Pendahuluan

Pengertian

Tugas Pokok Asembling

Fungsi-fungsi terkait

Dokumen & catatan yang diperlukan

Unsur-unsur pengendalian

Bagan alur dokumen RM di Asembling

Semua berkas pasien rawat inap akan masuk ke
Instalasi Rekam Medis beserta lembaran pengembalian

Masing-masing unit/ Ruangan menyerahkan berkas
tersebut masih dalam keadaan belum disusun.

RM Pasien hidup/meninggal harus segera kembali ke
unit RM
 Ada ketentuan waktu pengembalian

Rekam Medis Pasien keluar tidak selamanya utuh
 Periksa kembali lembaran RM
 Ganti yang sampul rusak

Berkas rekam medis pasien keluar tidak selamanya
lengkap
 Isi
 Formulir RM

Asembling = PENATAAN

Bagian dari pengelolaan rekam medis
berfungsi sebagai peneliti kelengkapan isi
rekam medis, keutuhan lembaran RM dan
merakit kembali sebelum dikoding dan
disimpan di bagian filing.

Menerima berkas rekam medis pasien keluar dari unit pelayanan

Meneliti kelengkapan isi dan merakit kembali urutan formulir
rekam medis

Mencatat dan mengendalikan berkas rekam medis yang belum
lengkap

Secara periodik melaporkan kepada kepala unit rekam medis
mengenai ketidak lengkapan RM

Mengendalikan penggunaan formulir rekam medis

Menyerahkan berkas rekam medis yang sudah lengkap ke fungsi
pengkode dan pengindeks

Menyiapkan data untuk fungsi analisis rekam medis
 Kaitan dengan indikator mutu
 Aspek kegunaan RM

Menyediakan dokumen RM baru dan kelengkapan formulirnya

Mencatat setiap penggunaan formulir rekam medis ke dalam
buku pengendalian penggunaan formulir RM

Menerima pengembalian berkas rekam medis rawat jalan, rawat
inap dan UGD dengan menandatangani buku ekspedisi

Mencocokan jumlah rekam medis dengan jumlah pasien yang
tertulis pada sensus harian. Jumlah rekam medis yang kembali
harus sama dengan jumlah pasien keluar pada sensus harian

Meneliti isi rekam medis dan mencatat identitas pasien ke dalam
kartu kendali.

Mengatur kembali formulir-formilr RM sehingga
riwayat penyakit pasien dapat ditelusuri

Bila berkas RM belum lengkap, tulis
ketidaklengkapannya pada (form khusus) yang
ditempelkan pada sampul depan rekam medis
kemudian kembalikan ke unit pelayanan ybs, untuk
dlengkapi oleh petugas yang bertanggung jawab
dengan menggunakan buku ekspedisi , kemudian kartu
kendali disimpan menurut tanggal pengembalian

Bila sudah lengkap, berkas rekam medis bersama kartu
kendali diserahkan ke fungsi pengkode dan pengindeks

Membuat laporan ketidak lengkapan isi dokumen
rekam medis

Membuat laporan penggunaan formulir

Fungsi pendaftaran pasien
 Distribusi penggunaan form RM
 Distribusi dokumen rekam medis baru dan lama

Fungsi pelayanan rawat inap / RJ / UGD
 Pencatatan data pasien ke dalam dokumen RM
 Pencatatan sensus harian
 Pengembalian dokumen RM dan sensus harian setiap hari
 Melengkapi berkas RM yang belum lengkap setelah diteliti
ketidak lengkapannya
 Pencatatatan data pasien ke dalam berkas RM

Fungsi Pengkode dan pengindeks
 Penelitian penulisan kode di dalam berkas RM

Dokumen Rekam Medis

Kartu kendali

Buku pengendalian penggunaan
rekam medis

Buku ekspedisi penerimaan dan
penyerahan berkas rekam medis

Buku catatan tingkat kehilangan
berkas rekam medis

Proses assembling berawal dari pengambilan
berkas dari masing-masing bangsal/ Ruangan

Kemudian dicek tanggal dikumpulkan,
bangsal/ Ruangan yang mengirim jumlah
berkas. Dan dilakukan proses analisis
kelengkapan berkas rekam medis.

Jika berkas belum lengkap maka akan disortir
ke rak sortir.

Setelah itu petugas Unit Rekam Medis
memanggil dokter yang bertanggung jawab
dalam pengisian berkas rekam medis tersebut
untuk dilengkapi.
 Mulai

Berkas RM
Berkas RM

Catat di
kartu kendali Analisis Kuantitatif

Ya Lengkap? tdk
Berkas RM

Kartu kendali Berkas

Berkas RM RM
RM
tak Lengkap kembali ke unit pel.

