PEDOMAN REKAM MEDIS

UPT PUSKESMAS WONOTIRTO

TAHUN 2017

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLITAR

UPT PUSKESMAS WONOTIRTO
BLITAR

1
 DAFTAR ISI

HALAMAN

DAFTAR ISI....................................................................................................i
LEMBAR PENGESAHAN...............................................................................ii
KATA PENGANTAR.......................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG...........................................................................1
B. TUJUAN.............................................................................................2
C. SASARAN..........................................................................................3
D. RUANG LINGKUP..............................................................................3
E. BATASAN OPERASIONAL................................................................3
BAB II PEMBAHASAN
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA.........................................5
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN..............................................................5
C. JADWAL KEGIATAN..........................................................................5
BAB III STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANGAN............................................................................7
B. PETA LOKASI WILAYAH KERJA PUSKESMAS WONOTIRTO.......8
C. FASILITAS DAN SARANA.................................................................8
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. SISTEM PENAMAAN.........................................................................10
B. SISTEM PENOMORAN.....................................................................14
C. CARA PENYIMPAN...........................................................................14
D. PROSEDUR REKAM MEDIS.............................................................16
E. PENYUSUTAN DAN PENGHAPUSAN REKAM MEDIS...................16
F. ALUR REKAM MEDIS........................................................................18
BAB V LOGISTIK..........................................................................................19
BAB VI KESELAMATAN PASIEN..................................................................20
BAB VIIKESELAMATAN SASARAN..............................................................21
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU................................................................. 22
BAB IX PENUTUP..........................................................................................23

2
 LEMBAR

PENGESAHAN

Pedoman Rekam Medis di Puskesmas Wonotirto

Telah menyelesaikan Pedoman Rekam Medis sebagai pedoman dan tata laksanaan
pelayanan seluruhnya tercantum didalam pedoman ini.

Blitar, 23 Januari 2017

Penanggungjawab UKP Penyusun

Dendy Dwi Ramadhani Tim Rekam Medis

Mengetahui,

Kepala UPT. Puskesmas Wonotirto

ENDAH ROSITANINGSIH

3
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karenaatas
rahmat dan hidayah-Nya, kami dapat menyelesaikan Pedoman Rekam Medis
Puskesmas Wonotirto. Buku ini kami susun sebagai salah satu upaya untuk
memberikan acuan dan kemudahan dalam pelaksanaan persiapan akreditasi baik
oleh pendamping maupun pelaksana akreditasi Puskesmas Wonotirto
Akreditasi mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksanaan seluruh
kegiatan pelayanan melalui dokumentasi dan penelusuran, karena pada prinsip
akreditasi, seluruh kegiatan harus tertulis dan apa yang tertulis harus dikerjakan
dengan sesuai. Buku ini berisi acuan yang dapat digunakan Pedoman Rekam Medis
Puskesmas Wonotirto.
Semoga dengan digunakannya buku ini dapat mempermudah karyawan
dalam melaksanakan kegiatan pelayanan di Ruang Rekam Medis Puskesmas
Wonotirto.
Kami menyampaikan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-
tingginya kepada
1. dr. Kuspardani, sebagai pelindung dalam pelaksanaan Ruang
Pemeriksaan Umum di Kabupaten Blitar
2. dr. Endah Rositaningsih, SE. MM, selaku Kepala Puskesmas
Wonotirto.
3. Ibu YLE Purwanti, S.Sos, selaku Kepala Tata Usaha Puskesmas
Wonotirto
4. Bapak dan Ibu semua staf Puskesmas Wonotirto yang turut
mendukung penyelesaian Pedoman Rekam Medis.
5. Teman-teman di pelayanan dan semua pihak yang telah memberikan
kontribusi dalam penyusunan pedoman ini.
Saran serta kritik membangun tentunya sangat kami harapkan untuk
penyempurnaan dan perbaikan di masa mendatang. Akhir kata, semoga
pedoman ini dapat bermanfaat bagi tenaga medis maupun para medis
dalam memberikan pelayanan di Puskesmas Wonotirto.
Blitar, 23 Januari 2017

