PEDOMAN PENGELOLAAN

REKAM MEDIS

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN DAERAH

UPT. PUSKESMAS GENDING

Jl. VETERAN No.175 A GRESIK
Tlp. (031) 3985872
Email : pusk.gending@gmail.com

DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN...........................................................................
A
Latar Belakang..........................................................................

3
3

B
Tujuan Pedoman.......................................................................
C
Sasaran Pedoman....................................................................
D
Ruang Lingkup Pedoman.............................................................
E
Batasan Operasional.................................................................
BAB II STANDAR KETENAGAAN...........................................................
A
Kualifikasi Sumber Daya Manusia..............................................
B
Jadwal Kegiatan........................................................................
BAB III STANDAR FASILITAS................................................................
A
Denah Ruang.............................................................................
B
Standar Fasilitas.......................................................................
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN....................................................
A
Lingkup Kegiatan......................................................................
B
Metode....................................................................................
C
Langkah Kegiatan......................................................................
BAB V LOGISTISK.................................................................................
BAB VI KESELAMATAN PASIEN............................................................
BAB VII KESELAMATAN KERJA...........................................................
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU..............................................................
BAB IX PENUTUP.................................................................................
Referensi..............................................................................................
Lampiran..............................................................................................

3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
6
6
6
7
11
11
12
12
12
13
14

BAB I
PENDAHULUAN
A.

Latar Belakang
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di Puskesmas Gending meliputi pelayanan

kesehatan rawat jalan dan gawat darurat. Pelaksanaan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) yang
berkualitas membutuhkan sistem pengelolaan rekam medis yang baik berupa pemenuhan
kebutuhan, kelengkapan dan penyimpanan. Rekam medis merupakan dokumen yang sangat
penting bagi Puskesmas maupun bagi pasien sehingga diperlukan sistem pengelolaan yang baik
dan aman.
2

B.

Tujuan
Tujuan pengelolaan rekam medis adalah untuk kelengkapan, keamanan dokumen dan

keselamatan pasien.
Panduan ini digunakan untuk memberikan panduan kepada petugas tentang cara
memenuhi kelengkapan rekam medis, penyimpanan dan akses terhadap rekam medis.
C.

Sasaran
Sasaran panduan ini adalah petugas Puskesmas yang mengisi dan melengkapi rekam

medis, petugas penyimpanan rekam medis dan pihak internal maupun eksternal yang akan
menggunakan data pada rekam medis.
D.

Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman pengelolaan rekam medis di Puskesmas Gending ini adalah:
-

Distribusi rekam medis

Pengisian Rekam Medis
Penyimpanan rekam medis
Akses terhadap rekam medis
Lingkup berlakunya pedoman pengelolaan rekam medis ini adalah pelayanan di dalam

gedung Puskesmas Gending dan jaringan Puskesmas Gending yang meliputi Pustu, Ponkesdes
dan Polindes. Pelaksanaan pengelolaan Rekam Medis di jaringan Puskesmas disesuaikan dengan
sarana prasarana dan tenaga yang tersedia.
E.

Batasan Operasional
Berdasarkan Keputusan Kepala Puskesmas Nomor : 445/

/437.52.55/205 tentang

Pengelolaan Rekam Medis di Puskesmas Gending.

Rekam medis dalam artian sederhana rekam medis hanya merupakan catatan dan
dokumen yang berisi tentang kondisi keadaan pasien, tetapi jika dikaji lebih mendalam rekam
medis mempunyai makna yang lebih kompleks tidak hanya catatan biasa, karena di dalam
catatan tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan
dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun
tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit.
3

BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A.

Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Petugas pengelola Rekam Medis Puskesmas Gending terdiri dari:
-

1 orang penanggung jawab pengelolaan Rekam Medis di Puskesmas (tenaga

administratif PNS, lulusan SMU)

1 orang penanggung jawab Pcare (bagi pasien BPJS) di Puskesmas
1 orang Tenaga bantu lainnya dalam pelayanan Loket Pendaftaran dan Rekam Medis
(Tenaga Honorer, Lulusan S1 Hukum )

Standar ketenagaan pengelola rekam medis adalah D3 Rekam Medis. Bila tidak ada
Sumber Daya Manusia yang dimaksud maka petugas rekam medis yang ditunjuk harus
mempunyai kompetensi seperti D3 rekam medis
4

B.

