Manual Mutu Puskesmas Cisimeut

MANUAL MUTU
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SAJIRA
Nomor
:
Revisi Ke
:
Berlaku
Tgl:
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT

INAP SAJIRA
Jl. Sajira Kp. Sadang Desa Sajira Kecamatan Sajira Kabupaten Lebak
Provinsi Banten 42371
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang

Maha Esa yang telah melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga
penyusunan Manual Mutu UPTD Puskesmas Rawat Inap Sajira Tahun
2019 dapat terselesaikan. Keberadaan Manual Mutu ini bagi UPTD
Puskesmas Rawat Inap Sajira sangat penting sekali karena akan
memberikan panduan secara rinci terhadap seluruh gerak langkah
yang terkait dengan Sistem Manajemen Mutu di UPTD Puskesmas
Rawat Inap Sajira.
Manual Mutu ini juga merupakan sebuah persyaratan yang

sangat penting bagi pelaksanaan UPTD Puskesmas Rawat Inap Sajira
sebagai sebuah Puskesmas dengan menjalankan sistem Puskesmas
Akreditasi. Secara umum ruang lingkup Manual Mutu ini meliputi
seluruh penataan Sistem Manajemen Mutu di UPTD Puskesmas
Rawat Inap Sajira mulai dari perencanaan, pelaksanaan sampai
terhadap evaluasinya.
Penyusunan Manual Mutu ini tentu masih memerlukan

perbaikan karena memang Manual Mutu adalah bersifat dinamis dan
bahkan harus selalu diperbaiki secara terus menerus seiring dengan
perkembangan di UPTD Puskesmas Rawat Inap Sajira. Harapannya
Manual Mutu yang dimiliki UPTD Puskesmas Rawat Inap Sajira ini
benar-benar diimplementasikan oleh seluruh penanggung jawab dan
unit-unit yang terkait pada UPTD Puskesmas Rawat Inap Sajira.
Sajira, Februari 2019

Kepala UPTD Puskesmas
Rawat Inap Sajira
Dr. Robert Telaumbanua

NIP. 19700312 200604 1 008
i
PENDAHULUAN
Penyusunan Dokumen Manual Mutu UPTD Puskesmas Rawat Inap

Sajira dikerjakan oleh Wakil Mananjem Mutu (WMM) sebagai panduan
penerapan Sistem Manajemen Mutu yang mengacu pada Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas. Seluruh anggota Tim
berkomitmen dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu pada UPTD
Puskesmas Rawat Inap Sajira dengan cara menerapkan, memelihara,
mendukung, memantau dan mengembangkan sistem pelayanan sehingga
sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat dan para pelanggan
UPTD Puskesmas Rawat Inap Sajira pada khususnya.
UPTD Puskesmas Rawat Inap Sajira berusaha keras untuk
memenuhi kepuasan pelanggan dengan menyediakan jasa pelayanan baik
rawat inap maupun rawat jalan serta kegiatan pendukung pelayanan
lainnya sesuai persyaratan akreditasi serta peraturan perundang-
undangan yang berlaku serta berusaha melakukan perbaikan secara
terus menerus, maka dari itu kami mempunyai:
VISI
“Lebak sebagai destinasi wisata unggulan nasional berbasis potensi
lokal
MISI
1. Menggerakan pembangunan berwawasan kesehatan
2. Mendorong kemandirian masyarakat untuk hidup sehat
3. Meningkatkan pelayanan kesehatan dasar yang prima dan lengkap
4. Meningkatkan manajemen dan sumber daya organisasi dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat.
KEBIJAKAN MUTU
“UPTD Puskesmas Rawat Inap Sajira berkomitmen untuk memberikan
pelayanan kesehatan dengan selalu melakukan perbaikan berkelanjutan
meliputi promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif secara paripurna,
transparan dan akuntabel yang mengutamakan keselamatan dan
kepuasan pelanggan sesuai dengan Peraturan Perundangan yang berlaku,
selalu :
ii
1. Mendorong kemandirian masyarakat untuk berwawasan dan
menjalankan hidup sehat;
2. Menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan yang paripurna, merata,

bermutu dan berkeadilan:
3. Mengupayakan ketersediaan dan pemerataan sumber daya
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
4. Menciptakan tata kelola pelayanan kesehatan yang baik di seluruh
jaringan Puskesmas
MOTTO
"Berhikmat
TATA NILAI
TEKAD
 T : tanggung jawab
 E : edukasi
 K : kompetisi
 A : amanah
 D : disiplin
KOMITMEN BERSAMA
Dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat kami
mempunyai komitmen untuk melayani masyarakat dengan sebaik–
baiknya dan terus berupaya meningkatkan mutu pelayanan dengan jalan
langkah–langkah sebagai berikut:
1. Memahami konsep dan langkah-langkah kegiatan Akreditasi
Puskesmas;
2. Menjalankan semua kegiatan tugas pokok dan fungsi
masing-masing sesuai dengan pedoman manajemen mutu
dan SOP yang disahkan dengan penuh tanggung jawab;
3. Menyatukan VISI MISI untuk keberhasilan kesbersamaan
Akreditasi UPTD Puskesmas Rawat Inap Sajira;
iii
4. Memberikan pelayanan kesehatan pada masyarakat dengan
cepat, tepat dan professional;
5. Memberikan pelayanan kesehatan pada masyarakat dengan
senyum, ramah, sopan dan santun;
6. Melakukan perbaikan pada seluruh aspek kegiatan, baik
program maupun pelayanan;
7. Bersedia menerima sangsi yang disepakati apabila melanggar
komitmen diatas.
STATUS REVISI
NO. TANGGAL NO REVISI PERUBAHAN TANDA TANGAN
ATURAN INTERNAL DI UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SAJIRA
1. Setiap karyawan wajib mengikuti apel setiap hari senin;

2. Setiap karyawan wajib memakai kelengkapan seragam dan
bersepatu pada waktu jam kerja;
3. Setiap karyawan wajib memakai seragam batik Puskesmas pada
hari kamis;
4. Setiap karyawan wajib mengikuti koordinasi internal diluar jam
kerja UPTD Puskesmas Rawat Inap Sajira sesuai kesepakatan
bersama.
BUDAYA DI UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SAJIRA
1. Budaya buang sampah ditempatnya

Memiliki kebiasaan cinta kebersihan dengan membuang sampah
ditempatnya bagi karyawan maupun pengunjung di UPTD
Puskesmas Rawat Inap Sajira;
2. Budaya dilarang merokok dilingkungan Puskesmas
Membiasakan tidak merokok bagi karyawan Puskesmas maupun
iv
pengunjung untuk menciptakan udara dan lingkungan yang sehat;
3. Budaya Antri
Membiasakan prinsip keadilan dalam setiap pelayanan di UPTD
Puskesmas Rawat Inap Sajira untuk mewujudkan pelayanan prima;
4. Budaya Cuci tangan
Membiasakan cuci tangan dengan menggunakan 6 langkah dalam 5
moment, yaitu;
a. Sebelum kontak dengan pasien;
b. Setelah kontak dengan pasien
c. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien;
d. Sebelum melakukan tindakan aseptic;
e. Setelah terkena cairan tubuh pasien
v
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR
PENDAHULUAN
VISI DAN MISI
KEBIJAKAN MUTU
MOTTO
TATA NILAI
KOMITMEN BERSAMA
STATUS REVISI
ATURAN INTERNAL.
BUDAYA
DAFTAR ISI
BAB I A. PENDAHULUAN
1. LATAR BELAKANG
2. Profil Organisasi UPTD Puskesmas Rawat Inap Sajira
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. RUANG LINGKUP
C. TUJUAN
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
E. ISTILAH DAN DEFINISI
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN UMUM…………………………………………………
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
C. PENGENDALIAN REKAMAN…………………………………………
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN……………………………………
A. KOMITMEN MANAJEMEN…………………………………………
B. FOKUS
C. PADA PELANGGAN……………………………………………
D. KEBIJAKAN
MUTU………………………………………………………
E. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
PENCAPAIAN SASARAN KINERJA/ MUTU………………
vi
F. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI……
G. PENANGGUNGJAWAB
H. MANAJEMEN MUTU………………………
I. KOMUNIKASI
INTERNAL………………………………………………
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM………………………………………………………….
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN……………………………
C. LUARAN TINJAUAN……………………………………………………
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN
B. SUMBER DAYA………………………………………….
C. MANAJEMEN
D. SUMBER DAYA MANUSIA…………………………….
E. INFRASTRUKTUR……………………………………………………
F. LINGKUNGAN
KERJA.................................................................
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)…………..
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan
Pengukuran Kinerja
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran
3. Penyelenggaraan UKM………………………………………………
4. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja
UKM……………………………………………………
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)………………
1. Perencanaan Pelayanan Klinis……………………
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan…………
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan
Klinis
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis………………………
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien
6. Penerapan Manajemen Resiko………………………………….
7. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan
vii
Klinis…………………………………………………………………
BABVII MONITORING DAN EVALUASI...................................................
BABVIIIPENUTUP......................................................................................
LAMPIRAN
viii
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
Gambar 1
Kecamatan Sajira merupakan wilayah Kecamatan di Kabupaten

Lebak Propinsi Banten dengan batas-batas wilayah sebagai berikut :
1. Sebelah Utara berbatasan dengan Maja dan Curugbitung.

2. Sebelah Selatan berbatasan dengan Kecamatan Muncang.
3. Sebelah Barat berbatasan dengan Kecamatan Cimarga
4. Sebelah Timur berbatasan dengan Kecamatan Cipanas
Kecamatan Sajira berjarak 25 km dari ibu kota kabupaten
Lebak,merupakan daerah dengan kondisi yang berbukit bukit dan dapat
di capai dengan angkutan umum.
1
Luas wilayah kerja Puskesmas Rawat Inap Sajira tercatat 70,8 Km2.
Sesuai dengan kondisi topografi dan geologisnya penggunaan lahan yang
ada masing-masing berupa sawah 1.203,2 Ha, ladang, kebun dan kolam
1.014,8 Ha, perkebunan rakyat dan swasta 171 Ha, perumahan dan
bangunan lain 822 Ha, lahan lain-lain 132,4 Ha. Dan sisanya untuk
kepentingan lain-lainnya.
2.2 Wilayah Kerja Pembangunan Kesehatan.
Wilayah Kecamatan Sajira dalam pembangunan kesehatan terbagi

dalam dua wilayah kerja yaitu Puskesmas Rawat Inap Sajira dan
Puskesmas Pajagan. Dari 15 desa yang berada diwilayah kecamatan
Sajira, 8 desa berada di wilayah kerja Puskesmas Rawat Inap Sajira, dan
7 desa merupakan wilayah kerja Puskesmas Pajagan.
Batas-batas wilayah kerja Puskesmas Rawat Inap Sajira adalah

sebagai berikut:
1) Sebelah Utara berbatasan dengan Maja dan Curugbitung.
2) Sebelah Selatan berbatasan dengan Kecamatan Muncang.
3) Sebelah Barat berbatasan dengan Puskesmas Pajagan
4) Sebelah Timur berbatasan dengan Kecamatan Cipanas
Dari 8 desa yang berada di wilayah kerja Puskesmas Rawat Inap

Sajira adalah sebagai berikut:
1) Desa Sajira
2) Desa Sajiramekar
3) Desa Sukajaya
4) Desa Sukarame
5) Desa Sindangsari
6) Desa Sukamarga
7) Desa Margaluyu
2
8) Desa Maraya.
Jarak desa terdekat dari Puskesmas Rawat Inap Sajira adalah desa
Sajira 0 Km dan jarak desa terjauh adalah desa Maraya sekitar 30 Km
dengan kondisi jalan yang rusak dan berliku.
2.3 Kependudukan
Jumlah penduduk pada tahun 2018 di wilayah kerja Puskesmas

Rawat Inap Sajira tercatat 26.959 jiwa dengan rincian data 13.465 orang
laki-laki ( 49,95% ) dan 13.494 orang perempuan ( 50,05% ). Laju
pertumbuhan penduduk pertahun rata-rata sebesar 6,39% dengan
tingkat kepadatan penduduk mencapai 381 jiwa/km².
Tabel 2.1
Luas Wilayah Kerja Puskesmas Rawat Inap Sajira
Kecamatan Sajira Tahun 2018
LUAS WILAYAH (H.A)

NO NAMA DESA
1 Sajira 1.667
2 Sajira Mekar 615
3 Sukajaya 920
4 Sukarame 615
5 Sindangsari 1.662
6 Sukamarga 1.802
7 Margaluyu 303,4
8 Maraya 610
JUMLAH 8.194,4
Sumber data Puskesmas Rawat Inap Sajira Tahun 2018
3
Untuk menilai sejauh mana hasil kegiatan pelayanan kesehatan
harus mengetahui luas wilayah pelayanan kesehatan sehingga target yang
diharapkan dapat tercapai dari luas wilayah kerja Puskesmas Rawat Inap
Sajira daerah yang terluas adalah desa Sukamarga dengan luas 1802 H.A
dan Desa terjauh adalah desa Maraya dengan jarak sekitar 30 KM.
2.4 Sosial Ekonomi
Struktur mata pencaharian penduduk di wilayah kerja Puskesmas

Rawat Inap Sajira Kecamatan Sajira Kabupaten Lebak adalah sebagai
berikut :
1. Petani : 5.008 orang ( 28,79% )
2. Buruh Tani : 7.843 orang ( 45,08% )
3. PNS/TNI/Polri : 357 orang ( 2,05% )
4. Home Industri/Wiraswasta : 569 orang ( 3,27% )
5. Dagang : 728 orang ( 4,18% )
6. Lain-lain : 2.912 orang ( 16,63% )
Jumlah : 17.396 orang ( 100% )
Dari struktur mata pencaharian penduduk terlihat bahwa sebagian

besar bekerja mata pencaharian penduduk di wilayah kerja Puskesmas
Rawat Inap Sajira Kecamatan Sajira Kabupaten Lebak adalah disektor
pertanian yaitu sebanyak 12.851 jiwa atau 73,87% dari usia produktif.
4
Tabel 2.2
Jumlah Penduduk,KK Serta Anggota Rumah Tangga Miskin
Wilayah kerja Puskesmas Rawat Inap Sajira Tahun 2018.
EKONOMI
NO DESA JUMLAH JML KK KK

PENDUDU KK
GAKI NON GAKIN
K
N
1 2 3 4 6 7
1 SAJIRA 2.965 822 227 595
SAJIRA
2 2.872 941 668 273
MEKAR
3 SUKARAME 2.969 921 325 596
4 SUKAJAYA 2.982 834 284 550
SINDANGSAR
5 3.250 819 419 400
I
1.03
6 SUKAMARGA 4.181 621 413
4
1.05
7 MARGALUYU 4.277 354 703
7
8 MARAYA 3.463 926 344 582
7.35
JUMLAH 26.959 3.242 4.112
4

harus mengetahui Jumlah penduduk, jumlah KK, jumlah kk Gakin dan
Non Gakin. sehingga target yang ingin dicapai dapat sesuai harapan
berdasarkan hasil pendataan penduduk tahun 2018, dari jumlah
5
penduduk sebanyak 26.959 jiwa dengan jumlah KK 7.354 dengan KK
gakin sebanyak 3.242 atau 44,08% KK sisanya non gakin 4,112 KK
( 55,92% ).
Tabel 2.3
Jumlah Penduduk menurut umur
Wilayah kerja Puskesmas Rawat Inap Sajira Tahun 2018
DISTRIBUSI MENURUT UMUR
NO DESA JML
13-14 th
15-21 th
22-44 th
45-60 th
12-36 bl
37-59 bl
5-12 th
>60 th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.96 1.18
1 SAJIRA 18 20 28 113 98 379 140 381 405 199
5 4
SAJIRA 2.87
2 13 14 25 94 71 356 136 582 916 477 188
MEKAR 2
2.96
3 SUKARAME 6 15 23 118 126 525 218 311 847 493 287
9
2.98
4 SUKAJAYA 15 17 21 111 102 445 282 407 851 437 294
2
SINDANGSA 3.25
5 19 20 33 144 129 433 238 519 989 512 214
RI 0
4.18 1.12
6 SUKAMARGA 22 24 57 151 247 574 383 646 631 324
1 2
4.27 1.37
7 MARGALUYU 16 21 38 207 143 852 295 583 516 229
7 7
3.46 1.15
8 MARAYA 12 16 37 115 127 487 204 685 432 196
3 2
JUMLAH 26.95 12 14 26 1.0 1.0 4.0 1.8 4.1 8.4 3.9 1.9
6
9 1 7 2 53 43 51 96 14 48 03 31
Untuk menilai sejauh mana hasil kegiatan pelayanan kesehatan harus

mengetahui Jumlah sasaran penduduk menurut umur sehingga target
yang ingin dicapai dapat sesuai harapan. Komposisi penduduk wilayah
kerja Puskesmas Rawat Inap Sajira terbanyak termasuk dalam kategori
penduduk usia produktif ( 15 – 60 tahun ) di wilayah Puskesmas Rawat
Inap Sajira sebanyak 16.465 jiwa atau 61,07 % dan distribusi kelompok
muda usia sekolah umur 0 – 14 tahun adalah 8.573 jiwa atau 31,80 %.
Sedangkan usia lanjut ( 60 th keatas ) sebanyak 1.931 atau 7,13%.
2.5. Sarana dan Prasarana Kesehatan.

