Assemblingdan

Analisis Mutu
Rekam Medis
Sali Setiatin, A.Md.Perkes., S.ST., M.MRS.
Dinas Kesehatan Kota Depok, Rabu, 10 Agustus 2022
Sali Setiatin,
Sali Setiatin, A.Md.Perkes.,
A.Md.PerKes., S.ST., M.MRS S.ST., M.MRS.
Garut, 13 Maret 1984
E-mail : salisetiatin@gmail.com
No HP. 081.821.3184
Pendidikan
S-2 : STIMA IMMI Jakarta, Konsentrasi Manajemen Rumah Sakit (2014)
S-1 : Politeknik PIKSI Ganesha Bandung, Jurusan Informatika Rekam Medis (2011)
D-III : Politeknik PIKSI Ganesha Bandung, Jurusan Rekam Medis dan Informatika
Kesehatan (2006)
Organisasi dan Pekerjaaan
o Dosen Tetap Poltekes Yayasan Bina Administrasi Prodi RMIK (Mei 2022-sekarang)
o Dosen Tamu STIKI Immanuel Bandung (2016-sekarang)
o Dosen Tamu Poltekes Kemenkes RI Bandung (2020-sekarang)
o Dosen Tetap Politeknik Piksi Ganesha (2007-April 2022)
o Chief Operating Officer Jendela Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (2021-sekarang)
o Asesor Kompetensi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (2015-sekarang)
o Tenaga Pelatih Program Kesehatan (TPPK) (2018-sekarang)
o Koordinator Diklat DPD PORMIKI Jawa Barat (2021-2024)
o Koordinator Seksi Organisasi PORMIKI Jabar (2018-2021)
o Ketua Prodi RMIK Politeknik Piksi Ganesha Bandung (2018-2020)
o Bidang Kurikulum APTIRMIKI (2016-2020)
o Koordinator Seksi Diklat PORMIKI Jabar (2014-2017)
o Bendahara PORMIKI Jawa Barat (2008-2014)
o Supervisor Rekam Medis Santosa Hospital Bandung Central (2007- 2014)
 Tujuan
Pembelajaran
Umum
Peserta mampu memahami
Assembling dan
Analisis Mutu RMIK
dengan benar
Tujuan Khusus
setelah mengikuti materi ini

Menjelaskan Assembling
Menjelaskan Analisis Mutu RMIK
 Pokok
Bahasan
Assembling
Analisis Mutu RMIK
Assembling
salah satu kegiatan dalam pengolahan
rekam medis untuk :

❑Mengorganisasikan,
❑Merakit,
❑Menata,
❑Menyusun,
❑Merapihkan
❑Formulir-formulir rekam medis baik
untuk rawat jalan, UGD, maupun
untuk rawat inap rawat, sehingga
rekam medis tersebut dapat
terpelihara dan dapat siap pakai
kalau dibutuhkan.
CONTOH SUSUNAN DOKUMEN RM

4 Pembatas Hasil Laboratorium

(biru muda)

3 Pembatas Monitoring (monitoring)

Pembatas Catatan Pasien Terintegrasi

2 (kuning)

Pembatas Asesmen (hijau tua)

1

Pembatas Administrasi (biru tua)

Penyusunan Formulir Rekam Medis
 Analisis Mutu
Rekam Medis
• Analisis Kuantitatif

• Analisis Kualitatif

• Analisis Statistik
 Jenis Analisis
dari Waktu
• Retrospective Analysis (closed MR Review)
Yaitu analisis yang dilakukan setelah pasien pulang,
Keuntungan : Dapat dianalisis secara keseluruhan
Kelemahan : Memperlambat proses kelengkapan

• Concurrent Analysis (open MR Review)

Yaitu analisis yang dilakukan pada saat pasien masih
dirawat atau selama perawatan
Keuntungan : dapat segera dilengkapi, dapat mengetahui
ketidaksesuaian secara cepat
Kelemahan : memerlukan waktu dan tenaga yang lebih
banyak
 Analisis Kuantitatif

• Adalah adalah telaah/review bagian tertentu dari

isi rekam medis dengan maksud menemukan
kekurangan khusus yang berkaitan dengan
pencatatan rekam medis

• dapat disebut juga sebagai analisis

ketidaklengkapan baik dari segi formulir yang
harus ada maupiun dari segi kelengkapan
pengisian semua item pertanyaan yang ada pada
formulir sesuai dengan pelayanan yang diberikan
pada pasien.
 Komponen
Analisis Kuantatif

1. Memeriksa identifikasi pasien

pada setiap lembar RM
2. Adanya semua laporan
yang penting
3. Review Autentifikasi
4. Review Pencatatan
 Analisis Kualitatif

Adalah suatu review pengisian rekam medis yang

berkaitan tentang kekonsistenan dan isinya
merupakan bukti rekam medis tersebut akurat dan
lengkap