Jadwal Kegiatan
Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum jam pelayanan

untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan hingga setelah pelayanan untuk
penataan dan penyimpanan Rekam Medis.

Senin s/d Kamis Jam 07.30-11.00

Jumat s/d Sabtu Jam 07.30-10.00

BAB III
STANDAR FASILITAS
A.

DENAH RUANG
4m
Lemari RM 1

Lemari RM 1

Lemari RM 1
2m

MEJA LOKET (UNIT PENDAFTARAN)

B.

STANDAR FASILITAS
Fasilitas dan kelengkapan
Petunjuk penyimpanan rekam medis :
5

Pada deretan map-map rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda
petunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis.
Jumlah petunjuk tergantung dari rata-rata sebagian besar map map rekam medis tersebut.
Untuk map map rekam medis yang tebalnya sedang diberi petunjuk setiap 50
map. Makin tebal map map rekam medis makin banyak petunjuk yang harus dibuat.
Rekam medis yang aktif lebih banyak memerlukan petunjuk dari pada rekam rekam
medis yang kurang aktif.
Jika harus membeli alat petunjuk ini agar dipilih model yang kuat dan tahan lama
dan mudah dilihat. Pada bagian pinggir petunjuk ini harus lebih lebar, menonjol sehingga
angka angka yang dicantumkan disitu mudah terlihat.
Ketentuan kerja dan prosedur penyimpanan lainnya :
Keselamatan

Faktor keselamatan harus diutamakan pada bagian penyimpanan rekam medis

Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembapan, pencegahan debu dan

pencegahan bahaya kebakaran.

Kelengkapan sarana rak penyimpanan yang diatur rapi untuk memudahkan akses

dan pencarian dokumen Rekam Medis

Rekam Medis Puskesmas Gending adalah berkas yang telah terisi data pasien
meliputi:
Status pasien (status poli umum, poli anak, poli gigi, status KIA, dll)
Lembar Informed Consent (persetujuan/penolakan tindakan medis)
Hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium, foto, dll)
Lembar rujukan atau rujukan balik dari Rumah Sakit yang berisi diagnosis
dan pengobatan pasien

Kelengkapan Rekam Medis

Alat pencatatan yaitu alat tulis dan perlengkapan komputer, printer, dll
Kartu kunjungan berobat
Buku register kunjungan
Lembar Status/ Rekam Medis
Map penyimpanan Rekam Medis yang bersifat individual/perorangan

C. Penyelenggaraan
Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum jam pelayanan
untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan hingga setelah pelayanan
untuk penataan dan penyimpanan Rekam Medis.
6

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
A.

Lingkup Kegiatan
Ketentuan umum :
- Setiap pasien yang terdaftar berhak memiliki satu berkas Rekam Medis yang
-

disimpan dalam satu map

Rekam Medis tersedia setiap kali kunjungan pasien
Rekam Medis dibuat secara tertulis
Berkas Rekam Medis menjadi milik Puskesmas sedangkan isi Rekam Medis dan

lampiran dokumen menjadi milik pasien

Berkas Rekam Medis dan lampiran dokumen di dalamnya disatukan sedemikian rupa
sehingga tidak mudah hilang dan tercecer.

B.

METODE
- Identifikasi pasien di Puskesmas Gending menggunakan identitas/tanda pengenal diri
berupa KTP/SIM atau identitas lain serta kartu Jaminan Kesehatan (BPJS) apabila
-

memiliki.
Setiap pasien yang telah mendaftar, mendapatkan nomor Rekam Medis sesuai dengan
urutan atau sesuai dengan penomoran yang dicatat dalam Kartu Kunjungan Berobat

yang diberikan kepada pasien

Satu pasien mempunyai satu nomor Rekam Medis
Nomor Rekam Medis digunakan untuk pencarian dokumen, pencatatan dan identitas
pasien Puskesmas.

C.