Untuk menunjang kelancaran pelayanan kesehatan di
Puskesmas Rawat Inap Sajira maka diperlukan sarana kesehatan
baik yang terdapat di Puskesmas maupun yang dikelola oleh
masyarakat. Adapun sarana dan prasarana yang ada di Puskesmas
Rawat Inap Sajira adalah sebagai berikut tabel dibawah ini :
Tabel 2.4
Sumber Daya Manusia
Puskesmas Rawat Inap Sajira Tahun 2018
NO Jenis Tugas Jumlah
1 Kepala Puskesmas 1
2 Dokter Umum 2
3 Dokter gigi 1
4 Bidan 25
5 Perawat 18
6 Kesling 2
7 Nutrisionist ( Ahli Gizi ) 0
8 Kesmas 2
7
9 Perawat gigi 1
10. Analis Kesehatan 1
11. Asisten Apoteker 1
12. Penyuluh 0
13. Lain- lain 6

tekhnis/Administrasi
JUMLAH 60

harus mengetahui Jumlah suber daya manusia, sasaran sehingga target
yang ingin dicapai dapat sesuai harapan Komposisi pegawai di Puskesmas
Sajira sudah mencukupi tetapi untuk kebutuhan tenaga ahli masih
kurang seperti tenaga gizi / Nutrisionist dan penyuluh kesehatan tidak
ada.
Tabel 2.5
Data kepegawaian Puskesmas Rawat Inap Sajira Tahun 2017
NO STATUS KEPEGAWAIAN JUMLAH
1 PNS /ASN 21
2 Suporting Staff 39
JUMLAH 60

harus mengetahui Jumlah dan status tenaga kesehatan sehingga target
yang ingin dicapai dapat sesuai dengan harapan. Status kepegawaian di
Puskesmas Rawat Inap Sajira dari 60 orang tenaga yang berstatus
8
pegawai negeri sipil ( PNS dan ASN ) sebanyak 21 orang, 39 orang status
tenaga Suporting Staff ( SS ).
Tabel 2.6
Sarana dan Prasarana Kesehatan
Puskesmas Rawat Inap Sajira Tahun 2018
NO Jenis Sarana Kesehatan Jumlah
1 Bangunan Puskesmas 1
2 Bangunan Poskesdes 1
3 Ambulance 1
4 Kendaraan roda dua 4
Sumber data Puskesmas Sajira Tahun 2018
Untuk menilai sejauhmana hasil kegiatan pelayanan kesehatan

harus mengetahui Jumlah sarana pelayanan kesehatan sehingga target
yang ingin dicapai dapat sesuai harapan. Sarana dan prasarana
penunjang pelayanan terdapat 1 bangunan puskesmas induk, 1
Poskesdes,1 bh. kendaraan roda empat dan 4 buah kendaraan roda dua.
2.6. Tingkat Pendidikan Penduduk

Pendidikan merupakan salah satu syarat pengembangan
pembangunan di bidang apapun termasuk bidang kesehatan. Dengan
pendidikan, maka tingkat pengetahuan masyarakat, kemauan dan
kemampuan untuk berprilaku hidup sehat akan meningkat.
9
Tabel 2.7
Distribusi Tingkat Pendidikan Masyarakat
Menurut Golongan Umur 10 Tahun Keatas Yang Melek Huruf
Wilayah kerja Puskesmas Rawat Inap Sajira Kecamatan Sajira
Tahun 2018
No Tingkat Pendidikan Jumlah %
Tidak Sekolah / Tidak

1 5.518 25,23
Tamat SD
2 SD / MI 10.329 47,22
3 SLTP / MTs 4.201 19,20
4 SLTA / MA /SMK 1.304 5,96
5 Diploma II dan III 267 1,22
6 S1 / Diploma IV 241 1,10
7 Pasca Sarjana 15 0.07
JUMLAH 21.875 100
Sumber : Data Pokok Kecamatan Sajira Tahun 2018

harus mengetahui Jumlah sasaran tingkat pendidikan masyarakat
sehingga target yang ingin dicapai dapat sesuai harapan, distribusi
tingkat pendidikan diwilayah kerja Puskesmas Rawat Inap Sajira sebagian
besar adalah lulusan SD/MI sebanyak 10.329 orang atau 47.22% dan
tingkat pendidikan tinggi dengan kategori tingkatan untuk program
Diploma,/Sarjana dan Pasca Sarjana masih sedikit yaitu sebanyak 523
orang atau 2,39 %.
10
2.7. Tingkat Kepadatan dan Persebaran Penduduk
Tabel 2.8
Luas wilayah dan kepadatan penduduk
Wilayah kerja Puskesmas Rawat Inap Sajira Tahun 2018
LUAS JUMLAH JUMLAH RATA-RATA KEPADATAN
NO DESA WILAYAH PENDUDUK RUMAH JIWA/RUMAH PENDUDUK
( Km2 ) TANGGA TANGGA / Km2
1 Sajira 16,6 2.965 822 3,6 178,6
Sajira
2 6,2 2.872 941 3,1 463,2
Mekar
Suka
3 8,4 2.969 921 3,2 353,5
Rame
4 Suka Jaya 6,2 2.982 834 3,6 481
Suka
5 16,6 4.181 1.034 4,0 251,9
Marga
Sindang
6 6,6 3.250 819 4,0 492,4
Sari
7 Maraya 5,1 4.277 1.057 4,0 838,6
Marga
8 5,1 3.463 926 3,7 679
Luyu
JUMLAH 70,8 26.959 7.354 3,6 381
Sumber : Data Pokok Kecamatan Sajira Tahun 2018

harus mengetahui Jumlah sasaran penduduk sehingga target yang ingin
dicapai dapat sesuai harapan
11
Wilayah kerja Puskesmas Rawat Inap Sajira dengan jumlah
penduduk 26.959 jiwa dengan luas wilayah sebesar 70,8 Km2 tingkat
kepadatan penduduk sebanyak 381 orang per kilometer persegi dan
kepadatan penghuni rumah sebesar 3,6 artinya jumlah anggota keluarga
per KK setiap rumah rata-rata diisi oleh 3-4 orang.
2.8 Sasaran Strategis Pelayanan Kesehatan
Tabel 2.9
Jumlah Bayi, Balita, Bumil,Bulin dan Bufas
Wilayah Kerja Puskesmas Rawat Inap Sajira Kecamatan Sajira
Tahun 2018
JUMLAH
NO NAMA DESA BAYI BALITA BUMIL BULIN BUFAS
1 Sajira 57 212 62 62 61
2 Sajira Mekar 55 151 61 61 60
3 Sukajaya 47 226 52 51 51
4 Sukarame 55 214 61 61 61
5 Sindangsari 59 235 65 65 65
6 Sukamarga 71 283 78 78 78
7 Margaluyu 84 335 92 91 91
8 Maraya 78 258 86 86 86
JUMLAH 506 1.914 557 553 553

harus mengetahui Jumlah sasaran sehingga target yang ingin dicapai
dapat sesuai harapan dari sasaran bayi sebanyak 506 orang, Balita
sebanyak 1.914 orang,Jumlah Ibu Hamil sebanyak 557 orang,Jumlah Ibu
bersalin sebanyak 553 orang dan jumlah ibu nifas sebanyak 553 orang.
12
2.9. Tatanan Sekolah
Tabel 2. 10
Jumlah SD, MI, SMP, MTs, SMA dan MA
Wilayah Kerja Puskesmas Rawat Inap Sajira Kecamatan Sajira
Tahun 2018
JUMLAH
NO NAMA DESA
SD MI SMP MTs SMA MA SMK
1 Sajira 3 0 1 3 0 2 1
2 Sajira 1 1 0 1 0 1 0
Mekar
3 Sukajaya 2 1 0 2 0 0 0
4 Sukarame 3 0 0 1 0 1 0
5 Sindangsari 2 1 0 1 0 0 0
6 Sukamarga 3 0 1 0 0 0 1
7 Margaluyu 3 1 1 1 1 1 0
8 Maraya 2 0 0 1 0 1 0
19 4 3 10 1 6 2
JUMLAH
Untuk menilai apakah suatu sekolah berpotensi sehat atau tidak,

dapat dilihat dari indikator-indikator ketersediaan air bersih, ketersediaan
jamban yang saniter, Ada saluran pembuangan air limbah yang
saniter,tidak ada tumpukan sampah dan ada larangan merokok dan lain-
lain.
2.10. Tatanan Tempat Ibadah
13
Tabel 2.11
Jumlah Masjid dan Langgar
Wilayah kerja Puskesmas Sajira Tahun 2018
NO NAMA DESA MASJID MUSHOLA
1 Sajira 3 6
2 Sajira Mekar 2 8
3 Sukajaya 5 2
4 Sukarame 4 1
5 Sindangsari 7 2
6 Sukamarga 9 8
7 Margaluyu 4 4
8 Maraya 4 5
38 36
JUMLAH
Untuk menilai apakah suatu tempat ibadah berpotensi sehat atau

tidak, dapat dilihat dari indikator-indikator ketersediaan air bersih,
ketersediaan jamban yang saniter, Ada saluran pembuangan air limbah
yang saniter dan lain-lain.
2.11.Tatanan Tempat Umum

14
Tabel 2.12
Jumlah Toko, Pasar, Rumah Makan, Salon dan Terminal
Wikayah Kerja Puskesmas Sajira Tahun 2018
Rumah
NO NAMA DESA Toko Pasar Salon Terminal
Makan
1 Sajira 22 1 6 1 0
2 Sajira Mekar 0 0 0 0 0
3 Sukajaya 5 0 3 0 0
4 Sukarame 0 0 0 0 0
5 Sindangsari 3 0 0 0 0
6 Sukamarga 5 0 1 0 0
7 Margaluyu 2 0 0 0 0
8 Maraya 2 0 0 0 0
JUMLAH 44 1 10 1 0
Sumber data Puskesmas Rawat Inap Sajira Tahun 2018.
Untuk menilai apakah suatu tempat umum berpotensi sehat atau

tidak, dapat dilihat dari indikator-indikator ketersediaan air bersih,
ketersediaan jamban yang saniter, Ada saluran pembuangan air limbah
yang saniter,Pedagang pasar tertata rapi dalam los-los pasar,Tidak ada
tumpukan sampah, Ada larangan merokok dan lain-lain.
2.12.Tatanan Tempat Pengolahan Makanan / Minuman
15
Tabel 2.13
Jumlah TPM Asrama, Industri Rumah Tangga dan Depo Air Isi
Ulang
Wilayah Kerja Puskesmas Sajira Kecamatan Sajira Tahun 2018
Industri
TPM Air Isi
NO NAMA DESA Rumah
Asrama Ulang
Tangga
1 Sajira 0 0 2
2 Sajira Mekar 0 1 1
3 Sukajaya 0 0 1
4 Sukarame 0 0 1
5 Sindangsari 0 0 1
6 Sukamarga 0 2 1
7 Margaluyu 0 2 1
8 Maraya 0 0 0
0 5 8
JUMLAH
Untuk menilai apakah suatu tempat tempat pengolahan makanan

dan minuman berpotensi sehat atau tidak, dapat dilihat dari indikator-
indikator ketersediaan air bersih, ketersediaan jamban yang saniter, Ada
saluran pembuangan air limbah yang saniter,tidak ada tumpukan
sampah, Ada larangan merokok dan lain-lain.
2.13.Sarana Kesling
16
Tabel 2.14
Jumlah Rumah dan Pengolahan Air Minum Puskesmas Sajira
tahun 2018
KESLING
RUMAH PENGOLAHAN SUMBER AIR

JUMLAH RUMAH
AIR MINUM MINUM
DESA
NO
AIR MENTAH*
PERMANEN *
TDK PERMN*
AIR SUNGAI*
PANGGUNG*
ISI ULANG*
DI MASAK*
MATA AIR*
SUMUR *
1 SAJIRA 674 590 22 62 0 577 97 616 19 39
SAJIRA
2 597 515 57 25 0 532 65 533 16 48
MEKAR
3 SUKARAME 634 558 44 32 0 576 58 551 15 68
4 SUKAJAYA 502 444 34 24 0 427 75 406 15 81
SINDANGSAR
5 654 458 132 64 0 639 15 407 25 222
I
6 SUKAMARGA 855 476 282 97 0 802 53 574 32 249
7 MARGALUYU 984 384 109 491 0 964 20 586 84 314
8 MARAYA 834 365 140 329 0 829 5 509 61 264
5.73 3.7 1.1 5.34 4.1 1.28

JUMLAH 820 0 388 267
4 90 24 6 82 5
Untuk menilai apakah suatu rumah tangga berpotensi sehat atau

tidak, dapat dilihat dari indikator-indikator rumah permanen atau semi
17
permanen, cara pengolahan air yang benar dan menggunakan sumber
mata air minum yang hygienis.
Tabel 2.15.
Jumlah Sarana Air Bersih
Puskesmas Sajira tahun 2018
KESLING
JUMLAH RUMAH
JAGA *
SPAL *
TPS *
SAB*
NO DESA
1. SAJIRA 674 613 568 137 292
2. SAJIRA MEKAR 597 551 517 110 310
3. SUKARAME 634 562 559 35 185
4. SUKAJAYA 502 451 424 95 212
5. SINDANGSARI 654 629 520 34 105
6. SUKAMARGA 855 559 440 85 400
7. MARGALUYU 984 458 567 101 100
8. MARAYA 834 574 252 73 30
JUMLAH 5.734 4.397 3.647 670 1.694
Untuk menilai apakah suatu rumah tangga berpotensi sehat atau

tidak, dapat dilihat dari indikator-indikator rumah yang mempunyai
sarana air bersih, jamban keluarga,mempunyai saluran pembuangan air
limbah dan mempunyai tempat pembuangan sampah sementara.
18
Kepala Puskesmas
Kepala Sub Bagian

