No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tgl Terbit :
Halaman : 1/3
Puskesmas Drg.Budhi Wibowo
Mondokan NIP.19690322 200212 1 003
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :
Tidak
No Uraian Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas sudah cuci tangan?
2 Apakah diagnosa sudah ditegakkan?
3 Apakah sudah diaplikasikan bahan devitalisasi pulpa?
4 Apakah kavitas sudah ditutup dengan tumpatan
sementara?
5 Apakah pasien sudah diinstruksikan untuk kontrol 1
minggu lagi?
6 Apakah petugas sudah cuci tangan?
Mondokan,
Pelaksana
( )
PERAWATAN PULPITIS KE II
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tgl Terbit :
Halaman :
Puskesmas Drg.Budhi Wibowo
Mondokan NIP.19690322 200212 1 003
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :
Tidak
No Uraian Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas sudah cuci tangan?
2 Apakah dilakukan pemeriksaan klinis?
3 Apakah membuka tumpatan sementara?
4 Apakah pasien sudah diinstruksikan untuk kontrol 1
minggu lagi?
5 Apakah petugas sudah cuci tangan?
Mondokan,
Pelaksana
( )
PERAWATAN PULPITIS KE III
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tgl Terbit :
Halaman :
Puskesmas Drg.Budhi Wibowo
Mondokan NIP.19690322 200212 1 003
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :
Tidak
No Uraian Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas sudah cuci tangan?
2 Apakah dilakukan pemeriksaan klinis?
3 Apakah membuka tumpatan sementara?
4 Apakah pasien sudah diaplikasikan bahan pengisian
pulpa?
5 Apakah sudah di tumpat permanen?
Mondokan,
Pelaksana
( )