Manual Mutu PKM Wonoasih

No.
Dokumen :
MAN.MUTU/001/425.
UPT PUSKESMAS WONOASIH 102.3/I/2017
KOTA PROBOLINGGO Revisi : 00
Tgl Berlaku :
1 Januari 2017
MANUAL MUTU
AKREDITASI
PUSKESMAS
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Manual Mutu Puskesmas
Wonoasih Kota Probolinggo Tahun 2017 dapat terselesaikan. Keberadaan Manual Mutu
ini bagi Puskesmas sangat penting sekali karena akan memberikan panduan secara rinci
terhadap seluruh gerak langkah yang terkait dengan Sistem Manajemen Mutu di UPT
Puskesmas Wonoasih.
Manual Mutu ini juga merupakan sebuah persyaratan yang sangat penting bagi
pelaksanaan UPT Puskesmas Wonoasih sebagai sebuah Puskesmas dengan
menjalankan sistem Puskesmas akreditasi. Secara umum ruang lingkup Manual Mutu ini
meliputi seluruh penataan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Wonoasih mulai dari
perencanaan, pelaksanaan sampai terhadap evaluasinya.
Penyusunan Manual Mutu ini tentu masih memerlukan perbaikan karena memang
Manual Mutu adalah bersifat dinamis dan bahkan harus selalu diperbaiki secara terus
menerus seiring dengan perkembangan di UPT Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo.
Harapannya Manual Mutu yang dimiliki UPT Puskesmas Wonoasih ini benar-benar
diimplementasikan oleh seluruh penanggung jawab dan unit-unit yang terkait pada UPT
Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo.
Probolinggo, 28 Desember 2016

Kepala UPT Puskesmas Wonoasih
dr. Nurul Hasanah Hidayati

NIP. 197803232005012012
Manual Mutu Puskesmas wonoasih Kota probolinggo 1

PENDAHULUAN
Penyusunan dokumen manual mutu UPT Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo

dikerjakan bersama-sama oleh tim sebagai panduan penerapan sistem manajemen mutu
yang mengacu pada pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas. Seluruh
anggota tim berkomitmen dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu pada Puskesmas
Wonoasih dengan cara menerapkan, memelihara, mendukung, memantau dan
mengembangkan sistem pelayanan sehingga sesuai dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat dan para pelanggan Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo pada
khususnya.
Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo berusaha keras untuk memenuhi kepuasan
pelanggan dengan menyediakan jasa pelayanan baik rawat inap maupun rawat jalan serta
kegiatan pendukung pelayanan lainnya sesuai persyaratan akreditasi serta peraturan
perundang-undangan yang berlaku serta berusaha melakukan perbaikan secara terus
menerus, maka dari itu kami mempunyai:
VISI
Dengan Pelayanan PRIMA Menuju Terwujudnya Masyarakat Kecamatan Wonoasih
Mandiri Hidup Sehat
MISI
1. Mengupayakan Puskesmas Wonoasih sebagai pusat layanan dan rujukan dasar

yang professional, dipercaya, modern dan terjangkau.
2. Meningkatkan pemerataan dan keterjangkauan pelayanan Puskesmas Wonoasih.
3. Memelihara & meningkatkan kesehatan individu, keluarga & masyarakat

Wonoasih.
4. Menciptakan kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat Wonoasih.
KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan Mutu Puskesmas Wonoasih sebagai berikut :
a. Sesuai dengan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai Puskesmas;
b. Berpedoman kepada Dokumen Mutu yaitu Manual Mutu, Standar Operasional
Prosedur (SOP) dan Kerangka Acuan Kerja (KAK);
c. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan terus
menerus untuk efektifitas dan Sistem manajemen Mutu;
d. Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memperhatikan asupan pelanggan
yang didapatkan melalui temu pelanggan, survei kepuasan pelanggan, kotak
saran, dan media elektronik;

e. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran Mutu
Kinerja;
f. Puskesmas memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai dengan ketentuan
melalui Pertemuan Tinjauan Manajemen, Tindakan Korektif, Tindakan Preventif,
dan Audit Internal;
g. Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan;
h. Ditinjau agar terus menerus sesuai dengan kebutuhan.
MOTTO
“MELAYANI DENGAN HATI..“
TATA NILAI
1. PROFESIONAL
Memiliki Kompetensi dan kemampuan dalam memberikan pelayanan kesehatan
yang terbaik
2. RAMAH
Memiliki sikap yang sopan dan santun kepada seluruh masyarakat dan rekan
sekerja.
3. INISIATIF & INOVATIF
Memiliki kemampuan untuk bekerja mandiri dengan ide-ide kreatif serta member
terobosan bagi peningkatan pelayanan kesehatan
4. MALU
Memiliki budaya malu apabila tidak melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya
5. AKUNTABEL
Memberikan pelayanan kesehatan sesuai pedoman dan standar pelayanan
yang ditetapkan, dapat diukur dan dipertanggung jawabkan.
KOMITMEN BERSAMA
Dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat kami mempunyai komitmen untuk

melayani masyarakat dengan sebaik–baiknya dan terus berupaya meningkatkan mutu
pelayanan dengan jalan langkah–langkah sebagai berikut :
1. Pelayanan pada Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo berlandaskan etika
pelayanan sesuai dengan ketentuan yang berlaku, transparan, terintegrasi dan
saling menghormati;
2. Pelayanan pada Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo diselenggarakan
secara profesional;
3. Setiap petugas berupaya meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan bekerja
untuk meningkatkan mutu pelayanan;

4. Cepat memahami dan memenuhi harapan pelayanan terhadap masyarakat
secara konsisten.
MAKLUMAT PELAYANAN
“Dengan Ini, Kami Seluruh Karyawan UPT Puskesmas Wonoasih Menyatakan
Sanggup Menyelenggarakan Pelayanan Sesuai Standar Pelayanan Yang Telah
Ditetapkan Dan Apabila Ada Ketidak Sesuaian Dalam Pelaksanaannya, Kami Siap
Menerima Sanksi Sesuai Peraturan Perundang-Undangan Yang Berlaku”
STATUS REVISI
NO. TANGGAL NO REVISI PERUBAHAN TANDA TANGAN

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .................................................................................................. 1

PENDAHULUAN ………………………………………………………………………….. 2
VISI…………..……………………………...……………………………………………… 2
MISI…………..……………………………………………..………………………………. 2
KEBIJAKAN MUTU……..………………………………………………………………… 3
MOTTO……………………………………………………………………………………... 3
TATA NILAI………………………………………………………………………………… 3
KOMITMEN BERSAMA…………………………………………………………………... 4
STATUS REVISI…………………………………………………………………………… 4
MAKLUMAT PELAYANAN………………………………………………………………. 5
DAFTAR ISI………………………………………………………………………………… 6
BAB I PENDAHULUAN…………………………………………………………………... 8
A. LATAR BELAKANG…………………………………………………………... 8
B. RUANG LINGKUP………………………………………………………….... 16
C. TUJUAN……………………………………………………………………….. 18
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN……………………………………….. 19
E. ISTILAH DAN DEFINISI…………….……………………………………….. 19
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN…………………………………………………………………………….. 21
A. PERSYARATAN UMUM…………………………………………………… 21
B. PENGENDALIAN DOKUMEN…………………………………………….. 21
C. PENGENDALIAN REKAMAN…………………………………………….. 22
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN………………………………………… 27
A. KOMITMEN MANAJEMEN……………………………………………….. 27
B. FOKUS PADA PELANGGAN…………………………………………….. 27
C. KEBIJAKAN MUTU………………………………………………………... 27
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN
SASARAN KINERJA / MUTU…………………………………………….. 28
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI……………. 32
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU…………………………………………….. 35
G. KOMUNIKASI INTERNAL………………………………………………… 36
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN…………………………………………………….. 37
A. UMUM……………………………………………………………………….. 37
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN………………………………….. 37
C. LUARAN TINJAUAN………………………………………………………. 37
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA………………………………………………. 39
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA………………………………………….. 39

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA……………………………... 39
C. INFRASTRUKTUR…………………………………………………………. 40
D. LINGKUNGAN KERJA……………………………………………………. 40
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN………………………………………. 41
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)…………………………. 41
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)…………………………. 50
BABVII MONITORING DAN EVALUASI……………………………………………... 67
BABVIII PENUTUP…………………………………………………………………….… 68

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
1. Gambaran Umum Organisasi
Puskesmas Wonoasih sebagai bagian Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan
Kota Probolinggo, bertanggung jawab terhadap pembangunan kesehatan diwilayah
kecamatan Wonoasih.
1.1 Identitas Puskesmas

Nama Puskesmas : UPT Puskesmas Wonoasih
Alamat : Jalan Anggur no 70 Probolinggo
Telepon : (0335) 425734
Lokasi : Kelurahan Wonoasih, Kecamatan Wonoasih Kota
Probolinggo
Adapun batas wilayah kerja Puskesmas Wonoasih :
o
Utara : Kec. Kedupok Kota Probolinggo1
o
Selatan : Kec. Wonomerto Kab. Probolinggo
o
Barat : Kec. Kedupok Kota Probolinggo1
o
Timur : Kec. Dringu Kab. Probolinggo
Jumlah penduduk di wilayah Kecamatan Wonoasih adalah 33.811 jiwa, dengan

9665 KK, 39 RW, dan 180 RT. Jumlah penduduk miskin yang memiliki jaminan
kesehatan untuk keluarga miskin 2304 jiwa dan penduduk yang memiliki jaminan
kesehatan pns/tni polri 1469 jiwa.
2. Data Demografi
Saat ini Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo memiliki cakupan
layanan jumlah penduduk sekitar 33.647 jiwa yang tersebar pada 6 (enam)
desa yang tergambar pada tabel berikut :
Tabel 1.
Data Desa di Wilayah Kecamatan Wonoasih
NO. DESA JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
KK
RW RT LAKI - LAKI PEREMPUAN
1 WONOASIH 4 18 1115 1879 1886
JREBENG
2 4 17 1674 2518 2559
KIDUL
KEDUNG
3 11 56 1960 3488 3574
ASEM

KEDUNG
4 5 26 856 1298 1313
GALENG
SUMBER
5 8 32 2681 4939 5182
TAMAN
6 PAKISTAJI 7 31 1379 2513 2498
Total 39 180 9665 16635 17012
Sumber : Profil Kecamatan Wonoasih Tahun 2016
Tabel 2.
Data Jumlah Penduduk Berdasarkan Umur
No. Desa Jumlah Jiwa menurut Kelompok Umur
0-12 1-5 6 - 12 13 - 16 - 18 19 - 51 - 75 >75 TOTAL

bulan thn thn 15 thn thn 50 thn thn
1 WONOASIH 63 347 425 209 175 1928 616 2 3765
2 JREBENG 70 230 444 199 256 2664 1214 0 5077

KIDUL
3 KEDUNG 128 521 1123 515 459 2936 1367 13 7062

ASEM
4 KEDUNG 43 159 371 137 133 1229 527 12 2611

GALENG
5 SUMBER 144 875 1187 367 395 5523 1598 32 10121

TAMAN
6 PAKISTAJI 19 390 586 248 261 2245 1008 254 5011
JUMLAH 467 2522 4136 1675 1679 16525 6330 313 33647
Sumber : Profil Kecamatan Wonoasih Tahun 2016
Data keadaan sampai akhir tahun 2016 Puskesmas Wonoasih memiliki

sarana pendukung fasilitas kesehatan Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat
(UKBM) baik berupa Pos Pelayanan Kesehatan Desa (PKD) dan termasuk
juga kadernya yang keseluruhannya juga memberikan jenis pelayanan baik
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Data selengkapnya tentang Upaya
Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) yang dimiliki Puskesmas Wonoasih
terlihat pada tabel berikut :
Tabel 3.
Data UKBM Puskesmas Wonoasih
JUMLAH
NO KELURAHAN P.BALITA P. LANSIA UKK SBH POSKESTREN BATRA POSKESDES
1 WONOASIH 4 1 1 1 0 1 1
2 SUMBER TAMAN 8 1 1 0 1 1 1
3 KEDUNG ASEM 7 1 1 0 0 1 1
4 KEDUNG GALENG 5 1 1 0 0 1 1

