PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jl.Tentara Pelajar No.75 Tlp (0231) 207154 Cirebon 45131
Email: pkmgunungsarikotacirebon@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS GUNUNGSARI

NOMOR: Kep…… /KMP/Pusk.Gunsa./2023
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB DAN KOORDINATOR PELAYANAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS …………..,

Menimbang : a. bahwa dalam menjamin efektifitas dan efisiensi dalam mengelola

program dan kegiatan sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tugas
pokok dan fungsi Puskesmas ……………. diperlukan struktur
organisasi yang jelas;

b. bahwa dalam menjalankan tata kelola organisasi di perlukan

sturktur organisasi, pengendalian dokumen, pengeloaan jaringan
pelayanan dan jejaring serta manajemen data dan informasi.

c. bahwa agar penyelenggaraan pelayanan Puskesmas dikelola

secara efektif dan efisien, maka perlu ditetapkan penanggung
jawab dan koordinator pelayanan puskesmas baik administrasi
manajemen, UKM Esensial dan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat, UKM Pengembangan, UKP Kefarmasian dan
Laboratorium, Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring
Fasilitas Pelayanan Kesehatan, Bangunan Prasarana dan
Peralatan Medis, serta Mutu

d. bahwa sehubungan dengan yang dimaksud pada huruf a,b,c di

atas, diperlukan Keputusan Kepala Puskesmas …………..Tentang
Penanggung Jawab dan Koordinator Pelayanan

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun

2022 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
 Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun

2016 Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;

5. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2017 Tentang Pedoman

Pembinaan Dan Pengawasan Penyelengaraan Pemerintah Daerah;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 27 Tahun
2017 Tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 11 Tahun

2017 Tentang Keselamatan Pasien

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 52 Tahun

2018 Tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan

9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun

2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar
Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 25 Tahun

2019 Tentang Penerapan Manajemen Resiko Terintegrasi di
Lingkungan Kementrian Kesehatan

11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun

2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

12. Keputusan Direktorat Jenderal Kementrian Kesehatan Republik

Indonesia Tahun 2021 Tentang Pedoman Tata Kelola Mutu di
Puskesmas

13. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2019 tentang Perubahan

atas Peraturan Pemerintah Tentang Perangkat Daerah;
14. Peraturan Daerah Nomor 4 tahun 2011 tentang Sistem Kesehatan
Daerah Kota Cirebon;
15. Peraturan daerah Kota Cirebon Nomor 6 tahun 2016 tentang
Rincian Urusan Pemerintahan yang diselenggarakan oleh
Pemerintah Daerah Kota Cirebon;

16. Peraturan daerah Kota Cirebon Nomor 7 tahun 2016 tentang

Pembentukan dan susunan perangkat daerah kota Cirebon;

17. Peraturan Walikota (PERWALI) No 3 Tahun 2021 tentang Standar

Pelayanan Minimal Badan Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana
Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat Dan Unit Pelaksana Teknis
Laboratorium Kesehatan Daerah Pada Dinas Kesehatan Kota
Cirebon
18. Peraturan Walikota Nomor 85 Tahun 2021 tentang Perubahan atas
Peraturan Walikota Nomor 17 Tahun 2021 Tentang Kedudukan,
Struktur Organisasi, Tugas dan Fungsi Serta Tata Kerja Dinas
Kesehatan Kota Cirebon
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS ……………TENTANG

PENANGGUNG JAWAB DAN KOORDINATOR PELAYANAN

Penanggung Jawab dan Koordinator Pelayanan bertanggung

Kesatu : jawab langsung kepada Kepala Puskesmas.

: Penanggung Jawab terdiri dari Penanggung Jawab Upaya

Kedua Kesehatan Masyarakat (UKM) Esensial dan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat; Penanggung Jawab Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) Pengembangan; Penanggung Jawab Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) Kefarmasian dan Laboratorium;
Penanggungjawab Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring
Fasilitas Pelayanan Kesehatan, Penanggung Jawab Bangunan,
: Prasarana, Dan Peralatan Puskesmas, Penanggung Jawab Mutu

Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial

Ketiga membawahi pelayanan Promosi Kesehatan , Pelayanan
Kesehatan Lingkungan, Pelayanan Kesehatan Keluarga,
Pelayanan Gizi, Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit (P2P) dan Program Keperawatan Kesehatan
Masyarakat (Perkesmas).

Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

Keempat Pengembangan membawahi Pelayanan Upaya Kesehatan Jiwa,
Upaya Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat, Upaya Pelayanan
Kesehatan Tradisional, Upaya Pelayanan Olahraga, Upaya
Pelayanan Indra, Upaya Pelayanan Kesehatan Kerja, Upaya
Pelayanan Kesehatan Lansia.

Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perorangan, Kefarmasian

Kelima dan Laboratorium membawahi Pelayanan rawat jalan baik
kunjungan sehat maupun kunjungan sakit, Pelayanan Gawat
Darurat, Pelayanan Persalinan Normal, Perawatan di Rumah
(Home Care) dan atau rawat inap.
:
Penanggung Jawab Jaringan Layanan Puskesmas Dan Jejaring
Keenam Puskesmas membawahi Koordinator Jaringan Layanan
Puskesmas (Pustu dan Pusling) serta Jejaring Puskesmas

: Penanggung Jawab Bangunan, Prasarana dan Peralatan

Ketujuh Puskesmas membawahi Koordinator bangunan, prasaara dan
peralatan Puskesmas

Penanggung Jawab Mutu membawahi Koordinator Manajemen

Kedelapan Resiko, Koordinator Pedoman dan Pencegahan Infeksi,
 Koordinator Keselamatan dan Kesehatan Kerja, Koordinator
Keselamatan Pasien, dan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

Nama-nama Penanggung Jawab Upaya Kesehatan dan

Kesembilan Koordinator Pelayanan sebagaimana dimaksud tercantum dalam
lampiran keputusan ini dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dengan keputusan ini.

Pada saat SK ini berlaku maka SK No………/2018 Tentang

Kesepuluh Penanggung Upaya Kesehatan dan Koordinator Program di
nyatakan tidak berlaku.

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cirebon
Pada tanggal : 3 Januari 2023

KEPALA UPT PUSKESMAS…………..,

dr………………
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS ……………
NOMOR : Kep. …./BAB I-PKM……/2023

TANGGAL : 3 Januari 2023

TENTANG : Penanggung Jawab Upaya

Dan Koordinator Upaya
Pelayanan

PENANGGUNG JAWAB UPAYA DAN KOORDINATOR PELAYANAN

UPT PUSKESMAS ……….
TAHUN 2023
No Nama Upaya / Pelayanan PENANGGUNG KOORDINATOR
JAWAB PELAYANAN
1 KETATAUSAHAAN M AJZAM S.E

a. Sistem Informasi
………………….
● SIP

● SP3

● Administrasi

● Rekam Medik

● Pendaftaran

b. Kepegawaian dan umum

c. Keuangan dan Aset

● BLUD

● Penerimaan

● Pengeluaran

● Barang dan inventaris

 ● Keamanan

● Kebersihan

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN dr KOMALA

2
(UKP)
a. Pelayanan Pemeriksaan Umum
Anak /MTBS
b. Pelayanan Pemeriksaan Umum
Dewasa
c. Pelayanan Kesehatan Gigi Dan
Mulut
d. Pelayanan KIA-KB

e. Pelayanan Gawat Darurat

f. Pelayanan Konseling Terpadu

● Gizi

● Sanitasi

● PHBS & Berhenti Merokok

● Kesehatan Remaja

g. Pelayanan Kefarmasian
h. Pelayanan Laboratorium
i. Pelayanan PTM
j. Pelayanan Imunisasi
k. Pelayanan TB DOTS
3 Upaya Kesehatan Masyarakat (Ukm)
Esensial Dan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
a. Promosi Kesehatan
b. KIA/KB

● Kesehatan Ibu

● KB

● Kesehatan Anak

c. Kesehatan Lingkungan
d. Gizi
e. Pencegahan Dan Pengendalian
Penyakit

● TB
 ● ISPA

● Diare

● Hepatitis

● Zoonosis

● Surveilans Dan Epidemiologi

● Kusta

● HIV/AIDS

● Imunisasi

● PTM

● Kesehatan Lansia

f. Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
4 UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
(UKM) PENGEMBANGAN
a. Kesehatan Jiwa
b. Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM)
c. UKGS (Usaha Kesehatan Gigi
Sekolah)
d. Kesehatan Tradisional
Komplementer (Hatra)
e. Kesehatan Kerja
f. Kesehatan Olahraga
g. Kesehatan Indera
h. Kesehatan Remaja
g. UKS (Usaha Kesehatan Sekolah)
5 JARINGAN PELAYANAN PUSKESMAS
DAN JEJARING FASILITAS PELAYANAN
KESEHATAN
a. Pustu Kedung Krisik
b. Pustu Sumur Wuni

c. Pustu Kopi Luhur

d. PONED
e. Dokter Praktek
f. Apotek
 g. Bidan praktek mandiri
6 BANGUNAN PRASARANA DAN
PERALATAN PUSKESMAS
a. Aset
7 MUTU LAYANAN
a. Keselamatan Pasien
b. Keselamatan dan kesehatan kerja
c. Pencegahan dan pengendalian
infeksi
d. Manajemen Fasilitas dan
keselamatan

KEPALA UPT PUSKESMAS ………

dr…………….