LANGKAH KEGIATAN
7

Adapun langkah langkah kegiatan yang dilakukan adalah dimulai dari :

Pengkodeaan Penomoran Rekam Medis
Cara pengkodean selama ini menggunakan nomor urut / tahun pada saat pasien
berkunjung.
Contoh : tanggal 1 januari 2014 ada pasien x datang ke puskesmas gending sebaagai
pasien baru, maka penomorannya adalah 0000001/2014
Untuk selanjutnya nomor yang ada di depan sebelum tahun kedatangan mengikuti urutan
yang ada di loket pendaftaran.
Setiap ganti tahun maka nomor di awal tahun kedatangan berubah menjadi nomor 1.
Misalnya pasien Y berkunjung ke puskesmas gending tanggal 1 januari 2015, maka
mendapat nomor index 0000001/2015
Hal ini berlaku pada tahun yang akan datang.
Pengisian Rekam Medis
Rekam Medis di Puskesmas Gending berisi data-data sebagai berikut:
1. Identitas pasien (Nomor Index,nama, tanggal lahir/umur, jenis kelamin, alamat dan
pekerjaan). Ditulis dengan menggunakan huruf besar sehingga mudah terbaca
2. Apabila pasien tidak mampu dan tidak mengingat tanggal lahir, maka ditanyakan
umur pasien. Kesepakatan bahwa tahun kedatangan pasien berobat di puskesmas
gending dikurangi dengan perkiraan umur pasien. Sehingga dicantumkan tahun lahir
saja
3. Tanggal pemeriksaan
4. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan utama dan riwayat penyakit
sekarang (RPS).
5. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik apabila dilakukan.
6. Dokumentasi hasil pemeriksaan penunjang apabila dilakukan.
7. Diagnosis penyakit.
8. Rencana penatalaksanaan.
9. Pengobatan dan/atau tindakan medik.
10. Identitas dan tanda tangan dari dokter yang menangani.
11. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
12. Persetujuan/penolakan tindakan medik bila diperlukan.
Sistem Kode Diagnostik
Kode diagnostik yang digunakan dalam Rekam Medis Puskesmas Gending adalah
berdasarkan Kode Diagnostik ICD-X yang telah disusun terlampi pada SK tentang
standarisasi kode diagnostik dan disesuaikan dengan kemampuan diagnostik Puskesmas
dan jenis penyakit yang sering ditemukan di Puskesmas. Tiap tiap masing masing poli
8

yaitu poli gigi, poli, poli umum, poli anak, poli KIA-KB, UGD telah memiliki daftar
Kode ICD X. Daftar Kode Diagnostik Puskesmas dapat ditambahkan jika ada jenis
penyakit pasien yang belum ada dalam daftar.
Penulisan Rekam Medis
Penulisan Rekam Medis memperhatikan aspek legal dengan ketentuan sebagai berikut:
- Rekam Medis ditulis dengan jelas
- Jika terjadi kesalahan penulisan, tidak diperkenankan melakukan koreksi dengan
cat penghapus tetapi dilakukan dengan cara mencoret tulisan yang salah kemudian
diparaf
Penulisan singkatan menggunakan singkatan yang lazim digunakan seperti; yg (yang),
tdk (tidak), dsb (dan sebagainya), dst (dan seterusnya), dll (dan lain-lain), dan seterusnya.
Penulisan singkatan istilah medis dan singkatan keluhan pasien disepakati sesuai dengan
lampiran pada pedoman ini.
Tanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
-

Pengisian Rekam Medis menjadi tanggung jawab petugas kesehatan yang melakukan

pelayanan yaitu:
Petugas pendaftaran mengisi kelengkapan identitas dan tanggal kunjungan
Perawat, bidan, dokter gigi dan dokter yang melayani langsung, mengisi Rekam Medis

segera setelah pelayanan dilaksanakan.

Seluruh petugas kesehatan yang melakukan pengisian Rekam Medis bertanggung jawab

terhadap kebenaran dan ketepatan isi Rekam Medis.

Bila terjadi kesalahan pencatatan rekam medis, catatan dan berkas tidak boleh
dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun.Perubahan catatan atas kesalahan dapat

dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan.
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain
yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam
medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis.

Kelengkapan Rekam medis

-

Kelengkapan pengisian Rekam Medis menjadi tanggung jawab pemberi pelayanan

Rekam Medis harus diisi lengkap sebelum dikembalikan kepada petugas

penyimpanan Rekam Medis. Khusus untuk pelayanan pasien observasi UGD harus
dilengkapi dalam waktu 1x24 jam setelah pemberian pelayanan.

Akses Terhadap Rekam Medis

-

Rekam Medis hanya boleh disimpan dalam Ruang Penyimpanan Rekam Medis, di
puskesmas gending disimpan di dalam lemari terkunci serta menyatu dengan unit

pendaftaran dan belum ada sekat, dikarenakan terbatasnya luas lahan

Akses terhadap Rekam Medis oleh petugas pelayanan hanya dilakukan pada saat

petugas melaksanakan pelayanan.