5 PAKISTAJI 6 1 1 0 0 1 1
6 JREBENG KIDUL 4 1 1 0 1 1 1
JUMLAH 34 6 6 1 0 6 6
Sumber : Data Dasar Puskesmas Wonoasih Tahun 2016
Tabel 4.
Data Kader Puskesmas Wonoasih
Jumlah Kader
Desa Posyandu Posyandu Poskestren Desa Saka
Balita Lansia Siaga Bakti
1 WONOASIH 20 5 - 5 -
2 JREBENG 25 5 5 5 10
KIDUL
3 KEDUNG ASEM 35 5 - 5 -
4 KEDUNG 20 5 - 5 -
GALENG
5 SUMBER 40 5 5 5 -
TAMAN
6 PAKISTAJI 30 5 - 5 -
Jumlah 170 30 10 50 10
Dari aspek ketenagaan Puskesmas Wonoasih saat ini memiliki jumlah

karyawan yang relatif kurang apabila dibandingkan dengan standar
ketenagaan yang ada dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun
2014 tentang Puskesmas. Jumlah seluruh karyawan yang dimiliki oleh
Puskesmas Wonoasih saat ini hanya berjumlah 76 orang, yang terbagi dalam
berbagai kompetensi dan jenjang pendidikan. Data karyawan Puskesmas
Wonoasih selengkapnya terlihat pada tabel di bawah ini:
Tabel 5.
Data Ketenagaan Puskesmas Wonoasih
NO. TINGKAT PNS PTT HONDA MAGANG JUMLAH
PENDIDIKAN PUSAT
1 Dokter Umum 4 1 - - 5
2 Dokter Gigi 2 - - - 2
3 Bidan 12 4 - 2 18
4 Perawat 12 - - 4 16

5 Perawat Gigi 2 - - - 2
6 Kesehatan 1 - - 1 2
Masyarakat
7 Sanitarian 1 - - - 1
8 Ahli Gizi 2 - - - 2
9 Apoteker 1 - - - 1
10 Asisten Apoteker - - - 1 1
11 Laborat 2 - - - 2
12 Admin 1 - - 9 10
13 Tukang Kebun 2 - 2 1 5
14 Supir 1 - - 2 3
15 Fisioterapi 2 - - - 2
16 Rekam Medis 1 - - - 1
17 ATEM 1 - - - 1
18 Radiografer 1 - - - 1
JUMLAH 75
c. Visi Organisasi
Visi Puskesmas Wonoasih adalah:
’Dengan Pelayanan Prima Menuju Terwujudnya Masyarakat Kecamatan
Wonoasih Mandiri Hidup Sehat’
d. Misi Organisasi
Dalam rangka mewujudkan visi sebagaimana tersebut di atas, Puskesmas
Wonoasih memiliki 4 (empat) misi sebagai berikut:
1. Mengupayakan Puskesmas Wonoasih sebagai pusat layanan dan rujukan

dasar yang professional, dipercaya, modern dan terjangkau.
2. Meningkatkan pemerataan dan keterjangkauan pelayanan Puskesmas

Wonoasih.
3. Memelihara & meningkatkan kesehatan individu, keluarga & masyarakat

Wonoasih.
4. Menciptakan kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat

Wonoasih.
e. Struktur Organisasi

Puskesmas Wonoasih dipimpin oleh Kepala Puskesmas dan dibantu oleh
Kepala Sub Bagian Umum dan Staf Fungsional. Secara skematis struktur
organisasi Puskesmas Wonoasih dapat digambarkan sebagai berikut :
f. Motto Puskesmas
Moto Puskesmas Wonoasih adalah:
“Melayani Dengan Hati“
g. Tata nilai
Tata nilai yang disepakati oleh seluruh karyawan Puskesmas Wonoasih adalah
1. PROFESIONAL
Memiliki Kompetensi dan kemampuan dalam memberikan pelayanan
kesehatan yang terbaik
2. RAMAH
Memiliki sikap yang sopan dan santun kepada seluruh masyarakat dan
rekan sekerja.
3. INISIATIF & INOVATIF
Memiliki kemampuan untuk bekerja mandiri dengan ide-ide kreatif serta
member terobosan bagi peningkatan pelayanan kesehatan
4. MALU
Memiliki budaya malu apabila tidak melaksanakan tugas dengan sebaik-
baiknya
5. AKUNTABEL
Memberikan pelayanan kesehatan sesuai pedoman dan standar pelayanan
yang ditetapkan, dapat diukur dan dipertanggung jawabkan.
2. Kebijakan Mutu
Jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Wonoasih berkomitmen
untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan Kebijakan
Mutu Puskesmas Wonoasih sebagai berikut :
a. Sesuai dengan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai Puskesmas;
b. Berpedoman kepada Dokumen Mutu yaitu Manual Mutu, Standar Operasional
Prosedur (SOP) dan Kerangka Acuan Kerja (KAK);
c. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan terus
menerus untuk efektifitas dan Sistem manajemen Mutu;
d. Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memperhatikan asupan pelanggan
yang didapatkan melalui temu pelanggan, survei kepuasan pelanggan, kotak
saran, dan media elektronik;
e. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran Mutu
Kinerja;
f. Puskesmas memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai dengan ketentuan
melalui Pertemuan Tinjauan Manajemen, Tindakan Korektif, Tindakan
Preventif, dan Audit Internal;
g. Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan;
Ditinjau agar terus menerus sesuai dengan kebutuhan.
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

Secara garis besar pelayanan di Puskesmas Wonoasih terdiri atas 3 (tiga)
kegiatan yaitu Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, Penyelenggaraan Upaya
Puskesmas (UKM) dan Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP).
a. Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, meliputi :
a. Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi :
1. Pengusulan kenaikan pangkat dan kenaikan gaji berkala dilakukan
setiap ada pegawai yang naik pangkat dan gaji berkala;
2. Kegiatan surat menyurat terhadap internal Puskesmas, lintas sektor
dan dinas kesehatan dilakukan setiap saat diperlukan;
3. Pelaporan setiap bulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarja.
b. Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi :
1. Melaksanakan pertemuan berkala Puskesmas berupa :
- Lokakarya mini bulanan dilakukan pada minggu III setiap bulan
berjalan hari kamis;
- Lokakarya mini tribulan pertama dilakukan pada minggu IV bulan
Januari hari kamis;
- Lokakarya mini tribulan dilakukan pada minggu IV setiap tribulan
hari kamis;

- Pertemuan Tim Audit Internal setiap bulan sebelum jadwal
pelaksanaan audit;
- Pertemuan Tim Audit Internal dengan Tim Manajemen Mutu
dilakukan pada minggu I setiap tribulan;
- Pertemuan Tim Manajemen Risiko dilakukan pada minggu I setiap
tribulan;
- Pertemuan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) dilakukan pada minggu I setiap tribulan;
- Pertemuan Tim Survei Kepuasan dan Komplain Pelanggan
dilakukan pada minggu I setiap tribulan;
- Pertemuan Tim Manajemen Mutu dilakukan pada minggu II setiap
tribulan;
- Pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan setahun 2
(dua) kali yaitu di bulan Januari dan Juli, minggu II.
- Dinamisasi staf dilakukan setiap hari senin dan pada waktu
kondisional.
2. Pembinaan kepala Puskesmas ke penanggung jawab dilakukan 3 (tiga)
bulan sekali;
3. Pembinaan ke jejaring Puskesmas yaitu oleh tim pembina Puskesmas
Wonoasih dilakukan 3 (tiga) bulan sekali;
c. Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi :

1. Konsultasi ke Dinas Kesehatan Kota Probolinggo terhadap
keberhasilan program dilakukan setiap bulan sekali;
2. Pelaporan keberhasilan cakupan program dilakukan setiap tribulan;
3. Analisis Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) dilakukan setiap 6 (enam)
bulan sekali;
4. Pelaporan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) dilakukan setiap 6
(enam) bulan sekali;
5. Monitoring cakupan kegiatan dilakukan setiap 3 (tiga) bulan sekali.
2) Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM), meliputi :
a. Gizi.
1. Pendidikan/Konseling Gizi masyarakat dilakukan bila ada kasus dan
rujukan temuan kasus gizi di masyarakat;
2. Penanganan balita malnutrisi di masyarakat dilakukan jika ditemukan
balita malnutrisi di masyarakat atau kasus rujukan dari desa;
3. Penanganan ibu hamil KEK di masyarakat dilakukan bila ada rujukan
atau penemuan kasus ibu hamil KEK di masyarakat;

4. Penyuluhan Gizi lintas sektor dilakukan minimal 2 (dua) kali dalam
setahun;
5. Penyuluhan Gizi Usia Sekolah dilakukan di Sekolah Dasar minimal 1
(satu) kali dalam setahun.
b. Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) :
1. Pembinaan kader oleh bidan desa dilakukan setahun minimal 4 (empat)
kali;
2. Penyuluhan Kesehatan bagi Bumil, Bufas, Neonatus, Bayi dan Balita
Resti di masyarakat dilakukan minimal 2 (dua) kali dalam setahun.
c. Promosi Kesehatan :
1. Refresing kader Posyandu dilakukan minimal 1 (satu) kali setahun;
2. Pertemuan Lintas Sektor promosi kesehatan dilakukan 4 (empat) kali
setahun.
3) Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi :

a. Pelayanan UGD dilakukan 24 jam setiap hari;
b. Pelayanan Rawat Jalan dilakukan sesuai Peraturan Walikota Probolinggo
No. 31 Tahun 2016 yaitu mulai hari Senin-Kamis jam 07.30-12.00 WIB, hari
Jumat jam 07.30-10.00 WIB, hari Sabtu 07.30-11.00 WIB;
c. Pelayanan Rawat Inap dilakukan pelayanan 24 jam setiap hari;
d. Pelayanan laboratorium dilakukan sesuai Peraturan Walikota Probolinggo
No. 31 Tahun 2016yaitu mulai hari Senin-Kamis jam 07.30-12.00 WIB, hari
Jumat jam 07.30-10.00 WIB, hari Sabtu 07.30-11.00 WIB;
e. Pelayanan farmasi dilakukan sesuai Peraturan Walikota Probolinggo No.
31 Tahun 2016 yaitu mulai hari Senin-Kamis jam 07.30-12.00 WIB, hari
Jumat jam 07.30-10.00 WIB, hari Sabtu 07.30-11.00 WIB.
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi
Puskesmas, yang meliputi : persyaratan umum sistem manajemen mutu,
tanggungjawab manajemen, kebijakan mutu Puskesmas, manajemen
sumberdaya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya
Puskesmas, yang meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) serta dokumen terkait.
Serta dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis,
Puskesmas Wonoasih dalam Manual Mutu ini juga memperhatikan keselamatan
pasien/pelanggan dengan menerapkan manajemen risiko.

2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas, mempunyai tanggung jawab :
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis
untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam proses
pelayanan;
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan
dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses.
b. Wakil Manajemen Mutu Puskesmas, mempunyai tanggung jawab :
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh
karyawan.
c. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan Perkesmas;
Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perorangan, kefarmasian dan
laboratorium; dan penanggung jawab jaringan pelayanan Puskesmas dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan. Mempunyai tanggung jawab :
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang
berada dibawah tanggung jawabnya;
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang
terkait dengan unit masing-masing;
3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus.
3. Kebijakan
a. Sistim Manajemen Mutu Puskesmas Wonoasih merupakan penjabaran dan
penerapan dari kebijakan pemerintah tentang pelayanan kesehatan pada
masyarakat yang di dasarkan atas perundang-undangan yang berlaku serta
peraturan-peraturan lainnya yang terkait sebagaimana tertuang dalam Manual
Mutu ini.
b. Puskesmas Wonoasih menetapkan ,mendokumentasikan , menerapkan,
memelihara dan memperbaiki secara berkesinambungan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas Wonoasih, yang meliputi kegiatan mutu :
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen
Mutu dan aplikasinya;
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses
bisnis;

3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan
bahwa baik operasi maupun pengendalian proses-proses berjalan
efektif;
4) Memastikan tersedianya sumber daya dan informasi yang
diperlukan untuk mendukung operasi dan pemantauan proses
pelayanan dan hasilnya;
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses dan hasilnya;
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil
sesuai dengan yang direncanakan serta perbaikan
berkesinambungan;
7) Menerapkan seluruh persyaratan Sistim Manajemen Mutu Puskesmas
Wonoasih
4. Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi
akreditasi Puskesmas.
C. TUJUAN
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Wonoasih dalam
membangun Sistem Manajemen Mutu baik untuk penyelenggaraan upaya Puskesmas
maupun upaya kesehatan perorangan, yang bertujuan untuk :
a. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi, menetapkan tanggung
jawab personil manajemen yang mempengaruhi sistem mutu dan memberikan
prosedur umum kegiatan yang berkaitan dengan sistem mutu;
b. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan berdasarkan standar
untuk memelihara mutu, pelaksanaan suatu layanan, sistem pengendalian mutu
dan proses perbaikan yang berkelanjutan serta pelayanan dalam memuaskan
pelanggan;
c. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan pelayanan kepada
masyarakat sebagai acuan dalam meningkatkan pembenahan pelayanan secara
terus-menerus;
d. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman yang jelas terhadap
apa yang diperlukan/dipersyaratkan dari diri mereka serta dengan siapa mereka
bekerja dan kepada siapa mereka bertanggung jawab secara langsung atau
melaporkan pekerjaannya;
e. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan keputusan untuk
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas Wonoasih.

