RSUD POSO
Disyahkan oleh :
POSO
PROSEDUR
TETAP

NIP. 19640512 199803 1 004
diselenggarakan oleh Institusi / lembaga di luar Rumah Sakit

Uraian Umum Sebagai upaya dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan keterampilan sumber daya
manusia melalui diklat yang diselenggarakan oleh institusi / lembaga di luar Rumah Sakit
Prosedur 2.1. Adanya surat edaran / penawaran tentang akan diselenggarakannya pendidikan dan
latihan oleh institusi / lembaga yang ditunjuk kepada Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Poso
2.2. Adanya surat panggilan agar mengirimkan personil untuk mengikuti diklat yang
ditunjukan kepada Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Poso
2.3. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Poso mendisposisikan kepada panitia sumber
daya manusia
2.4. Panitia pengembangan sumber daya manusia memberi informasi kepada unit yang
bersangkutan agar menyiapkan personil / staf yang akan mengikuti diklat
2.5. Panitia pengembangan sumber daya manusia mengusulkan / menentukan siapa dan
dari unit mana yang sesuai dengan diklat yang akan diikuti
2.6. Urusan kepegawaian membuat surat tugas dan SPPD untuk mengikuti diklat atas
Persetujuan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Poso
Dokumen Terkait 3.1. Surat usulan mengikuti diklat

3.2. Surat edaran / penawaran diklat dari institusi / lembaga
REKAM MEDIK
STANDAR 7
EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU

POSO
2013

Prosedur Evaluasi Dan Pengendalian Mutu
RSUD POSO .. .. ..
Disyahkan oleh :
Tanggal terbit
Direktur RSUD
POSO
PROSEDUR
TETAP

..
NIP. 19640512 199803 1 004
Ruang Lingkup Sistem evaluasi dan pengendalian mutu
Tanggung Jawab 1.1. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Poso menyusun kebijakan tentang evaluasi
dan pengendalian mutu
1.2. Ketua panitia Rekam Medik bertanggung jawab dalam pengendalian mutu Rekam
Medik
Kebijakan 2.1. Pengendalian mutu pelayanan Rekam Medik dilakukan oleh panitia Rekam Medik
yang dilaksanakan 1 Bulan sekali
2.2. Pengendalian mutu dilakukan dengan cara monitoring dan evaluasi yang terus
menerus
2.3. Hasil pengendalian mutu didokumentasikan secara tertulis dan diberikan umpan balik
pada staf secara teratur
2.4. Pengendalian mutu intern di unit Rekam Medik dilakukan denga pelaksanaan GKM
2.5. Dokumentasi dan kegiatan tetap menjaga kerahasiaan pasien dan staf medik
Dokumen Terkait 3.1. Laporan pembentukan panitia Rekam Medik selama 1 Bulan / tiap bulan
3.2. Notulen rapat panitia Rekam Medik
3.3. Hasil quality assurance dari studi dokumentasi Rekam Medik
3.4. Absensi rapat
3.5. Risalah GKM
3.6. Notulen pertemuan gugus

Prosedur Mengikuti Diklat Di Dalam Rumah Sakit
RSUD POSO .. .. ..
Disyahkan oleh :
Tanggal terbit
Direktur RSUD
POSO
PROSEDUR
TETAP

..
NIP. 19640512 199803 1 004
diselenggarakan oleh Rumah Sakit

Uraian Umum Sebagai upaya dalam rangka memanfaatkan pengetahuan dan keterampilan sumber daya
manusia melalui diklat yang diselenggarakan oleh Rumah Sakit
Prosedur 2.7. Diklat di dalam Rumah Sakit dilakukan secara berkesinambungan

2.8. Kepala urusan Rekam Medik mengajukan permohonan pelatihan kepada panitia
pengembangan sumber daya manusia
2.9. Panitia pengembangan sumber daya manusia akan merekap jen is pelatihan yang
diusulkan dari tiap - tiap unit untuk ditindak lanjuti
2.10. Panitia pengembangan sumber daya manusia akan menginformasikan kembali bila
akan dilaksanakan pelatihan yang sesuai kepada unit kerja yang bersangkutan
2.8. Diklat diselenggarakan di ruang pertemuan Rumah Sakit
2.9. Pelatih / nara sumber ditunjuk oleh panitia pengembangan sumber daya manusia
2.10. Waktu pelatihan ditentukan oleh panitia pengembangan sumber daya manusia
Dokumen Terkait 3.2. Surat usulan mengikuti diklat, Jadwal pelatihan

