Desain Formulir Rekam Medis

Sali Setiatin, A.Md.PerKes., S.ST., M.MRS.

-Dinas Kesehatan Kota Depok-

Rabu, 10 Agustus 2022
Sali Setiatin,
Sali Setiatin, A.Md.Perkes.,
A.Md.PerKes., S.ST., M.MRS S.ST., M.MRS.
Garut, 13 Maret 1984
E-mail : salisetiatin@gmail.com
No HP. 081.821.3184
Pendidikan
S-2 : STIMA IMMI Jakarta, Konsentrasi Manajemen Rumah Sakit (2014)
S-1 : Politeknik PIKSI Ganesha Bandung, Jurusan Informatika Rekam Medis (2011)
D-III : Politeknik PIKSI Ganesha Bandung, Jurusan Rekam Medis dan Informatika
Kesehatan (2006)
Organisasi dan Pekerjaaan
o Dosen Tetap Poltekes Yayasan Bina Administrasi Prodi RMIK (Mei 2022-sekarang)
o Dosen Tamu STIKI Immanuel Bandung (2016-sekarang)
o Dosen Tamu Poltekes Kemenkes RI Bandung (2020-sekarang)
o Dosen Tetap Politeknik Piksi Ganesha (2007-April 2022)
o Chief Operating Officer Jendela Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (2021-sekarang)
o Asesor Kompetensi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (2015-sekarang)
o Tenaga Pelatih Program Kesehatan (TPPK) (2018-sekarang)
o Koordinator Diklat DPD PORMIKI Jawa Barat (2021-2024)
o Koordinator Seksi Organisasi PORMIKI Jabar (2018-2021)
o Ketua Prodi RMIK Politeknik Piksi Ganesha Bandung (2018-2020)
o Bidang Kurikulum APTIRMIKI (2016-2020)
o Koordinator Seksi Diklat PORMIKI Jabar (2014-2017)
o Bendahara PORMIKI Jawa Barat (2008-2014)
o Supervisor Rekam Medis Santosa Hospital Bandung Central (2007- 2014)
 Tujuan
Pembelajaran
Umum

Setelah mengikuti materi ini,

Peserta mampu memahami
Desain Formulir Rekam Medis
Tujuan Khusus
Setelah mengikuti materi ini
peserta dapat

1 Menjelaskan Konsep Dasar Formulir

2 Menjelaskan Prinsip Desain Formulir Dan Membuat Formulir

3 Menjelaskan Pengendalian Formulir

4 Mengevaluasi dan Menganalisis Format Formulir

 Pokok Bahasan

1. Konsep Dasar Formulir

2. Prinsip Desain Formulir Dan Membuat Formulir
3. Pengendalian Formulir
4. Mengevaluasi Dan Menganalisis Format Formulir
Desain Formulir
Rekam Medis
 Konsep Dasar
Formulir

Sebagai suatu bentuk lembaran catatan dengan kolom-

kolom di dalamnya yang harus diisi dengan angka-angka,
jawaban-jawaban ataupun keterangan-keterangan yang
sesuai dengan pertanyaan-pertanyaan atau intruksi-intruksi
yang ada.
Formulir dapat didefinisikan sebagai Dokumen atau media
yang digunakan untuk mencatat atau merekam terjadinya suatu
peristiwa atau transaksi.
Dengan demikian Formulir Rekam Medis didefinisikan sebagai
Dokumen atau media yang digunakan untuk mencatat atau
merekam terjadinya peristiwa pelayanan kesehatan atau transaksi
terapeutik
Paper Based
(Manual / Kertas)

Rekam Medis Manual

merupakan rekam medis yang berupa berkas
yang berisi identitas pasien, hasil pemeriksaan
dan tindakan dokter yang tertulis dengan
lengkap dan jelas.
Kelemahan Rekam Kesehatan berdasarkan Kertas:

Dengan menggunakan kertas maka

komuniasi antar pemberi pelayanan
kesehatan akan memerlukan waktu
yang lebih lama dibandingkan dengan
menggunakan elektronik.