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah :
1) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen;
2) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
3) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional (SKN);
5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
Pedoman Pelaksanaan Program JKN;
Puskesmas;
8) Peraturan
Acuan yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah Buku Standar
Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas yang dikeluarkan oleh Dirjen Bina
Upaya Kesehatan Dasar Kementerian Kesehatan.
E. ISTILAH DAN DEFINISI

1) Pelanggan adalah seseorang yang menggunakan sebuah produk atau layanan
secara berulang;
2) Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang yang diperoleh oleh seorang
pelanggan setelah membandingkan antara harapan dan kenyataan setelah
menggunakan produk atau layanan tertentu;
3) Pasien adalah seorang yang menderita sakit tertentu;
4) Koreksi adalah adalah upaya perbaikan terhadap sesuatu masalah atau persoalan
yang salah berdasarkan standar tertentu;
5) Tindakan korektif adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap sesuatu masalah
atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
6) Tindakan preventif adalah perbuatan untuk mencegah atau mengantisipasi
terhadap sesuatu masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar
tertentu;
7) Manual Mutu adalah pedoman pelaksanaan yang mengatur secara rinci
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
8) Dokumen adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang berkaitan dengan suatu
kegiatan tertentu;

9) Rekaman adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang lebih rinci yang berkaitan
dengan suatu kegiatan tertentu;
10) Proses adalah serangkaian kegiatan berurutan atau tidak dalam menciptakan
produk atau pemberian layanan;
11) Sasaran Mutu adalah sekumpulan standar atau batasan nilai yang nenjadi
standar yang harus dicapai dalam suatu proses pembuatan produk atau
pemberian layanan;
12) Perencanaan Mutu adalah seluruh kegiatan dalam proses penyusunan rencana
terhadap perbaikan mutu;
13) Kebijakan Mutu adalah ketetapan oleh kepala Puskesmas yang bisa berbentuk
keputusan atau peraturan tentang langkah-langkah strategis terhadap
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN
1) Persyaratan Umum
UPT Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo menetapkan,
mendokumentasikan, memelihara sistem mutu sesuai standar Sistem Manajemen
Mutu akreditasi. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya
persyaratan pengendalian terhadap proses-proses verifikasi dan pengukuran
terhadap pelayanan guna menjamin dilaksanakannya pengendalian persyaratan,
proses serta verifikasi dan pengukuran terhadap proses maupun output guna
menjamin terpenuhinya harapan dan kepuasan pelanggan Puskesmas Wonoasih.
2) Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo melaksanakan pendokumentasian
Sistem Manajemen Mutu terhadap kebijakan mutu, sasaran mutu, dokumen-
dokumen lain yang disyaratkan oleh Standar Akreditasi Puskesmas serta
prosedur yang diperlukan untuk memastikan efektifitas perencanaan,
pelaksanaan dan pengendalian proses serta rekaman mutu.
b. Manual Mutu
Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo menetapkan dan memelihara
Manual Mutu. Panduan Sistem Manajemen Mutu ini menetapkan dasar dan
pedoman dalam memberikan produk jasa pelayanan yang dapat diterima oleh
pelanggan Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo serta memuat ketentuan
untuk menjaga proses pemberian pelayanan tersebut agar selalu terkendali.
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen-dokumen dalam Sistem Manajemen Mutu yang disusun
di Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo meliputi :
a. Dokumen level 1 : Kebijakan Mutu, Pedoman/Manual Mutu dan Sasaran Mutu
b. Dokumen level 2 : Standar Operasional Prosedur (SOP)
c. Dokumen level 3 : Instruksi/Uraian
d. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Dokumen dan data pada Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo dapat

berbentuk data elektronik (kaset, CD, flasdisk, dll) atau lembaran kertas (Formulir,
Kartu, Buku, dan lain-lain). Persetujuan penerbitan dokumen-dokumen dan data yang

dibuat oleh unit atau pelaksana dan dinyatakan sah bila telah ditinjau dan disetujui
oleh Sekretaris tim akreditasi untuk penataan tata naskah dan dibuatkan buku daftar
dokumen, serta disetujui oleh Wakil Manajemen Mutu untuk dikaji implementasinya,
dibuatkan buku daftar dokumen dan dibuatkan pengantar kepada Kepala Sub Bagian
Tata Usaha untuk dilakukan penomoran dan selanjutnya dibuatkan disposisi
permintaan pengesahan dari Kepala Puskesmas Wonoasih.
Penggunn Buku bantu untuk menjamin keberlangsungan kegiatan dan
terjaminnya data yang valid maka telah ditetapkan dan disepakati bahwa penggunaan
buku baik untuk Kepala UPT Puskesmas, Manajemen Mutu, Penanggung Jawab
maupun pelaksana, antara lain :
a. Buku sampul oranye = buku notulen kegiatan
b. Buku sampul kuning = buku pembinaaan
c. Buku sampul hijau = buku indicator mutu/ sasaran kinerja
d. Buku sampul merah = buku informasi pasien
e. Buku sampul merah muda = buku keluhan pelanggan
f. Buku sampul coklat = buku inventaris barang (medis maupun non medis)
g. Buku sampul ungu = buku pelaporaKTD,KNC,KTC,KPC
h. Buku sampul putih = buku inikator perilaku layanan klinis
i. Buku sampul biru = buku ketidak sesuaian
Untuk menjamin agar dokumen yang dipergunakan adalah yang terbaru, maka
semua dokumen yang berlaku dicatat dalam “Buku Daftar Dokumen”. Dokumen yang
sudah tidak berlaku/kadaluwarsa dipisahkan dan ditarik dari peredaran. Dokumen-
dokumen yang berkaitan dengan unit/bagian yang bersangkutan harus berada di
unit/bagian tersebut sehingga memudahkan untuk dipedomani unit/bagian tersebut
sebagai Dokumen Terkendali. Dokumen Master atau Dokumen Induk tidak
didistribusikan, atau hanya sebagai informasi dan arsip, yang disimpan serta
dipelihara oleh Pengendali Dokumen yang dalam hal ini adalah Sekretariat Tim
Akreditasi Puskesmas.
Apabila terdapat perubahan atau revisi terhadap dokumen, maka harus
dilaksanakan melalui peninjauan oleh manajemen melalui mekanisme Rapat Tinjauan
Manajemen (RTM) dan setiap perubahan harus dengan persetujuan unit/bagian
terkait dan Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Wonoasih Penjelasan lebih terinci
mengenai pengendalian dokumen Sistem Manajemen Mutu dapat dilihat pada
Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Dokumen.
C. PENGENDALIAN REKAMAN
1. Tanggung Jawab
Kepala Puskesmas, Wakil Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM), Penanggung jawab Pelayanan Klinis (UKP), dan

seluruh karyawan Puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh
persyaratan yang ada pada Manual Mutu, dengan melalui kegiatan antara lain;
1) Rekaman dipelihara dan diindentifikasi dengan jelas sehingga memudahkan
pengumpulan, pengambilan, pengarsipan, penyimpanan dan pemusnahannya;
2) Rekaman menjadi bukti implementasi terhadap kegiatan yang telah dilakukan;
3) Rekaman disimpan dengan tata cara yang memadai dan ditempatkan pada
tempat yang layak untuk melindungi dari kerusakan;
4) Rekaman yang aktif ditempatkan didalam subject file, ordner, 21omputer atau
tempat lain di almari arsip pada unit/bagian;
5) Jenis-jenis rekaman, tempat penyimpanan, masa simpan, penanggung jawab
dan uraian lainnya dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Pengendalian
Dokumen.
2. Format Tata Letak

Format/tata letak dari Manual Mutu ini sebagai berikut, pada halaman
depan/cover muka tercantum nama organisasi, logo Pemerintah Daerah Kota
Probolinggo di sebelah kiri dan logo Puskesmas di sebelah kanan, nama
Puskesmas, judul dokumen yaitu MANUAL MUTU, serta nomor dokumen, revisi
yang keberapa dan tanggal berlaku.
3. Pendistribusian
Manual Mutu didistribusikan sesuai dengan statusnya, yaitu “Dokumen
Terkendali” dan “Dokumen Tidak Terkendali”, pendistribusiannya dibawah
tanggung jawab Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo.
4. Pendistribusian Salinan Terkendali
Manual Mutu dengan status “Dokumen Terkendali” diberi cap “DOKUMEN
TERKENDALI“ dan “Nomor” serta “Berlaku Tanggal” pada halaman depan
pojok kanan atas. Contoh cap pendistribusian salinan terkendali sebagai berikut :
DOKUMEN INDUK
Nomor :
Berlaku Tanggal :
DOKUMEN TERKENDALI
Nomor :
Berlaku Tanggal :
DOKUMEN TIDAK TERKENDALI

Nomor :
Berlaku Tanggal :
DOKUMEN KADALUWARSA
Nomor :
Berlaku Tanggal :

Pendistribusian dokumen dilakukan setelah dokumen terkait diberikan nomor
yang berupa kode tertentu sebagai pembeda dan pengendali pada setiap
unit/bagian, dengan ketentuan kode sebagai berikut :
Kode Salinan Penerima
01 Tim Manajemen Mutu
02 Tim Audit Internal
03 Tim Manajemen Risiko
04 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
05 Tim Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan
Pelanggan
06 UGD
07 Loket dan Rekam Medik
08 Rawat Inap
09 Laboratorium
10 Kamar Obat
11 Kesekretariatan
12 Administrasi Manajemen
13 Pelayanan Poli Umum
14 Pelayanan Poli Lansia
15 Pelayanan Poli Gigi
16 Pelayanan Program KIA/KB
17 Pelayanan Program Promosi Kesehatan
18 Pelayanan Program Gizi
19 Pelayanan Program P2P
20 Pelayanan Program Kesehatan Lingkungan
21 Pelayanan Lain-lain
22 Pelayanan PONED
23 PJ UKM Essensial
24 PJ UKM Pengembangan
25 PJ UKP
26 PJ JEJARING dan JARINGAN KESEHATAN
27 Pelayanan Poli Fisioterapi
Kode Singkatan Jenis Dokumen

SK Surat Keputusan
Pd Pedoman/panduan
SOP Standar Operasional Prosedur
KAK Kerangka Acuan Kegiatan
Dt Daftar tilik
Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi Puskesmas Wonoasih

yang berada di bawah Kepala Sub Bagian Tata Usaha sebagai pengendali
dokumen, dilaksanakan oleh Sekretaris Tim Akreditasi untuk menyimpan dan
memelihara dokumen master atau dokumen induk dan diberi stempel “DOKUMEN
INDUK”pada pojok kiri atas.

5. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali
Manual Mutu dengan status salinan “Tidak Terkendali” dapat didistribusikan
setelah melalui ijin tertulis dari Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Wonoasih atas
persetujuan Kepala Puskesmas Wonoasih dan dokumen ini dapat diberikan
kepada pihak luar organisasi secara selektif. Halaman depan dari salinan “Tidak
Terkendali” diberi cap dengan tulisan “TIDAK TERKENDALI”. Apabila dikemudian
hari terjadi revisi, maka pengendali dokumen tidak berkewajiban untuk melakukan
perubahan dan penarikan dari peredarannya.
6. Perubahan
Setiap perubahan/revisi pada Manual Mutu dapat berasal dari masukan
penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan Perkesmas; penanggung
jawab Upaya Kesehatan Perorangan, kefarmasian dan laboratorium; dan
penanggung jawab jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan, temuan hasil audit dari Tim Audit Internal, Tim Manajemen Risiko, Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) atau Tim Keluhan Pelanggan
kepada Wakil Manajemen Mutu ataupun karena adanya perubahan kebijakan
manajemen dan dibahas dalam Rapat Tinjauan Manajemen.
Bagian yang mengalami perubahan dicatat pada kolom revisi pada lembar
revisi. Lembar status revisi diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu dan persetujuan
ditandatangani oleh Wakil Manajemen Mutu sebagai bukti persetujuan. Tanggal
berlakunya revisi ditulis pada kolom tanggal.
Pengendali Dokumen dalam hal ini adalah Sekretaris Tim Akreditasi
Puskesmas Wonoasih harus memastikan bahwa bagian yang direvisi telah
digabungkan ke dalam salinan terkendali, dan Manual Mutu yang telah dilakukan
revisi ditarik dari peredarannya untuk disimpan serta diberi cap dengan tulisan
“DOKUMEN KADALUWARSA”.
7. Tinjauan Dokumen
Untuk penyelarasan perkembangan organisasi, secara berkala Wakil
Manajemen Mutu Puskesmas Wonoasih akan melakukan peninjauan terhadap
Manual Mutu ini dengan tujuan untuk menilai efektivitas dan kecocokan sistem
mutu yang berkesinambungan dalam penerapannya sehingga dapat
mengindentifikasi peluang peningkatan sistem mutu.

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo bertanggung
jawab untuk menentukan, mendokumentasikan, menerapkan dan memelihara sistem
manajemen mutu secara berkesinambungan. Melalui koordinasi dengan Kepala
Puskesmas Wonoasih dilakukan penetapan tanggung jawab tim, penetapan kebijakan
mutu, sasaran mutu, penetapan uraian tugas, penunjukan Wakil Manajemen Mutu
dan tim yang lainnya yang terkait, peninjauan terhadap penerapan sistem manajemen
mutu dilakukan secara periodik dalam pengelolaan sistem manajemen mutu.
B. FOKUS PADA PELANGGAN

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo
dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari
identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya
Puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi
serta tindak lanjut pelayanan.
Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo melakukan peninjauan atas
kemampuannya dalam memenuhi persyaratan pelayanan, terdefinisi dengan jelas dan
organisasi harus dapat memastikan bahwa persyaratan pelayanan tersebut dapat
dipenuhi atau selalu diupayakan sebelum proses berjalan.
Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo berupaya memberikan kepuasan kepada
pelanggan Puskesmas dan mengadakan pengawasan serta kontrol pelayanan yang
menjamin kepuasan pelanggan Puskesmas Wonoasih.
C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan mutu sebagaimana ditetapkan oleh manajemen, mendefinisikan
komitmen terhadap mutu pada Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo. Manajemen
akan menjamin bahwa kebijakan mutu ini dipahami, diimplementasikan dan dipelihara
diseluruh tingkatan organisasi. Kebijakan mutu secara berkala akan ditinjau oleh
manajemen dalam pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) untuk menjamin
relevansi yang berkelanjutan pada kebijakan organisasi. Selanjutnya kebijakan mutu,
terutama sasaran mutu diperbanyak dan ditempelkan (diletakkan) ditempat-tempat
yang strategis di dalam organisasi Puskesmas Wonoasih dan pada unit/bagian
masing-masing.
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN

KINERJA / MUTU

1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo menetapkan perencanaan mutu.
Perencanaan ini ditetapkan untuk memastikan bahwa jasa pelayanan yang
dihasilkan telah memenuhi persyaratan untuk pelayanan sesuai sistem
manajemen mutu. Penetapan perencanaan mutu didokumentasikan dalam format
yang disesuaikan dengan urutan proses organisasi, mencakup:
1) Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan Kebijakan,
Pedoman, Prosedur Kerja dan Kerangka Acuan Kegiatan Sistem Manajemen
Mutu;
2) Penempatan personel penanggung jawab atas setiap tahap proses yang
dilaksanakan.
2. Sasaran Mutu
Untuk mendukung kebijakan mutu, manajemen menetapkan sasaran mutu.
Sasaran mutu ditetapkan dan didokumentasikan mengacu kepada standar kinerja
dan layanan yang ditetapkan,yang meliputi indikator Pelayanan Administrasi dan
Manajemen, indikator Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan indikator
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Puskesmas Wonoasih
yang diuraikan secara terinci.
Indikator layanan dapat disepakati secara internal oleh Puskesmas Wonoasih
serta mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal (SPM) dan target kinerja Dinas
Kesehatan Kota Probolinggo, yang diuraikan sebagai berikut :
No. Unit/Bagian Target

Jenis Sasaran Mutu
A. Pelayanan Administrasi dan Manajemen
Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat.

80%
Ketepatan waktu pemberian jasa pelayanan sebelum
tanggal 10 setap bulan 80%
Tata Usaha dan
1
Kesekretariatan Ketepatan laporan ke dinas kesehatan kurang dari
tanggal 10 setiap bulan 80%
Kepatuhan karyawan dalam melaksanakan finger

100%
print
2 Rekam Medik 90%
Waktu Penyediaan dokumen rekam medis ≤ 15 menit.
Waktu tunggu pelayanan loket pendaftaran pasien ≤ 15 100%
Loket menit.
3
Pendaftaran Petugas loket pendaftaran memberikan informasi 80%
kepada pasien (sesuai kebutuhan).
B. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
Jam buka pelayanan UGD 24 jam
1 UGD 100%

Ketepatan Pelaksanaan triase
≥ 80%
Ketepatan identifikasi pasien melalui gelang pasien
100%
Persentase Rujukan
< 5%
Ketepatan identifikasi pasien
100%
Pelayanan Poli
2
Umum Pengisian RM sesuai dengan SOP
100%
Waktu pelayanan poli gigi termasuk pencabutan gigi ≤
30 menit 80%
Pelayanan poli Pengisian RM sesuai dengan SOAP

3 100%
gigi
Penambalan Tetap dari kasus perawatan saluran akar
30%
Waktu pelayanan poli KIA/KB termasuk pemasangan
dan pelepasan alat kontrasepsi ≤ 60 menit 100%
Pelayanan poli Pemeriksaan fisik sesuai SOP
4 KIA, KB dan 100%
BERSALIN
Pengisian RM sesuai dengan SOAP
100%
Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap
100%
Ketepatan Waktu Jam Visite Dokter Jam 07.30-08.30
WIB 100%
Kejadian pulang atas permintaan sendiri
≤ 20%
Pelayanan Ketepatan identifikasi pasien melalui gelang pasien

5 60%
Rawat Inap
ALOS < 3 HARI
80%
Pengisian RM sesuai dengan SOAP
100%
Tidak ada pasien yang mengalami PHLEBITIS
80%
Tidak adanya kejadian tertukar spesimen pemeriksaan
100%
6 Laboratorium
Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium 100%
Ketersediaan Formularium (Paling lama 3 tahun
terakhir) ≥ 80%
Peresepan Sesuai Formularium
≥ 80%
RUANG Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

7 100%
FARMASI
Pemberian Informasi Obat terlaksana
100%
Kepatuhan terhadap SOP
100%
Waktu Pelayanan Poli Gizi ≤ 20 menit
100%
8 Pelayanan Gizi
Ketepatan waktu pemberian makanan pada pasien
rawat inap ≥ 80%

Tidak adanya kejadian kesalahan pemberiaan diet
80%
Ketersediaan pelayanan mobil ambulans 24 jam
9 Mobil Ambulans 100%
C.
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Ketersediaan kit penyuluhan
≥ 70%
Program Pelaksanaan kegiatan penyuluhan kesehatan di luar
1 Promosi gedung sesuai rencana ≥ 90%
Kesehatan
Pelaksanaan kegiatan penyuluhan kesehatan di dalam
gedung sesuai rencana ≥ 90%
Cakupan PHBS
≥ 40%

Cakupan desa siaga aktif
≥ 50%
Pelaksanaan kunjungan rumah tidak sehat sesuai
Program rencana ≥ 80%
2 Kesehatan
Cakupan TTU (Tempat-Tempat Umum) yang diperiksa
Lingkungan ≥ 90%
Balita gizi buruk yang mendapat perawatan
100%
Cakupan D/S
≥ 80%
Cakupan N/D
≥ 70%
Cakupan BGM/D
≤ 5%
Program
3
Perbaikan Gizi Cakupan pemberian Vitamin A untuk balita
≥ 90%
Cakupan pemberian Vitamin A untuk bayi
≥ 90%
Cakupan pemberian Tablet Tambah Darah) Ibu hamil
≥ 90%
Cakupan gizi buruk mendapat perawatan
≥ 90%
Ketersediaan tenaga bidan di semua desa
100%
Kepatuhan pelayanan ANC sesuai prosedur 10T
≥ 80%
Pelaksanaan pelayanan KIA di posyandu sesuai jadwal
≥ 80%
Cakupan imunisasi TT Bumil
Program ≥ 80%
4 Kesehatan Ibu & Pelayanan nifas sesuai prosedur
Anak Dan KB 100%
(Keluarga
Berencana) Pelayanan neonates sesuai prosedur
100%
Cakupan peserta KB aktif
≥ 70%
Cakupan K1
≥ 90%
Cakupan K4
≥ 90%

Cakupan pertolongan nakes
≥ 90%
Cakupan pelayanan nifas
≥ 90%
Cakupan kunjungan bayi
≥ 90%
Cakupan kunjungan balita
≥ 90%
Program
Pemberantasan
Penyakit
Menular (P2M)
- Program Cakupan desa UCI ( Universal Child Immunization )
≥ 90%
Imunisasi
- Program P2 Cakupan penderita kusta di tangani
100%
Kusta
- Program P2 Cakupan penderita TBC ditangani
100%
TBC
5 - Program P2 Cakupan penderita Diare ditangani
100%
Diare
- Program P2 Cakupan penderita ISPA ditangani
100%
ISPA
- Program P2 Cakupan penderita DBD ditangani
100%
DBD
- Program P2 AFP (Acute Flacid Paralisis) rate per 1000 penduduk <
15 tahun 2 anak 100%
Polio
- Program Cakupan KLB (Kejadian Luar Biasa) di tangani < 24 jam
100%
Surveilance
Cakupan Pelayanan kesehatan dasar masyarakat
miskin 100%
Program
6
Pengobatan Cakupan pelayanan kesehatan rujukan masyarakat
miskin 100%
Program UKS Penjaringan kesehatan siswa SD/MI
(Usaha
7 100%
Kesehatan
Sekolah)
Program Cakupan penderita jiwa ditangani
8 ≥ 90%
Kesehatan Jiwa
Program PHN Cakupan kunjungan sasaran PHN
9 (Public Health ≥ 60%
Nursing)
Program Cakupan kunjungan ke Poskestren sesuai jadwal
Poskestren (Pos
10 Kesehatan ≥ 90%
Pesantren)
Pemeriksaan ALKES sesuai jadwal
≥ 60%
11
Pemeliharaan Pelaksanaan Kalibrasi/verifikasi Alat kesehatan
Alkes
25%

12 SP2TP ( Sistem Ketepatan laporan ke Dinas Kesehatan < tanggal 5 80%
Pencatatan Dan setiap bulannya
Pelaporan

Terpadu Kelengkapan laporan ke Dinas Kesehatan tiap bulannya
100%
Puskesmas)
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