Prosedur Pemantauan Pasien Ulang
.. .. ..
RSUD POSO
Disyahkan oleh :
Direktur RSUD
Tanggal terbit POSO
PROSEDUR
TETAP
..
NIP. 19640512 199803 1 004
Pengertian Pemantauan pasien ulang adalah setiap pasien yang berobat ulang tidak diberikan nomor
rekam medik baru tetapi tetap memakai no. RM lamanya kemudian berkas Rmnya diambil
kembali di ruang penyimpanan RM
Tujuan
Untk mengetahui riwayat penyakit seseorang dan mengetahui jumlah pasien ulang setiap
bulannya.
Prosedur 1. Setiap pasien yang datang berobat ulang dicatat diregister penerimaan pasien lama
kemudian dicarikan berkas Rmnya dirungan penyimpanan RM kemudian pasien
tersebut didistribusi keruangan perawatan untuk dirawat inap atau kepoliklinik uuntuk
rawat jalan.
2. Ruang perawatan dan poliklinik melaporkan tiap bulannya data pasien ulang untuk
yang rawat inap baik yang dipulangkan, pulang paksa dan yang meninggal dan
ruang perawatan juga melaporkan pasien ulang dengan kriteria pasien yang pulang
masuk ulang < 7 hari dengan penyakit akut yang sama dan dilaporkan tiap bulannya
ke unit rekam medis
3. Data yang masuk tiap triwulan dijumlahkan kemudian dianalisis dan dilaporkan ke
ketua sub komite rekam medis kemudian ke komite medis menindak lanjuti untuk
dilaporkan ke direktur RSUD Poso.
Unit Terkait
Instalasi rawat inap, UGD, Rawat jalan,Unit Rekam Medis, Sub Komite Rekam Medis,
komite medik dan Direktur RSUD Poso

Prosedur Pengumpulan Angka KLPCM
.. .. ..
RSUD POSO
Disyahkan oleh :
Direktur RSUD
Tanggal terbit POSO
PROSEDUR
TETAP
..
NIP. 19640512 199803 1 004
Pengertian KLPCM ( Ketidak Lengkapan Catatan Medik ) adalah berkas rekam medis yang diisi tidak
lengkap oleh perawat dan dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang bertugas pada saat
pasien diberi pelayanan.
Tujuan 1. Jika berkas RM lengkap dijadikan sebagai alat komunikasi antara dokter dan
paramedis didalam memberi pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien
2. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan perkembangan penyakit dan
pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit
1. Setiap berkas rekam medis yang masuk di sub urusan pengolahan rekam medis
Prosedur
diperiksa kelengkapannya
2. Bila berkas rekam medis tidak lengkap dikembalikan keruangan perawatan untuk
dilengkapi dan dikembalikan ulang ke urusan rekam medis dalam waktu 2x24 jam
3. Semua pencatatan harus ditandatangani, diberi nama dan tanggal pemberian

pelayanan oleh dokter dan tenaga kesehatan leinnya sesuai kewenangannya.
3. Berkas rekam medis yang sudah dikembalikan kemudian diolah ( Coding. Index )
kemudian disimpan.
Unit Terkait Ruang perawatan, Dokter dan Urusan Rekam Medis

PROSEDUR PELAYANAN SURAT KETERANGAN MEDIS
.. .. ..
RSUD POSO
Disyahkan oleh :
Direktur RSUD
Tanggal terbit POSO
PROSEDUR
TETAP
..
NIP. 19640512 199803 1 004
Pengertian KLPCM ( Ketidak Lengkapan Catatan Medik ) adalah berkas rekam medis yang diisi tidak
lengkap oleh perawat dan dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang bertugas pada saat
pasien diberi pelayanan.
Tujuan 4. Jika berkas RM lengkap dijadikan sebagai alat komunikasi antara dokter dan
paramedis didalam memberi pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien
5. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan perkembangan penyakit dan
pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit
4. Setiap berkas rekam medis yang masuk di sub urusan pengolahan rekam medis
Prosedur
diperiksa kelengkapannya
5. Bila berkas rekam medis tidak lengkap dikembalikan keruangan perawatan untuk
dilengkapi dan dikembalikan ulang ke urusan rekam medis dalam waktu 2x24 jam
6. Semua pencatatan harus ditandatangani, diberi nama dan tanggal pemberian

pelayanan oleh dokter dan tenaga kesehatan leinnya sesuai kewenangannya.
6. Berkas rekam medis yang sudah dikembalikan kemudian diolah ( Coding. Index )
kemudian disimpan.
Unit Terkait Ruang perawatan, Dokter dan Urusan Rekam Medis