Akses terhadap lemari penyimpanan Rekam Medis hanya dapat dilakukan oleh
petugas penanggung jawab Rekam Medis atau petugas lain atas sepengetahuan dan

seijin petugas penanggung jawab Rekam Medis.

Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab terhadap keamanan

Ruang Penyimpanan Rekam Medis.

Akses terhadap Rekam Medis selain untuk keperluan pelayanan, baik oleh tenaga
kesehatan maupun pihak lain yang berkepentingan terhadap data atau memiliki
keperluan pengkajian atau penelitian terhadap data dalam Rekam Medis harus
sepengetahuan dan seijin Kepala Puskesmas dengan memperhatikan ketentuan

kerahasiaan Rekam Medis sesuai dengan peraturan-perundangan yang berlaku.

Prosedur akses terhadap Rekam Medis ini ditetapkan lebih lanjut dalam Standar
Operasional Prosedur (SOP).

Kerahasiaan Rekam Medis

-

Dokter, dokter gigi, perawat, bidan dan seluruh petugas Puskesmas Gending harus
melaksanakan ketentuan kerahasiaan Rekam Medis sesuai dengan peraturan-

perundangan yang berlaku.

Permintaan, pemanfaatan, informasi dan penjelasan Rekam Medis hanya dapat
dilakukan atas persetujuan Kepala Puskesmas atas indikasi dan keperluan sesuai
dengan peraturan-perundangan yang berlaku.

Keamanan Rekam Medis

10

Ruang penyimpanan Rekam Medis puskesmas gending dilengkapi dengan pintu yang

dapat dikunci dan menjadi tanggung jawab petugas penanggung jawab Rekam Medis
Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab melakukan pencegahan
terhadap kemungkinan adanya kehilangan dan kerusakan Rekam Medis misalnya
pencurian, kebakaran, banjir, dll.

Penyusutan (Retensi) dan Pemusnahan Rekam Medis

-

Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan berkas rekam medis dari
rak penyimpanan dengan cara memindahkan berkas rekam medis in aktif dari rak file
aktif ke rak file in aktif dengan cara memilah pada rak file penyimpanan sesuai

dengan tahun kunjungan

Rekam Medis disimpan di Puskesmas Gending minimal selama 5 tahun terhitung

dari tanggal terakhir pasien berobat

Setelah melampaui batas waktu tersebut Rekam Medis dimusnahkan dengan

sepengetahuan Kepala Puskesmas dan dimuat dalam berita acara pemusnahan.

Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab dalam pelaksanaan
pemusnahan Rekam Medis.

BAB V
LOGISTIK
Petugas penanggung jawab pengelolaan Rekam Medis wajib memastikan logistik Rekam
Medis terpenuhi dengan cara melakukan perencanaan kebutuhan, melakukan pengecekan secara
berkala dan segera membuat permintaan kebutuhan logistik yang diperlukan.

11

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
Pengelolaan Rekam Medis harus memperhatikan keselamatan dengan cara melakukan
identifikasi terhadap potensi yang mungkin terjadi yaitu :
Adanya kemungkinan kesalahan penulisan identitas
12

Adanya kemungkinan kesalahan identifikasi pasien

Adanya kemungkinan kesalahan pengambilan dan atau pendistribusian Rekam Medis
Kemungkinan kesalahan pencatatan Rekam Medis
Kemungkinan adanya sistem penyimpanan yang tidak aman atau terdapat gangguan
Hasil temuan audit internal oleh auditor internal
Untuk mencegah terhadap potensi yang mungkin terjadi seperti yang telah disebutkan

diatas maka dilakukan :

-

Pelaksanaan prosedur identifikasi dan kesesuaian dengan identitas pasien

Umpan balik dari unit pelayanan tentang kesesuaian identifikasi pasien dengan Rekam

Medis
Monitoring secara berkala oleh tim mutu Puskesmas Gending
Adapun untuk Penanganan/ tindak lanjut Hasil identifikasi, temuan audit internal,

pelaporan dan keluhan atau pengaduan dibahas dan ditindak lanjuti oelh Tim Mutu dalam Rapat
Tim Mutu atau Rapat Tinjauan Manajemen. Dan hasil rapat dilakukan umpan balik kepada
penanggung jawab Rekam Medis.