1
Rekam kesehatan kertas

sulit mempunyai data yang mutakhir

karena rekam kesehatan yang aktif yang dimiliki
pasien yang sering datang ke rumah sakit terus
berpindah dari satu fasilitas ke fasilitas lain.
Sedangkan tenaga kesehatan yang akan
memutakhirkan data sering tidak mempunyai
banyak waktu.

2
Sifat kertas yang mudah robek, rentan
terhadap minyak, mudah terbakar serta
mudah lusuh akan menyulitkan petugas.

3
 Computer Based

Rekam Medis Elektronik adalah sistem penyimpanan informasi

secara elektronik mengenai status kesehatan serta pelayanan
kesehatan, yang diperoleh pasien sepanjang hidupnya dan
tersimpan sedimikian hingga dapat melayani berbagai penggunan
rekam yang sah.
 Web Based

Web based application atau

aplikasi berbasis web ialah
aplikasi yang cara menjalankannya
dibutuhkan akses internet.
 Aplikasi berbasis web adalah suatu aplikasi yang
tidak perlu di-instal terlebih dahulu di destkop PC untuk
dapat menjalankannya, namun cukup
dijalankan dengan bantuan web browser atau
aplikasi rich-client.
Aplikasi dokumen rekam medis web based di rumah sakit
memiliki manfaat operasional, manfaat manajerial dan manfaat
organisasi. Penggunaan sistem web based memilliki banyak
kelebihan yang perlu ditingkatkan dan masih terdapat
Kekurangan yang masih perlu diperbaiki.
Jenis dan Isi Formulir
Isi rekam medis untuk Pasien Rawat Jalan
pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat :

❑ Identitas pasien,
❑ Tanggal dan waktu,
❑ Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit,
❑ Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik,
❑ Diagnosis,
❑ Rencana penatalaksanaan,
❑ Pengobatan dan atau tindakan,
❑ Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien,
❑ Untuk pasien kasus gigi dielngkapi dengan odontogram klinik,
dan
❑ Persetujuan tindakan bila diperlukan.
Isi rekam medis Pasien Gawat Darurat,
sekurang-kurangnya memuat :

❑ Identitas pasien,
❑ Kondisi pada saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan,
❑ Identitas pengantar pasien,
❑ Tanggal dan waktu,
❑ Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit,
❑ Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik,
❑ Diagnosis,
❑ Pengobatan dan atau tidakan,
❑ Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut,
❑ Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan,
❑ Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan
ke sarana pelayanan kesehatan lain, dan
❑ Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Isi rekam medis untuk Pasien Rawat Inap
dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat :

❑ Identitas pasien,
❑ Tanggal dan waktu,
❑ Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit,
❑ Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik,
❑ Diagnosis,
❑ Rencana penatalaksanaan,
❑ Pengobatan dan atau tindakan,
❑ Persetujuan tindakan bila diperlukan,
❑ Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan,
❑ Ringkasan pulang (discharge summary),
❑ Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan,
❑ Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan teretentu, dan
❑ Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
 Permenkes 269 tahun 2008
Pasal 3 ayat 2

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat:
a) identitas pasien;
b) tanggal dan waktu;
c) hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d) hasil pemerisaan fisik dan penunjang medik;
e) diagnosis:
f) rencana penatalaksanaan;
g) pengobatan dan/atau tindakan;
h) persetujuan tindakan bila diperlukan;
i) ca tatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
j) ringkasan pulang (discharge summary);
k) nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehalan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan;
l) pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
m) untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
PASIEN
Tanggal
dan
Waktu
 HASIL
ANAMNESIS,
mencakup sekurang-
kurangnya keluhan
dan riwayat
penyakit;
hasil pemerisaan
fisik dan
penunjang medik;
rencana
penatalaksanaan
pengobatan
dan/atau
tindakan
PERSETUJUAN TINDAKAN
bila diperlukan
 Permenkes 290 tahun 2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran
Pasal 7

