PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEGALA MIDER
Jalan Pagar Alam No.207 Kecamatan Langkapura Kota Bandar Lampung 35154
Email : Puskesmas.Segalamider@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS SEGALA MIDER
NOMOR : /SK/ADMEN/II/SM/2018

TENTANG

PEDOMAN PENYELENGGARAAN DAN MUTU PUSKESMAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS SEGALA MIDER

Menimbang : a. bahwa masyarakat mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan yang

bermutu dan aman;
b. bahwa dalam penyelenggaraan dan upaya meningkatkan mutu pelayanan di
UPT Puskesmas Segala Mider Bandar Lampung perlu disusun suatu
pedoman (manual) penyelenggaraan dan mutu puskesmas;
c. bahwa pedoman perlu diberlakukan dan diterapkan oleh seluruh petugas
dalam melakukan pelayanan.

Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik;
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
4. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016
tentang Manjemen Puskesmas;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Rapublik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
 9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2017
tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 Tentang Standar Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten Kota;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 52 Tahun 2015
tentang Renstra Kementerian Kesehatan Tahun 2015 – 2019;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 432 Tahun 2016
tentang Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SEGALA MIDER TENTANG
PEDOMAN PENYELENGGARAAN DAN MUTU PUSKESMAS

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
(1) Pedoman penyelenggaraan dan mutu Puskesmas Segala Mider menjadi
acuan bagi penyelenggaraan puskesmas dan upaya-upaya peningkatan
mutu puskesmas.
(2) Pedoman penyelenggaraan dan mutu puskesmas disusun berdasarkan
visi, misi, dan tujuan Puskesmas

Pasal 2
Dalam Surat Keputusan ini, yang dimaksud dengan:
1. Pusat Kesahatan masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah
fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan Upaya Kesehatan
Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perseorangan tingkat pertama, dengan
lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif.
2. Fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama menyediakan pelayanan
kepada masyarakat, oleh karena itu perlu menetapkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan
masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerja
dengan mendapatkan masukan dari masyarakat melalui pemberdayaan
masyarakat.
 3. Mutu merupakan suatu keadaan dinamis yang berhubungan dengan
produk, jasa, proses, dan sumber daya yang memenuhi atau melebihi
harapan pengguna/pelanggan.

Pasal 3
Dalam penyelenggaraan, puskesmas menjalankan fungsi:
a. Penyelenggaraan UKM tingkat pertama di wilayah kerja; dan
b. Penyelenggaraan UKP tingkat pertama di wilayah kerja.

BAB II
PENYELENGGARAAN PUSKESMAS

Pasal 4
Dalam menyelenggarakan fungsi sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf a,
Puskesmas Segala Mider;
a. Melaksanakan perencanaan berdasarkan analisis masalah kesehatan
masyarakat dan analisis kebutuhan pelayanan yang dibutuhkan
masyarakat;
b. Melaksanakan komunikasi dan advokasi terkait kebijakan kesehatan;
c. Melaksanakan komunikasi, informasi, edukasi, dan pemberdayaan
masyarakat bidang kesehatan;
d. Menggerakkan masyarakat untuk mengidentifikasi dan menyelesaikan
maslah kesehatan dan bekerjasama dengan sektor lain terkait;
e. Melaksanakan pembinaan teknis terhadap jaringan, jejaring pelayanan
kesehatandan upaya kesehatan berbasis masyarakat;
f. Melaksanakan peningkatan kompetensi sumber daya manusia di
puskesmas;
g. Memantau pelaksanaan pembangunan agar berwawasan kesehatan;
h. Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap akses, mutu,
dan cakupan pelayanan kesehatan; dan
i. Memberikan rekomendasi terkait masalah kesehatan masyarakat
termasuk respon penanggulangan penyakit dan system kewaspadaan
dini

Pasal 5
Dalam menyelenggarakan fungsi sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf b,
Puskesmas Segala Mider;
a. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar secara komprehensif,
berkesinambungan dan bermutu;
 b. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan upaya
promotif dan preventif;
c. Menyelengagarakan pelayanan kesehatan yang berorientasi pada
individu, keluarga, kelompok dan masyarakat;
d. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan keamanan
dan keselamatan pasien, petugas dan pengunjung;
e. Menyelengarakan pelayanan kesehatan dengan prinsip koordinatif dan
kerja sama inter dan antar profesi;
f. Melaksanakan Rekam medis;
g. Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap mutu dan
akses pelayanan kesehatan;
h. Melaksanakan peningkatan kompetensi tenaga kesehatan;
i. Mengkoordinasikan dan melaksanakan pembinaan fasilitas pelayanan
kesehatan tingkat pertama di wilyah kerja; dan
j. Melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan
system rujukan.

Pasal 6
Selain menyelenggarakan fungsi sebagaimana dimaksud dalam pasal 2,
Puskesmas Segala Mider berfungsi juga sebagai wahana pendidikan tenaga
kesehatan.

BAB III
MUTU PUSKESMAS

Pasal 7
(1) Puskesmas Segala Mider membentuk struktur fungsional mutu.
(2) Kepala Puskesmas, Wakil Manajemen mutu, penanggung jawab
Admen, UKM, UKM dan Penanggung Jawab Keselamatan Pasien wajib
berpartisipasi dalam program mutu/kinerjaPuskesmas dan keselamatan
pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
(3) Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program
mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran
puskesmas.
(4) Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKM maupun UKP
disepakati bersama dan menjadi acuan dalam pemberian pelayanan
kepada masyarakat
(5) Tata nilai yang dimaksud pada ayat (4) adalah TEPAT, yaitu :
a. Tanggung Jawab;
b. Empati;
c. Peduli ;
d. Akurat; dan
e. Tanggap.
(6) Perencanaan mutu dan keselamatan pasien disusun oleh tim mutu dan
keselamatan pasien dengan pendekatan multidisiplin.
(7) Perencanaan mutu/kinerja manajemen meliputi paling tidak;
a. Penilaian kinerja manajemen
b. Pelaksanaan audit internal
c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
d. Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain
e. Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
(8) Perencanaan keselamatan pasien berisi paling tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil
monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan
pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan kekritisan, risiko
tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah.
b. Penerapan standart dan sasaran keselamatan pasien.
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan
keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan
unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan
pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk kemudian
dianalisis dan ditindak lanjuti dalam upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indikator administrasi manajemen, indikator
kinerja UKM, dan UKP.
f. Indikator administrasi manajemen meliputi indikator
manajemen puskesmas umum, manajemen sumber daya,
manajemen keuangan, manajemen data dan informasi,
manajemen pemberdayaan masyarakat, manajemen Program
Indonesi Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan
manajemen mutu pelayanan.
g. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
 h. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik
pelayanan klinis maupun penyelenggaraan UKM.
i. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian
sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan
keadaan potensial cedera.
j. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program
peningkatan mutu laboratorium dan program peningkatan mutu
pelayanan obat.
(9) Dalam upaya perbaikan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan
pasien melibatkan/memberdayakan lintas sektor, lintas program,
dan masyarakat sebagai pengguna pelayanan untuk berperan mulai
dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi, dan tindak
lanjut program-program kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan
keselamatan pasien.
(10) Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di
bawah ini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan
perencanaan Puskesmas,
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, masyarakat, dan staf,
c. Menggunakan pedoman internal dan berbagai panduan dari
profesi maupun panduan lainnya dari Kementerian Kesehatan,
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada
di Puskesmas,
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan
sistem pelayanan.
(11) Seluruh kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien
harus didokumentasikan.
(12) Penanggung jawab Manajemen Mutu wajib melaporkan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas
tiap tribulan.
 (13) Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf,
serta mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial
bermasalah, maka area prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam
peningkatan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien
adalah:
a. Pelayanan rawat jalan
b. Pelayanan Farmasi
c. Pelayanan Gawat Darurat

BAB IV
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 8
(1) Pembinaan dan pengawasan berjenjang.
(2) Kepala puskesmas melakukan pembinaan dan pengawasan Wakil
Manajemen Mutu, auditor, penanggung jawab UKM, UKP dan
penanggung jawab Keselamatan Pasien serta seluruh pegawai.
(3) Wakil Manajemen Mutu melakukan pembinaan dan pengawasan
penanggung jawab Admen, UKM, UKP dan seluruh pegawai.
(4) Penanggung jawab Upaya melakukan pembinaan dan pengawasan
kepada koordinator program / unit pelayanan.
(5) Koordinator upaya/ unit pelayanan melakukan pembinaan dan
pengawasan kepada pelaksana dibawahnya.

Pasal 9
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab upaya secara berkala melakukan
evaluasi kinerja struktur dibawahnya setiap tiga bulan sekali.

Pasal 10
Penanggung jawab upaya dan penanggung jawab keselamatan pasien
melakukan monitoring evaluasi terhadap kegiatan yang dilaksanakan secara
berkala setiap tiga bulan sekali.
 BAB V
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 11
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkannya.