Tata Usaha
Bendahara Kepegawaian dan

Umum
Sistem Informasi
Rumah Tangga
Puskesmas
Penanggung Jawab UKM Penanggung Jawab UKM Penanggung Jawab UKP, Kefarmasian Penanggung Jawab Jaringan
Essensial dan Perkesmas Pengembangan dan Laboratorium dan Jejaring
 Program Promosi Kesehatan  Program Kesehatan Jiwa  Pelayanan Pemeriksaan Umum Poskesdes Maraya
dan UKS  Program Kesehatan Olah  Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
- Promkes Raga  Pelayanan KIA-KB
- UKS  Program PKPR  Pelayanan Gawat Darurat
 Program Kesling  Program Kesehatan  Pelayanan Rawat Inap
 Program KIA-KB Lansia  Pelayanan Pojok Gizi
 ProgramGizi  Program  Pelayanan Persalinan
 Program Pencegahan dan PengobatanTradisional  Pelayanan Kefarmasian
Pengendalian Penyakit (P2)  Pelayanan Laboratorium
 - P2 Diare  Pelayanan Ambulans
- P2 TB - P2 Kusta  Pelayanan Imunisasi
- P2 Surveilans - P2 Imunisasi  Pelayanan Kesehatan Lansia
- P2 HIV AIDS
- P2 ISPA/ Pneumonia
 Program Keperawatan
Kesehatan Masyarakat 7
(Perkesmas/ CHN)
STRUKTUR ORGANISASI LAMPIRAN PERATURAN MENTRI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
PUSKESMAS AWAT INAP CIRINTEN NOMOR : 75 TAHUN 2014
TANGGAL : 17 OKTOBER 2014
TENTANG : PEMBENTUKAN UNIT PELAKSANA DINAS (UPTD)
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS)
KEPALA PUSKESMAS
H. Madnur, S.Sos,MM
KASUBAG TATA USAHA
Suntoso, S.Kep
SIMPUS KEPEGAWAIAN KEUANGAN

Ika Setiana, Am. Gz Neneng Maesaroh, Am.Keb UMUM DAN KERUMAH TANGGAAN Idayani, Am.Keb
Saepu Bahru, Am.Kep Hj. Siti Halimah, Am.Keb
Ika Setiana, Am.Gz
PENANGGUNG JAWAB UNIT UKM PENANGGUNG JAWAB UNIT UKP PENANGGUNG JAWAB J2 FASYANKES
Idayani, Am.Keb dr. H. One Nurcahyono Hj. Siti Halimah, Am.Keb
UKM ESSENTIAL - PERKESMAS UKM PENGEMBANGAN RAWAT JALAN LABORATORIUM FARMASI JARINGAN JEJARING
Tuti Alawiyah Dj, Am.Keb Atiah, Am.Keb dr. H. One Trisna Permana, Faturohman,
Nurcahyono Am.Kep Am.Far
RS. Rujukan Laboratorium
ESSENTIAL PERKESMAS YAN KES JIWA POLI MTBS
Dr. H.One Cahyono Saepu Bahru, Am.Kep Cipto Rasa Devi Mery S, Am.Keb
PUSTU POSKESDES
YAN KES OLAHRAGA PEMERIKSAAN UMUM
PROMKES Agus Juandi, Am.Kep H. Syarif Hidayat,SKM
Firna Rizni P, Am.Keb
YAN KES LANSIA POLI KIA
KESLING Iis Novyani, Am.Keb Idayani, Am.Keb
Suntoso, S.Kep Forintina Anggraini, AMd PUSTU PUSTU POSKESDES POSKESDES
YAN KES KERJA
Herna Purnamasari, Am.Keb
POLI KB KADUDAMAS KARANGNUNGGAL NANGERANG BADUR
KIA Atiah, Am.Keb
Neneng M, Am.Keb
YAN KES BATRA
KB POLI GIGI
Epi, Am. Kep
Atiah, Am.Keb Tb. Taufik
PUSTU
YAN KES PKPR
Devi Meri S, Am.keb
GIZI PARAKANLIMA
GIZI MASYARAKAT Ika Setiana, Am.Gz
Ika Setiana, Am.Gz YAN KES UKS
Tuti Alawiyah DJ, Am.Keb R. TINDAKAN
P2P Mahfudin, Am.Kep
Nur’Asiah, Am.Kep
8
c. Moto
Moto UPTD Puskesmas Rawat Inap Sajira adalah Berhikmat
Tata Nilai
Tata nilai yang disepakati oleh seluruh karyawan UPTD

Puskesmas Rawat Inap Sajira adalah:
TATA NILAI
“TEKAD”
T :tanggung jawab
E :edukasi
K :kompetisi
A :amanah
D :disiplin
2. Kebijakan Mutu
KEBIJAKAN MUTU
“UPTD Puskesmas Rawat Inap Sajira berkomitmen untuk

memberikan pelayanan kesehatan dengan selalu melakukan
perbaikan berkelanjutan meliputi promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif secara paripurna, transparan dan akuntabel yang
mengutamakan keselamatan dan kepuasan pelanggan sesuai
dengan Peraturan Perundangan yang berlaku, selalu :
1. Mendorong kemandirian masyarakat untuk berwawasan dan
menjalankan hidup sehat;
2. Menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan yang
paripurna, merata, bermutu dan berkeadilan;
3. Mengupayakan ketersediaan dan pemerataan sumber daya
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas;
4. Menciptakan tata kelola pelayanan kesehatan yang baik di
seluruh jaringan Puskesmas.
9
Dalam rangka menerapkan kebijakan teknis dalam perbaikan
mutu dan keselamatan pasien secara efektif dan efisien dalam
mengadakan pelayanan kepada masyarakat dan mendukung
komitmen untuk melayani masyarakat dengan sebaik–baiknya
dan terus berupaya meningkatkan mutu pelayanan dengan jalan
langkah-langkah sebagai berikut :
1. Melengkapi setiap tindakan dan kegiatan dengan kebijakan,

standar opersional prosedur, panduan atau kerangka acuan
kegiatan yang diperlukan;
2. Pelayanan pada UPTD Puskesmas Rawat Inap Sajira
berlandaskan etika pelayanan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku, transparan, terintegrasi dan saling menghormati;
3. Pelayanan pada UPTD Puskesmas Rawat Inap Sajira
diselenggarakan secara profesional dan aman serta
memperhatikan dan menjaga keselamatan pasien;
4. Setiap petugas berupaya meningkatkan pengetahuan dan
keterampilan bekerja untuk meningkatkan mutu pelayanan;
5. Cepat memahami dan memenuhi harapan pelayanan terhadap
masyarakat secara konsisten;
6. Komitmen untuk memperbaiki proses pelayanan secara terus
menerus kepada masyarakat berdasarkan indikator.
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

Secara garis besar pelayanan di UPTD Puskesmas Rawat Inap
Sajira terdiri atas 3 (tiga) kegiatan yaitu Penyelenggaraan
Pelayanan Manajemen, Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM)
dan Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP).
10
1) Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, meliputi;
a. Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi;
1. Pengusulan kenaikan pangkat dan kenaikan gaji berkala
dilakukan setiap ada pegawai yang naik pangkat dan gaji
berkala;
2. Kegiatan surat menyurat terhadap internal puskesmas,
lintas sektor dan dinas kesehatan dilakukan setiap saat
diperlukan;
3. Penataan data kepegawaian antara lain SKP, STR, SIP,
SIPP,SIB dan SIPB
b. Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi;
1. Melaksanakan pertemuan berkala puskesmas berupa;
- Lokakarya mini bulanan pertama dilakukan pada
minggu ke I bulan Januari;
- Lokakaryamini tribulanan Linsek Sektor
pertamadilakukan pada minggu ke IV bulan Januari;
- Lokakarya mini bulanan dilakukan pada minggu ke I
setiap bulan berjalan;
- Lokakarya mini tribulanan dilakukan pada minggu ke
IV setiap tribulan;
- Pertemuan Tim Audit Internal dilakukan pada 1
minggusebelum Audit dan 1 minggu setelah Audit;
- Pertemuan Tim Manajemen Risiko dilakukan setiap

triwulan;
- Pertemuan Tim Manajemen Mutu dilakukan setiap
triwulan;
- Pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan
setahun 2 (dua) kali yaitu di bulan Juli dan Desember.
2. Pembinaan ke sarana kesehatan pendukung yaitu Pustu
dan Poskesdes oleh Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap
Sajiradilakukan 1 (satu) bulan sekali;
3. Pembinaan Bidan Koordinator terhadap Pustu dan
Poskesdes dilakukan setiap 1 (satu) bulan sekali;
11
c. Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi;
1. Konsultasi ke Dinkes Kabupaten Lebak terhadap
keberhasilan program dilakukan setiap bulan sekali;
2. Pelaporan keberhasilan cakupan programsesuai
indikator SPM yang dilakukan setiap tribulan;
3. Pembuatan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) tahunan
dilakukan setiap 1 (satu) tahun sekali;
2) Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM), meliputi;
a. Promosi Kesehatan:
1. Kegiatan Posyandu
2. Refreshing Bidan Desa
3. Pertemuan tingkat desa tentang Keluarga sehat
4. Promosi Kesehatan dikelompok potensial
5. Promosi Kesehatan disekolah
6. Penyuluhan PHBS tingkat Desa
7. Pertemuan Desa Siaga
8. Suvei Mawas Diri (SMD)

9. Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
b. Kesehatan Lingkungan:
1. Inspeksi Sarana AB/ AM
2. Inspeksi Tempat – Tempat Umum
3. Inspeksi TPM
4. Pemeriksaan Kualitas Air Minum (PDAM, SGL, PP dan
DAM)
5. Pemicuan STBM
6. MONEV pemicuan
7. Sosialisasi kewaspadaan dini dan penanggulangan KLB
keracunan pangan, bencana dan event-event khusus
8. Penanganan limbah medis
9. Sosialisasi Stop BABS
c. Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) serta Keluarga Berencana:
1. Pemeriksaan kehamilan
2. Deteksi dini Bumil resti
12
3. Pemantauan Bumil resiko tinggi
4. Sosialisasi kelas ibu
5. Pelaksanaan kelas ibu
6. Kemitraan Bidan Paraji
7. Penyuluhan pelayanan kesehatan persalinan di Faskes
8. Kunjungan rumah pada trimester III menjelang persalinan
9. Pemantauan ibu nifas resti
10. Pelayanan KB MKJP (IUD/Implant)
11. Kunjungan Rumah PUS yg tidak ber KB/ Drop Out
12. Penyuluhan
13. Pelaksanaan Kelas ibu hamil
14. Pemantauan Kesehatan Ibu Nifas
15. Pemantauan Bayi resiko tinggi
d. Gizi:
1. Pelayanan Kesehatan Balita di Posyandu
2. Surveilance pelacakan Gizi Buruk
3. Demo PMT
4. Pemantauan Status Gizi
5. Pemantauan Garam Beryodium

6. Kunjungan rumah penderita gangguan gizi
e. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit:
1. P2 DBD
 Penyelidikan epidemiologi
 Penyuluhan DBD
2. P2 Diare
 Penyuluhan peningkatan pengetahuan tentang
Penyakit Diare
 Pelacakan kasus Diare pada balita
3. P2 TB
 Sosialisasi TB ke Masyarakat
 Kontak Traching Pasien TB BTA (+) dan Anak
 Pelacakan TB Mangkir
4. P2 Kusta
13
 Screening kusta ke anak sekolah
 Kontak Intensif untuk penderita kusta setelah RFT
5. P2 ISPA/ Pneumonia Balita
 Sosialisasi tentang Pneumonia Balita pada bidan desa,
kader & tokoh masyarakat
6. P2 Imunisasi
 Pelaksanaan Imunisasi campak pada anak sekolah
Kelas I
 Pelaksanaan Imunisasi DT/Td pada anak sekolah
Kelas 1, 2, 3
 Sweeping PIN sasaran 0-59 bln yang tidak
terimunisasi saat PIN
 ORI Difteri
 Dofu atau BLF
7. Surveilans:
 Penyuluhan dan sosialisasi penyakit tidak menular
kepada masyarakat dan pemangku kepentingan
 Pengukuran dan pemeriksaan faktor resiko penyakit
tidak menular di Posbindu PTM
 Pelacakan kesehatan jamaah haji pasca kepulangan
dari tanah suci
8. P2 HIV/ AIDS:
 Sosialisasi HIV/AIDS pada masyarakat
f. Keperawatan Kesehatan Masyarakat:
1. Pendataan Keluarga Rawan
2. Kunjungan Rumah Keluarga Rawan
g. Kesehatan Jiwa:
1. Sosialisasi dan penyuluhan KIE keswa dan napza
2. Kunjungan rumah bebas pasung & cegah bunuh diri
h. UKS, UKGS:
14
1. Pemantauan Kesehatan Apras
2. Penjaringan pada peserta didik baru (klas 1,7,10)
3. Pemeriksaan berkala peserta didik
i. Kesehatan Olah Raga:
1. Pembinaan Pelayanan kesehatan olah raga (pemeriksaan
kebugaran terhadap karyawan, anak sekolah atau calon
jamaah haji)
2. Tes kebugaran
j. Kesehatan Lansia:
1. Pendataan Pra Lansia dan Lansia
2. Pelayanan Lanjut usia di Posbindu/Posyandu lansia
k. Kesehatan Tradisional:
1. Pembinaan Pelayanan kesehatan tradisional
l. Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)
1. Sosialisasi Program Peduli Remaja
2. Pelatihan Konselor Sebaya
3. Pembentukan Konselor Sebaya
4. Konseling dalam Gedung
5. Pendidikan Keterampilan Hidup Sehat
6. Pelayanan rujukan
7. Monitoring dan Evaluasi
8. Pecatatan Pelaporan
3) Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi;
a. Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Umum dilakukan di Poli
Umum sesuai jam kerja;
b. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut dilakukan di Poli Gigi

