NO. RM : NO. RM :
NAMA PASIEN : NAMA PASIEN :
TANGGAL PELAKSANAAN : TANGGAL PELAKSANAAN :
Verifikasi Verifikasi
No Uraian No Uraian
petugas petugas
1 SOAP Pasien lengkap 1 SOAP Pasien lengkap
Monitoring PRA-pemberian Monitoring PRA-pemberian
2 Anastesi lokal 2 Anastesi lokal
Monitoring Anastesi Lokal Monitoring Anastesi Lokal
3 selama operasi 3 selama operasi
Monitoring Anastesi Lokal Post- Monitoring Anastesi Lokal Post-
4 Operasi 4 Operasi
5 Pembuatan Laporan Operasi 5 Pembuatan Laporan Operasi
6 Pembuatan Informed Consent 6 Pembuatan Informed Consent
Petugas Verifikasi Petugas Verifikasi
(...............................) (...............................)
CEKLIS PROSEDUR BEDAH MINOR CEKLIS PROSEDUR BEDAH MINOR
NO. RM : NO. RM :
NAMA PASIEN : NAMA PASIEN :
TANGGAL PELAKSANAAN : TANGGAL PELAKSANAAN :
Verifikasi Verifikasi
No Uraian No Uraian
petugas petugas
1 SOAP Pasien lengkap 1 SOAP Pasien lengkap
Monitoring PRA-pemberian Monitoring PRA-pemberian
2 Anastesi lokal 2 Anastesi lokal
Monitoring Anastesi Lokal Monitoring Anastesi Lokal
3 selama operasi 3 selama operasi
Monitoring Anastesi Lokal Post- Monitoring Anastesi Lokal Post-
4 Operasi 4 Operasi
5 Pembuatan Laporan Operasi 5 Pembuatan Laporan Operasi
Verifikasi Verifikasi
No Uraian No Uraian
petugas petugas
1 SOAP Pasien lengkap 1 SOAP Pasien lengkap
Monitoring PRA-pemberian Monitoring PRA-pemberian
2 Anastesi lokal 2 Anastesi lokal
Monitoring Anastesi Lokal Monitoring Anastesi Lokal
3 selama operasi 3 selama operasi
Monitoring Anastesi Lokal Post- Monitoring Anastesi Lokal Post-
4 Operasi 4 Operasi
5 Pembuatan Laporan Operasi 5 Pembuatan Laporan Operasi