Ditetapkan di : Bandar Lampung

Pada Tanggal : Januari 2018
Kepala UPT Puskesmas Segala Mider,

LIDWINA IDONA

INTAN KUSUMADEWI
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

SEGALA MIDER

NOMOR : /SK/ADMEN/II/SM/2018
TENTANG : PEDOMAN PENYELENGGARAAN DAN

MUTU PUSKESMAS

BAB I
PENDAHULUAN

Pedoman manual mutu ini disusun untuk menjelaskan secara garis besar sistem manajemen
mutu Puskesmas Segala Mider yang diterapkan kepada seluruh staff. Semua ketentuan yang
tertuang dalam manual ini merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan operasional Puskesmas
Segala Mider.

Penjelasan yang diberikan manual ini mencakup mengenai ruang lingkup penerapan sistem
manajemen mutu, proses-proses manajemen mutu berikut dengan interaksi antara proses dan
referensi tujuan ke berbagai dokumen terkait. Penerapan sistem manajeman mutu dimaksudkan
untuk memastikan puskesmas dapat menghasilkan produk sesuai dengan persyaratan yang telah
ditetapkan sehingga dapat menjamin kepuasan masyarakat.

Manual ini disiapkan oleh tim manajemen mutu Puskesmas Segala Mider dan disahkan oleh
Kepala UPT Puskesmas Segala Mider. Kepala UPT Puskesmas telah menunjuk Wakil Manajemen
Mutu (WMM) untuk bertanggung jawab dan menjamin manual ini dapat dipahami dan
dilaksanakan oleh seluruh staff. Manual ini akan ditinjau ulang setahun sekali untuk penyesuaian/
perbaikan.

A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
1.1 Gambaran Umum Puskesmas Segala Mider
Puskesmas Segala Mider terletak di Jl. Pagar Alam No. 207 Kelurahan Gunung
Agung Kec. Langkapura Kota Bandar Lampung , pada awalnya tahun 1982 adalah sebuah
Puskesmas Pembantu Segala Mider dibawah naungan Puskesmas Induk Susunan Baru
Kecamatan Tanjung Karang Barat, pada tahun 2011 Walikota Bandar Lampung
mengeluarkan Perwali Nomor : 174/09/HK/2011 tanggal 18 Februari 2011 tentang
Penetapan Nama – Nama dan wilayah kerja Puskesmas Rawat inap, Puskesmas rawat jalan
dan Puskesmas Pembantu pada Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung Tahun Anggaran
2011, pada tahun 2011 dengan wilayah kerja 1 Kelurahan yaitu Kelurahan Segala Mider
Kecamatan Langkapura Kota Bandar Lampung, seiring dengan berkembangnya waktu tahun
2012 Walikota Bandar Lampung mengeluarkan Perwali baru Nomor : 209/IV.4/HK/2012
tanggal 27 Februari 2012 tentang Penetapan Nama – Nama dan wilayah kerja Puskesmas
Rawat inap, Puskesmas rawat jalan dan Puskesmas Pembantu pada Dinas Kesehatan Kota
Bandar Lampung Tahun Anggaran 2012 dan juga terkait dengan pemekaran wilayah
kecamatan dan kelurahan maka Puskesmas Segala Mider berkedudukan di Kecamatan
Langkapura Tanggal 21 Maret 2014 memiliki wilayah kerja sebanyak 1 Kecamatan
Langkapura dengan luas wilayah 5.978 Ha, yang dipecah menjadi 5 wilayah kelurahan
yaitu :
1. Kelurahan Gunung Agung,
2. Kelurahan Gunung Terang,
3. Kelurahan Bilabong Jaya,
4. Kelurahan Langkapura,
5. Kelurahan Langkapura Baru
.

1.2 Peta Wilayah Kerja

PETA WILAYAH KERJA

UPT PUSKESMAS SEGALA MIDER

Wilayah kerja Puskesmas Segala Mider terletak dikecamatan Langkapura dengan batas-
batas sebagai berikut:

a. Sebelah utara berbatasan dengan Kecamatan Raja Basa

b. Sebelah selatan berbatasan dengan Kelurahan Susunan Baru
c. Sebelah timur berbatasan dengan Kel. Kedaton dan Kelurahan Gedung Air
d. Sebelah barat berbatasan dengan Kecamatan Kemiling.
Penduduk di wilayah Kecamatan Langkapura terdiri dari dua kelompok , penduduk asli dan
penduduk pendatang yang berasal dari Jawa ,Sumatera Selatan,Sumatera Barat dan lain-lain.

Transportasi tiap kelurahan lancar sehingga secara umum aksesibilitas masyarakat ke pusat
pelayanan kesehatan setempat relatif mudah

1.3 Visi Misi, Motto dan Tata Nilai Puskesmas Segala Mider

A. VISI

“Puskesmas dengan pelayanan prima menuju masyarakat sehat dan mandiri “

B. MISI
1. Memberikan pelayanan secara prima
2. Meningkatkan kwalitas Sumber Daya Manusia ( SDM )
3. Mengembangkan sarana dan prasarana yang mengutamakan kwalitas pelayanan
4. Meningkatkan akses dan keterjangkauan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan
5. Meningkatkan peran masyarakat serta aktif terhadap kesehatan

C. MOTTO
Motto Puskesmas Segala Mider adalah “MELAYANI DENGAN SEPENUH HATI”

D. TATA NILAI
“T E P A T”

 T : Tanggung Jawab
( Seluruh Staff Puskesmas melaksanakan tugas dengan penuh

tanggung jawab)

 E : Empati
( Empati terhadap sesama baik keluhan masyarakat maupun rekan

kerja)

 P : Peduli
(Peduli terhadap masyarakat dan sesama rekan kerja)

 A : Akurat
( Teliti dalam melaksanakan pelayanan kesehatan)

 T : Tanggap
( Cepat dan Tanggap dalam merespon keluhan masyarakat)
1.4 Struktur Organisasi UPT Puskesmas Segala Mider
Struktur Organisasi UPT Puskesmas Segala Mider

Struktur Organisasi TIM Manajemen Mutu Pelayanan

Uraian Tugas Tim Manajemen Mutu Puskesmas sebagai berikut:

1. Tanggung jawab WMM

a. Mengkoordinasi.memonitoring dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja secara berkesinambungan
b. Menjamin peiaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara
konsisten dan sistematis
c. Menyusun pedoman (manual ) mutu dan kinerja bersama pimpinan puskesmas
yang akan menjadi acuan bagi pimpinan, penanggung jawab UKP/UKM dan
pelaksana kegiatan puskesmas

2. Wewenang WMM
a. Menyusun dan mengembangkan dokumen
b. Pengelola dan memelihara dokumen
c. Membantu kepala puskesmas dalam mengendalikan proses pendidikan dan
pelatihan

3. Tugas WMM
a. Menyusun program kinerja tahunan
b. Melaksanakan pembinaan dan koordinasi peiaksanaan system manajemen mutu
c. Melakukan koordinasi penyusunan dokumen system manajemen mutu
d. Melaksanakan dan mengkoordinasikan administrasi system manajemen mutu
e. Mengkoordinasikan peiaksanaan audit intemal/ekstemal
f. Melaporkan hasil pelaksanaan audit
g. Melaksanakan tugas lain yang dtetapkan oleh kepala puskesmas yang berkaitan
dengan penjaminan mutu
h. Mengkoordinir pelaksanaan mutu di Puskesmas Segala Mider
i. Memantau kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas
j. Membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten
dengan tatanilai, visi, misi dan tujuanPuskesmas k. Memastikan semua kebijakan
mutu dilaksanakan dalam setiap aktivitas pelayanan

4. Tugas Sekretaris
a. Menegendalikan catatan mutu untuk penyimpanan, perlipdungan, pengambilan masa
simpan dan pemusnahan catatan mutu.
b. Pengendalian dokumen Ekstemal dan Internal

5. Tugas Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien (PMKP)

a. Menyususn rencana program dan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP)
 b. Program dan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
c. Melaksanakan program dan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP)
d. Menyusun laporan pelaksanaan program dan kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP)
e. Menyusun rencana audit internal
f. Melakukan aktifitas audit
g. Melaporkan hasil audit kepada WMM

6. Tugas Peningkatan Mutu Kinerja

a. Menyusun rencana program dan sosialisasi peningkatan Mutu Kinerja (UKM)
b. Berkoordinasi dengan penanggungjawab UKM untuk penyesuaian kinerja dan SPM
(Standar Pelayanan minimal)
c. Melaksanakan program peningkatan mutu kinerja
d. Menyusun laporan dan evaluasi program peningkatan mutu kinerja

7. Tugas Peningkatan Mutu Administrasi

a. Mencatat dan menangani keluhan pelanggan supaya tetap meninggalkan kesan
positif dan memberikan solusi sehingga keluhannya ditangani dengan baik dan
professional
b. Menganalisis dan tindak lanjut terhadap keluhan pelanggan
c. Menyusun rencana program dan sosialisasi peningkatan mutu administrasi
d. Melaksanakan program peningkatan mutu administrasi
e. Menyusun laporan dan evaluasi program peningkatan mutu kinerja.

2 Kebijakan Mutu
"Seluruh karyawan/i berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan
penyempumaan yang berkelanjutan".

 Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi seluruh karyawan Puskesmas Segala

Mider.
 Isi kebijakan mutu sejalan dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas Segala Mider

3. Proses Pelayanan
3.1 Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Penyelenggaraan upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) adalah setiap kegiatan untuk
memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya
masalah kesehatan dengan sasaran keluarga, kelompok, dan masyarakat. Jenis pelayanan
UKM dibedakan menjadi 2 (dua) kelompok yaitu UKM essensial dan UKM Pengembangan.
UKM essensial merupakan yang wajib dilaksanakan terdiri dart pelayanan promosi
kesehatan termasuk UKS dan UKGS, peteyanan kesehatan lingkungan pelayana:! kesehatan
ibu dan anak dan keluarga berencana, (yang bersifat UKM) pelayanan gizi (yang bersifat
UKM) dan pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit.

UKM Pengembangan merupakan upaya kesehatan masyarakat bersifat ekstensifikasi

dan intensifikasi pelayanan disesuaikan dengan pelayanan prioritas masalah kesehatan.
Kekhususan wilayah kerja dan potensi sumber daya yang tersedia di masing masing
puskesmas

3.1.1 Upaya Kesehatan Esensial

 Pelayanan Promosi Kesehatan
 Pelayanan Kesehatan Lingkungan
 Pelayanan KIA-KB termasuk UKS
 Pelayanan Gizi
 Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat

3.1.2 Upaya Kesehatan pengembangan

 Pelayanan Lansia
 UKGM
 Pelayanan Kesehatan Jiwa
 Pelayanan kesehatan Tradisional Komplementer.
 Pelayanan Upaya Kesehatan Kerja
 Pelayanan Tindakan

3.2 Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

Penyelenggaraan Upaya kesehatan perorangan (UKP) pelayanan klinis suatu kegiatan
dan atau serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk peningkatan
pencegahan penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit, dan
memulihkan kesehatan perorangan. UKP di Puskesmas Segala Mider dilaksanakan
dalam bentuk rawat jalan, pelayanan gawat darurat, dan homecare. Kegiatan UKP
terdiri dari pelayanan :

• Pengobatan
• Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP
 • Pelayanan kesehatan lingkungan yang bersifat UKP
• Pelayanan gizi yang bersifat UKP
• Pelayanan laboratorium
• Pelayanan kefarmasian
• Pelayanan Tindakan

B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan akreditasi puskesmas yang
meliputi persyaratan umum, sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen,
manajemen sumber daya.dan proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan
Pelayanan Kesehatan Masyarakat dan penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Perorangan,
yang dalam penyelenggaraannya memperhatikan keselamatan sasaran/pasien dengan
menerapkan manajemen resiko.

C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan Puskesmas Segala Mider dalam membangun
sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Masyarakat
(UKM) maupun penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Perorangan.

D. Landasan Hukum Dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam penyusunan pedoman mutu ini adalah :

• Undang-undang No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)
• Undang-undang No. 23 Tahun 2009 tentang Kesehatan
• Undang-undang No. 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
• Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang Tenaga Kesehatan
• Undang-undang No. 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
(BPJS)
• KEP/25/25/M. PAN/2/2004 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Publik, dan
sebagai pedoman dalam pelaksanaan pelayanan kepada masyarakat.
• Permen PAN dan RB No. 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar
Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan.
• Permenkes No. 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan
Nasional
• Permenkes No. 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
• Permenkes No. 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktek Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi
• Permenkes No. 39 Tahun 2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia
 Sehat.
• Permenkes No. 44 Tahun 2016 tentang Manajemen Puskesmas.
• Permenkes No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.

Acuan yang digunakan dalam penyusunan pedoman mutu ini adalah standar akreditasi
puskesmas.

E. Istilah Dan Definisi

a. Pelanggan
Pelanggan adalah pihak ketiga diluar sistem organisasi yang karena sebab tertentu
membeii barang atau jasa organisasi.

b. Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan adalah istilah yang menggambarkan tingkat kepuasan yang
dialami pelanggan ketiika mengkonsumsi/menggunakan produk/jasa yang
dikeluarkan oleh produsen.

c. Kebutuhan Pelanggan
Kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen perusahaan tentang komitmen dalam
memperhatikan dan mempertimbangkan aspek - aspek mutu dalam aktifitas
kesehatan organisasi.

d. Pasien
Pasien adalah seseorang yang menerima perawatan medis

e. Dokumen/manual
Segala benda yang berbentuk barang, gambar ataupun tulisan sebagai bukti dan
dapat memberikan keterangan yang penting dan absah.
f. Rekaman
Rekaman adalah suatu dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu hasil telah
dicapai atau suatu bukti kegiatan telah dilaksanakan.

g. Efektifitas
Keaktifan, daya guna, adanya kesesuaian dalam suatu kegiatan orang yang
melaksanakan tugas dengan sasaran yang dituju

h. Efisiensi
Ukuran tingkat penggunaan sumber daya dalam suatu proses
i. Kebijakan mutu
Kebijakan resmi dan tertulis dari pimpinan tentang komitmen organisasi dalam
memperhatikan dan mempertimbangkan aspek-aspek mutu dalam aktivitas
keseharian organisasi

j. Koreksi
Pembetulan atau perbatkan atau pemeriksaan

k. Kredensial
Proses evaluasi terhadap suatu sumber daya manusia untuk menentukan kelayakan
pemberian kewenangan

l. Pedoman mutu
Sebuah dokumen yang berisi pernyataan dan komitmen organisasi tentang
penerapan mutu pelayanan

m. Perencanaan mutu
Aktivitas pengembangan produk dan proses yang dibutuhkan untuk memenuhi
kebutuhan pelanggan

n. Proses
Aplikasi pengetahuan keterampilan, peralatan, teknik serta sistem untuk
mendefinisikan, mengukur, mengontrol, mengumpulka dan memperbaiki dengan
tujuan meningkatkan keuntungan

o. Sasaran mutu
Goal atau target dari organisasi dalam melakukan suatu proses yang ingin dicapai
dalam jangka waktu tertentu

p. Tindakan korektif
Tindakan yang dilakukan setelah terjadt tingkah laku yang menyimpang untuk
mencegan terulangnya ketidaksesuaian

q. Tindakan preventif
Tindakan yang diambil untuk mengurangi atau menghilangkan kemungkinan
terjadinya suatu kejadian yang tidak diinginkan terjadi dimasa depan.
r. Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat mencapai maksud dan
tujuan.

s. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaraannya suatu proses.
 BAB II

SISTEM MANAJEMEN MUTU

DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum

Puskesmas Segala Mider menetapkan, mendokumentasikan, memelihara Sistem

Manajemen Mutu sesuai dengan standar akreditasi puskesmas. Sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat, baik penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
Masyarakat (UKM) maupun penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Perorangan (UKP),
yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses daiam penyelenggaraan
pelayanan itu sendiri. mulai dari perencanaan yang berdasarkan dari kebutuhan
masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan dan
verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi
serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

Sistem manajemen mutu Puskesmas Segala Mider didokumentasikan dalam bentuk :

 Manual/ pedoman mutu puskesmas Segala Mider

 Prosedur kerja
 Sasaran mutu
 Formulir
 Rekaman

Upaya-upaya yang dilakukan:

 Puskesmas Segala Mider memiliki kebijakan dan manual mutu.

 Kepala puskesmas menunjuk penanggung jawab/wakil manajemen mutu
 Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Penanggungjawab manajemen
mutu
 Memiliki komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu
dan kinerja (pemyataan tertulis, foto)
 Melakukan perbaikan mutu secara berkesinambungan.
B. Pengendalian Dokumen

Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun,

meliputi:

 Dokumen level 1 : Kebijakan.

 Dokumen level 2 :Pedoman/manual.
 Dokumen level 3 :StandarOperasionalProsedur.
 Dokumen level 4 :Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
Pelaksanaankebijakan , pedoman, dan prosedur.

Pengendalian dokumen yang dilaksanakan oleh Kepala Tata Usaha UPT Puskesmas.
Sistem manajemen mutu mensyaratkan suatu pengendalian dokumen, dokumen meliputi
dokumen eksternal yang merupakan regulasi Regulasi atau kebijakan kebijakan yang terkait
maupun input atau masukan dari masyarakat yang merupakan suatu harapan harapan terhadap
suatu produk atau output penyelenggaraan puskesmas.dokumen juga merupakan dokumen
internal, berupa dokumen perencanaaan, surat keputusan pimpinan, pedoman kerja, kerangka
acuan, SOP, instruksi kerja dll

a. Pengertian dokumen adalah semua dokumen yang harus disiapkan puskesmas/fasilitas

pelayanan kesehatan primer, dan untuk memenuhi instrumen akreditasi. Jenis dan
macam dokumen mengacu kepada standar dan kriteria, definisi operasional, serta cara
pernbuktian dan telusur dokumen yang ada dalm instrumen akreditasi
puskesmas/fasilitaspelayanan kesehatan primer.
b. Pengendalian dokumen adalah sistem penomoran dan sistem penyimpanan dokumen
yang dibutuhkan oleh sistem manajemen mutu akreditasi puskesmas.
c. Catatan/rekaman adalah jenis khusus dari dokumen dan dikendalikan dalam artian
harus diberi nomor agar mudah untuk pengelolaanya.
d. Pengendalian dokumen disusun SOP dan diatur didalam kebijakan pengendalian
dokumen untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan.