sesuai jam kerja;
c. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga
Berencana dilakukan di Poli KIA-KB sesuai jam kerja;
d. Pelayanan USG dilakuakn di Poli KIA dan Ruangan
Persalinan sesuai jam kerja;
e. Pelayanan Gawat Darurat dilakukan24 jam setiap hari;
15
f. PelayananRawat Inap dilakukan pelayanan 24 jam setiap
hari;
g. Pelayanan Persalinan dilakukanbersama dengan Rawat Inap
24 jam setiap hari;
h. Pelayanan Gizi Masyarakat dilakukan di Pojok Gizi sesuai
jam kerja;
i. Pelayanan Kefarmasian dilakukandi Gudang Obat dan
Kamar Obat sesuai jam kerja;
j. Pelayanan Laboratorium dilakukan sesuai jam kerja;
k. Pelayanan Ambulans dilakukan 24 jam setiap hari;
l. Pelayanan Imunisasi dilakukandi Poli Imunisasi sesuai jam
kerja;
m. Pelayanan Kesehatan Lansia dilakukandi Poli Lansia sesuai
jam kerja.
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan
persyaratanstandar akreditasi pukesmas, yang meliputi:
persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggungjawab
manajemen, kebijakan mutu puskesmas, manajemen sumberdaya,
proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya
Puskesmas, yang meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) serta dokumen terkait.
Serta dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan
klinis, PuskesmasUPTD Rawat Inap Sajira, dalam Manual Mutu ini
juga memperhatikan keselamatan pasien/pelanggan dengan
menerapkan manajemen risiko.
16
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas, mempunyai tanggung jawab;
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap
keputusan strategis untuk pelaksanaan sistem kinerja
setiap proses yang ada di dalam proses pelayanan;
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat
serta bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk
mendukung semua proses.
b. Penanggung jawab Manajemen Mutu Puskesmas, mempunyai
tanggung jawab;
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas;
2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan.
c. Penanggung jawab Administrasi Manajemen, Penanggungjawab
Upaya Kesehatan Masyarakat dan Penanggungjawab Pelayanan
Klinis, mempunyai tanggung jawab;
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan
sistem yang berada dibawah tanggung jawabnya;
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis
proses yang terkait dengan unit masing-masing;
3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan
serta melakukan perbaikan terus menerus.
3. Kebijakan
a. Sistim Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Rawat Inap Sajira
merupakan penjabaran dan penerapan dari Kebijakan
Pemerintah tentang Pelayanan Kesehatan pada Masyarakat
yang didasarkan atas Peraturan Pemerintah, Peraturan
Daerah dan Perundang-undangan sebagai berikut:
1) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Puskesmas;
2) Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
17
Kesehatan
3) Undang – Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Kesehatan
4) Kep.Menkes RI Nomor: 828/ Menkes/ SK/ IX/ 2008
tentang Standart Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/ Kota;
Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Praktik Mandiri Dokter Gigi;
b. Puskesmas UPTD Rawat Inap Sajiramenetapkan,
mendokumentasikan, menerapkan, memelihara dan
memperbaiki secara berkesinambungan Sistem Manajemen
Mutu UPTD Puskesmas Rawat Inap Sajira, yang meliputi
kegiatan mutu;
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem
Manajemen Mutu dan aplikasinya;
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut
didalam proses bisnis;
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan
untuk memastikan bahwa baik operasi maupun
pengendalian proses-proses berjalan efektif;
4) Memastikan tersedianya sumber daya dan informasi
yang diperlukan untuk mendukung operasi dan
pemantauan proses pelayanan dan hasilnya;
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses
dan hasilnya;
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk
mencapai hasil sesuai dengan yang direncanakan
serta perbaikan berkesinambungan;
7) Menerapkan seluruh persyaratan Sistim Manajemen Mutu
UPTD Puskesmas Rawat Inap Sajira.
4. Dokumen Terkait
18
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup
sertifikasi akreditasi puskesmas.
C. TUJUAN
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi UPTD Puskesmas Rawat
Inap Sajira dalam membangun Sistem Manajemen Mutu baik untuk
penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun upaya kesehatan
perorangan, yang bertujuan untuk:
a. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi,
menetapkan tanggung jawabpersonil manajemen yang
mempengaruhi sistem mutu dan memberikan prosedur
umumkegiatan yang berkaitan dengan sistem mutu.
b. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan
berdasarkan standar untukmemelihara mutu, pelaksanaan suatu
layanan, sistem pengendalian mutu dan prosesperbaikan yang
berkelanjutan serta pelayanan dalam memuaskan pelanggan.
c. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan
pelayanan kepadamasyarakat sebagai acuan dalam meningkatkan
pembenahan pelayanan secara terus-menerus.
d. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman
yang jelas terhadap apa yang diperlukan/dipersyaratkan dari diri
mereka serta dengan siapa mereka bekerjadan kepada siapa
mereka bertanggung jawab secara langsung atau
melaporkanpekerjaannya.
e. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan
keputusan untuk penyelenggaraan pelayanan di UPTD Puskesmas
Rawat Inap Sajira.
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini
adalah:
Tahun 2014 tentang Puskesmas;
19
Tahun 2016 tentang manajemen Puskesmas;
3) Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
4) Undang – Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Kesehatan
5) Kep.Menkes RI Nomor: 828/ Menkes/ SK/ IX/ 2008 tentang
Standart Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
di Kabupaten/ Kota;
Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Praktik Mandiri Dokter
Gigi;
E. ISTILAH DAN DEFINISI

1) Pasien adalah seorang yang menderita sakit tertentu;
2) Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang yang diperoleh oleh
seorang pelanggan setelah membandingkan antara harapan dan
kenyataan setelah menggunakan produk/ layanan tertentu;
3) Koreksi adalah adalah upaya perbaikan terhadap sesuatu masalah
atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
4) Tindakan korektif adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap
sesuatu masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar
tertentu;
5) Tindakan preventif adalah perbuatan untuk mencegah atau
mengantisipasi terhadap sesuatu masalah atau persoalan yang
salah berdasarkan standar tertentu;
6) Manual Mutu adalah pedoman pelaksanaan yang mengatur secara
rinci pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
7) Dokumen adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang berkaitan
dengan suatu kegiatan tertentu;
8) Rekaman adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang lebih rinci
yang berkaitan dengan suatu kegiatan tertentu;
9) Proses adalah serangkaian kegiatan berurutan atau tidak dalam
menciptakan produk atau pemberian layanan;
20
10) Indikator Mutu adalah sekumpulan standar atau batasan nilai
yang nenjadi standar yang harus dicapai dalam suatu proses
pembuatan produk atau pemberian layanan;
11) Perencanaan Mutu adalah seluruh kegiatan dalam proses
penyusunan rencana terhadap perbaikan mutu;
12) Kebijakan Mutu adalah ketetapan oleh kepala puskesmas yang
bisa berbentuk keputusan atau peraturan tentang langkah-
langkah strategis terhadap pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
21
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN
1) Persyaratan Umum
UPTD Puskesmas Rawat Inap Sajira menetapkan,
mendokumentasikan, memelihara sistem mutu sesuai standar
Sistem Manajemen Mutu akreditasi. Sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses-proses verifikasi dan pengukuran terhadap
pelayanan guna menjamin dilaksanakannya pengendalian
persyaratan, proses serta verifikasi dan pengukuran terhadap
proses maupun output guna menjamin terpenuhinya harapan dan
kepuasan pelanggan UPTD Puskesmas Rawat Inap Sajira.
Manajemen memantau/ mengukur/ menganalisa setiap proses/
kegiatan dan melakukan tindakan perbaikan. Kegiatan sistem
managemen mutu menerapkan prinsip manajemen: PDCA (Plan –
Do – Check – Action) dan pengendalian proses dilakukan sejak
awal. Manajemen mutu PDCA adalah proses berkesinambuangan
yang bertujuan untuk meningkatkan kepuasan pelanggan dan
memungkinkan perbaikan yang berkelanjutan.
2) Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
UPTD Puskesmas Rawat Inap Sajira melaksanakan
pendokumentasian Sistem Manajemen Mutu terhadap kebijakan
mutu, indikator mutu, dokumen-dokumen lain yang disyaratkan
oleh Standar Akreditasi Puskesmas serta prosedur yang
diperlukan untuk memastikan efektifitas perencanaan,
pelaksanaan dan pengendalian proses serta rekaman mutu.
b. Manual Mutu
22
UPTD Puskesmas Rawat Inap Sajira menetapkan dan
memelihara Manual Mutu. Panduan Sistem Manajemen Mutu ini
menetapkan dasar dan pedoman dalam memberikan produk jasa
pelayanan yang dapat diterima oleh pelanggan UPTD Puskesmas
Rawat Inap Sajira serta memuat ketentuan untuk menjaga
proses pemberian pelayanan tersebut agar selalu terkendali.
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
1) Dokumen Internal merupakan dokumen yang diperlukan sebagai
regulasi maupun rekaman proses penyelenggaraan sistem
manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat. Dimana dokumen tersebut meliputi :
a. Dokumen Regulasi
1. Kebijakan/ Keputusan Kepala Puskesmas (SK);
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas (Renstra);
3. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
a) Rencana Usulan Kegiatan (RUK); dan
b) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK).
4. Pedoman/ Panduan;
5. Standar Operasional Prosedur (SOP);
6. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK).
b. Dokumen Rekaman
1. Laporan Hasil Kegiatan (LHK),
2. Dokumen monitoring dan evaluasi
3. Perangkat rapat/ pertemuan yang meliputi :
a) Undangan
b) Daftar hadir
c) Notulensi
d) Dokumentasi kegiatan/ foto
2) Dokumen Eksternal merupakan dokumen yang digunakan sebagai
acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen internal
Puskesmas, yaitu meliputi :
a. Peraturan perundang-undangan;
23
b. Buku Referensi;
c. Buku Pedoman;
d. Panduan/ petunjuk teknis;
e. Dll.
3) Penomoran/ Pengkodean Dokumen
a. Singkatan untuk Penulisan Kode Dokumen
1. Keputusan, disingkat : SK
2. Manual Mutu, disingkat : MM
3. Kerangka Acuan Kegiatan, disingkat : KAK
4. Standar Operasional Prosedur, disingkat : SOP

5. Daftar Tilik, disingkat : DT
6. Surat Perjanjian Kerjasama, disingkat : MOU
b. Surat Keputusan :Penomoran/Pengkodean Surat Keputusan
Kepala Puskesmas berdasarkan hasil kesepatakan, yaitu : 400/
Nomor Urut/ Kode Puskesmas/ Tahun.
c. Standar Operasional Prosedur (SOP): Penomoran/ pengkodean
dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP) dengan
menggunakan struktur penulisan:Nomor Urut/ Kelompok-Jenis/
Tahun. Sedangkan rincian struktur penulisan nomor/ kode
dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah sebagai
berikut :
PENOMORAN/
NO KELOMPOK/ JENIS
PENGKODEAN
A Administrasi Manajemen
1. Manajemen Operasional NO/ADMEN-OPR/BLN/THN
2. Manajemen Sumber Daya
a. Sumber Daya Manusia NO/ADMEN-SDM/BLN/THN
b. Lingkungan dan NO/ADMEN-SARPRAS/
Peralatan BLN/THN
c. Keuangan NO/ADMEN-KEU/LN/BLN/
d. Mutu THN
3. Manajemen Klinis NO/ADMEN-MT/BLN/THN
24
NO/ADMEN-KLINIS/BLN/
THN
B Program (UKM)
1. Promosi Kesehatan NO/UKM-PROMKES/BLN/
(Promkes) THN
2. Kesehatan Lingkungan NO/UKM-KL/BLN/THN
(Kesling) NO/UKM-KIA_KB/BLN/THN
3. Kesehatan Ibu dan Anak/
Keluarga Berencana NO/UKM-GIZI/BLN/THN
(KIA_KB)
4. Perbaikan Gizi Masyarakat NO/UKM-P2/BLN/THN
(Gizi)
5. Pencegahan dan NO/UKM-CHN/BLN/THN
Pemberantasan Penyakit
(P2) NO/UKM-JIWA/BLN/THN
6. Keperawatan Kesehatan NO/UKM-UKS/BLN/THN
Masyarakat (CHN)
7. Kesehatan Jiwa (Jiwa) NO/UKM-OR/BLN/THN
8. Kesehatan Sekolah (UKS, NO/UKM-LS/BLN/THN
UKGS) NO/UKM-BATRA/BLN/THN
9. Kesehatan Olah Raga (OR)
10. Kesehatan (Lansia)
11. Kesehatan Tradisional
(Batra)
C Pelayanan (UKP)
1. Loket Pendaftaran NO/UKP-LKT/BLN/THN
2. Loket Pembayaran NO/UKP-KSR/BLN/THN
3. Poli Umum (Umum) NO/UKP-PU/BLN/THN
4. Poli Gigi NO/UKP-GIGI/BLN/THN
5. Poli KIA/ KB NO/UKP-KIA_KB/BLN/THN
6. Unit Gawat Darurat (UGD) NO/UKP-UGD/BLN/THN
7. Rawat Inap (RI) NO/UKP-RI/BLN/THN
8. Pojok Gizi NO/UKP-GIZI/BLN/THN
9. Persalinan NO/UKP-PIB/BLN/THN
25
10. Pelayanan Kefarmasian NO/UKP-OBAT/BLN/THN
11. Pelayanan Laboratorium NO/UKP-LAB/BLN/THN
12. Pelayanan Ambulans NO/UKP-AMB/BLN/THN
13. Poli Imunisasi NO/UKP-IMN/BLN/THN
14. Poli Lansia NO/UKP-LS/BLN/THN
4) Proses Pengendalian Dokumen di Puskesmas

b. Dokumen induk ( asli dan disahkan oleh Kepala Puskesmas)
c. Dokumen terkendali (dokumen yang didistribusikan ke
sekretaris/ unit pelaksana dan diberi stempel “TERKENDALI”
d. Dokumen tidak terkendali (dokumen yang didistribusikan untuk
kebutuhan eksternal/atas permintaan pihak di luar UPTD
Puskesmas Rawat Inap Sajira dan tidak dapat digunakan sebagai
acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan diberi stempel “TIDAK
TERKENDALI”
e. Dokumen Kadaluwarsa (dokumen yang dinyatakan sudah tidak
berlaku dan diberi stempel “KADALUWARSA”.
C. PENGENDALIAN REKAMAN
1. Masa simpan dokumen rekam medis di sarana merupakan tanggal
terakhir pasien mendapat perawatan, kecuali ringkasan pulang
dan persetujuan tindakan selama 10 (sepuluh) tahun.
2. Setelah batas waktu tersebut, maka rekam medis dapat
dimusnahkan dengan mengikuti aturan yang telah ditentukan
untuk pemusnahan dokumen;
3. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas
harus dipelihara dan disimpan minimal dua tahun dan pada
setiap resep dibedakan dengan warna :
a. Putih : untuk resep yang diterima oleh pasien umum,
b. Kuning : untuk resep yang diterima oleh peserta BPJS.
26
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
Penanggungjawab Manajemen MutuUPTD Puskesmas Rawat Inap
Sajirabertanggung jawab untuk menentukan, mendokumentasikan,
menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu secara
berkesinambungan.Melalui koordinasi dengan Kepala UPTD
Puskesmas Rawat Inap Sajira dilakukan penetapan tanggung jawab
tim, penetapan kebijakan mutu, indikator mutu, penunjukan
Penanggungjawab Manajemen Mutu dan Tim yang lainnya yang
terkait, peninjauan terhadap penerapan Sistem Manajemen Mutu
secara periodik dan menyediakan sumber daya yang memadai untuk
pengelolaan Sistem Manajemen Mutu.
B. FOKUS PADA PELANGGAN

Pelayanan yang disediakan oleh UPTD Puskesmas Rawat Inap
Sajiradilakukan dengan berfokus pada pelanggan.Pelanggan
dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan,
perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut
pelayanan.
UPTD Puskesmas Rawat Inap Sajiramelakukan peninjauan atas
kemampuannya dalammemenuhi persyaratan pelayanan, terdefinisi
dengan jelas dan organisasi harus dapatmemastikan bahwa
persyaratan pelayanan tersebut dapat dipenuhi atau selalu
diupayakan sebelum proses berjalan.
UPTD Puskesmas Rawat Inap Sajiraberupaya memberikan kepuasan
kepada pelanggan puskesmas danmengadakan pengawasan serta
kontrol pelayanan yang menjamin kepuasan pelanggan UPTD
Puskesmas Rawat Inap Sajira.
C. KEBIJAKAN MUTU
27
Kebijakan mutu sebagaimana ditetapkan oleh manajemen,
mendefinisikan komitmen terhadap mutu pada UPTD Puskesmas
Rawat Inap Sajira. Manajemen akan menjamin bahwa kebijakan mutu
ini dipahami, diimplementasikan dan dipelihara diseluruh tingkatan
organisasi. Kebijakan mutu secara berkala akan ditinjau oleh
Manajemen dalam pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)
untuk menjamin relevansi yang berkelanjutan pada kebijakan
organisasi. Selanjutnya kebijakan mutu, terutama Indikator Mutu
diperbanyak dan ditempelkan (diletakkan) ditempat-tempat yang
strategis di dalam organisasi UPTD Puskesmas Rawat Inap Sajira.
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN

SASARAN KINERJA/ MUTU
a. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
UPTD Puskesmas Rawat Inap Sajiramenetapkan perencanaan
mutu.Perencanaan iniditetapkan untuk memastikan bahwa jasa
palayanan yang dihasilkan telahmemenuhi persyaratan untuk
pelayanan sesuai Sistem Manajemen Mutu.Penetapan
perencanaan mutu didokumentasikan dalam format yang
disesuaikandengan urutan proses organisasi, mencakup:
1) Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan
Prosedur Kerja,Sistem Manajemen Mutu;
2) Penempatan personel penanggung jawab atas setiap tahap
proses yangdilaksanakan.
b. Indikator Mutu ( masukan hasil PKP 2017)
Indikator mutu pelayanan di Puskesmas selain indikator
administrasi dan manajemen perlu dibuat juga indikator untuk
pelayanan kesehatan masyarakat dan pelayanan kesehatan
perseorangan, mengingat lingkup pelayanan di Puskesmas meliputi
UKM dan UKP.Indikator pelayanan kesehatan masyarakat dapat
mengambil indikator yang mendukung pencapaian Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai
dengan Permenkes 43 tahun 2016 dan pencapaian indikator
Program Indonesia Sehat sesuai dengan Permenkes 39 tahun 2016
28
dengan Pendekatan Keluarga. Untuk indikator mutu pelayanan
kesehatan perseorangan selain mencerminkan dimensi mutu juga
memperhatikan enam sasaran keselamatan pasien.Masing-masing
indikator mutu sebaiknya disertai dengan definisi operasional,
rumus perhitungan dan upaya pencapaian sehingga memudahkan
bagi petugas untuk melaksanakan dan memantau.
Untuk mendukung kebijakan mutu, manajemen menetapkan
indikator mutu.indikator mutu ditetapkan dan didokumentasikan
mengacu kepada standar kinerja dan layanan yang
ditetapkan,yang meliputi indikator pelayanan manajemen,
indikator pelayanan klinis dan indikator penyelenggaraan upaya
puskesmasyang diuraikan secara terinci.
Indikator layanan dapat disepakati secara internal oleh UPTD
Puskesmas Rawat Inap Sajiraserta mengacu kepada Standar
Pelayanan Minimal (SPM) dan target kinerja Dinas Kesehatan
Kabupaten Lebak, yang diuraikan sebagai berikut;
1. Indikator Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat
TARGET
INDIKATOR
INDIKATOR SASARAN MUTU UKM CAPAIAN
MUTU
(TH 2018)
KESEHATAN 1. Angka kematian Ibu (AKI) 0

MASYARAKAT
2. Angka Kematian Bayi (AKB) 20%
KIA-KB
Cakupan Kunjungan Ibu Hamil
3. 100%
K1
Cakuoan Kunjungan Ibu Hamil

4. 100%
K4
5. Cakupan Pertolongan 100%

Persalinan Oleh Tenaga
Kesehatan Yang Memiliki
Kompetensi Kebidanan
29
Cakupan Komplikasi Kebidanan
6. 100%
Yang ditangani
Cakupaan Neonatus dengan

7. 90%
Kompikasi yang ditangani
8. Cakupan Peserta KB Aktif 70%
9. Cakupan Kunjungan Bayi 85%
10. Cakkupan Kunjungan Balita 81%
1. Persentase Balita Gizi Buruk < 0.57%
Cakupan Balita Gizi Buruk

2. 100%
mendapat perawatan
3. Balita yang ditimbang (D/S) 80%
Balita 6-59 bln mendapat

GIZI 4. 95%
Vitamin A
Ibu Hamil mendapat FE 90

5. 75%
Tablet
Rumah tangga yang

6. menggunakan garam 60%
beryodium
PENANGANAN Cakkupan penemuan penderita

1. 80%
PENYAKIT penyakit TBC BTA (+)
MENULAR DAN
Angka kesembuhan penyakit
IMUNISASI 2. 85%
TB Paru
3. RFT Rate 85%
Cakupan penemuan Balita

4. 50%
dengan Pneumonia
5. Cakupan penemuan penderita 100%
30
diare
Cakupan Desa/Kelurahan
6. Universal Child Immunization 90%
(UCI)
Cakupan Desa/Kelurahan
mengalami KLB yang dilakukan
7. 100%
penyelidikan epidemiologi < 24
Jam
Membuat
Cakupan penanganan Diabetes
1. dan
PENGENDALIAN mellitus
Melasanakan
PENYKIT TIDAK
MENULAR Membuat
Cakupan penanganan
2. dan
Hipertensi
Melasanakan
1. Cakupan TTU 60%
KESEHATAN 2. Cakupan Air Bersih 75%
LINGKUNGAN 3. Cakupan Jamban 60%
4. Cakupan Rumah Sehat 60%
Cakupan Posyandu Purnama

1. 80%
dan Mandiri
PROMOSI
KESEHATAN 2. Cakupan Rumah Tangga Sehat 65%
3. Ckupan Keluarga Siaga Aktif 80%
Cakaupan pelayanan pasien

1. 100%
dasar masyarakat miskin
PELAYANAN
KESEHATAN Cakupan pelayanan kesehatan
2. rujukan pasien masyarakat 100%
miskin
31
2. Indikator Mutu Upaya Kesehatan Perseorangan
JENIS STANDA
NO. INDIKATOR
PELAYANAN R
Waktu tanggap pelayanan 5 menit

70 %
terlayani, setelah pasien datang
PENDAFTARAN
1. Kelengkapan pengisian rekam medis
DAN REKAMEDIS ≤ 100%
24 jam setelah selesai pelayana
Kepuasan pelanggan ≥70%
Kelengkapan pengkajian awal medis 100%
Kelengkapan alat dan bahan 80%
Penggunaan informent concent

≥ 70%
disetiap tindakan
2 UGD
Pencegahan dan kontor infeksi 100%
Petugas selalu stand by 100%
Keterlambatan dalam penerimaan

60%
instruksi dokter (on call)
3 RAWAT INAP Kelengkapan pengkajian awal medis 100%
Tidak ada kesalahan pemberian obat 100%

≥ 70%
disetiap tindakan
Pencegahan dan control infeksi 100%
Tidak ada kejadian pasien jatuh dari

100%
tempat tidur
Tidak terjadi phleibitis pada pasien 70%

yang dilakukan pemasangan infus
32
Keterlambatan dalam penerimaan
60%
instruksi dokter (on call)
Kepuasan pelanggan 70%
Waktu tunggu pasien rawat jalan ≤ 30

90%
menit
Pemberi pelayanan oleh dokter 60%

4 RAWAT JALAN
Penatalaksanaan penyakit sesuai
90%
dengan SPO
Kelengkapan pengkajian awal medis

100%
pasien
Kelengkapan alat dan bahan 80 %

PERSALINAN ≥ 70%
5 disetiap tindakan
PONED
Pencegahan dan kontrol infeksi 100%
Pelaksanaan IMD pada bayi baru lahir 80%
Tidak terjadi phleibitis pada

70%
pemasangan infus
Pemberi pelayanan adalah bidan

100%
minimal pendidikan D III
Kejadian kematian ibu karena

0%
persalinan
Kematian neonatal 5%
6 KIA/KB Kelengkapan assesmen awal medis

100%
pasien

33
Ketepatan waktu pelayanan 90%
Pemantauan pada ibu hamil yang

80%
beresiko melahirkan
Pemantauan hb pada ibu hamil 50%
Pertolongan di fasiankes atau bidan 80%
Kelengkapan alat dan bahan didapur

≥ 90%
gizi
Pemantauan gizi buruk pada balita 100%
7 GIZI Pelaksanaan konseling gizi untuk

100%
pasien dengan penyakit degeneratif
Ketepatan waktu pemberi makanan

70%
pada pasien rawat inap
Petugas selalu stand by 90%

8. IMUNISASI
Ketidak tersediaan vaksin dipuskesmas 0%
Ketepatan hasil pemeriksaan

100%
9 LABORATORIOM Laboratorium
Ketepatan dalam pengambilan darah

70%
vena
34
Kelengkapan assesmen awal medis
100%
pasien
P2M (TB PARU, Penggunaan informent concent disetiap

10 100%
KUSTA) tindakan
Pengobatan pasien TB/KUSTA sampai

100%
tuntas
11 USG Pemberi pelayanan adalah dokter 100%
Kelengkapan assesmen awal medis

100%
pasien
12 POLI GIGI Penggunaan informent concent disetiap

100%
tindakan
13 FARMASI Ketepatan pembacaan resep 100%
Ketepatan dalam pemberian obat 100%
Penulisan resep sesuai pormularium 100%
IVA
Pemberi pelayanan adalah bidan 100%
14
minimal D III kebidanan
3. Indikator Mutu Administrasi dan Manajemen Puskesmas
N JENIS
JENIS URAIAN STANDAR
O PELAYANAN
35
1 Keuangan Input Buku kas bantu bendahara 100%
penerimaan rapi tercatat
Proses Kesesuaian setoran pasien 100%

dengan retribusi di tiap
pelayanan
Output Adanya pengecekan setiap 100%

3 bulan oleh bendahara
penerima ke masing-
masing unit layanan
Outco Pelaporan Pendapatan ke 100%

me Dinas Kesehatan maksimal
tanggal 5 setiap bulannya
3 Sarana Input Ada kartu inventaris barang 100%

Prasarana di setiap ruangan
Proses Ada updating daftar 100%

inventaris
Output Ada program pemeliharaan 100%

sarana dan prasarana
Outco 1. Pengadaan barang sesuai 100%

me dengan jadwal dan
kebutuhan
2. Pemeliharaan alat sesuai 100%

dengan jadwal
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

a. Tanggung Jawab dan Wewenang
Sistem Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Rawat Inap Sajira
harus didukung oleh tata kelola dan sinergitas serta komunikasi
yang baik diantara Kepala Puskesmas, Penanggungjawab
Manajemen Mutu, Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan
Penanggungjawab Pelayanan Klinis, meliputi;
1) Penanggung Jawab Manajemen Mutu
36
1. Memastikan terselenggaranya sistem manajemen mutu di
Puskesmas;
2. Mengkoordinir perencanaansistem manajemen mutu di
Puskesmas;
3. Mengkoordinir kegiatan monitoring dan membudayakan
kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara
berkesinambungan yang meliputi:
a. Memimpin Rapat Tinjauan Manajemen;
b. Memberikan rekomendasi hasil rapat tinjauan manajemen
untuk ditindaklanjuti;
c. Memberikan evaluasi terhadap tindaklanjut yang sudah
dilakukan;
4. Melakukan evaluasi dan membuat laporan terhadap
penyelenggaraan program perbaikan mutu Puskesmas;
2) SekretarisManajemen Mutu
a. Memperlancar tugas penanggung jawab manajemen mutu.
b. Mengelola input dari masyarakat.
c. Melakukan tugas kesekretariatan :
1) Melakukan pengendalian dokumen dan daftar rekaman di
Puskesmas;
2) Mengelola Formulir Permintaan Tindakan Koreksi dan
Pencegahan (PTKP);
3) Memberikan informasi terkait penarikan dan pemusnahan
dokumen kadaluwarsa
d. Mempertanggungjawabkan tugasnya kepada penanggung
jawab manajemen mutu
3) Tim Audit Internal
a. Menyusun rencana audit yang meliputi : sasaran (unit/

bagian yang akan diaudit), metode audit, rencana kerja, dan
jadwal pelaksanaan audit;
37
b. Melakukan audit (pemeriksaan) secara obyektif ke unit kerja
dimaksud, mereview pelaksanaan prosedur, kebijakan mutu
dan uraian tugas yang digunakan, melakukan wawancara
dan pengamatan kepada staf/ karyawan untuk pembuktian/
verifikasi;
c. Menyusun laporan hasil audit dan saran perbaikannya
4) Tim Mutu Admen

a. Melaksanaan Pengelolaan Mutu Admen yang meliputi:
1) Perencanaan kajian Mutu Admen;
2) Melaksanakan kajian Mutu Admen;
3) Melakukan analisa terhadap hasil kajian Mutu Admen;
4) Berkoordinasi dengan Kepala Sub Bagian Tata Usaha
dalam rangka menentukan Rencana Tindak Lanjut (RTL)
atas hasil kajian Mutu Admen;
5) Menyusun laporan hasil kajian Mutu Admen.
b. Terlibat aktif dalam pengelolaan input masyarakat bersama-
sama sekretaris manajemen mutu.
c. Melakukan verifikasi atas upaya Tindak Lanjut kegiatan/
pelayanan yang dikoordinir Kepala Sub Bagian Tata Usaha.
d. Melakukan analisa dan evaluasi serta membuat laporan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas.
5) Tim Manajemen Resiko Admen
Melaksanakan pengelolaan manajemen resiko admen yang
meliputi :
1) Perencanaan kajian manajemen resiko;
2) Melaksanakan kajian manajemen resiko;
3) Melakukan analisa terhadap hasil kajian manajemen
resiko;
4) Berkoordinasi dengan Kepala Sub Bagian Tata Usaha
dalam rangka menentukan Rencana Tindak Lanjut (RTL)
atas hasil kajian manajemen resiko;
5) Menyusun laporan hasil kajian manajemen resiko.
38
6) Tim Mutu UKM
a. Melaksanaan Pengelolaan Mutu UKM yang meliputi:
1) perencanaan kajian Mutu UKM;
2) Melaksanakan kajian Mutu UKM;
3) Melakukan analisa terhadap hasil kajian Mutu UKM;
4) Berkoordinasi dengan penanggung jawab UKM dalam
rangka menentukan Rencana Tindak Lanjut (RTL) atas
hasil kajian Mutu UKM;
5) Menyusun laporan hasil kajian Mutu UKM.
pelayanan yang dikoordinir penanggung jawab UKM.
7) Tim Manajemen Resiko UKM

Melaksanakan pengelolaan manajemen resiko UKM yang
meliputi :
1) Perencanaan kajian manajemen resiko;
resiko;
4) Berkoordinasi dengan penanggung jawab UKM dalam
hasil kajian manajemen resiko;
8) Tim Mutu Klinis & Keselamatan Pasien
a. Melaksanaan Pengelolaan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) terkait UKP yang meliputi:
1) Perencanaan kajian PMKP;
2) Melaksanakan kajian PMKP;
3) Melakukan analisa terhadap hasil kajian PMKP;
39
4) Berkoordinasi dengan penanggung jawab UKP dalam
hasil kajian PMKP;
5) Menyusun laporan hasil kajian PMKP.

pelayanan yang dikoordinir penanggung jawab UKP.
9) Tim Manajemen Resiko Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Melaksanakan pengelolaan manajemen resiko UKP yang
meliputi :
1) perencanaan kajian manajemen resiko;
resiko;
4) Berkoordinasi dengan penanggung jawab UKP dalam
hasil kajian manajemen resiko;
b. Struktur Organisasi
Struktur Organisasi Tim Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Rawat
Inap Sajira.
KEPALA PUSKESMAS
PENANGGUNG JAWAB TIM AUDIT INTERNAL

MANAJEMEN MUTU
SEKRETARIS MANAJEMEN
40
MUTU
TIM MUTUADMEN TIM MUTU UKM TIM MUTUKLINIS&KESELAMATAN
PASIEN
TIM MANAJEMENRESIKO TIM MANAJEMEN TIM MANAJEMEN RESIKO