Penjelasan tentang tindakan kedokteran harus diberikan

langsung kepada pasien dan/atau keluarga terdekat, baik
diminta maupun tidak diminta
Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran;
 TUJUAN tindakan
kedokteran yang dilakukan
Alternatif tindakan lain, dan risikonya;
• Risiko dan
komplikasi
• yang mungkin
terjadi
linktr.ee/riz_es
PROGNOSIS
terhadap tindakan
yang dilakukan.
 Perkiraan
pembiayaan
catatan observasi klinis
dan hasil pengobatan
RINGKASA
N PULANG
(discharge
summary)
 NAMA dan TANDA TANGAN dokter,
dokter gigi, atau tenaga kesehalan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan;
PELAYANAN LAIN yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan tertentu
 pasien
untuk

kasus gigi
dilengkapi dengan
odontogram
klinik.
 REKAM MEDIS (RM) adalah bukti tertulis
(kertas/elektronik) yang merekam tentang berbagai
informasi kesehatan pasien seperti temuan hasil
asesmen, rencana asuhan, rincian pelaksanaan asuhan
dan pengobatan, catatan perkembangan pasien
terintegrasi, ringkasan kepulangan pasien yang dibuat
oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA).

(SNARS)
 Manajemen Rekam Medis (SNARS 1.1)
14. Kerahasiaan
Privasi Informasi 12. Code Diagnosis 10. Retensi RM 8. Penyelenggaraan

Unit Kerja
Reg. Code Regulasi Penyimpanan
dan simbol
Organisasi
Reg. Privasi Jaminan kemanan
Pelaksanaan & Tempat
evaluasi
Pemusnahan

Reg. satu nomor RM Reg. Hak akses

Reg. Kewenangan PPA Regulasi hak akses
Tdk rusak / hilang
Berkas RM bagi PPA
Cara pengisian oleh PPA Aman dari gangguan

Form RM dievaluasi
Tim Review Keamanan tempat

15. Ringkasan Pulang 13. RM Pasien 11. Keamanan RM 9. Format RM

BAB III – PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN
PERSEORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)
 PEMERIKSAAN + TINDAKAN
TINDAKAN MEDIS KEPERAWATAN

ADMINISTRASI PENUNJANG
PASIEN REKAM MEDIS MEDIS

PENELITIAN MCU
KLINIS
KEJADIAN TDK
DIINGINKAN
 Prinsip Desain Formulir Rekam Medis
Paper Based
Sedapat mungkin manfaatkan tembusan atau copy
formulir

Hindari duplikasi dalam pengumpulan data

Buatlah rancangan sederhana dan seringkas

mungkin
Masukkanlah unsur internal check dalam
merancang formulir
Cantumkan nama formulir untuk memudahkan
identifikasi

Beri nomor untuk identifikasi formulir

Cantumkan nama dan alamat organisasi pada

formulir yang akan digunakanya
Prinsip Desain Formulir
Computer Based Patient Record
Menutrut (AHIMA, 2002) untuk membuat formulir perlu
memperhatikan prinsip desain formulir antara lain :

1. Formulir harus mudah diisi atau dilengkapi

2. Tercantum instruksi pengisian dan penggunaan
formulir tersebut
3. Pada formulir harus terdapat heading yang
mencakup judul dan tujuan secara jelas
4. Nama dan alamat sarana pelayanan kesehatan
atau rumah sakit harus tercantum pada setiap
halaman formulir
5. Nama, nomor RM dan informasi lain tentang pasien
seharusnya tercantum pada setiap halaman
formulir atau disebut bar coding
6. Bar coding juga mencakup indeks formulir
7. Nomor dan tanggal revisi formulir dicantumkan agar
dapat dipastikan penggunaan formulir terkini
8. Mengurangi penggunaan formulir yg tidak terpakai
lagi atau disebut outdated
9. Layout formulir secara fisik harus logis
10. Data pribadi dan alamat serta informasi lain yang
terkait satu dengan yang lainnya dikelompokkan
menjadi satu kesatuan
11. Seleksi jenis huruf yang terstandar. Beberapa pakar
menyarankan semua dengan huruf capital
12. Margin disediakan yang cukup untuk kepentingan
hole punches
13. Garis digunakan untuk memudahkan entry data dan
memisahkan area pada formulir
14. Shading digunakan untuk memisahkan dan
penekanan area-area formulir
15. Check boxes digunakan untuk menyediakan ruang
pengumpulan data
 Pertimbangan Dalam Desain
Formulir Rekam Medis