 Pengendalian dokumen meliputi :

a. Penyetujuan dokumen sebelum terbit.
b. Memberikan cap terkendali untuk dokumen yang diberlakukan dan cap tidak
terkendali untuk dokumen yang sudah tidak berlaku.
c. Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan, dan persetujuan pemberlakuan ulang
dokumen.
d. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen teridentifikasi.
e. Memastikan bahwadokumen yang berasal dari luar puskesmas yang dianggap penting
untuk perencanaan dan operasional s'istem manajemen mutu diidentifikasi dan
distribusinya dikendalikan.
 f. Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen kadarluarsa dan untuk menerapkan
identifikasi yang sesuai pada dokumen bila disimpan untuk maksud apapun.
g. Catatan/rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan harus dikendalikan
Puskesmas menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang
diperlukan untuk identifikasi. Penyimpanan. pengambilan, lama simpan, dan
pemusnahan. Catatan/rekaman implementasi harus dapat terbaca, segera dapat
teridentifikasi dan dapat diakses kembali
h. Untuk memperjelas dokumen mutu/akreditasi puskesmas dilengkapi dengan contoh-
contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.

Pengendalian Dokumen mutu/akreditasi puskesmas wajib mentaati system pengendalian

dokumen yang telah ditentukan dengan kebijakan pengendalian dokumen.

 Pengkodean dokumen kelompok pelayanan :

a. Administrasi Manajemen, dengan kode ADMEN.
• BAB I, (ADMEN/I),
• BAB II, (ADMEN/II),
• BAB III, (ADMEN/III),
b. Pelayanan Kesehatan Masyarakat, dengan kode UKM
• BAB IV, (UKM/IV),
• BAB V, (UKM/V),
• BAB VI, (UKM/VI),
c. Pelayanan Kesehatan Perorangan, dengan kode UKP
• BAB VII, (UKP/VII),
• BAB VIII, (UKP/VIII),
• BAB IX, (UKP/IX),
d. Cara penulisan dokumen : Standar Operasional Prosedur, disingkat SOP, Daftar tilik,
disingkat : Dt, Kerangka Acuan, disingkat : KA, Surat Keputusan, disingkat: SK,
Kebijakan, disingkat : Kb, Dokumen Eksternal, disingkat : Dek, Manual Mutu,
disingkat: Man.

 Penyimpanan Dokumen/arsip
a. Semua dokumen mutu/akreditasi aktif/terkendali, memiliki masa berlaku selama 3 (tiga)
tahun, setelah itu perlu dilakukan evaluasi (direvisi, diganti, atau tidak terkendali).
b. Dokumen rekam medik yang tidak aktif wajib disimpan sekurang-kurangnya selama 3
(tiga) tahun, setelah itu dilakukan evaluasi (direvisi, diganti, atau tidak terkendali).

c. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di puskesmas harus dipelihara dan
disimpan minimal 2 (dua) tahun.
 d. Penyimpanan dokumen/arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan
dokumen/arsip pemerintah daerah Kota Bandar Lampung.

e. Penyimpanan dokumen mutu/akreditasi disimpan dimasing-masing kelompok

pelayanan, sedangkan di sekreiariat tim mutu/administrasi dan manajemen menyimpan
master dokumen semua kelompok pelayanan dan program.

f. Untuk prosedur kerja yang masih terkendali (belum lebih dari 3 tahun) dan memakai
istilah prosedur tetap (protap) masih biasa digunakan. Selanjutnya apabila protap
tersebut sudah lebih dari 3 tahun, direvisi dengan format baru (Standar Operasional
Prosedur/SOP).

 Sistem Penomoran:
a. Cara penomoran ADMEN: NOMOR URUT/JENIS DOKUMEN/KODE
POKJA/KODE BAB/NAMA PUSKESMAS/TAHUN BERLAKU.
Contoh :

• 001/SOP/ADMEN/I/SM/2018 (nomor urut = 001, jenis dokumen = SOP, kode pokja

= ADMEN , Kode BAB = I, Nama Puskesmas =SM, tahun berlaku =2018 )
• 011/SK/ADMEN/II/SM/2018 (nomor urut = 011, jenis dokumen = SK, kode pokja=
ADMEN, Kode BAB = II, Nama Puskesmas =SM, tahun berlaku = 2018)

b. Cara penomoran UKM dan UKP: NOMOR URUT/JENIS DOKUMEN/KODE

POKJA/KODE BAB/NAMA PUSKESMAS/TAHUN BERLAKU
Contoh :
 001/SOP/UKM/V/SM/2018 ( nomor urut = 001, jenis dokumen=SOP, kode pokja =
UKM, kode BAB = V, Nama Puskesmas = SM tahun berlaku = 2018)
 021/SK/UKP/VIII/SM/2018 ( nomor urut = 021, jenis dokumen=SK, kode pokja =
UKP, kode BAB = VIII, Nama Puskesmas = SM, tahun berlaku = 2018)

c. Surat masuk dan surat keluar sesuai dengan aturan pemerintah Kota Bandar Lampung

d. Penomoran dokumen di kelompok pelayanan dilakukan oleh sekretaris tim mutu

disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan.

e. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean

f. Format dokumen diatur/diseragamkan dengan contoh format terlampir.

• Format Standar Opersional Prosedur
• Format rekam medis
 • Format resep
• Format kasir
• Format rujukan ekternal
• Format rujukan internal
• Format inform consent (Persetujuan pasien)

C. Penataan Dokumen
a. Untuk memudahkan dalam pencarian dokumen mutu/akreditasi puskesmas
dikelompokkan masing-masing bab/kelompok pelayanan dengan diurutkan setiap
urutan kriteria dan elemen penilaian dan diberikan daftar secara berurutan.
b. Penataan denaan menggunakan file dan ordner yang sudah disepakati (kuning:
admen, hijau: UKM, merah: UKP)
c. Setiap dokumen tim mutu diberi label sesuai urutan Kriteria dalam instrument
d. Penyimpanan dokumen ada pada setiap UKM/UKP dan semua master dokumen
disimpan di sekretariat yang dikelola oleh masing-masing penanggung jawab.
e. Dokumen SOP/SK yang dibuat oleh masing-masing pelaksana/upaya dibuat rangkap
3 (tiga) (untuk master, untuk tim admen, dan untuk pelaksana/upaya)
f. Penyimpanan dokumen ada disetiap UKM/UKP dan untuk dokumen mutu disimpan
di sekretariat (admen, UKP/UKM) dan dikelola oleh masing-masing penanggung
jawab.
g. Dokumen SOP/SK yang dibuat oleh masing-masing pelaksana/upaya dibuat rangkap
3 (tiga); untuk master (asli, telah dicap puskes dan ditandatangani), untuk admen, dan
untuk pelaksanan/upaya (foto kopi dari master yang dicap terkendali).

D. Pengendalian rekaman
Pengendalian rekaman menyesuaikan dengan pengendalian dokumen. Pengendalian rekam
implementasi peiaksanaan kegiatan disimpan oleh pelaksana kegiatan dan penanggungjawab
program. Dokumen juga berupa rekaman, dokumen hasil audit dan upaya perbaikan kesemua
dokumen ini hams terkendali.
Pengendalian rekaman:
a. Pengertian dokumen adalah; semua dokumen yang harus disiapkan
puskesmas/fasilitas pelayanan kesehatan primer, dan untuk memenuhi instrumen
akreditasi. Jenis dan macam dokumen mengacu kepada standar dan kriteria, definisi
operasional, serta cara pembuktian dan telusur dokumen yang ada dalam instrumen
akreditasi puskesmas/fasilitas pelayanan kesehatan primer.

b. Rekaman adalah; dokumen yang memberi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai dalam kegiatan puskesmas/fasilitaspelayanan
kesehatan primer untuk peningkatan mutu.
c. Pengendalian rekaman adalah; sistem penomoran dan sistem penyimpanan dokumen
yang dibutuhkan oleh sistem manajemen mutu akreditasi puskesmas.
Catatan/rekaman adalah jenis khusus dari dokumen dan dikendalikan dalam artian
harus diberi nomor agar mudah untuk pengelolaanya. Catatan/rekaman yang
diterapkan untuk memberikan bukti kesesuaian terhadap pesyaratan dan bukti
operasional yang efektif dari sistem manajemen mutu harus dikendalikan.organisasi
harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk menefinisikan pengendalian yang
diperlukan untuk identifikasi penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama
simpan dan pemusnahan. Catatan/rekaman harus dapat terbaca, segera dapat
teridentifikasi dan dapat di akses kembali.
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen manajemen
Kepala puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab UKM,
penanggung jawab UKP, dan seluruh karyawan/i puskesmas bertanggung jawab untuk
menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.

 Memiliki bukti komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan

mutu dan kinerja (pernyataan tertulis, foto)
 Kepala Puskesmas dan masing-masing penanggung jawab pelayanan wajib;
rnemahami konsep sistem manajemen mutu dan menjalankan dengan konsisten,
mengkomunikasikan dengan semua karyawan tentang pentingnya mutu dan kepuasan
pelanggan, mensosialisasikan kebijakan-kebijakan mutu dan sasaran yang ingin
dicapai.melakukan evaluasi, memastikan tersedianya sumber daya untuk mendukung
mutu pelayanan, dan melakukan perbaikan terus menerus disemua aspek kegiatan.