KLINIS&KESELAMATANPASIEN
ADMEN RESIKO UKM
F. PENANGGUNGJAWAB MANAJEMEN MUTU

Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Sajira menunjuk 1 (satu) orang
penanggung jawab Manajemen Mutu yang secara umum memiliki
tugas untuk:
1. Memastikan terselenggaranya sistem manajemen mutu di
Puskesmas;
2. Mengkoordinir perencanaan sistem manajemen mutu di
Puskesmas;
3. Mengkoordinir kegiatan monitoring dan membudayakan
kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara
berkesinambungan yang meliputi:
a. Memimpin Rapat Tinjauan Manajemen;
b. Memberikan rekomendasi hasil rapat tinjauan manajemen
untuk ditindaklanjuti;
c. Memberikan evaluasi terhadap tindak lanjut yang sudah
dilakukan;
4. Melakukan evaluasi dan membuat laporan terhadap
penyelenggaraan program perbaikan mutu Puskesmas;
5. Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pemahaman
karyawan dalam system manajemen mutu;
6. Membina hubungan dengan pihak external untuk hal-hal
yang berkaitan dengan system manajemen mutu;
41
7. Menyelenggarakan program pendukung untuk
membudayakan kesadaran mutu keseluruhan karyawan;
8. Memberikan penghargaan kepada Kepala dan Karyawan yang
berprestasi dalam kegiatan system manajemen mutu;
9. Melakukan komunikasi kepada seluruh karyawan;
10. Mengkoordinasikan kegiatan internal audit.
G. KOMUNIKASI INTERNAL
UPTD Puskesmas Rawat Inap Sajiradalam rangka untuk
mengevaluasi kekurangan pelayanan dan kinerja yang telah
ditetapkan dalam INDIKATOR MUTU dilakukan melalui media
komunikasi internal yang dapat berupa pertemuan, papan
pengumuman, wa group, serta alat komunikasi lainnya. Komunikasi
Internal yang berupa pertemuan sesuai jadwal sebagai berikut;
Jadwal
No Unit
Jenis Kegiatan Pelaksanaa Ket.
. Terkait
n
1. Kegiatan apel pagi Setiap senin
2. Pertemuan bidan Setiap senin
koordinator dan bidan minggu ke II
desa
3. Lokakarya mini bulanan Minggu ke I
tiap bulan
4. Lokakarya mini tribulanan Minggu ke
IV tiap
tribulan
5. Pertemuan Tim Audit 1 Minggu
Internal sebelum
audit dan 1
minggu
setelah
audit
6. Pertemuan Tim Manajemen Minggu ke I
Risiko tiap tribulan
7. Pertemuan Tim Manajemen Minggu ke II
42
Mutu tiap tribulan
8. Rapat Tinjauan Setiap
Manajemen (RTM) bulan Mei
dan
November
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
Manajemen UPTD Puskesmas Rawat Inap Sajiramemiliki
kebijakan untuk selalu melaksanakan peninjauan terhadap Sistem
Manajemen Mutu organisasi dan peninjauan dilakukan melalui Rapat
Tinjauan Manajemen (RTM) yang sedikitnya dilakukan 2 (dua) kali
dalam 1 (satu) tahun. Rapat Tinjauan Manajemen ini adalah untuk
43
menjamin kelangsungan efektifitas dan kelayakan sistem manajemen
mutu, persyaratan layanan, kebijakan mutu dan INDIKATOR MUTU di
UPTD Puskesmas Rawat Inap Sajira.
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Masukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) UPTD Puskesmas Rawat
Inap Sajiraberisi informasi antara lain mengenai;
1. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum
terselesaikan;
2. Hasil audit internal;
3. Hasil penilaian indikator mutu;
4. Temuan manajemen risiko/peningkatan mutu dan keselamatan
pasien;
5. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan;
6. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan;
7. Kebijakan mutu dan layanan/upaya puskesmas;
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu
dan pelayanan/penyelenggaraan kegiatan.
C. KELUARAN TINJAUAN
Keluaran atau outputRapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi
keputusan dan tindakan yang berhubungandengan :
1) Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya;
2) Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan
pelayanan;
3) Kebutuhan sumber daya yang diperlukan;
4) Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen
Mutu, terhadap kebijakan mutu dan pencapaian INDIKATOR
MUTU;
5) Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan
secara terusmenerus;
6) Menentukan parameter peningkatan pelayanan UPTD Puskesmas

Rawat Inap Sajira, insfrastruktur dan proses-prosesnya;
44
7) Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-
ukuranindikator dari proses pelayanan UPTD Puskesmas Rawat
Inap Sajira;
8) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-
perubahan, kebijakan UPTD Puskesmas Rawat Inap Sajira dan
penyediaanSumber Daya Manusia;
9) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap
perubahan-perubahandidalam undang-undang dan peraturan-
peraturan yang ditentukan;
10) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan
dan untuk mengurangi komplain pelanggan;
11) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi
dengan pelanggan;
12) Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan
terhadapresiko yang telah teridentifikasi.
45
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Sajira berkewajiban
menyediakan sumberdaya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan
pelayanan di puskesmas.Penyediaan sumberdaya meliputibaik untuk
penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan
klinis.Manajemen mengindentifikasikan kebutuhan, kualifikasi serta
menyediakan sumber daya yang memadai untuk pengelolaan jasa
pelayanan, kinerja organisasi, aktivitas verifikasi dan audit mutu
internal.
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Umum
Manajemen menjamin bahwa sumber daya manusia yang ada
dilatih secara memadai, sehingga memungkinkan dapat
melaksanakan tugas-tugas yang baru diberikan secara efisien.
2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran:
Penanggungjawab Manajemen Mutu mengkaji kualifikasi petugas
secara periodik, sedikitnya sekali dalam 1 (satu) tahun, untuk
menentukan apakah petugas tersebut memiliki kualifikasi yang
memadai dan atau apakah perlu diberikan pelatihan
tambahan.Adanya pekerjaan baru, teknologi baru dan atau
peraturan baru merupakan dasar untuk menentukan kebutuhan-
kebutuhan pelatihan petugas.UPTD Puskesmas Rawat Inap Sajira
menetapkan suatu program pelatihan kepada petugas baik secara
eksternal maupun internal sesuai dengan kebutuhan
organisasi.Dalam pemastian mutu, setiap petugas senantiasa
mendapatkan pengarahan dan petunjuk dari manjemen untuk
bekerja sesuai dengan persyaratan mutu yang telah ditetapkan.
46
UPTD Puskesmas Rawat Inap Sajira selalu menjaga dan
memelihara program pelatihan untuk memastikan bahwa seluruh
petugas mendapatkan tugas-tugas yang sesuai dengan pendidikan
keahlian dan pengalaman yang dimiliki.UPTD Puskesmas Rawat
Inap Sajira menetapkan dan memelihara prosedur terdokumentasi
yang mengatur identifikasi kebutuhan pelatihan dan
pelaksanaannya untuk seluruh petugas yang terlibat dalam
kegiatan yang mempengaruhi mutu.
C. INFRASTRUKTUR
UPTD Puskesmas Rawat Inap Sajira menyediakan dan
memelihara infrastruktur yang diperlukan untuk mencapai
kesesuaian persyaratan terhadap pelayanan yang diberikan.
Infrastruktur/perlengkapan/sarana UPTD Puskesmas Rawat
Inap Sajira serta pendukung kerja disediakan dan dipelihara agar
senantiasa dalam kondisi layak pakai/layak operasi untuk
mendukung tercapainya semua sasaran proses dan proses
pendukung yang telah direncanakan.
Alat ukur yang dipergunakan untuk kegiatan yang dapat

mempengaruhi pelayanan diinventarisasi, dijaga dari
kerusakan/dipelihara. Peralatan ukur dipastikan diuji dan
dikalibrasi/verifikasi sesuai dengan ketentuan secara berkala.
Demikian juga peralatan yang digunakan untuk pemantauan dan
pengukuran aspek lingkungan dan K-3 dipastikan dalam kondisi
terkendali, dan akurasi terjamin, dipelihara secara berkala.
Infrastruktur yang dimaksud berupa :
b. Gedung, bangunan dan ruangan, yang terdiri dari;
1) Gedung puskesmas induk
2) Ruang UGD dan rawat inap
3) Tempat Kendaraan/ Ambulans
4) Pustu dan Poskesdes
5) Rumah Dinas
47
c. Peralatan penunjang (baik perangkat keras dan perangkat lunak),
yang terdiri dari;
1) Peralatan medis
2) Peralatan non medis
d. Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari;
1) Kamar kecil/ WC
2) Tempat parkir
3) Mushola
4) Ruang Menyusui
D. LINGKUNGAN KERJA
Penanggungjawab Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap
pengelolaan lingkungan kerja yang diperlukan untuk mencapai
kesesuaian persyaratan pelayanan. Dalam mencapai tujuan tersebut
dilakukan berbagai upaya antara lain;
1) Kegiatan keamanan
a. Kegiatan pengamanan yang dilakukan oleh security selama jam
pelayanan dan pada waktu malam hari.
2) Kegiatan kebersihan dan penghijauan
a. Kegiatan Jumat bersih yang dilakukan setiap hari Jumat mulai
jam 07.00 s/d 09.00 WIB.
b. Kegiatan penanaman bunga dan penataan taman puskesmas
dilakukan bersamaan dengan kegiatan Jumat bersih.
c. Visitasi sarana umum oleh manajemen (kepala puskesmas,
kelapa tata usaha, dan wakil manajemen mutu) yang dilakukan
setiap hari senin.
3) Kegiatan penghematan:
a. Kegiatan pemantauan terhadap fungsi alat baik medis dan non
medis.
b. Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik.
48
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan
Pengukuran Kinerja
a. Perencanaan kegiatan dilakukan dengan pembuatan POA (Plan
Of Action) masing – masing penanggungjawab program dan
pelayanan.
b. POA disusun dengan mempertimbangkan harapan dan
kebutuhan masyarakat, masalah kesehatan yang ada di wilayah
puskesmas, kebijakan atau kegiatan dari pusat yang harus
dilaksanakan serta sesuai dengan target kegiatan puskesmas
yang belum tercapai.
c. Harapan dan kebutuhan masyarakat diperoleh melalui Survey
Masyarakat Desa, Survey Kebutuhan Masyarakat, umpan balik
masyarakat, dan penggalian informasi pada saat lintas sektor.
d. Akses pelayanan langsung berhubungan dengan masyarakat.
49
e. Hasil kegiatan dianalisa secara langsung setelah kegiatan
berjalan dan ditentukan rencana tindak lanjut yang akan
dilakukan.
f. Pengukuran terhadap kinerja, meliputi :
1. Aktifitas verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi dan
pengujian yang spesifik pada tiap Pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM).
2. Catatan Mutu yang dibutuhkan untuk menunjukkan bukti
bahwa proses realisasi dan hasil pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) memenuhi persyaratan.
3. Pencapaian program sesuai yang ditargetkan.
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran

a. Penetapan persyaratan sasaran
1) Penanggungjawab program harus memahami secara jelas
semua persyaratan sasaran yang menjadi target pelaksanaan
program kegiatan.
2) Penanggungjawab program melakukan koordinasi dengan
lintas program dan lintas sektor terkait untuk pembahasan
semua persyaratan sasaran.
3) Hasil pembahasan semua persyaratan sasaran
dikomunikasikan kepada masyarakat melalui Musyawarah
Masyarakat Desa (MMD), pertemuan kader, pertemuan lintas
sektor, penyuluhan masyarakat.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Puskesmas melakukan peninjauan terhadap sasaran program
mengacu pada kebijakan dan pedoman yang diberlakukan
oleh pemerintah secara berkala meninjau terhadap
persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM). Tinjauan ini dilaksanakan
sebagai bentuk komitmen UPTD Puskesmas Rawat Inap
Sajiramemberikan pelayanan kepada masyarakat dan
memastikan bahwa ;
50
1) Persyaratan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
dalam bentuk program dan kegiatan telah diuraikan;
2) UPTD Puskesmas Rawat Inap Sajiraselalu berusaha terus
menesrus memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) UPTD Puskesmas Rawat Inap Sajira akan melakukan
koordinasi dengan pihak terkait untuk mengupayakan
mememnuhi kekurangan yang dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran
UPTD Puskesmas Rawat Inap Sajira menetapkan dan
menerapkan informasi yang efektif untuk komunikasi dengan
masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) melalui mekanisme meliputi:
1) Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar
pemberitahuan yang ditempelkan tempat-tempat umum;
2) Kegiatan di Posyandu yang dilakukan secara terjadwal;
3) Pertemuan rutin;
4) Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) melalui survey/ kuisioner.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya.
1) Tersedianya Kebijakan dan instruksi kerja,
berupa :
a) Surat Keputusan;
b) SOP.
1) Proses penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
dipastikan dijalankan secara terkendali.
2) Kegiatan UKM dilakukan sesuai dengan POA masing – masing
program.
3) Pengendalian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
dilaksanakan berdasarkan SOP dan di monitor oleh
koordinator program dan koordinator UKM.
4) Tiap penanggungjawab program membuat SOP untuk setiap
tindakan yang dikerjakan.
51
5) SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat
melaksanakan kegiatan sesuai prosedur.
6) Peralatan yang diperlukan untuk proses penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat dipastikan tersedia dan
menenuhi persyaratan.
b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya
1) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan
bahwa proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan
untuk mencapai hasil yang disyaratkan.
2) Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan
sebagai penanggungjawab program.
c. Identifikasi dan Mampu Telusur
1) Semua tahap - tahap penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat harus dipastikan dan diberikan identifikasi
secara jelas.
2) Semua catatan yang berkaitan dengan penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat harus dipastikan dan diberikan
identifikasi serta dapat ditelusur secara jelas.
3) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau
ketidaksesuaian yang tidak diinginkan.
d. Hak dan kewajiban sasaran
Hak:
1) Mendapatkan penjelasan langkah tentang rencana kegiatan
program yang akan dilakukan di masyarakat oleh petugas;
2) Bisa meminta penjelasan atau petunjuk dari petugas tentang
permasalahan kesehatan yang terjadi di masyarakat;
3) Mendapat pelayanan kegiatan program di masyarakat sesuai
dengan kebutuhan masyarakat tersebut;
4) Bisa menolak kegiatan program yang dilakukan petugas jika
kegiatan tersebut bertentangan dengan nilai-nilai yang ada di
masyarakat;
5) Bisa mendapat informasi tentang hasil kegiatan program
terhadap masyarakat.
Kewajiban:
52
1) Memberikan informasi yang lengkap,jujur dan terlibat dalam
kegiatan program kesehatan di masyarakat;
2) Mematuhi dan memenuhi petunjuk petugas terhadap
program pemeliharaan kesehatan masyarakat;
3) Mematuhi ketentuan yang berlaku dalam kegiatan program;
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
1) Barang milik sasaran program adalah barang – barang yang
bukan milik Puskesmas yang berada di wilayah tanggung
jawab Puskesmas.
2) Barang milik sasaran program harus ditangani dengan hati –
hati untuk mencegah hal – hal yang tidak diinginkan.
3) Semua fungsi / pihak yang secara langsung atau tidak
langsung terlibat dengan pengguna, penyimpanan,
pemeriksaan barang milik sasaran program harus
melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan
mengamankan barang – barang milik pelanggan sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan.
4) Yang termasuk barang milik pelanggan dalam
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat antara lain
KMS, pembukuan kader, register UKS, lembar penilaian
hasil screening dan pemeriksaan berkala.
f. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat
1) Menentukan masalah/ kesenjangan yang terjadi di
masyarakat.
2) Mengumpulkan bukti – bukti yang nyata.
3) Melakukan wawancara.
4) Meneliti lingkungan kejadian.
5) Mengenali faktor – faktor yang berkontribusi terhadap
timbulnya kerjadian.
6) Menentukan pemecahan masalah.
4. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
a. Umum:
53
1) Semua pemegang program pelayanan kesehatan masyarakat
melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap
kegiatannya.
2) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum
dilaksanakan.
3) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
4) Hasil pengukuran / pemantauan / analisa dipakai untuk :
 Membuktikan kesesuaian pelayanan
 Memastikan kesesuaian sistem mutu
 Melakukan perbaikan secara terus – menerus
 Memastikan tercapainya target kinerja UKM yang dinilai
dengan SPM dan PKP
5) Metoda pemantauan/pengukuran/ analisa/perbaikan
dipastikan sesuai dengan tujuan.
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan:
 Kepuasan pelayanan di masyarakat yang diberikan
puskesmas harus dipantau 1 tahun sekali melalui
survey kepuasan sasaran/ survey umpan balik
pelanggan.
 Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan
mengukur kinerja sistem mutu serta mengetahui
apakah persyaratan sasaran telah dipenuhi.
2) Audit Internal:
 Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu
di implementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai
dengan yang telah direncanakan.
 Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan
kekritisan bagian yang akan diaudit.
 Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit
yang telah ditetapkan 2 kali dalam setahun.
 Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan
mengikuti ketentuan persyaratan audit.
54
 Penanggung jawab program yang diperiksa
bertanggung jawab untuk menindak - lanjuti temuan
audit pada bagiannya.
 Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi
terhadap tindakan-tindakan yang telah diambil.
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses
 Metode pemantauan dan pengukuran proses yang
digunakan untuk mengevaluasi efektivitas sistem
mutu dan pelaksanaan kegiatan harus menggunakan
metode yang benar untuk pemantauan.
 Metode-metode yang digunakan harus dapat
dibuktikan kemampuannya untuk mencapai hasil
yang telah direncanakan.
 Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka
tindakan koreksi dan pencegahannya harus dilakukan
untuk memastikan kesesuaian terhadap pelaksanaan
kegiatan program.
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Kegiatan Program
a) Pemantauan pelaksanaan kegiatan program dilakukan
sesuai prosedur.
b) Tujuan pemantauan pelaksanaan kegiatan untuk
memastikan semua persyaratan pelaksanaan kegiatan
terpenuhi.
c) Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan.
d) Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk
petugas yang melaksanakan.
c. Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai
1) Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai adalah
kegiatan yang kondisinya berada di luar batas persyaratan
yang telah ditetapkan.
2) Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai
dikendalikan serta dicegah agar tidak terjadi/ terulang
pada proses/tahap berikutnya.
55
3) Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus
dicatat.
4) Bilamana kegiatan yang tidak sesuai diperbaiki
maka harus dilakukan verifikasi ulang.
5) Bilamana kegiatan yang tidak sesuai telah
terlanjur diterima oleh sasaran, maka Puskesmas harus
mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk
menanggulangi akibat / potensi akibatnya.
d. Analisa Data
1) Data – data proses atau implementasi sistem mutu
harus dikelola dengan baik.
2) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik
yang sesuai, misalkan menggunakan teknik statistik.
3) Analisa data dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan
Pelanggan / penanggungjawab program untuk
mengetahui tanggapan pelanggan terhadap kualitas
pelayanan puskesmas.
4) Analisa data harus mengarah pada
pengidentifikasian ketidaksesuaian, ketidakefektifan dan
tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
5) Data dianalisa untuk memantau kepuasan
pelanggan.
e. Peningkatan Berkelanjutan
2) Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib
melakukan perbaikan secara terus menerus terhadap
efektivitas sistem mutu sesuai dengan tugas, tanggung
jawab dan wewenangnya.
3) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang
tertuang dalam kebijakan mutu, indikator mutu, hasil
audit, analisa data survey kepuasan pelanggan, tindakan
perbaikan dan pencegahan serta Rapat Tinjauan
Manajemen.
56
f. Tindakan Korektif
1) Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab
ketidaksesuaian yang ditemukan.
2) Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk
mengurangi penyebab ketidaksesuaian dalam rangka
untuk mencegah ketidaksesuaian terulang lagi.
3) Prosedur perbaikan harus mencakup sebagai berikut :
 Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan
pelanggan.
 Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
 Menentukan dan menerapkan tindakan yang
dibutuhkan.
 Merekam hasil tindakan yang diambil.
 Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
g. Tindakan Preventif
1) Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi
penyebab potensial ketidaksesuaian untuk mencegah
peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan harus sesuai
dengan penyebab masalah yang potensial.
2) Prosedur pencegahan harus mencakup sebagai berikut :
 Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
 Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk,
mencegah peristiwa ketidaksesuaian.
dibutuhkan.
 Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
57
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan
memelihara Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai
tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan　Puskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja
meliputi :
1) Perencanaan dan tanggung jawab untuk mencapai
tujuan dan sasaran pada setiap fungsi yang
berhubungan dalam Puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Kepala Puskesmas mengadakan rapat tinjauan
manajemen jika ada perubahan pada aktivitas
pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan baru, atau
adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
d. Setiap koordinator unit berkewajiban membuat perencanaan
kerja untuk unitnya masing – masing yang meliputi :
1) Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit
kerjanya.
2) Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat
dijalankan secara efektif.
3) Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah
ditetapkan tercapai.
4) Memelihara atau memperhatikan sistem manajemen
mutu pada unitnya.
5) Melakukan perbaikan atau penyempurnaan sistem
manajemen mutu.
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan
a. Puksesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan. Setiap
kali melakukan komunikasi harus selalu dicatat.
b. Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami
kebutuhan/persyaratan pelanggan antara lain untuk :
1) Mendapatkan konfirmasi / persyaratan pelayanan rawat
jalan dan rawat inap yang diinginkan pelanggan.
2) Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan.
58
3) Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan
pelanggan.
4) Membahas kontrak / perubahan kontrak / perubahan
persyaratan.
5) Membahas masukan/ usul / saran / keluhan pelanggan.
c. Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan.
3. Pembelian / Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan

Klinis
a. Proses Pengadaan
Adanya permintaan dari pelayanan klinis kemudian diusulkan
ke pengurus barang dan diverifikasi oleh pengurus barang,
setelah itu dilakukan pembelian secara langsung.
b. Proses Pembelian
Pembelian yang dilakukan UPTD Puskesmas Rawat Inap Sajira
dilakukan secara langsung dan di bawah pengawasan dari
Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak. Pembelian yang dilakukan
terkait dengan operasional puskesmas baik menggunakan dana
APBD maupun dana dari BPJS. Untuk pembelian obat yang
didanai APBD dilakukan oleh Dinas Kesehatan, puskesmas
hanya mengajukan permintaan. Bila tidak ada persediaan obat
di Dinas Kesehatan sedangkan obat sangat dibutuhkan maka
dilakukan pembelian dengan menggunakan dana Puskesmas
sesuai perencanaan dengan meminta rekomendasi Dinas
Kesehatan. Setelah mendapat persetujuan dari pejabat yang
berwenang di Dinas Kesehatan Kabupaten baru puskesmas
melakukan pembelian.
c. Verifikasi Barang yang Dibeli
UPTD Puskesmas Rawat Inap Sajira belum memiliki tim Panitia
Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP), maka yang bertugas dan
bertanggung jawab memverifikasi semua barang yang dibeli
puskesmas adalah pengurus barang/ bendahara barang,
melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan
barang/jasa sesuai dengan ketentuan, menerima hasil
59
pengadaan barang/jasa setelah melalui pemeriksaan, membuat
dan menandatangani berita acara serah terima hasil pekerjaan
dan kemudian dilakukan penyimpanan barang.
d. Kontrak dengan Pihak Ketiga
UPTD Puskesmas Rawat Inap Sajira tidak melakukan kontrak
dengan pihak ketiga terkait dengan pembelian/pengadaan
barang di puskesmas. Keadaan ini terjadi karena pembelian
yang dilakukan hanya skala kecil diatas 5 juta sampai 50 juta
dengan persyaratan adanya kuitansi dari rekanan bermaterai
cukup, nota, surat permintaan penawaran dari pejabat/ panitia
pengadaan, surat penawaran dari
rekanan dan undangan negosiasi harga, berita acara negosiasi
harga, surat pesanan PPTK/ PA/ KPA kepada rekanan
berdasarkan harga negosiasi, surat perjanjian kerja/ SPK
ditandatangani oleh PA/ KPA, berita acara penyelesaian
pekerjaan jasa oleh panitia pemeriksa (pengecualian pengadaan
makanan dan
minuman dan sejenisnya tidak perlu berita acara tetapi cukup
dilengkapi daftar hadir atau data pendukung lainnya), faktur
pajak, SSP PPN dan PPh 23, membukukan pengeluaran belanja
jasa dalam buku kas umum pengeluaran, buku rekapitulasi
pengeluaran per rincian obyek belanja, buku pembantu pajak,
surat pertanggungjawaban belanja administratif dan surat
pertanggungjawaban belanja fungsional.
Kerjasama dengan Pihak ketiga adalah sebatas surat perjanjian
kesanggupan untuk bekerjasama dalam pengadaan barang.
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
2) Tersedianya Kebijakan dan instruksi kerja,
berupa :
a) Surat Keputusan;
b) SOP.
3) Proses pelayanan rawat jalan dan rawat inap
dipastikan dijalankan secara terkendali.
60
4) Pengendalian pelayanan rawat jalan dan
rawat inap dilaksanakan sesuai perencanaan.
5) Tiap penanggungjawab program membuat
SOP untuk setiap tindakan yang dikerjakan.
6) SOP dibuat untuk membimbing petugas
pelaksana agar dapat melaksanakan proses pelayanan
sesuai yang direncanakan.
7) Peralatan yang diperlukan untuk proses
pelayanan rawat jalan dan rawat inap dipastikan tersedia
dan memenuhi persyaratan.
b. Validasi Proses Pelayanan
1) Proses pelayanan rawat jalan dipastikan divalidasi sebelum
dilaksanakan.
2) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan
bahwa proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan
untuk mencapai hasil yang disyaratkan.
3) Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan
sebagai penanggung jawab pelaksana prosedur tersebut oleh
koordinator unit.
c. Identifikasi dan Ketelusuran
1) Semua tahap – tahap pelayanan rawat jalan harus
dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
2) Semua catatan medis pasien dan catatan lain yang
terkait dengan pelayanan rawat jalan harus dipastikan
diberikan identifikasi secara jelas.
3) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan
atau ketidak-sesuaian yang tidak diinginkan.
4) Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu
keharusan yang dipersyaratkan oleh pelanggan maka
identifikasi wajib dilaksanakan berdasarkan persyaratan
yang diminta pelanggan pada semua tahapan.
d. Hak dan kewajiban pasien
UPTD Puskesmas Rawat Inap Sajira menjamin bahwa pasien
yang menggunakan pelayanan klinisdi puskesmas akan
61
terpenuhi hak-haknya sehingga diharapkan dapat memberikan
kepuasan kepada pasien. Selain hal tersebut pasien juga harus
melaksanakan kewajibannya sebagai pasien demi menjamin
keberlangsungan pelayanan yang baik, timbal balik dan saling
menghormati
Hak Pasien:
1) Hak atas pelayanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi, dan mendapatkan pelayanan medis
2) Hak untuk memperoleh informasi/ penjelasan secara
lengkap tentang tindakan medik yang akan dilakukan
terhadap dirinya.
3) Hak memilih dokter/ dokter gigi yang merawat dan
meminta pendapat dokter/ dokter gigi lain
4) Hak atas kerahasiaan penyakit dan data medis yang
dimiliki
5) Hak untuk memberikan persetujuan atas tindakan yang
akan dilakukan sehubungan dengan penyakit yang
dideritanya
6) Hak untuk menolak tindakan yang hendak dilakukan
terhadap dirinya dan mengakhiri pengobatan serta
perawatan atas tanggung jawab sendiri setelah
memperoleh informasi yang jelas tentang penyakitnya.
7) Hak atas keamanan dan keselamatan selama dalam
perawatan
8) Hak untuk mengajukan usul, saran, perbaikan, atas
pelayanan Puskesmas
9) Hak beribadat menurut agama dan kepercayaannya
selama tidak menganggu ketertiban & ketenangan umum/
pasien lainnya
10) Hak atas kandungan rekam medis miliknya
11) Hak didampingi keluarga (dalam keadaan kritis)
Kewajiban Pasien:
62
1) Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang
masalah kesehatannya kepada dokter/dokter gigi yang
merawat
2) Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter/dokter gigi dan
perawat dalam pengobatannya
3) Mematuhi ketentuan/peraturan dan tata-tertib yang
berlaku di Puskesmas
4) Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima
sesuai dengan Perda yang berlaku
5) Berkewajiban memenuhi hal-hal yang telah
disepakati/perjanjian yang telah dibuatnya
6) Menghormati kerahasiaan dari Dokter yang mengobatinya.
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
1) Barang milik pelanggan adalah barang-barang yang
bukan milik Puskesmas yang berada di wilayah tanggung
jawab Puskesmas.
2) Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati-
hati untuk mencegah hal-hal yang tidak diinginkan.
3) Semua fungsi/ pihak yang secara langsung atau tidak
langsung terlibat dengan penggunaan, penyimpanan,
pemeriksaan barang milik pelanggan harus melakukan
identifikasi, verifikasi, melindungi dan mengamankan
barang-barang milik pelanggan sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan.
4) Yang termasuk barang milik pelanggan adalah Kartu
Status Pasien/Rekam Medik Pasien, Spesimen dll.
5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pelayanan

Klinis
a. Penilaian Indikator Mutu Klinis
1) Dalam penilaian indikator mutu pelayanan klinis
beberapa hal perlu diperhatikan, yaitu: bahwa indikator
63
yang digunakan memang dapat diukur dengan
carapengukuran tertentu, hasil pengukurannya reliable
dan valid, serta relevan untuk digunakan.
2) Penilaian indikator mutu pelayanan klinis dilakukan
setiap 1 bulan sekali, dilakukan evaluasi setiap 3 bulan
dan ditindak lanjuti.
b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
1) Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien
2) Peningkatan komunikasi efektif
3) Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat kepada pasien
4) Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan
keperawatan
5) Pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas
6) Tidak terjadinya pasien jatuh
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)atau Kejadian Nyaris
Cedera (KNC) dan berpotensi menimbulkan bahaya pada
pelayanan klinis di setiap unit UPTD Puskesmas Rawat Inap
Sajira harus segera dilaporkan untuk segera ditindaklanjuti,
meliputi langkah-langkah sebagai berikut:
1) Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di setiap unit
UPTD Puskesmas Rawat Inap Sajira, wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi
dampak/akibatyang tidak diharapkan.
2) Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera buat laporan
insidennya dengan mengisi formulir Laporan Insiden pada
akhir jam kerja/shift kepada atasanlangsung yaitu
Penanggungjawab unit masing-masing paling lambat 2x24
jam;
3) Laporan Insiden dibuatgrading risiko untuk menentukan
bentuk investigasi dan analisis yang akan dilakukan sebagai
berikut:
64
a) Gradebiru: Investigasi sederhana oleh atasan langsung
dalam hal ini penanggungjawab unit masing-masing,
waktumaksimal 1minggu.
b) Grade hijau: Investigasi sederhana oleh atasan langsung
dalam hal ini penanggungjawab unit masing-masing,
waktumaksimal2minggu.
c) Grade kuning: Investigasi komprehensif menggunakan
analisis akar masalah atau Root Cause Analysis (RCA)
oleh Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) UPTD Puskesmas Rawat
Inap Sajira, waktu maksimal 45 hari.
d) Grade merah: Investigasi komprehensif menggunakan
analisis akar masalah atau Root Cause Analysis (RCA)
oleh Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) UPTD Puskesmas Rawat
Inap Sajira, waktu maksimal 45 hari.
4) Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan
hasil investigasidanlaporan insiden dilaporkan oleh atasan
langsung dalam hal ini penanggungjawab unit masing-
masing, kepada Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP);
5) Selanjutnya Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP)akan menganalisis kembali hasil
investigasi dan laporan insiden untuk menentukan apakah
perlu dilakukan investigasi lanjutan Root Cause Analysis
(RCA) dengan melakukan regarding;
6) Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim
Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP)akan membuat laporan dan rekomendasi
untuk perbaikan serta "peringatan" berupa
Petunjuk/"Safety alert" untukmencegah kejadian yang sama
terulang kembali;
65
7) Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana
kerja dilaporkan kepada Penanggung jawab Manajemen
Mutu dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas;
8) Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim
Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP).
6. Penerapan Manajemen Risiko