Penulis

4
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang
diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainya kepada pasien, hal ini merupakan
cerminan kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk mengobati
pasien, bukti pelayanan tertulis dilakukan setelah pemeriksaan, tindakan dan
pengobatan, sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Bukti pelayanan tertulis dalam rekam medis sangat dibutuhkan sekali dalam
pelayanan di Puskesmas karena dalam rekam medis merupakan rekaman atau
catatan dari pasien tentang segala identitas pasien sampai dengan diagnosa yang
diberikan oleh dokter atau paramedis lainya. Pelayanan Rekam medis merupakan
catatan mutlak yang harus disimpan dengan sebaik mungkin sehingga setiap kali
pasien akan berobat atau konsultasi catatanya masih tersimpan dengan baik dan
segera bisa ditemukan. Berdasarkan hal tersebut diatas, maka perlu dibuat
pedoman yang akan dipakai oleh semua petugas di Puskesmas.
Ruang lingkup Rekam Medis meliputi : Rekam medis bagi Pasien umum
rawat jalan aitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien umum baik itu rawat
jalan ataupun rujukan dimana proses pencatatan dilakukan terlebih dahulu sebelum
pasien dialakukan tindakan. Rekam medis bagi Pasien dengan kasus Emergency/
kedaruratan yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien dengan kodisi
emergency, dimana proses pencatatan dilakukan belakangan yang lebih penting
dilakukan terlebih dahulu adalah tindakan pertolongan medis setelah itu rekam
medis akan mengikuti.
Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu
wilayah kerja. Secara nasional standar wilayah kerja Puskesmas adalah satu
kecamatan. Apabila di satu kecamatan terdapat Puskesmas Pembantu,
Poskesdes, Polindes, maka dalam mewujudkan VISI dan MISI tanggung jawab
wilayah kerja dibagi antar Puskesmas dan unit layanan tersebut dengan
memperhatikan keutuhan konsep wilayah yaitu desa, dusun, rukun warga (RW),
dan rukun tetangga (RT).
1) Visi

5
 Visi Puskesmas Wonotirto adalah Menuju Kabupaten Blitar Lebih
Sejahtera, Maju Dan Berdaya Saing.

2) Misi
a. Mengembangkan dan meningkatkan penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat.
b. Mengembangkan dan meningkatkan Penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Perorangan.
c. Meningkatkan kemitraan dan jejaring Fasyankes
d. Meningkatkan kapasitas Sumber Daya Manusia dan Pengelolaan
Manajerial
e. Menyelenggarakan upaya pemeliharaan pelayanan kesehatan ibu dan
anak yang berkualitas.

3) Tata Nilai (GAWANG)

a. Gerak Cepat Dan Tepat :
Bergerak cepat baik dalam hal pelayanan dalam gedung, maupun luar
gedung dengan tidak mengabaikan perundangan, dan SOP sehingga
mandapatkan hasil yang tepat.
b. Akuntabel
Memberikan pelayanan yang selalu termonitor dan terukur baik dalam
hal pelayanan kesehatan maupun keuangan.
c. Wawasan Luas
Selalu berusaha meningkatkan pengetahuan guna mencapai
pelayanan yang berkualitas dan tidak ketinggalan zaman.
d. Amanah
Menjalankan tugas seperti yang telah diamatkan oleh undang-undang
dengan ikhlas dan tanpa pamrih.
e. Mengutamakan Profesionalitas.
Memiliki dan Menjalankan tugas sesuai SOP dalam memberikan
pelayanan yang bermutu.

4) Motto
“Wonotirto Sehat Mandiri Tujuan Kami”

6
B. Tujuan
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas. Tertib adminstrasi
merupakan salah satu faktor yang menentukan didalam upaya pelayanan kesehatan
di Puskesmas.