B. Fokus pada Sasaran/pasien

 Pelayanan yang diberikan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan.
Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan,
perencanaan penyetenggaraan UKM dan UKP, pelaksanaan pelayanan, monitoring
dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Kelompok-kelompok target sasaran tersebut adalah:

 Pasangan Usia Subur (PUS),

 Maternal dan Neonatal,
 Usia Balita dan Prasekolah,
 Usia Sekolah pada Tingkat Pendidikan Dasar (Klas 1 s/d 9),
 Usia Remaja/Usia Sekolah Kelas 10-12
 Usia Dewasa/Usia Produktif, dan
 Usia Lanjut.
 Dokumen terkait: prosedur identifikasi kebutuhan pelanggan, umpan balik masyarakat
terhadap pelayanan puskesmas dan prosedur penanganan keluhan pelanggan
 C. Kebijakan Mutu
 Seluruh karyawan/i berkomitmen untuk meningkatkan perbaikan pelayanan secara terus
menerus dan konsisten
 Sesuai dengan Permenkes No.75 Tahun 2014 tentang Puskesmas, mengenai
penggunaan kata “Ruang” Seluruh staff Puskesmas Segala Mider menyepakati untuk
penggunaan:
1. Ruang Pemeriksaan Umum diubah menjadi Poli Umum
2. Ruang Kesehatan Ibu Anak dan KB diubah menjadi Poli KIA dan KB
3. Ruang Farmasi diubah menjadi Apotek
 Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi seluruh karyawan Puskesmas Segala Mider.
 Isi kebijakan mutu sejalan dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas Segala Mider

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

Mutu dari perspektif manajemen, adalah bila ada kemampuan dalam perencanaan
(P1), penggerakan dan pelaksanakan (P2), serta pengawasan, pengendalian, penilaian (P3)
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/ standar Pelayanan Minimal (SPM)
yang meliputi indikator-indikator pelayanan UKP dan UKM.Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan serta
upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.Perencanaan mutu puskesmas dan
keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu, yang meliputi:
 Penilaian dan peningkatan kinerja UKP dan UKM
 Upaya pencapaian sasaran keselamatan pasien
 Penerapan manajemen resiko pada area prioritas
 Penilaian kontrak/kerjasama dengan pihak ke tiga
 Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
 Peningkatan mutu laboratorium
 Peningkatan mutu pelayanan obat
 Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
Dokumen terkait :

 RENSTRA ( Rencana Strategi )

 RBA ( Rencana Bisnis Anggaran ) Meliputi :
 RUK ( Rencana Usulan Kegiatan )
 RPK ( Rencana Pelaksana Kegiatan )

E. Tanggung jawab, Wewenang dan Komunikasi

Tanggung jawab dan wewenang kepala puskesmas untuk menjalin komunikasi baik
secara internal dan eksternal puskesmas agar pelayanan bisa berjalan maksimal
Tanggungjawab wewenang dan komunikasi mulai dari kepala puskesmas, KTU,wakil
manajemen mutu/ penanggungjawab mutu, penanggungjawab upaya, tanggungjawab
 pelayanan klinis dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu. Tugas, tanggung jawab
dan wewenang karyawan/pimpinan diatur dengan jelas dan terdokumentasi, khususnya
karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang terkait dengan mutu dan kepuasan
pelanggan.

a. Setiap pejabat struktural dan karyawan dipastikan memahami tugas tanggung jawab
dan wewenangnya.
b. Uraian tugas tanggung jawab dan wewenang dibuat oleh pejabat struktural secara
hirarki.
c. Dokumen uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan dan salinan
disimpan oleh sub bagian kepegawaian.
d. Dokumen uraian tugas hams dikendalikan isinya diperbaharui jika terjadi perubahan
pekerjaan.
e. Uraian tugas dibuat berdasarkan nama posisi yang ada didalam struktur organisasi
pada masing masing pekerjaan.
f. Penggunaan nama posisi/job title dikoordinasikan oleh pejabat puskesmas dan bagian
kepegawaian.
g. Dokumen terkait: Tugas pokok dan fungsi, Struktur organisasi

F. Wakil Manajemen Mutu/penanggung jawab Manajemen Mutu

Kepala puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab
untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di puskesmas;
 Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara
 Melaporkan kepada kepala puskesmas menejemen kinerja dari sistem manajemen
mutu dan kinerja pelayanan
 Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan sasaran/
pasien.
 Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus
 Membina hubungan dengan pihak-pihak ekstemal untuk hal-hal yang berkaitan
dengan manajemen mutu.
 Mengkoordinasikan kegiatan audit internal.
 Dokumen terkait : uraian tugas dan tanggung jawab wakil manajemen mutu dan
prosedur tinjauan manajemen

G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara mini lokakarya, pertemuan, diskusi, email,
sms, memo, brefing pagi dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi.

 Kepala Puskesmas Segala Mider mengupayakan agar komunikasi dengan

karyawannya berjalan lancar.
 Komunikasi diarahkan utnuk meningkatkan pemahaman karyawan tentang sistem
manajemen mutu.
 Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami tentang target-target yang akan
dicapai.
 Komunikasi diarahkan agar persyaratan yang telah ditetapkan dipenuhi
 Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi
 Mengadakan pertemuan rutin dengan seluruh karyawan satu kali dalam sebulan dan
pertemuan khusus bila diperlukan.
 Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil komunikasi internal.
 Dokumen terkait: prosedur komunikasi internal.
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama antara
manajemen dan pelaksanaan tentang permasalahan permasalahan yang terkait dengan
implementasi sistem manajemen mutu, penerapan sasaran/indikator mutu dan kinerja serta
umpan balik masyarakat/ pelanggan tentang mutu/kinerja puskesmas. Pembahasan masalah
mutu dan kinerja dapat dilakukan dalam unit kerja antar unit kerja untuk masalah masalah
yang bersifat teknis dan operasional yang dilakukan baik terjadwal (minimal dua kali dalam
setahun) maupun insidental sesuai dengan kebutuhan. Permasalahan mutu, kinerja, dan
permasalahan yang terjadi dalam penerapan sistem manajemen mutu secara periodik juga
perlu dibahas bersama yang melibatkan seluruh jajaran yang ada dalam
organisasi.Pembahasan tersebut dilakukan dalam pertemuan tinjauan manajamen atau
pertemuan telaah manajemen mutu dan kinerja.

Pertemuan tinjauan manajemen adalah proses evaluasi terhadap kesesuaian dan

efektifitas penerapan sistem manajemen mutu yang dilakukan secara berkala dan melibatkan
berbagai pihak yang terkait dengan operasional kegiatan organisasi. Tinjauan manajemen
dipastikan terdokumentasi atau dinotulenkan.Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal
dua kali dalam setahun

B. Masukan tinjauan manajemen

1. Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain sebagai berikut
a. Hasil audit
b. Umpan balik pelanggan
c. Kinerja proses
d. Pencapaian sasaran mutu
e. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakuakn
f. Tindak lanjut terhadap tinjauan manajemen yang lalu
g. Perubahan terhadap kebijakan mutu
h. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem
pelayanan.
2. Agenda Pertemuan Tinjauan manajemen
a. Pembukaan oleh Wakil manajemen Mutu
b. Arahan dari Kepala Puskesmas
c. Tinjauan terhadap pertemuan tinjauan manajemen yang lalu
d. Perubahan hasil audit internal
e. Umpan balik/keluhan pelanggan
f. Hasil penilaian kepuasan pelanggan
 g. Hasil penilaian kinerja
h. Masalah masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem manajemen
mutu, penyelenggaraan pelayanan (UKP dan UKM)
i. Rencana perbaikan /perubahan yang perlu dilakukan baik pada system manajemen
mutu maupun sistem pelayanan (UKP dan UKM)
j. Rekomendasi perbaikan
k. Penutup.

3. Langkah - langkah Pertemuan Tinjauan Manajemen

a. Penanggung jawab manajemen mutu bersama kepala puskesmas
mempersiapkanpertemuan/tinjauan manajemen yang meliputi ; rencana waktu,
tempat, agenda, dan siapa saja yang akan diundang.
b. Penanggung jawab manajemen mutu mengundang peserta pertemuan
c. Penanggung jawab manajemen mutu memimpin pertemuan, tinjauan manajemen;
melaksanakan sesuai agenda, memimpin proses paparan/ diskusi selama
pertemuan berlangsung
d. Penanggung jawab manajemen mutu melakukan pemantauan perbaikan sesudah
pertemuan tinjauan manajemen.
Dokumen terkait;

SOP tinjauan manajemen

C. Luaran Tinjauan
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah keputusan dan tindakan yang
berhubungan dengan ;

1. Peningkatan efektifitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan

2. Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan
3. Identifikasi perubahan perubahan yang diperlukan baik pada sistem manajemen mutu
maupun sistem pelayanan.
4. Penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar sistem manajemen mutu dan
sistem pelayanan efektif.
 Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang berkepentingan
 Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan/ kesimpulan mengenai
tindakan yang perlu diambil
 Tatalaksana tinjauan manajemen diuraikan dalam prosedur tinjauan manajemen.
 Dokumen terkait: SOP tinjauan manajemen mutu.
 BAB V

MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

Manajemen sumberdaya yang berkualitas dimulai dari proses perencanaan sumber
daya, yang dilaksanakan secara terintegrasi dengan perencanaan puskesmas seutuhnya.
Perencanaan sumberdaya yang berkuaUtas. mencakup ienis, jumlah dan standar dari
sumber-daya yang memadai yang terdiri atas Sarana: Prasarana, Alat; Tenaga, dan
Anggaran/ Keuangan, serta waktu yang melekat dengan SDM; penjadwalan dalam
penyediaan untuk penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan dalam upaya
memenuhi harapan masyarakat.