Protap Rekam Medis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Protap Rekam Medis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH POSO

FALSAFAH DAN TUJUAN

URUSAN INFORMASI, DATA DAN REKAM MEDIK

Ruang Lingkup Bagian ini menerangkan kebijakan penerapan falsaf

ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN

URUSAN INFORMASI, DATA DAN REKAM MEDIK

Kebijakan Prosedur Pelayanan Administrasi dan Pengelolaan Visum Et Repertum

Prosedur Pelayanan Asuransi :

Prosedur Pelayanan Jasa Raharja

Prosedur Pelayanan Astek

Prosedur pelayanan permintaan hasil pemeriksaan penunjang laporan medik, surat

Prosedur Pelayanan Permintaan Informasi Medik

Prosedur Pelayanan permintaan status pasien sebagai alat bukti pengambilan

2. Surat permohonan permintaan ditujukan kepada Direktur Rumah Sakit Daerah

Prosedur Pelayanan Riset

Penyelenggaraan pelayanan administrasi rujukan pasien dilaksanakan oleh Bidang

Prosedur Pelayanan Administrasi Rujukan Pasien

II. Administrasi Rujukan Pasien Askes

III. Administrasi Rujukan Pasien Astek

STAF DAN PIMPINAN

URUSAN INFORMASI, DATA DAN REKAM MEDIK

.. dr. DJANI MOULA, M.Kes, MM

menyelenggarakan fungsinya dengan baik dan efesien.

2.2. SK. Direktur Rumah Sakit tentang menduduki jabatan

2.3. SK. Direktur Rumah Sakit tentang pengangkatan pegawai

dr. DJANI MOULA, M.Kes, MM

Nama Jabatan Ketua Panitia Rekam Medik

Visi Organisasi VISI :

Misi Jabatan Melaksanakan Program Kerja Panitia Akreditasi

3.1. Membuat program kerja dan POA

5.1. Pegawai Negeri Sipil

6.1. Kepala SMF

7.1. Permenkes RI. No. 749 / Menkes / per / XII / 1989

8.1. Program Kerja

dr. DJANI MOULA, M.Kes, MM

Nama Jabatan Sekretaris Panitia Rekam Medik

Unit Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Poso

Misi Jabatan Melaksanakan Program Kerja Panitia Akreditasi

Uraian Jabatan 1.1. Melaksanakan tugas - tugas kesekretariatan panitia

Tanggung Jawab 2.1. Sekretaris bertanggung jawab kepada Ketua Panitia

2.2. Ketepatan dan kecepatan dalam melaksanakan tugas - tugas kesekretariatan

Nama Jabatan 3.1. Sekretaris

Persyaratan 4.1. Pegawai Negeri Sipil

Hubungan Kerja 5.1. Kepala SMF

URUSAN INFORMASI, DATA DAN REKAM MEDIK

dr. DJANI MOULA, M.Kes, MM

Nama Jabatan Kepala Bidang

Unit Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Poso

Misi Jabatan Terlaksananya pelayanan Rekam Medik yang bermutu

Persyaratan 3.1. Pangkat / Golongan Ruang

Hubungan Kerja 4.1. Ketua SMF

Kondisi Kerja 5.1. Ruang bekerja pada ruang tertutup

URUSAN INFORMASI, DATA DAN REKAM MEDIK

dr. DJANI MOULA, M.Kes, MM

Nama Jabatan Pelaksanaan pengumpulan pengelolaan data dan pelaporan

Unit Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Poso

1.1.1. Rekapitulasi sensus harian pasien rawat inap

3.1. Ketetapan dan kecepatan dalam pengumpulan data

4.1. Meminta petunjuk dan arahan dari Kasub Rekam Medik

5.1. Pendidikan SMU / sederajat

Hubungan Kerja 6.1. Rawat jalan

Kondisi Kerja 7.1. Tempat bekerja pada ruang tertutup