No.

RM __________________________
PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN Nama __________________________
PUSKESMAS MONDOKAN
Alamat: Jl.Raya Jekani No.2 ( 0271 ) 8851541
ASUHAN GIZI Umur ___________________ L/P
Alamat ___________________________
1

1. ASESMEN GIZI LANJUT

Riwayat Makan/Obat Sebelum/Awal Masuk
Puskesmas Riwayat Penyakit PemeriksaanFisik / Klinis
Bahan Makanan URT Frek / hr
Makanan Pokok : Alergi : Anoreksia :
Lauk Hewani : Hipertensi : Sakit Gigi :
Lauk Nabati : Stroke : Sakit mulut :
Sayur : Infeksi Paru : Sariawan :
Buah : Infeksi Hati : Sakit perut :
Snack : Infeksi Ginjal : Sulit mengunyah :
Air putih : Diabetes Mellitus : Sulit menelan :
Susu / Formula : Jantung : Mata kabur :
Teh / Kopi /Soft drink : Operasi : Oedema :
Herbal /jamu / obat : Infeksi Sal. Cerna : Ascites :
Pantangan / alergi : Konstipasi : Anemis :
Puasa Khusus : Gagal Ginjal : Dehidrasi :
Konsumsi E : kkal (............%) Kanker : Rambut tipis :
P : gr (............%) Hiperemesis : Atropi otot :
L : gr (............%) Combustio : Kulit bersisik :
KH : gr (............%) ........................... : ..................................
Pemeriksaan Antropometri Pemeriksaan Biokimia, Tes Medis dan Tanda Vital
Berat BadanAktual (kg) : Kolesterol : Trombosit / Leukosit :
Berat Badan Ideal (kg) : LDL : SGPT / SGOT :
Tinggi Badan (cm) : HDL : HbsAg/ HAV / HCV :
Lingkar Lengan Atas (cm) : Trigiserida : Albumin :
Lingkar Otot Lengan Atas (cm) : Asam urat : .................................. :
Tebal Lemak Bawah Kulit (mm) : Ureum : Tekanan Darah :
Rasio Lingkar Pinggang / Panggul : Creatinin : Nadi :
Lingkar Kepala / Dada Bayi (cm) : GD Sewaktu : Suhu :
Tinggi Lutut (cm) : GD Puasa/ 2JPP : Pernafasan :
Panjang Lengan (cm) : HbA1C : Hasi Rontgen :
Status Gizi Awal (IMT kg/m2) : Hemoglobine : .................................. :
Pasien berisiko gangguan gizi fungsional / tidak berisiko gangguan
Pasien berisiko malnutrisi / tidak berisiko malnutrisi
gizi fungsional
2. DIAGNOSIS GIZI
Masalah Sebab Gejala

3. INTERVENSI GIZI
Formula RS Formula Khusus / Suplemen
Preskripsi / Zat Gizi Frek. Jenis Jml Frek.
Implementasi Diit E P L KH (Porsi)

4. MONITORING DAN EVALUASI GIZI

TANGGAL ASUPAN MAKAN ANTROPOMETRI BIOKIMIA FISIK/KLINIS

...............................................
.......
Nutrisionis / Dietisien