BAB VII
KESELAMATAN KERJA
Program keselamatan kerja petugas pengelolaan Rekam Medis dilaksanakan dengan
memperhatikan lingkungan kerja yang nyaman dan aman serta fasilitas kerja yang aman.
Lingkungan kerja yang dimaksud yaitu suhu ruangan, kelembaban, ventilasi dan pencahayaan.
Fasilitas kerja yang dimaksud adalah perabot seperti rak penyimpanan, meja, kursi dan alat tulis
serta peralatan komputer dan listrik.
13

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
Pengaduan dan keluhan pasien terkait dengan pengelolaan Rekam Medis dilaporkan
kepada Tim Mutu Puskesmas Gending. Sasaran mutu pengelolaan Rekam Medis ditetapkan oleh
Tim Mutu Puskesmas dan dipantau melalui monitoring dan evaluasi pelaksanaan. Pencapaian
sasaran mutu dibahas dalam rapat tinjauan manajemen dan dilaporkan kepada Kepala

14

Puskesmas. Setiap adanya kesalahan pengelolaan Rekam Medis dilaporkan kepada Tim Mutu
Puskesmas Gending

BAB. VIII
PENUTUP
Pengelolaan Rekam Medis yang baik merupakan salah satu tolok ukur kinerja Puskesmas
dan diperlukan untuk peningkatan mutu pelayanan Puskesmas Gending.

15

REFERENSI
1.
2.
3.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, nomor 269, tahun 2008

Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit tahun 2006
Manual Rekam Medis, Konsil Kedokteran Indonesia tahun

16

LAMPIRAN
DAFTAR ISTILAH DAN SINGKATAN:
ASI
AAA
ASKES
ACE
ACR
Asma
ADH

: air susu ibu

: abdominal aortic aneurysm
: asuransi kesehatan
: angiotensin converting enzyme
: albumin/ creatinine ratio
: Asthma Bronchiale
: anti diuretic hormon
17

AF
Ax
AMI
ALP
ACR
ACS
AIDS
ASD
ARDS
AV
AVB
AVM
AP
ASD
ASAD
AST
ATN
APO
ADL
An
Bapil
BB
Bln
BPJS
B/K
BA
BAC
BAIAE
BBP
BBS
BE
BG
BGL
BI
C
CC
CKD
cm
CM
COPD
C&S
C/O
Ca
CABA
CABG

: Atrial Fibrilation
: Anamnesa
: acute myocard infark
: alkalin fosfatase
: albumin/ creatinine ratio
: acute coronary syndrome
: acquired immune deficiency syndrome
: Atrial septal defect
: Acute Respiratory Distress Syndrome
: atrio ventricular
: atrio veentricuular block
: Atrioventricular Block
: apical pulse
: Atrial Septal Defect
: Arthroscopic Subacromial Decompression
: Aspartate aminotransferase
: acute tubular necrosis
: Acute pulmonary edema
: activities of daily living
: atas nama
: Batuk pilek
: Berat badan
: Bulan
: Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
: Below knee
: Breathing apparatus
: Blood alcohol content
: Bronchial asthma in acute exacerbation
: Blood borne pathogen
: Bilateral breath sounds
: Barium Enema
: Blood glucose
: Blood glucose level
Brain injury
: celcius
: Common Cold
: Chronic Kidney Diseases
: centimeter
: compos Mentis
: Cronic Obstruktif Pulmonary Disease
: Culture and sensitivity
: Complains of
: Calcium , cancer , carcinoma
: Complains of
: Coronary artery bypass graft
18

CAD
D
DA
DKA
DKI
DLL
DM
dr
drg
DTD
Dx
DC
EKG
g
GDA
GDP
GGA
GGK
GOLDAR
Hb
HP
Hr
HT
IM
ISPA
IV
JAMKESDA
JKN
Jl
KB
Kg
KIA
KIE
KIS
KIUP
KPD
KTP
KU
LAB
Leko
Lk
MNT
N
No
Ny