C. Sasaran
Yang menjadi sasaran dari penyelenggaraan pelayanan rekam medis adalah atau
mendapat pelayanan di Puskesmas Wonotirto.

D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman ini adalah input, proses dan output pelayanan
kesehatan dasar, keselamatan kerja dan keselamatan pasien.

E. Batasan Operasional
1) Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah
fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan
masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan
lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.
2) Upaya Kesehatan Perseorangan yang selanjutnya disingkat UKP adalah
suatu kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang
ditujukan untuk peningkatan, pencegahan, penyembuhan penyakit,
pengurangan penderitaan akibat penyakit dan memulihkan kesehatan
perseorangan
3) Upaya Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat UKM adalah setiap
kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah
dan menanggulangi timbulnya masalah kesehatan dengan sasaran keluarga,
kelompok, dan masyarakat
4) Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang
kesehatan serta memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui
pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan
kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan

7
5) Tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang selanjutnya disebut tindakan
kedokteran adalah suatu tindakan medis berupa
preventif,diagnostik,terapeutik dan rehabilitatif yang dilakukan oleh dokter
atau dokter gigi terhadap pasien
6) Dokter atau dokter gigi adalah lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran
gigi didalam maupun diluar negri yang diakui oleh pemerintah republik
indonesia sesuai dengan peraturanperundangan.
7) Ruang Rekam Medis Adalah suatu tempat atau ruangan khusus untuk
menyimpan rekam medis sesuai nomor indek.
8) Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam
tentang identitas, anamnese(keluhan utama,riwayat penyakit,riwayat penyakit
keluarga keadaan sekarang), pemeriksaan fisik laboratorium , diagnose, dan
rencana tindakan medis yang telah diberikan kepada pasien, dan pengobatan
baik yang dirawat inap , rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan
gawat darurat.
9) Mutu pelayanan kesehatan adalah derajat kesempurnaan yang memenuhi
kebutuhan masyarakat yang dilaksanakan sesuai dengan standart pelayanan
kesehatan dengan menggunakan sumber daya yag tersedia,wajar,efisien dan
efektif serta memberikan keamanan dan memuaskan sesuai norma dan
etika,hukum dan sosial budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan
kemampuan pemerintah dan masyarakat.

8
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Jenis Tenaga Kesehatan yang dimaksud dalam UU No 36 th 2009 Tentang
Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang
kesehatan serta memiliki pengetahuan dan/atau keterampilan melalui pendidikan di
bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk
melakukan upaya kesehatan.
Setiap Tenaga Kesehatan yang menjalankan praktik wajib memiliki STR yang
berlaku selama 5 tahun. Persyaratan sebagaimana dimaksud meliputi:
a. Memiliki ijazah pendidikan di bidang kesehatan;
b. Memiliki Sertifikat Kompetensi atau Sertifikat Profesi;
c. Memiliki surat keterangan sehat fisik dan mental;
d. Memiliki surat pernyataan telah mengucapkan sumpah/janji
profesi; dan
e. Membuat pernyataan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi.
f. Tenaga baru harus melalui orietasi petugas.
g. Tenaga kesehatan mengikuti seminar dan pelatihan untuk
meningkatkan pengetahuan dan keterampilan

B. Distribusi Ketenagaan
Pola ketenagaan di Unit Pelayanan Rekam Medis Puskesmas Wonotirto
adalah :

N Nama /Jabatan Kualifikasi Formal Keterangan

o

1 Anik Sugeng Rahayu, AM.d Perawat Koordinator rekam

medis

2 Dewi Lintang Sari SMA Pelaksana

3 Asih Sri Lestari A.Md.Keb DIII Kebidanan Pelaksana

Pengaturan dan penjadwalan pelayanan dikoordinir oleh Koordinator Unit Kesgilut.