Tujuan dari manajemen sumber daya ini adalah

a. Terselenggaranya pelayanan kesehatan berkualitas yang didukung oleh sarana

prasarana dan alat kesehatan yang aman dan siap pakai, tenaga kesehatan yang
kompeten, memiliki komitmen dan motivasi, serta tersedianya biaya yang dapat
dimanfaatkan untuk mendukung penyelenggaraan pelayanan kesehatan
b. Meningkatnya hasil cakupan dan kualitas pelayanan kesehatan puskesmas dengan
adanya dukungan sumberdaya yang tersedia, yang berfungsi dengan baik yang
dapat digunakan oleh tenaga yang kompeten dalam penyelenggaraan pelayanan
c. Dengan mengelola peralatan kesehatan secara baik diharapkan puskesmas
mempunyai sumberdaya dalam jenis dan jumlah yang sesuai dengan kebutuhan
serta siap untuk dimanfaatkan untuk mendukung penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang selanjutnya dapat meningkatkan cakupan dan kualitas pelayanan
kesehatan.
Dokumen terkait: prosedur pengadaan sarana prasarana
d. Manajemen Peralatan
Manajemen peralatan kesehatan di puskesmas yang baik sangat diperlukan karena
kurang efisiensinya penggunaan dan pemeliharaan peralatan kesehatan, juga
diakibatkan karena kurang dilakukannya perencanaan pengadaan dan
pemeliharaannya.
e. Peralatan dikelola dengan baik: diinventarisir, didistribusikan, dipersiapkan
dengan benar untuk penyelenggaraan pelayanan, dipersiapkan tepat waktu dan
siap dipergunakan, dan secara khusus untuk peralatan akan disimpan, dikalibrasi
berkala, diperbaiki, dihapuskan dan seterusnya.
f. Kepala puskesmas membentuk tim dalam pengelolaan peralatan yang terdiri dari
tim pengadaan barang/jasa, petugas penerima hasil pekerjaan, bendahara barang
dan penanggung jawab barang peruangan.
  Memiliki daftar inventaris peralatan medis dan non medis.
 Memiliki daftar peralatan yang perlu dikalibrasi dan jadual pelaksanaan.
 Memiliki jadual pemeliharaan dan monitoring peralatan.
Dokumen terkait:

1. SOP pengadaan dan pemeliharaan

2. Daftar inventarisasi barang

B. Manajemen Sumberdaya Manusia (SDM)

1. Perencanaan
Perencanaan kebutuhan dilakukan dengan melakukan analisis kebutuhan berdasarkan
analisis jabatan dan beban kerja, sehingga muncul pola ketenagaan yang ada dan
kebutuhan tenaga baik secara kuantitatif maupun kualitatif (jenis pendidikan dan
kompetensi).

2. Proses Pemenuhan Kebutuhan Pengadaan sumber daya manusia meliputi:

 Proses rekrutmen
Proses rekrutmen tidak dilakukan sendiri oleh puskesmas kecuali untuk Tenaga
Kerja Sukarela (TKS). Kebutuhan tenaga tersebut diusulkan ke Dinas Kesehatan
Kota untuk pemenuhannya, termasuk proses kredensialnya menjadi kewenangan
Dinas Kesehatan Kota.Proses pemenuhan yang menjadi kewenangan Dinas
Kesehatan Kota meliputi rekrutmen, kredensial, dan pelatihan atau peningkatan
kompetensi yang seharusnya.
 Proses kredensial
 Peningkatan kompetensi/pengembangan kapasitas.
- Perancangan dan perencanaan kegiatan-kegiatan untuk meningkatkan
kompetensi karyawan seperti pelatihan, seminar, kaji banding, diskusi, refresing
dan capacity buiding.
- Wlemiliki dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan pengelola dan
pela ksana pelayanan, berupa sertifikat, kerangka acuan kaji banding, instrument
kaji banding
- RTL dan evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan pelaksana
pelayanan
- Memiliki kebijakan kepala puskesmas tentang kewajiban mengikuti program
orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program dan pelaksana
kegiatan yang baru
- Memiliki kerangka acuan program orientasi, dan dokumentasi bukti pelaksanaan
kegiatan orientasi
 3. Pengorganisasian.
Pengorganisasian dilakukan dengan menetapkan tugas pokok dan fungsi masing
masing pegawai dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas seperti yang tertuang
dalam struktur organisasi puskesmas yang telah ditetapkan.

4. Pengarahan dan pengendalian

Pengarahan dan pengendalian petugas dilakukan melalui kegiatan monitoring dan
evaluasi secara secara berkala terhadap pelaksanaan tugas masing masing pegawai
dalam kegiatan lokakarya mini dll. Hal ini dilakukan juga dalam rangka meningkatkan
koordinasi dan pengintegrasian kegiatan antar petugas maupun antar unit kerja/
pelayanan.
Dokumen terkait :

 Persyaratan kompetensi
 Hasil analisis kompetensi
 Prosedur penilaian kinerja
 Prosedur Delatihan dan kail bandina
 Prosedur pengendalian rekaman
 Uraian tugas karyawan
 Data karyawan

C. Manajemen Keuangan
1. Kebutuhan dana.
a. Sumber dana
b. Pengalokasian dana

2. Pemanfaatan dana secara efisien

a. Pembiayaan pegawai
b. Belanja barang/jasa
c. Biaya modal

3. Pengelolaan Dana
a. Menetapkan Petugas Pengelola Keuangan terdiri dari bendahara pengeluaran,
bendahara penerimaan, bendahara bantu dan kasir.

b. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.

c. Adanya aturan tentang tatacara perencanaan, penyelenggaraan dan evaluasi berupa ;

kebijakan pengelolaan keuangan, SOP (menerimaan dana, pengeluaran dana,
pengklaiman, pengelolaan kas kecil) dan pembuatan laporan keuangan setiap 3
(tiga) bulan.
 d. Pengelolaan dana sesuai aturan BLUD, standar prosedur operasional dan aturan-
aturan yang berlaku.

e. Pemanfaatan dana sesuai dengan yang telah dianggarkan dalam RBA (Rencana
Bisnis Anggaran)

4. Proses pembelian
Puskesmas Segala Mider menjamin bahwa setiap barang yang dibeli sesuai dengan
persyaratan yang berlaku. Untuk pengadaan yang menggunakan dana APBN/APBD
mengacu pada perpres No 70 tahun 2012 merupakan perubahan ke dua dari perpres No
54 Tahun 2010 tentang peraturan Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah. Sedangkan
untuk pengadaan yang menggunakan jasa layanan mengacu kepada Peraturan Walikota
tentang sistem prosedur pengadaan barang dan jasa pada UPT Puskesmas BLUD.
 Kepala Puskesmas Segala Mider menetapkan SOP pengadaan barang di puskesmas
 Tim pengadaan terdiri dari 1 (satu) orang ketua dan 2 (dua) orang anggota
menentukan pengadaan barang yang sesuai dan memenuhi kebutuhan yang
diperlukan
 Perencanaan pengadaan barang/jasa harus terlebih dahulu dibuat sebelum
pelaksanaan.
 Sebelum pelaksanaan pengadaan barang/ jasa semua persyaratan produk harus
dibahas secara jelas
 Komunikasi pada setiap tahap pelaksanaan harus terdokumentasi.
 Unit terkait ; Kepala puskesmas, petugas penerima hasil pekerjaan dan bendahara
barang.
 Dokumen terkait: prosedur pengadaan barang dan jasa puskesmas

 Informasi pembelian
 Tim pengadaan barang/ jasa menjamin persyaratan yang tepat sebelum
dikomunikasikan ke rekanan.
 Informasi memasukkan persyaratan pembelian untuk persetujuan pembelian barang
menurut (criteria, meliputi : spesifikasi barang, harga, pembayaran, pengiriman, dan
pelayanan purna jual.

 Verifikasi barang yang dibeli

 Petugas penerima hasil pekerjaan (PPHP) menjamin barang yang diterima sesuai
dengan spesifikasi, dalam kondisi baik dan dengan jumlah yang sesuai.

D. Infrastruktur
Yang termasuk fasilitas fisik infrastruktur di Puskesmas Segala Mider adalah system
penyediaan air bersih, sistem manajemen air limbah, fasilitas manajemen limbah padat,
sistem kelistrikan, fasilitas drainase, prasarana parkir dan sistem telekomunikasi.
 Sistem air bersih
Penanggung jawab program Kesehatan Lingkungan (Kesling) melakukan pengawasan
sarana dan mutu air, perbaikan sarana dankualitas air dan memastikan air bersih yang
digunakan mencukupi dari segi kuantitas.