1. Tanggung Jawab dan Wewenang
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Wonoasih harus didukung oleh tata
kelola dan sinergitas serta komunikasi yang baik diantara Kepala Puskesmas,
Wakil Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan
Perkesmas; Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perorangan, kefarmasian dan
laboratorium; dan penanggung jawab jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan, meliputi :
j. Kepala Puskesmas :
Tanggung jawab :
1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Wonoasih;
2. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis
untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam proses
pelayanan;
3. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan
dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses perbaikan
mutu.
Wewenang :
1. Membentuk dan mengangkat tim dan instrumen pendukung yang terkait
dalam rangka pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
2. Menetapkan Manual Mutu yang disusun oleh oleh Tim Penyusun Manual
Mutu.
k. Wakil Manajemen Mutu :
Tanggung jawab :
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
Wonoasih Kota Probolinggo;
2. Memastikan bahwa persyaratan umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas Wonoasih dimengerti dan dilaksanakan
oleh seluruh karyawan.
Wewenang :
1. Memberikan saran, masukan dan arahan terkait dengan upaya perbaikan
Sistem Manajemen Mutu termasuk program Manajemen Risiko dan
Keselamatan Pasien;
2. Meminta dilakukannya pertemuan di luar pertemuan terjadwal yang telah
disepakati dalam rangka bertujuan memastikan dan mencari solusi
perbaikan mutu bilamana dipandang perlu.
l. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan Perkesmas
Tanggung jawab :
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) Puskesmas;
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) Puskesmas;
3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus dalam lingkup Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) Puskesmas.
Wewenang :
1. Mengkoordinasikan seluruh unit program Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) guna mencapai sasaran mutu yang telah dituangkan dalam Manual
Mutu;
2. Meminta kepada seluruh unit Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) untuk
dilakukan pertemuan di luar pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang
terkait dengan upaya perbaikan mutu program.
m. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perorangan, kefarmasian dan

laboratorium :
Tanggung jawab :
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan klinis;
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan klinis;
perbaikan terus menerus dalam lingkup pelayanan klinis.
Wewenang :
1. Mengkoordinasikan seluruh unit program pelayanan klinis guna mencapai
sasaran mutu yang telah dituangkan dalam Manual Mutu;
2. Meminta kepada seluruh unit pelayanan klinis untuk dilakukan pertemuan
di luar pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang terkait dengan upaya
perbaikan mutu pelayanan klinis.
n. Penanggung jawab jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas

pelayanan kesehatan :
Tanggung jawab :

Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup jaringan pelayanan
Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan;
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup jaringan pelayanan
Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan;
perbaikan terus menerus dalam lingkup jaringan pelayanan Puskesmas dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan.
Wewenang :
1. Mengkoordinasikan seluruh jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan guna mencapai sasaran mutu yang telah
dituangkan dalam Manual Mutu;
2. Meminta kepada seluruh jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan untuk dilakukan pertemuan di luar pertemuan
terjadwal bila terjadi persoalan yang terkait dengan upaya perbaikan mutu
pelayanan klinis.
3. Struktur Organisasi
Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo sebagaimana dijelaskan dalam
Manual Mutu dinyatakan dengan jelas hubungan dan tanggung jawab antar fungsi
atau bagian yang saling berpengaruh terhadap mutu dalam organisasi
Puskesmas. Tugas dan tanggung jawab untuk seluruh fungsi dalam struktur
organisasi dijelaskan dalam Kebijakan tentang Struktur Organisasi, Uraian Tugas,
Tanggung Jawab dan Wewenang yang selanjutnya diserahkan kepada masing-
masing personil, copynya disimpan dan dipelihara dengan baik oleh sekretariat
pengendalian dokumen dalam hal ini adalah sekretaris akreditasi Puskesmas.
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU

Kepala Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo menunjuk 1 (satu) orang Wakil
Manajemen Mutu yang secara umum memiliki tugas untuk :
1) Mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas Wonoasih;
2) Memastikan sistem manajemen mutu di Puskesmas Wonoasih ditetapkan,
diimplementasikan dan dipelihara;
3) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas Wonoasih terkait Sistem Manajemen
Mutu, yang meliputi kinerja dan pelayanan; dan
4) Memastikan kesadaran seluruh karyawan Puskesmas Wonoasih terhadap
kebutuhan dan harapan pelanggan.

G. KOMUNIKASI INTERNAL
Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo dalam rangka untuk mengevaluasi
kekurangan pelayanan dan kinerja yang telah ditetapkan dalam sasaran mutu
dilakukan melalui media komunikasi internal yang dapat berupa rapat koordinasi,
memorandum, papan pengumuman, surat keputusan, meeting, breefing, konseling,
dokumen-dokumen Sistem Manajemen Mutu dan lain-lain dengan ditetapkan
Kebijakan dan Prosedur Komunikasi Internal sebagai berikut:
No. Jenis Kegiatan Jadwal Pelaksanaan Unit Terkait Ket.
1. Kegiatan apel Hari senin-kamis jam Seluruh Staf Induk
pagi 07.15 Puskesmas Wonoasih
Hari Sabtu : 07.30
2. Pra Minggu I Tiap Bulan PJ Kegiatan &
Minilokakarya Pelaksana Program
Bulanan
3. Pertemuan Setiap akhir bulan Bidan Koordinator dan
bidan Bidan Desa
koordinator dan
bidan desa
4. Lokakarya mini Minggu II setiap bulan Seluruh Staf
bulanan berjalan hari kaMIS Puskesmas Wonoasih
5. Lokakarya mini Minggu IV setiap Seluruh Staf
tribulan tribulan hari kamis Puskesmas Wonoasih
6. Pertemuan Tim Setiap bulan sebelum Anggota tim Audit
Audit Internal jadwal pelaksanaan Internal
audit
7. Pertemuan Tim Minggu I setiap Anggota tim
Manajemen tribulan Manajemen Risiko
Risiko/PMKP
8. Pertemuan Tim Minggu I setiap Anggota Tim Survei
Survei tribulan. Kepuasan dan
Kepuasan dan Komplain Pelanggan
Komplain
Pelanggan
9. Pertemuan Tim Minggu I setiap Tim Manajemen Mutu,
Manajemen tribulan Tim Audit Internal,
Mutu dan unit terkait
10. Rapat Tinjauan Setahun 2 (dua) kali Seluruh Staf
Manajemen yaitu di bulan Januari Puskesmas Wonoasih
(RTM) dan Juli, minggu II

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
Manajemen Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo memiliki kebijakan untuk
selalu melaksanakan peninjauan terhadap Sistem Manajemen Mutu organisasi dan
peninjauan dilakukan melalui Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) yang sedikitnya
dilakukan 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun. Rapat Tinjauan Manajemen ini adalah
untuk menjamin kelangsungan efektifitas dan kelayakan sistem manajemen mutu,
persyaratan layanan, kebijakan mutu dan sasaran mutu di Puskesmas Wonoasih.
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Masukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo
berisi informasi antara lain mengenai :
1. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum terselesaikan;
2. Hasil audit internal, baik berupa hasil audit mutu kinerja maupun hasil audit mutu
layanan;
3. Hasil penilaian sasaran mutu;
4. Temuan antisipatif manajemen risiko/peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
5. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan;
6. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan;
7. Kebijakan mutu dan layanan/upaya Puskesmas;
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu dan
pelayanan/penyelenggaraan kegiatan.
C. LUARAN TINJAUAN
Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi keputusan dan tindakan
yang berhubungan dengan :
1) Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya;
2) Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan pelayanan;
3) Kebutuhan sumber daya yang diperlukan;
4) Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu, terhadap
kebijakan mutu dan pencapaian sasaran mutu;
5) Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara terus
menerus;
6) Menentukan parameter peningkatan pelayanan Puskesmas Wonoasih,
insfrastruktur dan proses-prosesnya;
7) Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-ukuran indikator
dari proses pelayanan Puskesmas Wonoasih;

8) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-perubahan,
kebijakan Puskesmas Wonoasih dan penyediaan Sumber Daya Manusia;
9) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap perubahan-
perubahan didalam undang-undang dan peraturan-peraturan yang ditentukan;
10) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk
mengurangi komplain pelanggan;
11) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan
pelanggan;
12) Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan terhadap risiko
yang telah teridentifikasi.

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo berkewajiban melakukan analisis
terhadap ketersediaan sumber daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi baik untuk
penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun pelayanan klinis. Manajemen
mengindentifikasikan kebutuhan, kualifikasi serta menyediakan sumber daya yang
memadai untuk pengelolaan jasa pelayanan, kinerja organisasi, aktivitas verifikasi dan
audit mutu internal.
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Umum
Manajemen selalu berusaha bahwa sumber daya manusia yang ada dilatih
secara memadai, sehingga memungkinkan dapat melaksanakan tugas-tugas yang
diberikan secara efisien.
2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran
Wakil Manajemen Mutu mengkaji kualifikasi petugas secara periodik,
sedikitnya sekali dalam 1 (satu) tahun, untuk menentukan apakah petugas
tersebut memiliki kualifikasi yang memadai dan atau apakah perlu diberikan
pelatihan tambahan. Adanya pekerjaan baru, teknologi baru dan atau peraturan
baru merupakan dasar untuk menentukan kebutuhan-kebutuhan pelatihan
petugas. Puskesmas Wonoasih menetapkan suatu program pelatihan kepada
petugas baik secara eksternal maupun internal sesuai dengan kebutuhan
organisasi. Dalam pemastian mutu, setiap petugas senantiasa mendapatkan
pengarahan dan petunjuk dari manajemen untuk bekerja sesuai dengan
persyaratan mutu yang telah ditetapkan.
Puskesmas Wonoasih selalu menjaga dan memelihara program pelatihan
untuk memastikan bahwa seluruh petugas mendapatkan tugas-tugas yang sesuai
dengan pendidikan keahlian dan pengalaman yang dimiliki. Puskesmas Wonoasih
menetapkan dan memelihara prosedur terdokumentasi yang mengatur identifikasi
kebutuhan pelatihan dan pelaksanaannya untuk seluruh petugas yang terlibat
dalam kegiatan yang mempengaruhi mutu.
C. INFRASTRUKTUR
Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo menyediakan dan memelihara
infrastruktur yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan terhadap
pelayanan yang diberikan.
Infrastruktur yang dimaksud berupa :

a. Gedung, bangunan dan ruangan, yang terdiri dari :
1) Gedung Puskesmas induk;
2) Klinik VCT;
3) Ruang rawat inap;
4) Bangunan Instalasi Pengolahan Limbah (IPAL).
5) Incenerator.
b. Peralatan penunjang (baik perangkat keras dan perangkat lunak), yang terdiri dari :
1) Komputer (PC);
2) Sistem operasi Windows.
c. Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari :
1) Toilet umum;
2) Tempat parkir;
3) Tempat ibadah (Mushola).
D. LINGKUNGAN KERJA
Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap pengelolaan lingkungan
kerja yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan pelayanan. Dalam
mencapai tujuan tersebut dilakukan berbagai upaya antara lain :
1) Kegiatan kebersihan :
1) Pemantauan kebersihan dalam gedung setiap hari;
2) Pemantauan kebersihan luar gedung setiap hari.
2) Kegiatan penghematan :
1. Kegiatan pemantauan pemanfaatan air setiap hari;
2. Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik setiap bulan.

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran Kinerja
Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo melakukan perencanaan yang baik,
mempermudah akses masyarakat dan melakukan pengukuran terhadap kinerja
pegawainya terhadap kegiatan upaya kesehatan masyarakat.
Kegiatan perencanaan yang baik, mempermudah akses masyarakat dan
melakukan pengukuran terhadap kinerja dilakukan secara konsisten sebagai
sebuah persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui upaya meliputi :
1) Kegiatan perencanaan yang baik, meliputi :
a. Penetapan sasaran mutu dan persyaratan kegiatan pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM);
b. Perencanaan dengan berbasis kebutuhan masyarakat melalui survei
kebutuhan masyarakat.
2) Kegiatan mempermudah akses masyarakat, meliputi :
a. Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan menyediakan sumber
daya yang spesifik untuk pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM);
b. Memberikan kesempatan yang mudah bagi masyarakat memberikan umpan
balik terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM);
c. Kegiatan Puskesmas Keliling tetap digerakkan untuk memperluas jangkauan
kepada masyarakat.
3) Pengukuran terhadap kinerja, meliputi :
a. Aktivitas verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi, dan pengujian yang
spesifik pada tiap pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM);
b. Catatan Mutu yang dibutuhkan untuk menunjukkan bukti bahwa proses
realisasi dan hasil pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
memenuhi persyaratan.
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran

a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo menetapkan persyaratan yang
terkait dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Penetapan persyaratan
tersebut termuat dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan
Sasaran Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), meliputi :
1. Upaya Kesehatan Masyarakat essensial;
2. Upaya Kesehatan Masyarakat pengembangan.