9
C. Jadwal Kegiatan,
a. Petugas setiap hari minimal terdiri dari koordinator rekam medis, dan 2-3
orang administrator rekam medis.
b. Pembagian tugas dalam setiap tim diatur sendiri oleh tim tersebut minimal
ada yang mewawancara dan menerima kartu berobat atau jaminan,
menyerahkan nomor urut unit pelayanan, mengambil status rekam medis,
menulis status, dan mengantarkan rekam medis ke unit layanan
c. Untuk mengantisipasi dalam keadaan darurat jika tenaganya trobel maka
koordinator rekam medis wajib mengatur tenaganya dengan koordinasi pada
unit lainnya supaya tenaganya dapat tercukupi

Pelayanan Pemeriksaan Umum buka setiap hari kerja sesuai jam pelayanan sebagai
berikut :

- Senin s/d Kamis : 07.30 – 13.00 WIB

- Jumat : 07.30 – 10.30 WIB
- Sabtu : 07.30 – 11.00 WIB

10
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan

a. Ruangan yang dibutuhkan untuk ruang rekam

medis harus ada ruangan sendiri sebagai front office pelayanan, artinya
ruangannya tidak bercampur dengan unit lain.
b. Minimal ada 2 ruangan yakni satu ruangan
untuk menyimpan rekam medis dan satu ruangan sebagai tempat
pendaftaran.
c. Denah ruangan rekam medis menyesuaikan
dengan besarnya ruangan Puskesmas, jika puskesmas masih mempunyai
ruangan yang luas dan pasiennya banyak, maka rekam medis harus
menyediakan ruangan yang luas dan representative, demikian juga
sebaliknya.
d. Penempatan ruangan penyimpanan rekam
medis dan unit layanan agar tidak berjauhan sehingga memperlancar
roses pengambilan rekam medis setiap saat

11
B. PETA LOKASI WILAYAH KERJA PUSKESMAS WONOTIRTO

C. FASILITAS DAN SARANA

I. Fasilitas & Sarana

1. Fasilitas
Fasilitas dalam ruang rekam medis harus mengacu konsep 5 R : resik,
rapi, rajin, ringkas, dan rawat.
2. Sarana
Sarana yaitu ruang rekam medis, yang harus memenuhi standar :
1. Mudah diakses
2. Cukup cahaya
3. Tidak terkena sinar matahari secara langsung
4. Ada ventilasi yang cukup dan tidak kedap udara.
5. Pintu masuk dan keluar dapat mempercepat pelayanan
6. Aman (tidak ada sumber air dan api)
7. Sirkulasi udara cukup
8. Ada kunci pengaman dalam penyimpanan rekam medis

II. Peralatan
Peralatan yang dibutuhkan :

12
1. Di ruang rekam medis
1. Rak rekam medis kuat dan kokoh
2. Pengambilan rekam medis dalam rak mudah dijangkau
3. Jarak antara dinding dengan rak minimal 5 cm
4. Jarak antara lantai dengan rak minimal 5 cm

2. Ruang pelayanan pendaftaran

1. Meja administrasi bersih dan rapi

2. Perlengkapan pengeras suara untuk pemanggilan pasien
3. Nomor urut antrian
4. Komputer pendukung
5. Cap yang diperlukan (sesuai kebutuhan)
6. Disediakan tempat yang aman untuk penyimpanan alat-alat pendukung
seperti komputer, laptop, kunci, cap, dsb.

13
 BAB IV
TATALAKSANA PELAYANAN

A. SISTEM PENAMAAN
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah nama
pasien harus lengkap, minimal penamaan, tanggal lahir dan alamat.
Penamaan minimal satu suku kata dengan demikian nama pasien yang
yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara
kemungkinan ini :
1. Nama pasien sendiri.
2. Bagi pasien yang mempunyai nama
keluarga/marga, maka nama keluarga marga atau surname
didahulukan dan kemudian dikuti nama sendiri.