 Sistem penyaluran air kotor dan / air limbah

 Pengelolaan limbah medis puskesmas Segala Mider selain tergantung pada
administrasi dan organisasi yang baik, juga memerlukan kebijakan dan pendanaan
yang memadai dan sekaligus partisipasi aktif dari semua pihak yang ada di unit
pelayanan.
 Kepala puskesmas membentuk tim yang bertanggung jawab terhadap penyediaan
air bersih, iimbah, drainase dan kebersihan lingkungan puskesmas. Tim Kesling
puskesmas menyusun perencanaan pengelolaan secara terstruktur, sistematis dan
intensif.
 Tersedianya sistem pengelolaan air limbah yang memenuhi persyaratan
Kesenatan.
 Saluran air limbah hams kedap air, bersih dari sampah dan dilengkapi dengan
penutup.
 Di dalam sistem penyaluran air limbah dari dapur disediakan perangkap untuk
memisahkan kotoran.
 Sistem pembuangan limbah infeksius dan non infeksius
 Sistem pembuangan limbah infeksius dan non infeksius harus direncanakan dan
dipasang dengan mempertimbangkan fasilitas perwadahan, tempat penampungan
sementara, dan pengolahannya.
 Mempertimbangkan penempatan dan jenis pewadahan yang tidak mengganggu
kesehatan penghuni lingkungan serta tidak mengundang datangnya vector
 Mempertimbangkan penempatan Tempat Penampungan Sementara (TPS);
memisahkan antara limbah medis dan limbah non medis (organik dan non
organik);besarnya TPS disesuaikan dengan volume limbah
 Sistem Kelistrikan
 Pentingnya pengelolaan listrik yang aman dan bertanggung jawab.Ancaman arus
pendek dan sengatan arus listrik adalah dua contoh bahaya.
 Sistem kelistrikan dan penempatannya harus mudah dioperasikannya, diamati dan
dipelihara, tidak membahayakan dan tidak mengganggu lingkungan, bagian
bangunan dan instalasi lain.
 Memiliki daya listrik darurat; genset
 Perawatan instalasi listrik terdiri dari perawatan rutin dan perbaikan/rehab.
Perawatan rutin diklakukan secara rutin dan berkala, sedangkan perbaikan/rehab
dilakukan hanya terhadap instalasilistrik yang rusak.
  Perawatan rutin meliputi: a. mengganti lampu-lampu penerangan, gedung, jalan &
taman yang putus; b. pemeliharaan panel listrik c. servis kubikel; d.servis dan
spalir trafo;e.servis genset.
 Perbaikan/rehab, pengadaan meliputi :a.pengadaan barang persediaan lampu,
kabel, skring dll;b.penggantian trafo, kubikel, panel listrik;c.rehab instalasi listrik
gedung dan luar gedung.
 Adanya dukungan pembiayaan

 Lahan parkir
Perancangan dan perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, kondisi lokasi dan social masyarakat sekitar.

 Sistem komunikasi
 Alat komunikasi diperlukan untuk hubungan atau komunikasi di lingkup dan
keluar puskesmas, dalam mendukung pelayanan di puskesmas. Alat komunikasi
berupa telepon kabel, seluler, radio komunikasi, ataupun alat komunikasi lainnya.
 Perawatan instalasi komunikasi terdiri dari perawatan rutin dan perbaikan/rehab.
Perawatan rutin dilakukan secara rutin dan berkala, sedangkan perbaikan/rehab
dilakukan hanya terhadap instalasi listrik yang rusak.
 Adanya dukungan pembiayaan.

E. Lingkungan kerja
 Memastikan linakunaan kerja yang nyaman, bersih dan aman.
 Menunjuk penanggung jawab pengelola kebersihan lingkungan puskesmas dan
penanggung jawab keamanan puskesmas.
 Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
 Adanya aturan tentang tatacara perencanaan. penyeienggaraan dan evaluasi
 Kenyamanan lingkungan juga berkaitan dengan sistem pengawasan dan pencahayaan.
 BAB VI

PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

1. Perencanaan UKM :
a. Berdasarkan pencapaian indikator kinerja UKM tahun sebelumnya, umpan balik
masvarakat/sasaran. Analisis kebutuhan masyarakat, peluang
pengembangan/inovasi dan kebijakan daerah.
b. Seluruh data/informasi tersebut dibahas bersama anatara penanggungjawab UKM
dan pelaksana upaya untuk menyusun usulan kegiatan UKM.
c. Usulan kegiatan UKM disusun dalam format RUK UKM yang memuat 5 W 1 H
(what, who, why, when, where, How)
d. Usulan tersebut sebagai bahan pembahasan perencanaan tingkat puskesmas oleh
tim PTP.
e. Untuk perencanaan Tahun berialan setelah diketahui persetujuan anggaran
dilakukan bersama antara penanggung jawab UKM dan pelaksana dengan skala
prioritas yang digunakan untuk penentuan/pemilihan kegiatan.
f. Kegiatan terpilih disusun dalam bentuk RPK UKM.

2. Akses UKM
a. Rencana kegiatan yang telah tertuang dalam RPK disosialisasikan/ komunikasikan
ke masyarakat sasaran melalui pertemuan lokakaryamini, lintas sektor, pertemuan
lintas sektor tingkat kecamatan, atau melalui surat, media brosur/ leaflet/ papan
pengumuman.

b. Kepastian pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang ditetapkan, dan

menginformasikan bila terjadi perubahan jadwal kegiatan.

c. Informasi umpan balikdiperoleh melalui sms, kotak saran, SMD/MMD, survey

kepuasan, atau wawancara langsung setelah pelaksanaan kegiatan.

3. Pengukuran kinerja UKM

a. Pengukuran kinerja UKM dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas untuk masing masing UKM di Puskesmas,
mengacu kepada SPM Kota dan Kebijakan Dinkes Kota
 b. Penanggungjawab UKM bersama dengan pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja. Perbaikan kinerja UKM
dilaksanakan secara berkesinambungan

c. Pelaksanaan monitoring pencapaian kineria UKM dilakukan setiap bulan oleh

Penanggung jawab UKM kepada pelaksana melalui pertemuan yang dilaksanakan
maksimal 1 minggu sebelum pelaksanaan lokakarya mini bulanan.

4. Dokumen terkait:
1. RENSTRA ( Rencana Strategi )
2. RBA ( Rencana Bisnis Anggaran ) Meliputi :
 RUK ( Rencana Usulan Kegiatan )
 RPK ( Rencana Pelaksana Kegiatan )

5. Proses Yang Berhubungan Dengan Sasaran.

Penetapan persyaratan sasaran.
a. Kegiatan-kegiatan dalam setiap Upaya Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas
dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas tidak hanya mengacu pada pedoman atau
acuan yang sudah ditetapkan oteh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kota, tetapi perlu memperhatikan kebutuhan
dan harapan masyarakat terutama sasaran program.
b. Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran dari Upaya Puskesmas dapat
diidentifikasi melalui survey, kotak saran, maupun temu muka dengan tokoh
masyarakat.

6. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

a. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menyusun
kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat dan sasaran
program tentang pelaksanaan kegiatan program.
b. Menetapkan persyaratan pelanggan yang terkait dengan pelayanan yang meliputi;
persyaratan untuk menerima pelayanan dan proses pelayanan dan persyaratan lain
untuk pelanggan tertentu

7. Komunikasi dengan sasaran

a. Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang Upaya
Puskesmas kepada masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang
menjadi sasaran.
b. Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun
lintas sektor terkait.
 c. Puskesmas Segala Mider menetapkan dan menerapkan proses komunikasi yang
efektif dengan pelanggan mengenai; informasi pelayanan dan umpan balik
pelanggan, termasuk keluhan-keluhan pelanggan.

8. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya.
Puskesmas Segala Mider menentukan pengendalian pelayanan dan proses
pelayanan ruang lingkup puskesmas melalui:

- Ketersediaan informasi pelayanan

- Menetapkan SOP pelayanan yang dibutuhkan
- Menggunakan dan memelihara peralatan yang sesuai dengan pelayanan
- Menetapkan aktivitas pengukuran dan pemantauan.

b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

Menetapkan peraturan untuk validasi proses apabila diterapkan, meliputi proses
meninjau ulang proses dan adanya kriteria persetujuan dari proses.

c. Identifikasi dan mampu telusur

 Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan harus diidentifikasi
sehingga mampu selusur.
 Proses identifikasi melalui: buku register, buku laporan, laporan program dan
sebagainya.

d. Hak dan kewajiban sasaran

 Hak dan kewajiban sasaran diinformasikan selama proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang dipahami oleh sasaran
 Terdapat upaya agar sasaran dan petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
 Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan memperhatikan hak-
hak pasien