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam

mendesain formulir rekam medis
berbentuk kertas/hardcopy
(Huffman,1994:262).
Menurut Shofari dan Eny (2008) ada
beberapa aspek desain formulir rekam
medis yang perlu diperhatikan, antara
lain:
Pengendalian Formulir

Suatu kegiatan mengelola

formulir yang dilakukan
secara teratur dan terus
menerus agar pengadaan
dan penggunaannya
efektif dan efisien
Menjaga perkembangan formulir yang tidak
menguntungkan

Menghilangkan formulir yang tidak diperlukan

Membantu perkembangan dan rancangan formulir yang

efisien

Menggabungkan dan menyederhanakan formulir yang

ada

Mengadakan tinjauan lebih lanjut dari formulir yang

sudah ada

Melengkapi kemajuan kerja yang efisien

 Ruang Lingkup Kontrol Formulir
Menurut Huffman (1994)

1. Inventarisasi
formulir
Langkah pertama dalam penerapan kontrol formulir adalah
mendapatkan inventory semua formulir. Inventarisasi ini kemudian
Bahan Ajar Desain Formulir Rekam Medis harus dijaga supaya
selalu up to date. Sebuah inventarisasi berisi file riwayat formulir
dan file subjek/judul formulir.
Identifikasi

Menurut Huffman (1994) identifikasi formulir biasanya berupa nomor yang

diterbitkan secara berurutan dan memiliki prefix atau suffix berupa kode yang
menunjukkan departemen atau bagian asal pengguna formulir. Bila formulir
rekam medis memiliki lembar bolak-balik maka:

0001a untuk nomor halaman depan,

0001b untuk halaman baliknya.
11/13 adalah keterangan bulan dan tahun terbit formulir yaitu bulan
November pada tahun 2013.
Kegiatan Identifikasi Formulir
Pemberian nomor pada setiap penerbitan formulir.
Identifikasi formulir dapat dilihat pada master formulir. Menurut
Huffman (1994) contoh identifikasi formulir dapat dilihat pada
gambar di bawah ini:

Gambar identifikasi formulir

Register Kontrol Formulir penting untuk

pengontrolan nomor formulir yang telah diterbitkan, sebagimana

juga untuk informasi pengindentifikasi lain. Register mencangkup
informasi tentang:

a. NomorFormulir

b. JudulFormulir

c. UkuranFormulir

d. TanggalPenerbitanFormulir

e. TanggalRevisiFormulir

f. Unit/Instalasi yang MengeluarkanFormulir

1. Nomor Formulir
Selain pemberian
kode identifikasi
tersebut, pada
2. Judul Formulir kegiatan identifikasi
formulir ini dilakukan
dengan pembuatan
register yang berisi
3. Ukuran Formulir item:

4. Tanggal Penerbitan
Formulir

5. Tanggal Revisi Formulir

6. Unit/Instalasi yang
Mengeluarkan
Analisis Formulir
Analisis formulir terdiri dari
review dan revisi formulir,
konfirmasi data, dan
menantang formulir dengan
membuat pengguna
memikirkan keperluan dan
biaya-biaya masing-masing
item.
Review dan revisiformulir
Review dan revisi formulir yang berkesinambungan merupakan langkah kritis dalam kontrol
formulir. Analisis formulir harus dimulai dengan pencarian fakta, suatu proses yang
memberikan informasi komplit mengenai formulir.