Dalam sistem penamaan rekam medis diharapkan

1. Nama ditulis dengan huruf cetak, dan mengikuti Ejaan yang

disempurnakan
2. Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan diakhiri dengan nama
ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan status
3. Pencantuman gelar selalu diletakan sesudah nama lengkap pasien

Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya karena sering
dijumpai pasien dengan nama yang sama dan seringnya seorang pasien
berobat dipuskesmas.Dengan menggunakan cara penulisan akan
memudahkan seorang penulis untuk mengambil berkas rekam medis
ditempat penyimpanan apabila sewaktu-waktu berkas rekmed
diperlukan.Untuk keseragaman penulisan nama seorang pasien memakai
ejaan baru baru yang disempurnakan.

Adapun cara penulisan adalah sebagai berikut :

A. Nama
1. Nama Orang Indonesia

14
 a. Nama orang Indonesia yang mempunyai nama keluarga,diindeks
menurut kata akhir (nama keluarga) sebagai kata pengenal diikuti tanda
kom,baru kemudian namanya sendiri

Contoh : Suwito Mangunkusastro

Suwito Dipokusumo

Diindeks : Mangunkusastro,Suwito

Dipokusum,Suwito

b. Nama orang Indonesia yang majemuk.

Contoh : Sutopo yuwono (yuwono bukan nama keluarga
Diindeks : Sutopo yuwono
c. Nama Orang Indonesia yang mempunyai
suku,marga,diindeks menurut nama suku dan marga tersebut
Contoh : Handam Harahap
Arnod Mononutu
Dirk Palekkshelu
Diindeks : Handam Harahap
Arnod Mononutu
Dirk Palekkshelu
d. Nama-nama wanita
1. Nama wanita yang menggunakan nama ayahnya diindeks dengan
nama ayah.
Contoh : Anna Motovini
Heny Pusponegoro
Diindeks : Anna Motovini
Heny Pusponegoro
2. Wanita yang sudah bersuami diindeks dengan nama suaminya
Contoh : Aminah Sutrisno
Sutrisno,Aminah
Aturan ini berlaku pula bagi janda yang masih menggunakan nama
almarhum suaminya.Bila yang bersangkutan bersuami lagi,nama suami
yang baru sebagai kata pengenal pertama.untuk membedakan antara
wanita yang belum bersuami dengan wanita yang sudah
bersuami,dibelakang nama dituliskan Nn.Ny dalam tanda kurung.
Contoh : Ny Kartini Sukarno
15
 Nn. Sutiah binti Muhaji
Diindeks : Sukarno,kartini
Muhaji,Sutiah
e. Nama bayi
Bila terjadi seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum
mempunyai nama,maka penulisannya adalah Kartono bayi binti .Bila bayi
lahir wanita dan orang tua beragama islam.Ritonga,bayi,bila bayi lahir
laki-laki dan orang tuanya beragama kristen

2. Nama orang Eropa

Nama keluarga orang eropa terletak dibagian akhir dari nama tersebut
Contoh : Robbert kenndey
Albert vander moller
H.J. van mook
Diindeks
Diindeks : Kennedy, robbert
Moller, albert van der
Van mook Hj
3. Nama Orang arab
Contoh : Akhmad Albar
Muhammad bin gazzali
Diindeks
Diindeks menjadi : albar, akhmad
Gozalli, Muhammad bin
4. Nama India, jepang dan Thailand
Contoh : mahatma Gandhi
Saburo kabayashi
Charron rataranatsin
Diindeks
Diindeks menjadi : Gandhi, mahatma
Kabayshi, saburo
Rataranatsin, charon