Konsistensi merupakan suatu penyesuaian/kecocokan

antara 1 bagian dengan bagian lain dan dengan
seluruh bagian, dimana diagnosa dari awal sampai
akhir harus konsisten
Komponen Analisis Kualitatif

1. Review Kelengkapan dan kekonsistenan

diagnosa
2. Review kekonsistenan pencatatan diagnosa
3. Review pencatatan hal-hal yg dilakukan saat
perawatan dan pengobatan
4. Review adanya informed consent yg
seharusnya ada
5. Review cara/praktek pencatatan
6. Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan
tuntutan ganti rugi
 Wujud dari Mutu adalah Pelaksanaan Standar

Bermutu BerSTANDAR STANDAR MUTU AKREDITASI

 ANALISIS MUTU REKAM MEDIS

Close & Closed Medical Record Review

AKPLRM, Ketepatan Waktu, Keterbacaan

Temuan Review Medical Record yang

ditindaklanjuti

4 Indikator sesuai SPM

Statistik Ketidaklengkapan

Yaitu dengan mengolah data rekam

medis yang tidak lengkap dan
menyajikan angka
ketidaklengkapan, sehingga dapat
dijadikan peringatan untuk
memperbaiki pencatatan rekam
medis yang lengkap
Statistik ketidak lengkapan dapat dihitung
dengan cara :

❑Incomplete Medical Record

❑delinguent Medical record
❑KLPCM (Ketidaklengkapan
Pengisian Catatan Medis)
 Incomplete Medical Record
Adalah Rekam medis dgn kekurangan yg spesifik yg masih dapat
dilengkapi oleh pemberi pelayanan kesehatan, dapat dicari dengan cara :

Inc.MR
Inc.MR Rate = X 100 %
Jmh Pas Pulang selama periode melengkapi RM tsb.
Delinguent Medical Record
Adalah Rekam Medis yg masih tidak lengkap sesudah melewati batas
waktu tersebut, dapat dicari dengan cara :

D. MR
DMR Rate = X 100 %
Rata-rata Jmh Pas Pulang selama
periode melengkapi RM tsb.
Angka KetidakLengkapan Catatan Medis (KLPCM )

Merupakan salah satu indikator Mutu Kualitas pelayanan suatu RS,

dapat dicari dengan cara :

Total RM yang belum lengkap & benar dlm 14 hari /bulan

X 100%
Total Pasien Yang termasuk pada bulan tersebut
Pencatatan kekurangan dari Rekam Medis

❑Membuat catatan kecil dan diletakan langsung

dalam rekam medis atau Memberi tanda
dengan selotip/stempel di map rekam medis

❑Dokter/perawat secara rutin datang ke unit

rekam medis

❑Rekam Medis yang tidak lengkap dikirim ke

tempat yang telah ditetapkan atau diletakan di
ruang perawat atau dikirim ke ruangan
masing-masing petugas yang akan mengisi
ketidaklengkapan (tergantung pada
kesepakatan akan dilengkapi dimana),
Penyimpanan Rekam Medis yang tidak lengkap

❑Peyimpanan disatukan dalam file RM

permanen
❑Dipisah, dan diberi nama
ruangan/nama petugas yg tidak
melengkapi
❑Dipisah, dan diberi No. RM
Keuntungan & Kerugiannya
❑Penyimpanan dalam RM permanen
meyulitkan untuk
mendapatkannya/mencari kembali.
❑Pemisahan dengangn memberi nama
ruangan/petugas memudahkan untuk
mendapatkan kembali, tetapi sulit bila satu
berkas harus dilengkapi oleh banyak
petugas yang harus melengkapi
❑Pemisahan dengan memberi No. RM
merupakan gabungan antara a dan b
penyimpanan dan pencarian RM yg tidak lengkap dengan komputer :

Membuat daftar RM yg tidak lengkap per nama ruangan/petugas yg

harus melengkapi
Membuat daftar lembaran yg tidak lengkap pada setiap RM yg tidak
lengkap
Membuat statistik Inc.MR dan D.MR per dokter atau per tipe
kekurangan atau berdasarkan lamanya D.MR
Membantu mengetahui lokasi yg tidak lengkap
Final Chart Check

❑Sebagai laporan akhir dari ketidaklengkapan

atau hasil dari analisi kuantitatif dan
kualitatif, Berguna untuk merecheck RM yg
telah dilengkapi.
❑RM perlu lengkap tepat waktu karena Inc.MR
menurunkan kualitas pelayanan kesehatan
yang mempengaruhi akreditasi dan kualitas
RS
❑Bila Petugas yg harus melengkapi sudah
pindah atau meninggal maka RM tersebut
dikategorikan sbg Inc.RM dan biasanya
komite RM mereview dan memberi catatan.
Penanganan Pencatatan Yang Tak Dapat Dilengkapi