: Coronary artery disease

: Dextra (Kanan)
: Dermatitis Alergika
: Dermatitis Kontak Alergika
: Dermatitis Kontak Iritant
: dan lain lain
: Diabetes Melitus
: dokter
: dokter gigi
: Daftar tabulasi dasarHARI
: diagnosis
: Discontinue
: elektro kardio gram
: gram
: gula darah acak
: gula darah puasa
: Gagal Ginjal Akut
: Gagal Ginjal Kronik
: golongan darah
: haemoglobin
: Hari perawatan pasien
: Hari
: Hipertensi
: Intra muskuler
: Infeksi Saluran Pernafasan Akut
: intra vena
: Jaminan Kesehatan Nasional
: Jaminan Kesehatan Nasional
: jalan
: Keluarga Berencana
: kilogram
: Kesehatan Ibu dan Anak
: Komunikasi Informasi dan Edukasi
: kartu indonesia sehat
: Kartu Indeks Utaa Pasien
: ketuban pecah dini
: Kartu Tanda Penduduk
: Keluhan Utama
: Laboratorium
: leukosit
: laki-laki
: menit
: Nadi
: Nomor
: Nyonya
19

O2
OD
OS
PA
PG
PKH
PMT
PPOK
Pr
PU
Px
RI
RJ
RM
RR
RS
RSU
S
Sbb
SIM
SPM
T
t
TB
Telp
Tgl
Th
TPP
Trombo
TU
USG
UU
YG
SOP
ULO
UKS
UKGS
PUSTU
PONKESDES
POLINDES
POSKESTREN
IDI
PDGI
IBI
PPNI

: Oksigen
: Occuli Dextra
: Occuli Sinistra
: Poli Anak
: Poli gigin
: Program Keluarga Harapan
: Pemberian makanan tambahan
: Penyakit Paru Obstruksi Kronis
: Perempuan
: poli umum
: Pasien
: Republik Indonesia
: Rawat jalan
: rekam medis
: Respiratori Rate
: Rumah Sakit
: Rumah Sakit Umum
: Sinistra (Kiri)
: Sebagai berikut
: Surat ijin mengemudi
:surat pernyataan miskin
: Tensi
: suhu
: Tinggi
: Telepon
: tanggal
: Tahun
: Tempat Penerimaan Pasien
: Trombosit
: tata Usaha
: Ultra Sono Grafi
: Undang undang
: yang
: Standart operasional prosedur
: Unit layanan obat
: Upaya kesehatan sekolah
: upaya kesehatan gigi sekolah
: Puskesmas pembantu
: Pondok kesehatan desa
: pondok bersalin desa
: Pondok kesehatan pesantren
: Ikatan Dokter Indonesia
: Persatuan Dokter Gigi Indonesia
: Ikatan bidan indonesia
: Persatuan Perawat Nasional Indonesia
20

PNS
PTT
THL
APBD
KAB
DS
HIV

: Pegawai negeri sipil

: perawat tidak tetap
: Tenaga Harian Lepas
: anggaran pendapatan belanja daerah
: kabupaten
: desa
: Human Deficiency Virus

21

TATA CARA TANDA TANGAN DAN PARAF PADA SISTIM REKAM MEDIS
Tanda tangan dilakukan pada :
1. Konfirmasi setelah advis on call sebelumnya oleh dokter
2. Form Rujukan eksternal
3. SK (surat keputusan)
Paraf dilakukan pada :
1. Saat pemeriksaan rutin di Rekam Medis
2. Rujukan Intern

22

DAFTAR PENGKODEAN PEGAWAI PUSKESMAS GENDING

01

drg. Helena Suzana

02

drg. Noer Ainy

03

dr. Nuraini Faridha

04

dr. Farida Indrayani

05

Ani Kuswatini, AMK

06

Sumini SP, SST

07

Titty Mardiana Khary, AMK

08

Istiana, S. Kep Ners

09

Indarto, S. Kep Ners

10

Ali Siswanto, S. Kep Ners

11

Asmawati, Am.KG

12

Sunanik, Amd Kep

13

Uun Nurlailiyah, Amd. Kep

14

Anika Destianti, Amd. Kep

15

Novia Yanuarita, Amd. Kep

16

Dewi Indriati, Amd. Kep

17

Subhan Z, Amd. Kep

18

Abdul Manap, Amd. Kep

19

Pesta Uli Pardede, AMAK

20

Masnur Shaifudin Gz, AMAK

21

Khairunisa, Amd GZ
23

22

Karina, Am.KG

23

Dini Arie Susanti, Amd. Kep

24

Suprihatiningsih

25

Masnur Ghonia, SH

26

Desi krestanti, amd. Kep

27

Siti Muyviday Greshinta, Amd. Kep

28

Dianita Nofia, Amd. Keb

24