16
5. Nama cina, korea, Vietnam
Nama keluarga terletak di bagian paling depan, sehingga cara
penulisanya (keturunan, she)tidak mengalami perubahan
Contoh : Tan po Guan
Kim III sung
Tran van dang
Diindeks
Diindeks menjadi : Tan po Guan
Kim III sung
Tran van dang
Kadang kadang kita jjumpai nama cina yang digabungkan dengan
nama eropa
Contoh : robbert liem
Sylvia tan
Diindeks
Diindeks menjadi : liem, robbert
Tan, silvya
Nama nama orang suci dan haji menjadi bagian dari nama
Contoh : santa claus
Santo yoseph
FX. Suharjo
Mahmud, Haji Amir
Diindeks
Diindek menjadi : Calus, santa
Yoseph, santo
Suharjo, FX
Haji Mahmud amir
6. Gelar – gelar
a. Gelar bangasawan
Contoh : RA Kartini
Teuku umar
Andi lala
Sir Stanford rafless
Diindeks
Diindeks menjadi : Kartini RA
Umar Teuku

17
 Lala, andi
Rafless, sir stnford

Gelar yang di pakai di Sumatra barat bukan gelar

Contoh : syamsudin sutan bendaharo

Rusli datuk tumenggung

Dinndeks

Diindeks menjadi : syamsudin sutan bendaharo

Rusli datuk tumenggung

b. Gelar kesarjanaan
Gelar kesarjaan seperti dr, SH, DR, prof bukan merupakan bagian
dalam mengindeks gelar kesarjanaan tersebut ditempatkan di
belakang nama dalam tanda kurung
Contoh : sumarno notonrgoro, SH
KRT sumantri projokusumo, Msc

Diindeks

Diindeks menjadi : notonagoro, sumarno SH

Projokusumo, KRT sumantri ( Msc)

c. Pangkat jabatan tidak termasuk gelar

Pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar, jika hal tersebut benar –
benar diperlukan dapat diindeks sebagai berikut :
Contoh : mayor sutopo yuwono
Gubernur Ali sadikin
Diindeks
Diindeks menjadi : yuowo sutopo (mayor)
Ali sadikin ( gubernur)

B. SISTEM PENOMORAN

Pemberian nomor cara unit ( Unit numbering system)

Sitem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien
berobat jalan maupun dirawat. Pada saat seorang penderita berkunjung
18
 pertama kali ke Puskesmas apakah dia sebagai rawat jalan atau rawat
inap kepadanya hanya diberika satu nomor yang akan diapakai
selamanya untuk kunjungan seterusnya

C. CARA PENYIMPANAN
Menggunakan Buku Kartu indeks Rekam Medis
Indeks penderita adalah sebuah Katalog yang berisi nama semua
penderita yang pernah berobat ke Puskesmas. Informasi yang ada
dalam kartu indeks penderita
Halaman depan : nama Pasien
Dan Nomor Rekam Medik
Tahun kunjungan

Halaman belakang : hanya Nomor rekam medis saja

1. Ukuran :
Ukuran indeks penderita tergantung dari banyak sedikitnya penderita
yang berobat ke Puskesmas
Ukuran yang dianjurkan adalah 12,5 X 7,5 cm
Untuk puskesmas yang sangat banyak penderita rawat jalanya
dianjurkan menggunakan kartu dengan ukuran 4,25 X 7,5 cm
Dan untuk Negara – Negara yang sudah maju dapat menggunkan
komputer
2. Cara penyimpanan
a. Kartu indeks disusun alphabets seperti susunan kata kata dalam
kamus
b. Jika seorang penderita dating kembali dengan mengatakan bahwa
dia telah bersuami, kartunya yang sekarang harus dibuat catatan
petunjuk dengan kartunya yang dulu dan sebaliknya
c. Untuk mempercepat dan mempermudah mengambil kartu ideks jika
sewaktu-waktu dibutuhkan penyimpanan kartu indeks harus diberi
petunjuk dan dibelakang setiap petunjuk maksimum hanya diletakan
20 kartu saja
d. Pengecekan terhadapkartu kartu harus dilakukan secara periodic
untuk memperbaiki kekeliruan yang terjadi

19
 e. Untuk Negara – Negara yang maju dapat menggunkan computer
rekam medik
3. Lama penyimpanan :
Lama penyimpanan kartu indeks sama dengan lamanya penyimpanan
kartu Alat penyimpanan
Menggunakan Bok File disimpan di tempat pendaftaran yang terjaga
keamanan dan kerahasiaanya.