❑Petuga RM harus menyampaikan ke bag hukum staf medis/Komite

Medis/Manajer administrasi RS, dan kode etik Profesi RM
❑Mengulang desain formulir. Contoh ; Jika pada Analisis Kualitatif
dinyatakan bahwa form pemeriksaan bayi baru lahir ada yang tidak diisi,
mungkin lebih tepat disarankan pada komite rekam medis untuk
mengevaluasi form tersebut, apakah item pertanyaan tersebut tidak
diperlukan atau memang tidak lengkap, apabila tidak perlu maka form
tersebut dapat direvisi
❑Petugas kesehatan dapat dihubungi langsung mengenai pencatatannya
yang jelek, contoh :
❑ Pada analisis kualitatif didapat seorang dokter menulis
menggunakan pulpen tinta cair yang mengotori kertas dan tembus ke
bagian belakang, sehingga tidak dapat digunakan sisi belakangnya maka
dengan melihat catatan tersebut dokter tersebut dapat diingatkan untuk
tidak menggunakan pulpen tersebut.
Penanganan Pencatatan Yang Tak Dapat Dilengkapi
❑Informasi secara umum mengenai pencatatan yg jelek dapat diberitakan di majalah RS/Mading
atau pada rapat intern
❑Kliping mengenai kasus malpraktek akibat pencatatan yang jelek dimasukan dalam bulletin
❑Harus ada dicatat/ diberi peringatan jika ada hal kajadian yg berpotensi RS membayar ganti
rugi
❑Identifikasi awal dan analisis secara cepat dan usaha keras akan mengurangi seminimal
mungkin kejadian yg berpotensi RS membayar ganti rugi
❑Memberikan pelatihan/sosialisasi kembali tentang rekam medis, formulir yang digunakan dan
cara pengisiannya
❑Memberi sanksi bagi petugas yang mengisi rekam medis dengan tidak lengkap dan tidak
benar, seperti ;
✓ - Teguran
✓ - Surat peringatan
✓ - Menunda pemberian honor/insentif
CONTOH

ANGKA KELENGKAPAN RM
RS "X", APRIL-JULI 2009

60
54.9
Persentase (%)

45
40
35
25
20

0
April Mei Juni Juli
Bulan
 FORMULIR CHECK LIST KETIDAKLENGKAPAN
REKAM MEDIS RAWAT INAP
No. RM :…………………….. Tanggal Masuk :…………………
Nama : …………………….. Tanggal Keluar :………………….
Ruang : …………………….

Dokumen Isi Tulisan Tanggal dan Tanda Tangan

Jam
No Nama Formulir Hal
Ada Tidak Lengkap Tidak Terbaca Tidak Ada Tidak Ada Tidak
Ada Lengkap Terbaca Ada Ada
1 Ringkasan Masuk dan Keluar 1
2 Resume 2
3 Surat perjanjian Opname 3
4 Persetujuan penolakan ECT 4
5 Lembar Terapi ECT 5
6 Perpindahan Pasien 6
7 Hetero Anamnesa 7
8 Ringkasan 8
9 Penilaian Klinis 9
10 Perawatan Lanjutan 10
11 Intruksi Dokter 11
12 Permintaan dan Jawaban Konsul 12
13 Lembar Pemberian Obat 13
14 Pengkajian Perawatan 14
15 Rencana Tindakan Keperawatan 15
16 Implementasi dan Evaluasi 16
17 Evaluasi ADL 17
18 Evaluasi Psikologi 18
19 Tempat Penempelan Hasil 19
Resume Pasien Pulang / Pindah /
20 Meninggal 20
21 Surat Pengantar Pengobatan Lanjutan 21
22 Pemeriksaan Gigi

Petugas Analisa &Assembling

( )
 Formulir Cheaklist Analisa Kuantitatif
No. RM : No. RM : dst Rekapitulasi Jmh %
Ada Ada Ada RM Ada
No Tida
Komponen Analisa Tidak Tidak Yang Tidak
. k
L TL L TL ada L TL ada diper L TL ada
ada
iksa
A. Identifikasi
1Nomor Rekam Medis

2Nama
3Jenis kelamin
4Tanggal Lahir
5Umur
6Alamat
7Pendidikan
8Agama

B Laporan Yang Penting

1Diagnosa sementara

2Diagnosa Utama
3Keadaan keluar
 INDIKATOR MUTU PELAYANAN RMIK
Kepmenkes 129 tahun 2008

NO INDIKATOR STANDAR
1 Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam 100 %
setelah selesai pelayanan
2 Kelengkapan informed consent setelah 100 %
mendapatkan informasi yg jelas
3 Waktu penyediaan RM rawat jalan < 10 menit
4 Waktu penyediaan RM rawat inap < 15 menit
 JUDUL KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS 24 JAM SETELAH
SELESAI PELAYANAN

Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tujuan Tergambarnya tg jawab dokter dlm kelengkapan informasi
RM
Definisi Operasional RM lengkap adalah RM yg telah diisi lengkap oleh dokter
dlm waktu < 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan
atau rawat inap ditetapkan untuk pulang yg meliputi
identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan,
tindak lanjut dan resume

Frekuensi pengumpulan 1 (satu) bulan

data
Periode analisis 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah RM yg disurvey dalam 1 bulan yg diisi lengkap

Denominator Jumlah RM yg disurvey dalam 1 bulan

Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi
sis-mikRM/Wadir Pelayanan Medik
 JUDUL KELENGKAPAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
SETELAH MENDAPAT INFORMASI YG JELAS
Dimensi mutu Keselamatan

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter utk memberikan

informasi kepada pasien dan mendapat persetujuan dari
pasien akan tindakan medik yg akan dilakukan
Definisi Operasional Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yg
diberikan pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan
mengenai tindakan medik yg akan dilakukan terhadap pasien
tsb
Frekuensi 1 (satu) bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah pasien yg mendapat tindakan medikyg disurvey yg
mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan
tindakan kedokteran dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yg mendapat tindakan yg disurvey dalam 1
bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Bagian RM/Wadir Pelayanan Medik
 JUDUL WAKTU PENYEDIAAN REKAM MEDIS PELAYANAN RAWAT
JALAN

Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tujuan Efektifitas, kenyamanan dan efisiensi

Definisi Operasional RM rawat jalan adalah berkas pasien baru atau pasien lama
yg digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu
penyediaan RM mulai dari pasien mendaftar sampai RM
disediakan oleh petugas

Frekuensi pengumpulan Setiap bulan

data
Periode analisis Tiap 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan RM sampel rawat jalan
yg diamati (N tidak kurang dari 100)
Denominator Jumlah RM yg disurvey dalam 1 bulan
Sumber data Hasil survey pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan
utk pasien baru/ di ruang RM utk pasien lama
Standar Rerata <10 menit
Penanggung jawab Kepala Instalasi RM
ku.a.li.tas

n tingkat baik buruknya sesuatu; kadar:

n derajat atau taraf (kepandaian, kecakapan, dan
sebagainya); mutu
mu.tu

n (ukuran) baik buruk suatu benda; kadar; taraf atau

derajat (kepandaian, kecerdasan, dan sebagainya);
kualitas
 Dimensi Kualitas
(Wibowo, 2014)
Completeness & Courtesy
Time & timeliness
Accessibility
Accuracy
Responsiveness
 Paradigma Baru Pelayanan Kesehatan

Service
• Patient Satisfaction excellent/
• Patient Safety Performance

kecepatan tindakan Keterpaduan

Keakuratan Corporate &
Ketepatan diagnosis Kenyamanan Clinical
governance

Information
Medical Record Management
 LANGKAH-LANGKAH
MENGUKUR MUTU

Tentukan Evaluasi setiap

Monitoring Tindak lanjut
indikator 3 (tiga) bulan
 KARAKTERISTIK
Sahih
(valid ) INDIKATOR
(KemKes, 2008)

Dapat
Berhubung-
an (relevan) dipercaya
(reliable)
INDIKATOR

Spesifik Peka
(specific) (sensitive)
PMIK memegang Peranan Penting di
dalam mengawal Mutu Layanan dan
Manajemen RMIK sesuai Standar
Akreditasi dan Standar Profesinya
TINGKATKAN KOLABORASI DENGAN NAKES LAIN
TERUTAMA PENDOKUMENTASIAN REKAM MEDIS

LAKUKAN ANALISIS KUALITATIF DAN KUANTITATIF

 PERSAMAAN SISTEM PERSAMAAN SISTEM
PENDOKUMENTASIAN PENDOKUMENTASIAN
PELAYANAN RM PELAYANAN RM

TULISAN JELAS DAN TERBACA

- Sakit
- Rumah - Klinik Swasta
- Praktek Dokter Swasta
- Klinik/Puskesmas/Pustu - Praktek Bidan
- Bidan Desa
DIAGNOSIS / PROSEDUR SESUAI
BAHASA ICD

PENYELENGGARA MENJAMIN
MUTU PENDOKUMENTASIAN
REKAM PELAYANAN
keberhasilan klaim sangat
bergantung pada kualitas
coding dan kualitas coding
sangat bergantung
kualitas/mutu RMIK dan
KOMPETENSI PMIK
 Peningkatan Mutu RMIK

Tenaga
Budaya
Komitmen kompeten &
mutu
profesional
JANGAN LUPA INPUT BORANG KEGIATAN HARI INI PADA APLIKASI CPD ONLINE
pormiki.cpdnakes.org