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo secara berkala meninjau terhadap
persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM). Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen
Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo memberikan pelayanan kepada
masyarakat dan memastikan bahwa :
1) Persyaratan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dalam bentuk
program dan kegiatan telah diuraikan;
2) Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo selalu berusaha terus menerus
memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo akan melakukan koordinasi dengan
pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo menetapkan dan menerapkan
informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) sebagaimana dalam Kebijakan
dan Prosedur Komunikasi Dengan Sasaran pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) melalui mekanisme meliputi :
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet, dan spanduk;
2. Kegiatan di Posyandu yang dilakukan secara terjadwal;
3. Kegiatan Musyawarah Masyarakat Desa yang dilakukan setahun 2 (dua)
kali;
4. Pertemuan Forum Peduli Puskesmas;
5. Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) melalui survei mawas diri dan survei Perilaku Hidup
Bersih dan Sehat (PHBS).
3. Pembelian dan Pengadaan
Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo melakukan pengadaan material/peralatan
untuk keperluan pelayanan kepada masyarakat diperoleh dari Dinas Kesehatan
Kota Probolinggo dan dari pembelian oleh Puskesmas Wonoasih.
4. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo merencanakan dan melaksanakan
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pada keadaan kondisi yang
dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang optimal, meliputi :
1) Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa :
- Sarana gedung posyandu yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana media promosi kesehatan berupa leaflet, brosur, poster dan lain-
lain yang mencukupi.

2) Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa :
- Memiliki tenaga promosi kesehatan yang sesuai dengan kompetensi
pendidikannya;
- Seluruh kader posyandu telah dilatih.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo melakukan validasi pelayanan
penyelenggaraan upaya yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan
perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen risiko
atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Survei
atau Kepuasan Pelanggan.
Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan penyelenggaraan
upaya secara rinci sebagaimana diatur dalam dokumen Kebijakan dan Prosedur
Tugas dan Wewenang serta Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim Manajemen
risiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Tim Survei
(PMKP) atau Kepuasan Pelanggan.
Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik
sebelum pelayanan penyelenggaraan upaya dilakukan maupun setelah program
atau kegiatan dilakukan.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang dilakukan di
Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo dimulai dari proses identifikasi atau
survei kebutuhan masyarakat terhadap upaya yang menjadi program dan
kegiatan di masyarakat yang dilakukan secara terintegrasi pada unit atau
program terkait. Survei kebutuhan masyarakat dan kegiatan integratif di
masyarakat secara lebih rinci yang dilakukan di Puskesmas Wonoasih Kota
Probolinggo mengacu kepada dokumen Kebijakan dan ProsedurJenis dan Tata
Cara Survei Kebutuhan Masyarakat dan dokumen Kebijakan dan Prosedur
Kegiatan Integratif Upaya di Masyarakat.
d. Hak dan kewajiban sasaran program
Hak :
1. Mendapatkan penjelasan langkah tentang rencana kegiatan upaya
yang akan dilakukan di masyarakat oleh petugas;
2. Bisa meminta penjelasan atau petunjuk dari petugas tentang
permasalahan kesehatan yang terjadi di masyarakat;
3. Mendapat pelayanan kegiatan upaya di masyarakat sesuai dengan
kebutuhan masyarakat tersebut;
4. Bisa menolak kegiatan upaya yang dilakukan petugas jika kegiatan
tersebut bertentangan dengan nilai-nilai yang ada di masyarakat;

5. Bisa mendapat informasi tentang hasil kegiatan upaya terhadap
masyarakat.
Kewajiban :
1. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat di
wilayah kerja UPT Puskesmas Wonoasih;
2. Memelihara dan meningkatkan mutu, pemerataan dan keterjangkauan
pemerataan kesehatan yang diselenggarakan;
3. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga dan
masyarakat beserta lingkungannya;
4. Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat
bagi setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah kerja UPT
Puskesmas Wonoasih agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi-
tingginya;
5. Melakukan koordinasi dengan sektor terkait dalam pemberian
pelayanan kesehatan seperti Rumah Sakit Umum, Posyandu,
Polindes dan jaringan pelayanan kesehatan lain dan dalam fungsi
pembinaan (Dinkes kOTA dan Kantor Kecamatan).
d. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat
Puskesmas Wonoasih memastikan menerapkan manajemen risiko dan
keselamatan terhadap masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan Upaya
Kegiatan Masyarakat (UKM). Pelaksanaan lebih rinci kegiatan manajemen risiko
dan keselamatan terhadap masyarakat terdapat pada Kebijakan dan Prosedur
Manajemen Risiko dan Keselamatan Masyarakat.
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

a. Umum
Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo merencanakan dan menerapkan
pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) yang diperlukan yang bertujuan :
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan upaya kepada masyarakat;
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk
teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu,
Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo memantau informasi tentang persepsi
masyarakat mengenai apakah Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo telah

memenuhi harapan dan memberikan kepuasan dalam memberikan pelayanan
upaya kepada masyarakat. Metode untuk memperoleh informasi dari
masyarakat dilakukan antara lain dengan dilakukan menggunakan kuisioner,
kotak puas/tidak puas, kotak saran, dan pengaduan langsung.
2) Audit Internal
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di
Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo dilakukan audit internal secara
periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan
internal tim audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh
petugas/tim yang telah dibentuk dengan keputusan Kepala Puskesmas
Wonoasih. Audit internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan
yang telah ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) audit internal
Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo.
Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada auditee
dan pengamatan secara langsung (observasi). Setiap temuan audit dicatat dan
didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan untuk
memonitor dan mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit
internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat
terselesaikan kepada Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala
Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo sebagai bahan masukan untuk Rapat
Tinjauan Manajemen (RTM). Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta
pelaporan audit, tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-
uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tanggung
Jawab, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal.
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Upaya

Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo menerapkan metode yang sesuai
untuk pemantauan dan pengukuran proses-proses sistem manajemen mutu
pada layanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Metode-metode ini
menunjukan kemampuan proses-proses dalam mencapai hasil yang
direncanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak tercapai, perbaikan dan
tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk memastikan
kesesuaian produk atau layanan di bidang Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM).
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Upaya

a. Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo melakukan pemantauan terhadap
semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan upaya

yang diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai
peraturan dan standar akreditasi;
b. Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh Tim Audit Internal atau
Penanggung jawab Unit masing-masing dan Wakil Manajemen Mutu;
c. Tim Audit Internal yang akan melakukan pemantauan diberikan surat
penugasan oleh Kepala Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo;
d. Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi
ulang;
e. Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.
5) Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai

a. Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo menetapkan dan memelihara
prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan
upaya di masyarakat yang salah tidak akan terulang;
b. Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo menetapkan Wakil Manajemen
bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan upaya
yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya,
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
c. Produk atau layanan upaya kepada masyarakat yang tidak sesuai diketahui
melalui inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai
dengan kasusnya;
d. Terhadap produk atau layanan upaya yang telah dilaksanakan tindakan
koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang
telah ditetapkan.
6) Analisis Data
Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo menentukan, mengumpulkan dan
menganalisis data layanan upaya kepada masyarakat yang sesuai untuk
menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta
untuk mengevaluasi peningkatan secara terus menerus yang dapat dilakukan.
Analisis ini mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran
serta sumber terkait lainnya. Analisis data menyediakan informasi yang
berkaitan dengan :
1) Kepuasan masyarakat terhadap pelayanan upaya Puskesmas;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan upaya;

3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk
peluang untuk tindakan pencegahan;
4) Hasil dari data Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), yang meliputi :
a. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)sebelumnya yang belum
terselesaikan;
b. Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan
upaya;
c. Temuan antisipatif manajemen risiko terhadap layanan upaya;
d. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan upaya;
e. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan upaya yang
dilakukan;
f. Kebijakan mutu dan layanan upaya Puskesmas;
g. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan
layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan upaya;
h. Informasi yang berkaitan dengan pelayanan upaya kepada masyarakat
dan produk-produk layanan klinis yang tidak sesuai.
7) Peningkatan Berkelanjutan
Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo secara terus menerus
meningkatkan sistem manajemen mutu layanan upaya kepada masyarakat
dengan menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data,
tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen. Puskesmas
Wonoasih Kota Probolinggo akan terus menerus melakukan peningkatan-
peningkatan pelayanan upaya sesuai dengan tuntutan dari masyarakat.
d. Tindakan Koreksi
Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas Wonoasih pada Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) bertujuan untuk untuk mengurangi,
mengidentifikasi penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan upaya antara lain
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan upaya tidak akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan upaya
dilakukan secara benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan upaya yang telah
dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional
Prosedur (SOP) yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;

6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu
Puskesmas …;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian,
verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan
upaya;
8) Proses kerja layanan upayayang buruk/tidak memenuhi persyaratan
dari personil dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan Puskesmas Wonoasih atau pihak-pihak yang
dapat diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan upaya;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam
formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Wakil
Manajemen Mutu untuk segera dilakukan tindakan perbaikan;
13) Mekanisme tindakan koreksi dilakukan melalui proses audit internal
maupun dilakukan oleh Tim Manajemen Mutu melalui mekanisme
pertemuan mutu yang secara rinci diuraikan dalam Kebijakan dan
Prosedur Tindakan Koreksi;
14) Keluhan dari pelanggan Puskesmas Wonoasih (baik lisan maupun
tertulis) diterima dan didokumentasikan oleh Tim Penanganan Keluhan
dan Survei Kepuasan Pelanggan. Keluhan tersebut didapat dari kotak
saran, media informasi atau survei dituangkan dalam buku keluhan
masyarakat selanjutnya dilaporkan kepada Wakil Manajemen Mutu
dengan tembusan Kepala Puskesmas untuk mencari penyebab
keluhan dan melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.
e. Tindakan Pencegahan
Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan
pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau
risiko-risiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada
mutu layanan upayadengan cara melakukan :
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Wakil
Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).

B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo melakukan perencanaan yang baik
terhadap kegiatan pelayanan klinis. Kegiatan perencanaan yang baik, dilakukan
secara konsisten sebagai sebuah persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu,
melalui kegiatan perencanaan pelayanan klinis baik terhadap kebijakan dan
prosedur, sarana dan peralatan medis serta Sumber Daya Manusia (SDM),
meliputi :
1) Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur, meliputi :
- Pemberlakuan Manual Mutu tahun 2017.
2) Kegiatan perencanaan sarana dan peralatan medis, meliputi :
- Perencanaan renovasi ruang UGD;
- Perencanaan pembangunan gudang alkes.
3) Kegiatan perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi :
- Pelatihan APAR.
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan

a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo menetapkan persyaratan yang
terkait dengan ruang lingkup penerapan sistem manajemen mutu dalam
pelayanan pelayanan klinis. Penetapan persyaratan tersebut termuat dalam
Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran Pelayanan Klinis,
meliputi :
1) Sasaran Pasien Rawat Jalan.
- Pasien umum;
- Pasien BPJS.
- Pasien SPM
2) Sasaran Pasien Rawat Inap.
- Pasien umum;
- Pasien BPJS.
- Pasien SPM
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo secara berkala meninjau terhadap
persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan klinis. Tinjauan ini
dilaksanakan sebagai bentuk komitmen Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo
memberikan pelayanan kepada masyarakat dan memastikan bahwa :
1) Persyaratan pelayanan klinis dalam bentuk program dan kegiatan telah
diuraikan;

2) Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo selalu berusaha terus menerus
memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo akan melakukan koordinasi dengan
pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo menetapkan dan menerapkan
informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran
pelayanan klinis melalui mekanisme meliputi :
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet, running text, dan neon box;
2. Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan dan rawat inap.
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis

a. Proses pembelian dan pengadaan
Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo memastikan pembelian maupun
pengadaan obat-obatan dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) untuk
keperluan pelayanan klinis kepada masyarakat diperoleh dari institusi yaitu :
Kegiatan Pembelian :
Dengan pengelolaan kontrak pihak ketiga yang sesuai dengan e catalogue
dan melalui mekanisme yang telah diatur Dinas Kesehatan Kota.
Kegiatan Pengadaan:
 Dinas Kesehatan Kota Probolinggo:
Untuk pengadaan bahan obat-obatan, cairan, dan reagen.
b. Verifikasi barang yang dibeli

Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo memastikan bahwa barang atau
keperluan yang dilakukan pembelian telah melalui proses verifikasi oleh Dinas
Kesehatan Kota Probolinggo sehingga dipastikan barang tersebut adalah tepat
harga, tepat jumlah dan tepat mutu.
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

a. Pengendalian proses pelayanan klinis
Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo merencanakan dan melaksanakan
pelayanan klinis pada keadaan kondisi yang dikendalikan untuk mendapatkan
hasil yang optimal, meliputi :
a. Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa :
- Sarana pelayanan medis yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana ruang rawat inap memenuhi standar perawatan;
- Peralatan penunjang laboratorium lengkap dan telah terkalibrasi.
b. Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa :

- Dokter Umum;
- Dokter Gigi;
- Bidan;
- Perawat;
- Perawat gigi;
- Analis;
- Apoteker;
- Asisten Apoteker;
- Sanitarian;
- Ahli Gizi;
- Petugas loket pendaftaran;
- Petugas Rekam Medik;
- Sopir Ambulans;
- Petugas Kebersihan;
- Petugas Dapur.
2) Validasi proses pelayanan

Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo melakukan validasi pelayanan
klinis yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan perbaikan yang
akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen Risiko, Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Penanganan
Keluhan dan Survei Kepuasan Pelanggan. Mekanisme dan tata cara validasi
terhadap pelayanan klinis secara rinci sebagaimana diatur dalam Kebijakan
dan Prosedur Tugas, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim
Manajemen Risiko, Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
serta Tim Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan Pelanggan. Validasi ini
termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik sebelum pelayanan
dilakukan maupun setelah diberikan.
3) Identifikasi dan ketelusuran

Pelayanan pelayanan klinis yang dilakukan di Puskesmas Wonoasih Kota
Probolinggo mulai dari proses penerimaan pasien awal baik yang
menggunakan loket pendaftaran maupun melalui Unit Gawat Darurat (UGD)
untuk pelanggan di luar jam dinas serta identifikasi pasien di unit perawatan
sampai dengan pelayanan akhir, diberi identifikasi dengan nomor register
pasien pada dokumentasinya. Pengarsipan dan pendokumentasian dokumen
rekam medik dan identifikasi pasien yang dilakukan di Puskesmas Wonoasih
Kota Probolinggo secara lebih rinci mengacu kepada dokumen Kebijakan dan

Prosedur Tata Cara Pengamanan Dokumen Rekam Medik dan Identifikasi
Pasien.
4) Hak dan kewajiban pasien
Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo menjamin bahwa pasien yang
menggunakan pelayanan klinis di Puskesmas Wonoasih akan terpenuhi hak-
haknya sehingga diharapkan dapat memberikan kepuasan kepada pasien.
Selain hal tersebut pasien juga harus melaksanakan kewajibannya sebagai
pasien demi menjamin keberlangsungan pelayanan yang baik, timbal balik dan
saling menghormati, sebagaimana tertuang dalam Kebijakan tentang Hak dan
Kewajiban Pasien.
Hak Pasien :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan yang
berlaku di Puskesmas;
2. Mendapatkan informasi atas :
a. Penyakit yang diderita;
b. Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan penyulit
sebagai akibat tindakan tersebut, cara mengatasinya dan alternatif
lainnya;
c. Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi atau pencegahan
agar anggota keluarga/orang lain tidak menderita penyakit yang
sama.
3. Meminta konsultasi medis;
4. Menyampaikan pengaduan, saran, kritik dan keluhan berkaitan dengan
pelayanan;
5. Memperoleh layanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur dan
manusiawi;
6. Hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan, tujuan
tindakan, alternatif tindakan, risiko, biaya dan komplikasi yang mungkin
terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan;
7. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya kecuali untuk
kasus KLB dan kasus yang dapat membahayakan masyarakat;
8. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan.
Kewajiban Pasien:
1. Membawa kartu identitas (KTP/SIM atau mengetahui alamat dengan jelas
untuk kunjungan pertama kali;
2. Membawa kartu berobat :
a. Penguna layanan BPJS membawa kartu BPJS;

b. Pengguna layanan umum yang sudah pernah berkunjung membawa
kartu kunjungan/berobat.
3. Mengikuti alur pelayanan Puskesmas;
4. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk
pengobatan;
5. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah
kesehatannya kepada tenaga kesehatan di Puskesmas.
c. Pemeliharaan barang milik pelanggan

Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo melaksanakan pemeliharan
terhadap barang milik pelanggan pada pelayanan klinis, meliputi spesimen atau
dokumen rekam medik melalui pengamanan dokumen-dokumen yang sesuai
dengan Kebijakan dan Prosedur Dokumen Tata Cara Pengelolaan Spesimen
dan Dokumen Tata Cara Pengamanan Dokumen Rekam Medik.
f. Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien

Puskesmas Wonoasih memastikan kelengkapan instrumen dan standar
implementasi dalam manajemen risiko dan keselamatan pasien.
Keselamatan pasien (patients safety) telah menjadi isu global dalam
pelayanan kesehatan termasuk juga di Puskesmas. Ada 5 (lima) isu penting
yang terkait dengan keselamatan pasien (patiens safety) di bidang kesehatan
yang juga diadopsi oleh Puskesmas Wonoasih yaitu: keselamatan pasien
(patiens safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan
bangunan dan peralatan-peralatan di Puskesmas yang bisa berdampak kepada
keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan yang berdampak
terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan kelanjutan pelayanan
Puskesmas. Pelaksanaan Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien di
Puskesmas Wonoasih memiliki tujuan, meliputi :
1. Terciptannya budaya keselamatan pasien di Puskesmas Wonoasih;
2. Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas Wonoasih terhadap pasien dan
masyarakat;
3. Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di Puskesmas
Wonoasih;
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian yang tidak diharapkan di Puskesmas Wonoasih;
5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pelayanan Klinis

a. Penilaian indikator kinerja klinis
Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) pelayanan klinis di Puskesmas Wonoasih sebagaimana ketentuan

dalam pelaksanaan program keselamatan pasien (patients safety) memiliki 7
(tujuh) standar atau indikator kinerja klinis keselamatan pasien, meliputi :
1) Hak pasien;
2) Mendidik pasien dan keluarga;
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan;
4) Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien;
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien;
6) Mendidik staf tentang keselamatan pasien;
7) Komunikasi merupakan kunci staf untuk mencapai keselamatan pasien.
b. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
atau Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan berpotensi menimbulkan bahaya pada
pelayanan klinis di setiap unit Puskesmas Wonoasih harus segera dilaporkan
untuk segera ditindaklanjuti, meliputi langkah-langkah sebagai berikut :
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC) di setiap unit pelayanan
Puskesmas Wonoasih, waiib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani)
untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera membuat laporan insidennya
dengan mengisi Form Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada
atasan langsung yaitu Penanggung jawab unit masing-masing paling
lambat 2x24 jam;
3. Atasan langsung dalam hal ini Penanggung jawab unit akan memeriksa
laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan;
4. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan
dilakukan sebagai berikut :
a) Grade biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggung jawab unit masing-masing, waktu maksimal 1 (satu)
minggu;
b) Grade hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggung jawab unit masing-masing, waktu maksimal 2 (dua)
minggu;
c) Grade kuning : Investigasi komprehensif menggunakan analisis akar
masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Puskesmas
Wonoasih, waktu maksimal 45 hari;
d) Grade merah : Investigasi komprehensi menggunakan analisis akar
masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Puskesmas
Wonoasih, waktu maksimal 45 hari.
5. Bila setelah selesai dilakukan investigasi sederhana (1-2 minggu) atau
berarti dalam kategori grading grade biru dan hijau, selanjutnya dibuat
laporan hasil investigasi dan disertakan form laporan insiden oleh atasan
langsung dalam hal ini penanggung jawab unit masing-masing,
disampaikan kepada Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP);
6. Bila hasil grading yang dilakukan oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggung jawab unit termasuk dalam grade kuning dan merah, maka
tidak perlu menunggu selama 1-2 minggu, tetapi langsung dilaporkan
kepada Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) disertai
form laporan insiden;
7. Selanjutnya Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) akan
menganalisis kembali Hasil Investigasi dan Laporan Insiden untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan Root Cause
Analysis (RCA) dengan melakukan regrading;
8. Setelah dilakukan regrading dan ternyata termasuk dalam grade biru dan
hijau maka hanya diperlukan investigasi sederhana ulang oleh Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP). Tetapi bila termasuk
dalam grade kuning dan hijau maka dilaporkan kepada Tim Manajemen
Mutu dan Kepala Puskesmas, dan meminta untuk dibentuk Tim RCA;
9. Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim RCA akan membuat
laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta "peringatan" berupa
Petunjuk "Safety alert" untuk mencegah kejadian yang sama terulang
kembali;
10. Hasil Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim RCA, rekomendasi dan
rencana kerja dilaporkan kepada Tim Manajemen Mutu dengan tembusan
kepada Kepala Puskesmas Wonoasih;
11. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan" diberikan umpan balik
oleh Tim Manajemen Mutu kepada unit terkait;
12. Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP).
c. Penerapan manajemen risiko

Puskesmas Wonoasih menjalankan implementasi atau penerapan
manajemen risiko dan keselamatan pasien berdasarkan 7 (tujuh) standar atau
indikator kinerja keselamatan pasiendi Puskesmas Wonoasih, meliputi:
1. Standar 1 : Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi :

1) Puskesmas Wonoasih memastikan memiliki kebijakan yang
menjabarkan apa yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi
insiden, bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta harus
dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan kepada staf, pasien
dan keluarganya;
2) Memastikan Puskesmas Wonoasih memiliki kebijakan yang
menjabarkan peran dan akuntabilitas individual bilamana terjadi insiden;
3) Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari insiden yang terjadi di
Puskesmas Wonoasih;
4) Melakukan assessment dengan menggunakan survei penilaian
keselamatan pasien.
2. Standar 2 : Komitmen manajemen dalam memimpin dan mendukung staf
dalam program keselamatan pasien.
1) Puskesmas Wonoasih memastikan ada anggota manajemen yang
bertanggungjawab terhadap keselamatan pasien;
2) Dilakukan identifikasi terhadap orang-orang yang bisa menjadi
penggerak dalam program keselamatan pasien;
3) Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda pertemuan pimpinan
atau manajemen;
4) Memasukkan program keselamatan pasien dalam semua program
latihan staf Puskesmas dan memastikan pelatihan ini diikuti dan diukur
efektivitasnya.
3. Standar 3 : Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.
1) Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen risiko
klinis maupun non klinis, serta memastikan hal tersebut mencakup dan
terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf;
2) Mengembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem pengelolaan
risiko yang dapat dimonitor oleh manajemen;
3) Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari sistem pelaporan
insiden dan assessment risiko untuk dapat secara proaktif meningkatkan
terhadap kepedulian pasien.
4. Standar 4 : Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan pasien.
1) Puskesmas Wonoasih melengkapi rencana implementasi sistem
pelaporan insiden;
2) Pelaporan terhadap insiden kejadian yang tidak diharapkan dan nyaris
cedera dilakukan dengan tepat waktu.