D. PROSEDUR REKAM MEDIS

1. tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bila dilaksanakan oleh
petugas dengan sikap ramah, sopan, tertib dan penuh tanggungjawab
2. pasien di Puskesmas dapat dikategorikan sebagai pasien poliklinik
(pasien umum)
3. pasien yang segera ditolong adalah pasien dengan katagori gawat
darurat
4. pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang di
Puskesmas untuk keperluan berobat
5. pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk
keperluan berobat
6. kedatanganpasien ke Puskesmas bisa dikirim oleh dokter keluarga atau
rujukan lain dari tenaga kesehatan jejaring puskesmas dan puskesmas
lain.

E. PENYUSUTAN DAN PENGHAPUSAN REKAM MEDIS

1. PENYUSUTAN REKAM MEDIS
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari
rak penyimpanan dengan cara :
a. Memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif
dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun
kunjungan. Menurut Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis pada pasal 9 : “Rekam medis pada sarana
pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan sekurang-

20
 kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal
terakhir pasien berobat”. Jadi, untuk puskesmas mengacu pada
pasal tersebut.
b. Memikrofilmisasikan berkas rekam medis in aktif sesuai ketentuan
yang berlaku
c. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah dimikrofilmdengan
cara tertentu sesuai dengan ketentuan
d. Jadwal retensi sesuai ketentuan yang berlaku ditentukan atas dasar
nilai kegunaan tiap tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam
menentukan nilai kegunaan tersebut
e. Sebaiknya jadwal retensi aktif disusun oleh panitia yang terdiri
unsur komite yang benar benar mengusasi tentang rekam medis

2. PENGHAPUSAN REKAM MEDIS

Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam
medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunaanya. Penghancuran
harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah,
atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun
bentuknya.
Ketentuan pemusnahan :
a. Dibentuk tim pemusnah arsip dengan dengan keputusan kepala
Puskesmas denagn beranggotakan sekurang kurangnya
ketatausahakan, unit rekam medis, unit layanan
f. Rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak
dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu
g. Membuat daftar pertelaan arsip rekam medis aktif yang telah dinilai
h. Daftar pertelaan arsip rekam medis akan dimusnahkan oleh tim
pemusnah dan dilaporkan kepada kepala Dinas kesehatan
i. Daftar waktu penyimpanan rekam medis aktif

no No. rekam medis Tahun Waktu Keterangan

jangka penyimpanan
1 2 3 4 5

21
 Petunjuk pengisian :
No : nomor urut
No. rekam medis : nomor arsip rekam medis yang akan dikirim
Tahun jangka : tahun terakhir kunjungan
Waktu penyimpangan : menunjukkan waktu yang ditentukan
penyimpanan oleh komite rekam medis untuk menyimpan rekam medis
yang mempunyai nilai guna tertentu
Keterangan : isi menurut kebutuhan informasi

F. ALUR REKAM MEDIS

Pasien datang

Pasien mengambil nomor urut

antrian (umum/lansia)

Petugas memanggil & mewawancarai

pasien (pasien lansia didahulukan)

Pasien
Baru/Lama
Lama
Baru

Mencatat dalam
Petugas mengisi Form tracer dan
Pendaftaran Pasien mencari RM
Baru,membuatkan KTP,
memberi no. antrian poli
dan membuat RM baru

Petugas mengecap tanggal dan poli tujuan

Petugas mendistribusikan RM ke
unit pelayanan yang dituju

Petugas mengambil atau menerima

RM setelah selesai pelayanan

Petugas mengembalikan RM dan

mengambil tracer

Selesai

22
 BAB V
LOGISTIK

Kebutuhan dana dan logistik untuk melaksanakan kegiatan pelayanan medik

rawat jalan direncanakan dalam loka karya mini sesuai dengan tahapan kegiatan
yang akan dilaksanakan