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan

 Puskesmas merawat dan menjaga dari kerusakan dan kehilangan barang milik
pelanggan selama masih dibawah kendali puskesmas.
 Barang tersebut harus diidentifikasi, diverifikasi, dilindungi dan dijaga.
 Bila barang milik pelanggan rusak tidak sesuai atau hiLang maka akan
dilakukan tindakan penanganan
f. Manajemen resiko dan keselamatan
 Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan identifikasi
kemungkinan terjadinya risiko terhadap lingkungan dan masyarakat dalam
pelaksanaan kegiatan program
 Penanggungjawab program dan pelaksana program merencanakan upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko
 Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan evaluasi terhadap
upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
 Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko dalam pelaksanaan
kegiatan program, dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

g. Umum
 Setiap unit melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap setiap
kegiatannya.
 Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum pelaksanaannya
 Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa
 Hasil pengukuran/pemantauan/ analisa dipakai untuk memastikan kesesuaian
manajemen mutu, melakukan perbaikan terus menerus.
 Metode pemantauan/ pengukuran/ analisa/ perbaikan dipastikan sesuai dengan
tujuan
 Dokumen terkait: prosedur pengendalian hasil pelayanan yang tidak sesuai.
 Apabila dapat diterapkan maka alat tersebut harus; dikalibrasi dan disesuaikan
satu tahun sekali; dijaga dari penyesuaian-penyesuaian yang dapat
mengakibatkan kalibrasi tidak sahih; dijaga dari kerusakan dan penurunan
keandalan selama penggunaan, penyimpanan dan pemeliharaan;
pendokumentasian hasil kalibrasi.
 Dokumen terkait : prosedur pengendalian kalibrasi, daftar invetaris barang,
prosedur pemeliharaan barang.

h. Pemantauan dan pengukuran

4. Kepuasan pelanggan
 Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan puskesmas harus
dipantau minimal satu kali dalam setahun
 Pemantauan tersebut untuk menilai kinerja manajemen mutu serta
mengetahui apakah persyaratan pelanggan sudah terpenuhi
 Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang
diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
 Dokumen terkait : prosedur penanganan keluhan pelanggan dan laporan
 survey kepuasan pelanggan.
5. Audit internal
 Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem manajemen mutu
diimplementasikan secara efektif sesuai dengan yang direncanakan.
 Tim audit internal dibentuk oleh wakil/penanggung jawab manajemen
mutu dan disahkan oleh kepala puskesmas, dan diberikan pelatihan
sebetum melakukan audit
 Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang akan
diaudit
 Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, dan terencana dan
terdokumentasi dengan mengedepankan integritas dan independensi.
 Auditor harus memperhatikan hasil audit terdahulu untuk mengevaluasi
efektifitas.
 Kriteria audit, lingkup, dan frekuensi dipastikan ditentukan pada prosedur
audit internal
 Penanggung jawab pelayanan yang diaudit bertanggung jawab untuk
menindak lanjuti temuan audi pada unitnya
 Tindakan koreksi dilakukan segera mungkin untuk mengeliminasi
ketidaksesuainya yang ditemukan
 Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-tindakan
yang akan diambil
 Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada wakil/penanggung
jawab manajemen mutu.
 Dokumen terkait : prosedur audit internal, prosedur tindakan
koreksi/pencegahan
 Pemantauan dan pengukuran proses
 Pemantauan dan pengukuran pelayanan dilakukan sesuai prosedur
 Tujuan pemantauan dan pengukuran pelayanan untuk memastikan
persyaratan telah terpenuhi
 Pengukuran dan pemantauan dilakukan pada tahan yang telah ditentukan
 Pemantauan dan pengukuran dilaksanakan berdasarlan kriteria yang telah
ditetapkan

6. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dengan menggunakan
indikator kinerja/SPM dilakukan di akhir tahun untuk mengetahui apakah target
tercapai dan bandingkan kecenderungan dengan pencapaian tahun sebelumnya
(menurun, meningkat, tetap).
7. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sosuai
 Hasil seluruh pelayanan/ program yang tidak sesuai adalah yang
kondisinya berada diluar batas persyaratan yang telah ditetapkan dalam
rencana monitoring pelayanan/program
 Hasil pelayanan yang tidak sesuai di kendalikan serta dicegah untuk tidak
digunakan dan tidak dilanjutkan ke proses seterusnya.
 Pengendalian, tanggung jawab dan wewenang untuk menangani yang tidak
sesuai harus ditetapkan dengan prosedur
 Bila pelayanan/program yang tidak sesuai tidak dikonsesi maka harus
ditangani secara tuntas dan efektif dengan salah satu cara berikut:
 Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak sesuaian
 Mengubah kegunaan
 Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas persetujuan

8. Diproses ulang
 Ketidaksesuaian harus dicatat
 Bilamana pelayanan/program diperbaiki maka dilakukan verifikasi ulang
 Bilamana pelayanan/program ketidaksesuaian telah terlanjur diterima
pelanggan maka puskesmas mengambil langkah-langkah yang sesuai
untuk menangani akibat/ potensi akibat.

9. Analisis data
 Data-data proses atau implementasi manajemen mutu harus dikelola dengan
baik
 Analisa data dengan teknik yang sesuai, contoh dengan statistic
 Analisa data dilakukan oleh setiap koordinator program, kegiatannya untuk
mengetahui tingkat kinerja dengan melihat kesenjangan dan miss
opportunity sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan
 Analisa data dibuat oleh wakil/penanggung jawab mutu dan menjadi acuan
untuk semua
 Analisa data mengarah kepada identifikasi ketidaksesuaian, ketidakefektifan
dan tindakan perbaikan yang diperlukan.
 Data dianalisa antara lain untuk memantau :
 Kepuasan pelanggan
 Kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan/orogram puskesmas
 Karakteristik dan kecenderungan proses pelayanan puskesmas
 Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah berikutnya.
 10. Peningkatan berkelanjutan
 Seluruh karyawan dan penanggung jawab program wajib melakukan
perbaikan secara terus menerus terhadap efektifitas manajemen mutu sesuai
tugas, tanggung jawab dan wewenan
 Semua perbaikan mengacu kepada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan koreksi dan
prevensi serta tinjauan manajemen
 okumen terkait : prosedur tindakan koreksi dan pencegahan.

11. Tindakan korektif dan preventif

 Penyebab-penyebab terjadinya ketidak sesuaian dipastikan dieliminasi dan
dicegah agar tidak terjadi lagi
 Tujuan dari tindakan koreksi dan prevensi adalah mencegah terulangnya
masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja puskesmas secara
keseluruhan.
 Upaya tindakan koreksi dan prevensi dipastikan sesuai dengan skala
dampak yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut
 Agar tindakan koreksi berjalan lancar dan efektif, dipastikan prosedur
tindakan koreksi mencakup:
 Meninjau ketidaksesuaian termasuk keJuhan pelanggan
 Menentukan penyebab-penyebab masalah
 Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
 Menyimpan rekaman mutu tindakan koreksi
 Koordinator unit bertanggung jawab memastikan tindakan koreksi
dan prevensi yang telah dilaksanakan efektif
 Tindakan koreksi dan prevensi harus sesuai dengan dampak
masalah.
 Memiliki prosedur tindakan koreksi dan prevensi

B. Upaya Kesehatan Perorangan

1. Perencanaan Delayanan klinis
 Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun rencana layanan
medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.
 Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam menyusun
rencana layanan

2. Proses yang berhubungan dengan sasaran

  Pimpinan dan staf puskesmas mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi pada masyarakat yang
dilayani
 Ada tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di puskesmas.

3. Pembelian
 Sama seperti pembelian di UKM
 Untuk pembelian obat menunjuk tim pengadaan dari dinas kesehatan kota Bandar
lampung
 Untuk pembelian obat pada waktu khusus (diperlukan tetapi persediaan di gudang
nihil) sesuai prosedur, dengan syarat pembelian dengan jumlah kecil.

4. Penyelenggaraan pelayanan klinis

a. Pengendalian proses pelayanan klinis
Puskesmas Segala Mider menentukan pengendalian pelayanan dan proses
pelayanan ruang lingkup puskesmas melalui:

- Ketersediaan informasi produk/ jenis pelayanan; berupa brosur, banner, leflet dll
- Menetapkan SOP pelayanan yang dibutuhkan
- Ketersediaan alur pelayanan
- Menggunakan dan memelihara peralatan yang sesuai dengan pelayanan
- Menetapkan aktivitas pengukuran dan pemantauan.

b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

1. Prosedur peninjauan ulang dan ada kriteria persetujuan dari proses-proses.
2. Persetujuan peralatan
3. Penggunaan prosedur dan metode spesifik
4. Validasi ulang

c. Identifikasi dan ketelusuran

1. Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan harus diidentifikasi
sehingga mampu selusur.
2. Proses identifikasi melalui : buku register, buku laporan, laporan program dan
sebagainya.

d. Hak dan kewajiban pasien

1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga
 2. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
3. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan memperhatikan hak-
hak pasien/ keluarga pasien

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan

1. Puskesmas merawat dan menjaga dari kerusakan dan kehilangan barang milik
pelanggan selama masih dibawah kendali puskesmas.
2. Barang tersebut harus diidentifikasi, diverifikasi, dilindungi dan dijaga.
3. Bila barang milik pelanggan rusak, tidak sesuai atau hilang maka akan dilakukan
tindakan penanganan sesuai prosedur pengendalian ketidaksesuaian pelanggan.
 BAB VII

PENUTUP

Demikian pedoman manajemen mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas
Segala Mider untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam
rangka menjalankan sistem manajemen serta tugas, tanggung jawab masing-masing sesuai
dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.

Kepala UPT Puskesmas Segala Mider,

LIDWINA IDONA