5. Standar 5: Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.
1) Puskesmas Wonoasih memastikan memiliki kebijakan yang secara jelas
menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka tentang insiden dengan
pasien dan keluarganya;
2) Puskesmas Wonoasih memastikan pasien dan keluarganya mendapat
informasi yang benar dan jelas bila terjadi insiden;
3) Manajemen memberikan dukungan, pelatihan dan dorongan semangat
kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan keluarganya.
6. Standar 6 : Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan
pasien.
1) Puskesmas Wonoasih memastikan staf yang terkait telah terlatih untuk
melakukan kajian insiden secara tepat yang dapat digunakan untuk
mengidentifikasi penyebab;
2) Puskesmas Wonoasih memastikan mengembangkan kebijakan yang
menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah
(Root Cause Analyse) atau Faillure Modes and Effect Analyse (FMEA)
atau metode analisis yang lain yang harus mencakup semua insiden
yang telah terjadi dan minimum satu kali per tahun untuk proses risiko
tinggi.
7. Standar 7 : Upaya pencegahan cedera melalui implementasi sistem
keselamatan pasien.
1) Puskesmas Wonoasih menggunakan informasi yang benar dan jelas
yang diperoleh dari sistem pelaporan, assessment risiko, kajian insiden
dan audit serta analisis untuk menentukan penyelesaian
permasalahannya;
2) Penyelesaian permasalahan tersebut dapat mencakup penjabaran
struktur dan proses, penyesuaian pelatihan staf atau kegiatan klinis,
termasuk menggunakan instrument yang menjamin keselamatan pasien.
d. Analisis dan tindak lanjut

Puskesmas Wonoasih melakukan kegiatan analisis terhadap insiden yang
tidak diharapkan melalui sebuah mekanisme pelaporan diatas dengan
menggunakan form laporan insiden. Selanjutnya analisis dlakukan oleh Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan dilaporkan kepada
Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan Kepala Puskesmas Wonoasih

Kejadian tersebut selanjutnya diupayakan penyelesaiannya sebagai bentuk
tindak lanjut dari permasalahan tersebut.
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis

a. Umum:
Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo merencanakan dan menerapkan
pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan pelayanan klinis
yang diperlukan yang bertujuan :
b. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan klinis;
c. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu;
d. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk
teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.
b. Kepuasan Pelanggan:
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu,
Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo memantau informasi tentang persepsi
pelanggan mengenai apakah Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo telah
memenuhi harapan dan memberikan kepuasan dalam memberikan proses
pelayanan klinis. Metode untuk memperoleh informasi dari pelanggan tersebut
dilakukan dengan memasang kotak saran, menggunakan kuisioner, dan
pengaduan langsung.
c. Audit Internal:
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di
Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo dilakukan audit internal secara
periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam
pertemuan internal tim audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit
dilakukan oleh petugas /tim yang telah dibentuk dengan keputusan kepala
Puskesmas. Audit internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan
yang telah ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) audit
internal Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo. Metode audit dilakukan
dengan cara wawancara langsung kepada audite dan pengamatan secara
langsung (observasi).
Setiap temuan audit dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan
Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor dan mengevaluasi tindakan
koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit internal melaporkan hasil kegiatan dan
temuan audit yang tidak dapat terselesaikan kepada Wakil Manajemen Mutu
dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo

sebagai bahan masukan untuk Tinjauan Manajemen. Persiapan dan
penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak lanjut atas
ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara rinci
dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tugas Pokok, Wewenang dan Tata
Kerja Tim Audit Internal.
d. Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Klinis :

Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo menerapkan metode yang sesuai
untukpemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen Mutu
pada layanan klinis. Metode-metode ini menunjukan kemampuan proses-
proses dalam mencapai hasil yangdirencanakan.Jika hasil yang direncanakan
tidak tercapai, perbaikan dan tindakanperbaikan dilaksanakan sesuai
kebutuhan untuk memastikan kesesuaian produk atau layanan klinis.
e. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Klinis :

1) Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo melakukan pemantauan terhadap
semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan klinis
yang diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai
peraturan dan standar akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh Tim Audit Internal yang ditunjuk
oleh Kepala Puskesmas Wonoasih;
3) Tim audit ditunjuk oleh Kepala Puskesmas dan diberikan surat
penugasan;
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi
ulang;
5) Ketua Tim Audit Internal bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.
f. Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai :

1) Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo menetapkan dan memelihara
prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan
klinis yang salah tidak akan terulang;
2) Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo menetapkan Wakil Manajemen
bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan klinis
yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya,
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;

3) Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai diketahui melalui inspeksi,
teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai dengan
kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan klinis yang telah dilaksanakan tindakan
koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang
telah ditetapkan;
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai Pengendalian Produk atau Hasil
Layanan Klinis Tidak Sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur
Pengendalian Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai.
o Analisis Data :
Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo menentukan, mengumpulkan dan
menganalisis data layanan klinis yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian
dan efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi
peningkatan secara terus menerus yang dapat dilakukan. Analisis ini
mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta
sumber terkait lainnya. Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan
dengan :
1) Kepuasan pasien terhadap pelayanan klinis;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan klinis;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk
peluang untuk tindakan pencegahan;
4) Hasil dari data Tinjauan Manajemen, yang meliputi:
a. Hasil Tinjauan Manajemen sebelumnya yang belum terselesaikan;
b. Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu
layanan klinis;
c. Temuan antisipatif manajemen risiko terhadap layanan klinis;
d. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan klinis;
e. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan klinis yang
dilakukan;
f. Kebijakan mutu dan layanan klinis Puskesmas;
g. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu
dan layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan klinis;
h. Informasi yang berkaitan dengan pelayanan klinis dan produk-produk
layanan klinis yang tidak sesuai.

o Peningkatan Berkelanjutan :
Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo secara terus menerus
meningkatkan Sistem Manajemen Mutu layanan klinis dengan menggunakan
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan
dan pencegahan serta tinjauan manajemen. Puskesmas Wonoasih Kota
Probolinggo akan terus menerus melakukan peningkatan-peningkatan
pelayanan klinis sesuai dengan tuntutan dari pasien.
6.9 Tindakan Koreksi :

Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas Wonoasih Kota
Probolinggo pada Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) bertujuan untuk untuk
mengurangi, mengidentifikasi penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan
klinis antara lain :
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan klinis tidak akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan klinis dilakukan
secara benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang telah
dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional
Prosedur (SOP) yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu
Puskesmas Wonoasih;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses
kajian,verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan
layanan klinis;
8) Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari
personil dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan Puskesmas Wonoasih atau pihak-pihak yang
dapat diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan klinis;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam
formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Wakil
Manajemen Mutu untuk segera dilakukan tindakan perbaikan;
13) Keluhan dari pelanggan Puskesmas…(baik lisan maupun tertulis)
diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat dari

kotak saran, media informasi atau secara langsung dan dituangkan
dalam buku keluhan masyarakat pada Tim Pengaduan dan Survei
Kepuasan Pelanggan selanjutnya dilaporkan ke Wakil Manajemen Mutu
untuk mencari penyebab keluhan dan melaksanakan tindak lanjut
keluhan pelanggan.
1.10 Tindakan Pencegahan :

Wakil Manajemen Mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan
pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau
risiko-risiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada
mutu layanan klinis dengan cara melakukan :
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Wakil
Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).

BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI
Puskesmas Wonoasih memastikan implementasi Sistem Manajemen Mutu dilakukan

monitoring dan evaluasi secara berkala sebagaimana prosedur monitoring dan evaluasi
yang berlaku. Monitoring dan evaluasi dilakukan berdasarkan perencanaan yang terjadwal
melalui proses analisis terhadap temuan yang didapatkan, meliputi ruang lingkup
ketentuan;
1. Evaluasi terhadap implementasi Manual Mutu dilakukan melalui mekanisme Rapat
Tinjauan Manajemen (RTM) yang dilakukan setahun 2 (dua) kali yaitu Bulan Juli dan
Desember ;
2. Setelah dilakukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dibuatkan laporan dan
dilakukan evaluasi tindaklanjut yang dilakukan oleh Tim Manajemen Mutu;
3. Laporan Pencapaian Sasaran Mutu dibuat dengan sedikitnya memuat 4 (tiga) hal,
yaitu :
a. Deskripsi parameter sasaran mutu yang ditetapkan termasuk target pencapaian;
b. Hasil pencapaian sasaran mutu sampai dengan periode pelaporan, disajikan
dalam bentuk format Pencapaian Sasaran Mutu dan angka-angka maupun
grafik;
c. Analisa akar penyebab masalah apabila hasil pencapaian sasaran mutu tidak
tercapai;
d. Rencana tindakan koreksi yang akan dilakukan terhadap akar masalah dan
target waktu penyelesaian;

BAB VIII
PENUTUP
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan

termasuk Puskesmas maka pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien sangatlah penting. Salah satu upaya peningkatan mutu adalah dengan membentuk
tim-tim yang terkait dengan pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu dan
mengimplementasikannya dengan konsekwen.
Manual Mutu merupakan dokumen yang sangat penting yang tidak dapat dipisahkan
dari pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu. Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo telah
memiliki Manual Mutu yang merupakan panduan dalam pengelolaan proses implementasi
Sistem Manajemen Mutu yang memuat juga sasaran mutu yang harus dicapai.

Manual Mutu PKM Wonoasih

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu PKM Wonoasih

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No.

melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Manual Mutu Puskesmas

pelaksanaan UPT Puskesmas Wonoasih sebagai sebuah Puskesmas dengan

perencanaan, pelaksanaan sampai terhadap evaluasinya.

menerus seiring dengan perkembangan di UPT Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo.

Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo.

Probolinggo, 28 Desember 2016

dr. Nurul Hasanah Hidayati

Manual Mutu Puskesmas wonoasih Kota probolinggo 1

Penyusunan dokumen manual mutu UPT Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo

1. Mengupayakan Puskesmas Wonoasih sebagai pusat layanan dan rujukan dasar

2. Meningkatkan pemerataan dan keterjangkauan pelayanan Puskesmas Wonoasih.

3. Memelihara & meningkatkan kesehatan individu, keluarga & masyarakat

4. Menciptakan kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat Wonoasih.

Manual Mutu Puskesmas wonoasih Kota probolinggo 2

Dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat kami mempunyai komitmen untuk

Manual Mutu Puskesmas wonoasih Kota probolinggo 3

Manual Mutu Puskesmas wonoasih Kota probolinggo 4

KATA PENGANTAR .................................................................................................. 1

Manual Mutu Puskesmas wonoasih Kota probolinggo 5

Manual Mutu Puskesmas wonoasih Kota probolinggo 6

Kota Probolinggo, bertanggung jawab terhadap pembangunan kesehatan diwilayah

1.1 Identitas Puskesmas

Jumlah penduduk di wilayah Kecamatan Wonoasih adalah 33.811 jiwa, dengan

1 WONOASIH 4 18 1115 1879 1886

Manual Mutu Puskesmas wonoasih Kota probolinggo 7

6 PAKISTAJI 7 31 1379 2513 2498

Total 39 180 9665 16635 17012

Sumber : Profil Kecamatan Wonoasih Tahun 2016

0-12 1-5 6 - 12 13 - 16 - 18 19 - 51 - 75 >75 TOTAL

1 WONOASIH 63 347 425 209 175 1928 616 2 3765

2 JREBENG 70 230 444 199 256 2664 1214 0 5077

3 KEDUNG 128 521 1123 515 459 2936 1367 13 7062

4 KEDUNG 43 159 371 137 133 1229 527 12 2611

5 SUMBER 144 875 1187 367 395 5523 1598 32 10121

6 PAKISTAJI 19 390 586 248 261 2245 1008 254 5011

Sumber : Profil Kecamatan Wonoasih Tahun 2016

Data keadaan sampai akhir tahun 2016 Puskesmas Wonoasih memiliki

NO KELURAHAN P.BALITA P. LANSIA UKK SBH POSKESTREN BATRA POSKESDES

Manual Mutu Puskesmas wonoasih Kota probolinggo 8

Sumber : Data Dasar Puskesmas Wonoasih Tahun 2016

Sumber : Data Dasar Puskesmas Wonoasih Tahun 2016

Dari aspek ketenagaan Puskesmas Wonoasih saat ini memiliki jumlah

Manual Mutu Puskesmas wonoasih Kota probolinggo 9

Sumber : Data Dasar Puskesmas Wonoasih Tahun 2016

1. Mengupayakan Puskesmas Wonoasih sebagai pusat layanan dan rujukan

2. Meningkatkan pemerataan dan keterjangkauan pelayanan Puskesmas

3. Memelihara & meningkatkan kesehatan individu, keluarga & masyarakat

4. Menciptakan kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat

Manual Mutu Puskesmas wonoasih Kota probolinggo 10

3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

Manual Mutu Puskesmas wonoasih Kota probolinggo 12

c. Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi :

Manual Mutu Puskesmas wonoasih Kota probolinggo 13

3) Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi :

Manual Mutu Puskesmas wonoasih Kota probolinggo 14

Manual Mutu Puskesmas wonoasih Kota probolinggo 15

Manual Mutu Puskesmas wonoasih Kota probolinggo 16

E. ISTILAH DAN DEFINISI

Manual Mutu Puskesmas wonoasih Kota probolinggo 17

Manual Mutu Puskesmas wonoasih Kota probolinggo 18

Dokumen dan data pada Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo dapat

Manual Mutu Puskesmas wonoasih Kota probolinggo 19

Manual Mutu Puskesmas wonoasih Kota probolinggo 20