Koding- Setelah
dilengkapi Kartu kendali
Indeks

Ringkasan Masuk & Keluar
RS,

Ringkasan Setelah Penderita
Keluar RS,

Pengantar rawat inap,

anamnesis,

Pemeriksaan jasmani,

Peringkasan anamnesa dan
pemeriksaan Jasmani,

Hasil Pemeriksaan
Laboratorium,

Hasil Pemeriksaan EKG
(control Istimewa, pengamatan
berat badan,

Pengawasan saluran transfuse,

Penghitungan cairan dalam
waktu 24 jam),

Rencana pengelolaan dan
catatan pengembangan,

Rekaman asuhan keperawatan
( pelaksanaan perawatan
kesehatan, resume
keperawatan, ringkasan
pengkajian ),

Lembaran konsultasi dan
jawaban konsultasi,

Daftar pengobatan orang
Sakit, rekam medis harian,

Pernyataan persetujuan
tindakan/ diagnosa/ operasi,

Laporan pra-pasca bedah,

Catatan anastesi, ringkasan
perawatan dan pengobatan
serta lembar grafik
Sebagai suatu bentuk lembaran catatan dengan kolom-kolom
di dalamnya yang harus diisi dengan angka-angka, jawaban-
jawaban ataupun keterangan-keterangan yang sesuai dengan
pertanyaan-pertanyaan atau intruksi-intruksi yang ada.
Indeks Ringkasan Diagnosa

Lembaran ringkasan yang berisi catatan kronologis ttg
kunjungan/masuk untuk dirawat di rumah sakit

Data yang dicantumkan dalam indeks ini a.l.:
― Tanggal kunjungan/tanggal masuk dan tanggal
keluar
― Diagnosa atau operasi (jika ada)
― Alergi terhadap obat dan kemungkinan
pendarahan

Pengisian data dilakukan oleh petugas rekam medis
PSRM_I 24
1. Pengertian mutu
Mutu adalah gambaran total sifat dari suatu produk atau jasa
pelayanan yang berhubungan dengan kemampuanya untuk
memberikan kebutuhan kepuasan
2. Mutu pelayanan kesehatan adalah suatu langkah kearah peningkatan
pelayanan kesehatan baik untuk individu maupun untuk populasi
sesuai dengan keluaran (outcome) kesehatan yang diharapkan dan
sesuai dengan pengetahuan profesional terkini.
3. Analisis Mutu Rekam Medis
Analisis mutu rekam medis digunakan dua cara yaitu : analisis
kantitatif (jumlah atau kelengkapannya) dan analisis kualitatif (mutu)
(Dep Kes RI, 1997)
Mutu dalam pengisian memang menjadi tanggung jawab para tenaga
kesehatan. Sebab merekalah yang melaksanakan perekam medis.
 Hal ini juga dijelaskan dalam Permenkes 269 diatas yang dalam pasal 5
ayat 1 berbunyi :
Setiap dokter dan dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran
.
wajib membuat rekam medis

Selanjutnya dalam pasal 5 ayat 2

Rekam medis sebagaimana dimaksudkan pada ayat 1 harus dibuat
segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.
Sewaktu berkas rekam medis tiba diunit rekam medis maka petugas
unit rekam medis yang menerimanaya memeriksa apakah berkas rekam
medis tersebut menerima mutu perlengkapan berkas
Dengan adanya PerMenKes 269 setidaknya mutu rekam medis harus
sesuai dengan berbagai pasal yang ditetapakan seperti :
Pasal 5 ayat 4 :
Setiap pencatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu,
dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.

Selanjutnya dalam pasal 5 ayat 5 dan 6 :
Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam
medis dapat dilakukan pembetulan.
Pembetulan sebagaimana dimaksudkan pada ayat 5 hanya dapat
dilakuakn dengan cara pencoretan tanpa mrnghilangkan catatan yang
dibetulkan dan dibubuhkan paraf dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang bersangkutan.

Bila ada berkas rekam medis yang juga tidak memenuhi kebutuhan
kelengkapan diatas maka petugas unit rekam medis wajib meminta
petugas kesehatan (medis atau paramedis) yang bersangkutan untuk
melengkapinya. Petugas unit rekam medis hanya boleh memasukkan
berkas rekam medis yang telah lengkap ke dalam rak penjajaran.(Dep
Kes RI, 1997)