Konfirmasi data
Fakta-fakta mengenai suatu formulir diringkas dan disajikan kepada pengguna-pengguna
untuk pemeriksaan dan verifikasi.

Melakukan formulir dengan membuat pengguna memikirkan keperluan dan biaya kegiatan
konformulir.

Pembelian
Menurut Huffman (1994) bagian pembelian dan percetakan harus bekerja dengan prinsip
yang sama yaitu bahwa tidak satupun formulir boleh dipesan, dipesan ulang, atau diubah
tanpa persetujuan pimpinan komite formulir yang sesuai atau yang mewakilkannya.

Biasanya cukup dipesan formulir untuk 6-12 bulan, tergantung pada diskon yang didapatkan
dan ruangan yang tersedia. Kalau formulir ini berkemungkinan akan ada perubahan dalam
waktu singkat, maka hendaknya dipesan suplai yang
 Kegiatan analisis

Kegiatan analisis formulir ini dapat

dibuktikan dengan lembar
evaluasi formulir rekam medis.
Menurut Royal Children’s Hospital
Forms Committee Members
Medical Record Forms Design And
Development (2006) contoh
lembar evaluasi formulir tersebut
dapat dilihat pada gambar di
bawah ini:
Pada kegiatan
pembelian juga perlu
dibuat tabel tentang
persedian rekam
medis. Menurut Army
Publishing Directorat
Medical, Dental, and
Veterinary Care (2013)
contoh tabel
persedian rekam medis
tersebut dapat dilihat
pada gambar di
bawah ini:
Gambar Isi Pokok Kontrol Persediaan Rekam Medis
 Simulasi Desain Formulir Rekam
Medis berdasarkan Standar Akreditasi
Persetujuan Format Formulir Baru

PERSETUJUAN FORMAT FORMULIR BARU

No : /FB/RM/ /20

Nama Formulir : ………………………………………………………………………………………………………….

Nomor Formulir : ………………………………………………………………………………………………………….

Tanggal Permintaan : ………………………………………………………………………………………………………….

Tanggal Penyelesaian : ………………………………………………………………………………………………………….

Nama Pemohon : ………………………………………………………………………………………………………….

Unit : ………………………………………………………………………………………………………….

Pemohon Mengetahui Menyetujui

( )
Chief Operating Officer
KF.04/Apr/11/Rev 01
Persetujuan Revisi Format Formulir

PERSETUJUAN REVISI FORMAT FORMULIR

No : /RF/RM/ /20

Nama Formulir : ………………………………………………………………………………………………………….

Nomor Formulir : ………………………………………………………………………………………………………….

Perubahan : ………………………………………………………………………………………………………….

Tanggal Permintaan : ………………………………………………………………………………………………………….

Tanggal Penyelesaian : ………………………………………………………………………………………………………….

Nama Pemohon : ………………………………………………………………………………………………………….

Unit : ………………………………………………………………………………………………………….

Pemohon Mengetahui Menyetujui

(
)
Chief Operating Officer
KF.03/Apr/11/Rev 01
 Desain Formulir
Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas
❑ Tanggal Masuk :
❑ Tanggal Keluar / Meninggal :
❑ Diagnosa / Masalah pada saat masuk
❑ Ringkasan / Riwayat Penyakit, Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
yang dianggap penting
❑ Pengobatan selama di RS dan hasil konsultasi (jika ada) / Rawat
Bersama (jika ada)
❑ Alergi
❑ Efek Samping Obat
❑ Diagnosis Utama
❑ Diagnosis Sekunder
❑ Tindakan
❑ Kondisi Pasien Saat Keluar Rumah Sakit
❑ Obat Pulang
❑ Intruksi Perawatan Lanjutan dan Pemeriksaan yang belum selesai
(aktivitas, alat bantu, alat medis, diet)
❑ Memerlukan Kontrol
❑ Tandatangan Keluarga Pasien dan DPJP
Perekam Medis
sangat berperan
dalam
Mendesain
Formulir Rekam
Medis