a. Manajemen risko meliputi ancaman dan peluang
(maksimalisasi peluang, minimalisasi ancaman, dan
meningkatkan kepuasan dan hasil).
b. Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang logis dan
sistematis untuk meningkatkan kinerja yang efektif dan efisien.
c. Manajemen risiko mensyaratkan akuntabilitas dalam
pengambilan keputusan.
d. Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang seimbang
antara biaya untuk mengatasi risiko (dan meningkatkan
peluang perbaikan) dengan manfaat yang diperoleh.
7. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis
a. Umum
1) Semua poli/ unit pelayanan melakukan pengukuran dan
pemantauan terhadap kegiatannya.
2) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum
dilaksanakan.
3) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
4) Hasil pengukuran/ pemantauan/ analisa dipakai untuk
membuktikan kesesuaian pelayanan, memastikan
kesesuaian sistem mutu, melakukan perbaikan secara
terus - menerus dan memastikan tercapainya INDIKATOR
MUTU.
5) Metoda pemantauan/ pengukuran/ analisa/ perbaikan
dipastikan sesuai dengan tujuan.
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
66
a) Persepsi pelanggan dan kepuasan pelayanan yang
diberikan puskesmas harus dipantau 1 tahun sekali
melalui survey kepuasan pelanggan/ survey umpan
balik pelanggan.
b) Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan
mengukur kinerja sistem mutu serta mengetahui
apakah persyaratan pelanggan telah dipenuhi.
c) Metode untuk memperoleh informasi dan
pemanfaatan informasi yang diperoleh dipastikan
tertuang dalam prosedur.
2) Audit Internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem
mutu di implementasikan secara efektif dan hasilnya
sesuai dengan yang telah direncanakan.
b) Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan
bagian yang akan diaudit.
c) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif,
terencana dan terdokumentasi
d) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur
audit yang telah ditetapkan setahun sekali.
e) Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus
memperhatikan hasil audit yang terdahulu untuk
mengevaluasi efektivitasnya.
f) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-
metode yang akan digunakan dipastikan ditentukan
dalam prosedur internal audit.
g) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan
mengikuti ketentuan persyaratan audit.
h) Koordinator poli / unit yang diperiksa bertanggung
jawab untuk menindak - lanjuti temuan audit pada
bagiannya.
i) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi
terhadap tindakan-tindakan yang telah diambil.
67
j) Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit
dan melapor kepada Wakil Manajemen dengan
tembusan kepada kepala puskesmas.
3) Pemanfaatan dan Pengukuran Proses Kinerja
a) Metode pemantauan dan pengukuran proses yang
digunakan untuk mengevaluasi efektivitas sistem mutu
dan pelayanan harus menggunakan metode yang
pantas untuk pemantauan.
b) Metode-metode yang digunakan harus dapat
dibuktikan kemampuannya untuk mencapai hasil yang
telah direncanakan.
c) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka
tindakan koreksi dan pencegahannya harus dilakukan
untuk memastikan kesesuaian terhadap pelayanan.
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
e) Pemantauan pelayanan dilakukan sesuai prosedur.
f) Tujuan pemantauan pelayanan untuk memastikan
semua persyaratan pelayanan terpenuhi.
g) Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan.
h) Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk
personil yang melaksanakan.
5) Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai
a) Pelayanan tidak sesuai adalah pelayanan yang
kondisinya berada di luar batas persyaratan yang telah
ditetapkan.
b) Pelayanan tidak sesuai dikendalikan serta dicegah
agar tidak dipergunakan atau dikirim ke proses
berikutnya.
c) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang
untuk menangani pelayanan tidak sesuai ditetapkan
dalam prosedur.
d) Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus
dicatat.
68
e) Bilamana pelayanan tidak sesuai diperbaiki maka
harus dilakukan verifikasi ulang.
f) Bilamana pelayanan tidak sesuai telah terlanjur
diterima oleh pelanggan, maka Puskesmas harus
mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk
menanggulangi akibat / potensi akibatnya.
6) Analisa Data
a) Data-data proses atau implementasi sistem mutu
harus dikelola dengan baik.
b) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-tehnik
yang sesuai, misalkan menggunakan teknik statistik.
c) Analisa data dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan
Pelanggan/koordinator unit untuk mengetahui
tanggapan pelanggan terhadap kualitas pelayanan
puskesmas.
d) Analisa data harus mengarah pada
pengidentifikasian ketidaksesuaian, ketidakefektifan
dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
e) Data dianalisa untuk memantau kepuasan
pelanggan.
7) Peningkatan Berkelanjutan
a) Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib
melakukan perbaikan secara terus - menerus terhadap
efektivitas sistem mutu sesuai dengan tugas, tanggung
jawab dan wewenangnya.
b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang
tertuang dalam kebijakan mutu, INDIKATOR MUTU,
hasil audit, analisa data survey kepuasan pelanggan,
tindakan perbaikan dan pencegahan serta Rapat
Tinjauan Manajemen.
8) Tindakan Perbaikan / Korektif
a) Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab
ketidaksesuaian yang ditemukan.
69
b) Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk
mengurangi penyebab ketidaksesuaian dalam rangka
untuk mencegah ketidaksesuaian terulang lagi.
c) Prosedur perbaikan harus mencakup :
 Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan
pelanggan.
 Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
 Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk
memastikan ketidaksesuaian tidak terulang.
 Menetukan dan menerapkan tindakan yang
dibutuhkan.
 Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
9) Tindakan Pencegahan
a) Puskesmas menentukan tindakan untuk
mengurangi penyebab potensial ketidaksesuaian untuk
mencegah peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan
harus sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.
b) Prosedur pencegahan harus mencakup :
 Menentukan potensi ketidaksesuaian dan
penyebabnya.
 Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk,
mencegah peristiwa ketidaksesuaian.
dibutuhkan.
 Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.
70
BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI
UPTD Puskesmas Rawat Inap Sajira memastikan implementasi

Sistem Manajemen Mutu dilakukan monitoring dan evaluasi secara
berkala sebagaimana prosedur monitoring dan evaluasi yang berlaku.
Monitoring dan evaluasi dilakukan berdasarkan perencanaan yang
terjadwal melalui proses analisis terhadap temuan yang didapatkan,
meliputi ruang lingkup ketentuan;
1. Penyerahan laporan evaluasi pencapaian indikator mutu UPTD
Puskesmas Rawat Inap Sajira maksimal disampaikan oleh setiap
penanggungjawab unit layanan sebelum tanggal 15 setiap triwulan
kepada Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala
UPTD Puskesmas Rawat Inap Sajira;
2. Laporan Pencapaian Indikator Mutu dibuat dengan sedikitnya memuat
4 (empat) hal, yaitu :
a. Deskripsi parameter indikator mutu yang ditetapkan termasuk
target pencapaian;
b. Hasil pencapaian indikator mutu sampai dengan periode pelaporan,
disajikan dalam bentuk format Pencapaian indikator Mutu dengan
angka-angka;
c. Analisa akar penyebab masalah apabila hasil pencapaian indikator
mutu tidak tercapai;
d. Rencana tindakan koreksi yang akan dilakukan terhadap akar
masalah dan target waktu penyelesaian;
3. Tata cara evaluasi data dan pelaporan dijabarkan secara detail dalam
SOP Penyusunan Indikator Mutu dan Penilaiannya.
71
BAB VIII
PENUTUP
Pelayanan kesehatan bermutu berorientasi pada kepuasan

pelanggan atau pasien. Dimensi mutu tersebut menyangkut mutu bagi
pemakai jasa pelayanan kesehatan maupun penyelenggara pelayanan
kesehatan. Kepuasan pasien merupakan salah satu indikator kualitas
pelayanan dan banyaknya kunjungan pasien ke Puskesmas tidak lepas
dari kebutuhan akan pelayanan kesehatan.
Kualitas pelayanan publik sangat ditentukan oleh sistem dan
tenaga pelayanan. Namun ketenagaan pelayanan seringkali menghadapi
kendala dalam hal jumlah, sebaran, mutu dan kualifikasi, sistem
pengembangan karir, dan kesejahteraan tenaga pelaksana pelayanan.
Permasalahan yang muncul menimbulkan persepsi rendahnya kualitas
pelayanan, yang berawal dari kesenjangan antara aturan dan standar
yang ada dengan pelaksanaan pelayanan yang tidak bisa menyesuaikan.
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap
pelayanan kesehatan termasuk puskesmas maka pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien sangatlah penting.Salah satu
upaya peningkatan mutu adalah dengan membentuk tim-tim yang terkait
dengan pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu dan
mengimplementasikannya dengan penuh tanggung jawab.
Masyarakat menghendaki pelayanan kesehatan yang aman dan
bermutu, manajemen resiko dan keselamatan pasien perlu diterapkan
dalam pengelolaan Puskesmas dalam memberikan pelayanan kesehatan.
Pedoman ini menyampaikan hasil kajian tentang ketenagaan,
sarana dan pengendalian mutu pelayanan Puskesmas. Agar Puskesmas
dapat menjalankan fungsinya secara optimal perlu dikelola dengan baik,
baik kinerja pelayanan, proses pelayanan maupun sumber daya yang
digunakan.
Manual Mutu merupakan dokumen yang sangat penting yang tidak
dapat dipisahkan dari pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu. UPTD
Puskesmas Rawat Inap Sajira telah memiliki Manual Mutu yang
72
merupakan panduan dalam pengelolaan proses implementasi Sistem
Manajemen Mutu yangmemuat juga indikator mutu yang harus dicapai.
Manual Mutu ini disusun oleh Tim Manajemen Mutu UPTD
Puskesmas Rawat Inap Sajira sebagai acuan dalam proses kegiatan
manajemen mutu Puskesmas dan juga digunakan sebagai implementasi
dari sistem manajemen mutu akreditasi Puskesmas. Dengan mematuhi
pedoman ini diharapkan tidak terjadi kesalahan dalam memberikan
pelayanan sehingga mutu pelayanan dapat dioptimalkan, yang pada
akhirnya dapat mencapai kepuasan pelanggan.
Pedoman ini menyampaikan hasil kahian tentang ketenagaan,
sarana dan pengendalian mutu pelayanan Puskesmas. Agar Puskesmas
dapat menjalankan fungsinya secara optimal perlu dikelola dengan baik,
baik kinerja pelayanan, proses pelayanan maupun sumber daya yang
digunakan.
Demikian Pedoman Manajemen mutu ini dibuat dan disahkan oleh
Kepala Puskesmas Rawat Inap Cipanas Kabupaten Lebak untuk
dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam
rangka menjalankan sistem manajemen mutu serta tugas dan tanggung
jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah
diberikan.
Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Sajira dan seluruh karyawan
mendukung sepenuhnya pelaksanaan sistem manajemen mutu ini
sebagai komitmen yang tidak dapat ditawar-tawar.
73
DAFTAR PUSTAKA
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang

Perlindungan Konsumen, Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1999 Nomor 42;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang
Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112;
Praktik Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116;
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144;
Kesehatan Jiwa;
Pemerintahan Daerah;
Tenaga Kesehatan;
Keperawatan;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
74
10. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2012 tentang
Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 24;
11. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 193;
12. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2015 tentang
RPJMN Tahun 2015 – 2019;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 148 Tahun
2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat;
2010 tentang Izin dan Penyelenggaran Praktik Bidan;
2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
2013 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/ MENKES/148/3/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Perawat;

2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan
Nasional;
2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;
2014 tentang Klinik;
2014 tentang Penyelenggaraan Surveilans Kesehatan;
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
75
2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
24. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2015 tentang
Renstra Kementerian Kesehatan Tahun 2015 – 2019;
25. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 432 Tahun 2016 tentang
Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
26. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama, Direktorat Jendral Pelayanan Kesehatan, Direktorat
Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan Tahun 2017.
76
LAMPIRAN:
1) Struktur Organisasi Tim Manajemen Mutu
2) Struktur Organisasi Tim Audit Internal
3) Struktur Organisasi UPTD Puskesmas Rawat Inap Sajira
4) Surat Keputusan tentang Penerapan Manajemen Mutu
5) Indikator Mutu
6) Alur Pelayanan Puskesmas
7) Format resep obat dan etiket obat
8) Formulir permintaan pemeriksaan Laboratorium
9) Formulir permohonan obat dan vaksin
10) Formulir informed concent
11) Formulir pemeriksaan USG
12) Formulir hasil pemeriksaan laboratorium
13) Formulir hasil pemeriksaan USG
77

Manual Mutu Puskesmas Cisimeut

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu Puskesmas Cisimeut

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MANUAL MUTU

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SAJIRA

UPTD PUSKESMAS RAWAT

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang

Manual Mutu ini juga merupakan sebuah persyaratan yang

Penyusunan Manual Mutu ini tentu masih memerlukan

Sajira, Februari 2019

Dr. Robert Telaumbanua

Penyusunan Dokumen Manual Mutu UPTD Puskesmas Rawat Inap

2. Menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan yang paripurna, merata,

NO. TANGGAL NO REVISI PERUBAHAN TANDA TANGAN

ATURAN INTERNAL DI UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SAJIRA

1. Setiap karyawan wajib mengikuti apel setiap hari senin;

BUDAYA DI UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SAJIRA

1. Budaya buang sampah ditempatnya

Kecamatan Sajira merupakan wilayah Kecamatan di Kabupaten

1. Sebelah Utara berbatasan dengan Maja dan Curugbitung.

2.2 Wilayah Kerja Pembangunan Kesehatan.

Wilayah Kecamatan Sajira dalam pembangunan kesehatan terbagi

Batas-batas wilayah kerja Puskesmas Rawat Inap Sajira adalah

1) Sebelah Utara berbatasan dengan Maja dan Curugbitung.

2) Sebelah Selatan berbatasan dengan Kecamatan Muncang.

3) Sebelah Barat berbatasan dengan Puskesmas Pajagan

4) Sebelah Timur berbatasan dengan Kecamatan Cipanas

Dari 8 desa yang berada di wilayah kerja Puskesmas Rawat Inap

Jumlah penduduk pada tahun 2018 di wilayah kerja Puskesmas

LUAS WILAYAH (H.A)

2 Sajira Mekar 615

Sumber data Puskesmas Rawat Inap Sajira Tahun 2018

2.4 Sosial Ekonomi

Struktur mata pencaharian penduduk di wilayah kerja Puskesmas

1. Petani : 5.008 orang ( 28,79% )

2. Buruh Tani : 7.843 orang ( 45,08% )

3. PNS/TNI/Polri : 357 orang ( 2,05% )

4. Home Industri/Wiraswasta : 569 orang ( 3,27% )

5. Dagang : 728 orang ( 4,18% )

6. Lain-lain : 2.912 orang ( 16,63% )

Jumlah : 17.396 orang ( 100% )

Dari struktur mata pencaharian penduduk terlihat bahwa sebagian

NO DESA JUMLAH JML KK KK

1 SAJIRA 2.965 822 227 595

3 SUKARAME 2.969 921 325 596

4 SUKAJAYA 2.982 834 284 550

8 MARAYA 3.463 926 344 582

Sumber data Puskesmas Rawat Inap Sajira Tahun 2018

Untuk menilai sejauh mana hasil kegiatan pelayanan kesehatan

DISTRIBUSI MENURUT UMUR

Sumber data Puskesmas Rawat Inap Sajira Tahun 2018

Untuk menilai sejauh mana hasil kegiatan pelayanan kesehatan harus

2.5. Sarana dan Prasarana Kesehatan.

NO Jenis Tugas Jumlah

7 Nutrisionist ( Ahli Gizi ) 0

10. Analis Kesehatan 1

11. Asisten Apoteker 1

13. Lain- lain 6

Sumber data Puskesmas Rawat Inap Sajira Tahun 2018

Untuk menilai sejauh mana hasil kegiatan pelayanan kesehatan

NO STATUS KEPEGAWAIAN JUMLAH

Sumber data Puskesmas Rawat Inap Sajira Tahun 2018

Untuk menilai sejauh mana hasil kegiatan pelayanan kesehatan

NO Jenis Sarana Kesehatan Jumlah

4 Kendaraan roda dua 4

Sumber data Puskesmas Sajira Tahun 2018

Untuk menilai sejauhmana hasil kegiatan pelayanan kesehatan