23
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Keselamatan pasien puskesmas adalah suatu sistem dimana puskesmas

membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
A. SASARAN I : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
Puskesmas mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektivitas
komunikasi antar para pemberi layanan.
Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang
dipahami oleh pasien, akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan
peningkatan keselamatan pasien. Komunikasi dapat berbentuk elektronik, lisan,
atau tertulis. Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan kebanyakan terjadi pada
saat perintah diberikan secara lisan atau melalui telepon.
Elemen Penilaian Sasaran I
1) Perintah lengkap antar bagian dituliskan secara lengkap oleh pemberi
perintah.
B. SASARAN II : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
Puskesmas mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki /
meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.
Kesalahan karena keliru dalam mengidentifikasi pasien dapat terjadi di
hampir semua aspek/tahapan diagnosis dan pengobatan. Kesalahan
identifikasi pasien bisa terjadi pada pasien yang dalam keadaan
terbius/tersedasi, mengalami disorientasi, tidak sadar, bertukar tempat
tidur/kamar/ lokasi di puskesmas, adanya kelainan sensori, atau akibat situasi
lain. Maksud sasaran ini adalah untuk melakukan dua kali pengecekan yaitu:
pertama, untuk identifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima
24
pelayanan atau pengobatan; dan kedua, untuk kesesuaian pelayanan atau
pengobatan terhadap individu tersebut.
Elemen Penilaian Sasaran II:
1) Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan
tindakan/prosedu

25
 BAB VII
KESELAMATAN SASARAN

Puskesmas sebagai tempat kerja mempunyai potensi bahaya

beragamterhadap kesehatan, terdapat disemua tempat baik didalam maupun diluar
gedung yang dapat timbul dari lingkungan tempat kerja,proses kerja,cara kerja,alat
dan bahan kerja yang dapat menimbulkan penyakit akibat kerja.
Tujuan dari pengenalan potensi bahaya di puskesmas dan masalah yang
ditimbulkannya adalah agar petugas puskesmas dapat melakukan pengendalian
resiko dengan benar sehingga terhindar dari berbagai masalah yang ditimbulkan
akibat pekerjaan.

26
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

NO INDIKATOR/SASARAN REKAM MEDIS Target

1 Kelangkapan pengisian isi Jumlah Seluruh Rekam Medis yang

50%
rekam medis (SOAP) dilakukan pengisian lengkap

Jumlah Seluruh Rekam Medis

2 Ketepatan pengembalian Jumlah rekam medis yang

rekam medis ke tempat dikembalikan sesuai dengan no rekam 50%
penyimpanan medis yang keluar

Jumlah Seluruh Pasien yang

mendapat rekam medis

27
 BAB IX
PENUTUP

Puji syukur yang luar biasa kami panjatkan kepada Allah yang Maha Agung atas
karunianya sehingga Pedoman Pelayanan Rekam Medis Puskesmas wonotirto bisa
tersusun dan sampai ditangan pembaca. Besar harapan kami manual mutu ini bisa
menjadi kitab suci nya Puskesmas dalam mengupayakan pengelolaan puskesmas
yang baik dan benar yang pada gilirannya akan dapat bermanfaat pada pelayanan
yang berorientasi kepuasan pelanggan.

Kami sadar Pedoman Pelayanan Unit Rawat Jalan Rekam Medis ini masih
banyak kekurangan sehingga input yang kontruktif senantiasa diharapkan penulis.
Pedoman ini sebagai acuan bagi karyawan puskesmas dalam melaksanakan
pelayanan medik dasar gigi di Puskesmas. Semoga Pedoman Pelayanan Unit
Rawat Jalan Rekam Medis ini bermanfaat kepada banyak pihak yang
berkepentingan

28