KERANGKA ACUAN ( TOR )

PENGUMPULAN, PENGOLAHAN DAN ANALISIS

ANGKA KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN
CATATAN MEDIS ( KLPCM )
A. LATAR BELAKANG
Berkas rekam medis merupakan pendokumentasian data yang menjadi
bahan informasi dan laporan bagi rumah sakit yang menyangkut laporan
morbiditas dan laporan mortalitas. Rekam medis yang berkualitas dan bermutu
akan mencerminkan pula kualitas pelayanan medik. Salah satu cara untuk
melihat kualitas rekam medis adalah dengan melihat ketepatan waktu
pengembalian dan pengisian berkas rekam medis dari ruang perawatan ke unit
rekam medis. Hal ini sesuai dengan pedoman yang telah ditetapkan secara
tertulis, bahwa rekam medis harus diisi dengan jelas, benar, lengkap dan tepat
waktu. Kegiatan pencatatan dan pengisian berkas rekam medis ini melibatkan
banyak dari tenaga kesehatan antara lain dokter, perawat, dan sebagainya.
Sesuai dengan landasan hukum rekam medis didalam salah satu
pasalnya yang menyebutkan bahwa rekam medis harus dibuat segera dan
dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan, maka sangat diperlukan untuk
pengumpulan, pengolahan, dan analisis dari angka ketidaklengkapan pengisian
catatan medis ( KLPCM ) yang dilakukan secara rutin 3 ( tiga ) bulan sekali, oleh
unit rekam medis yang kemudian dibuat kesimpulan tentang kecenderungan
angka KLPCM dan dilaporkan kepada Direktur, Ketua Komite Medis dan
keperawatan yang mengelola asuhan keperawatan.
B. TUJUAN
Tujuan dari dibuatnya kerangka acuan ini adalah :
1. Menunjang tertib administrasi khususnya dalan kelengkapan
pencatatan dan pengisian berkas rekam medis pasien sehingga
kualitas pelayanan rekam medis meningkat.
2. Mengetahui kecederungan / tren angka KLPCM
3. Menurunkan prosentase angka KLPCM

C. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup kerangka acuan ini meliputi kegiatan pengumpulan,
pengolahan dan analisis data dari berkas rekam medis yang dikembalikan
dari ruang perawatan ke unit rekam medis setiap hari

D. METODE
Kegiatan pengumpulan, pengolahan dan analisis angka ketidaklengkapan
catatan medis ( KLPCM ) ini dilakukan dengan cara membuat format
laporan pengembalian berkas rekam medis dari ruang rawat inap ke unit
rekam medis. Kemudian dibuat rekapitulasi pasien keluar pertanggal,
rekapitulasi harian dan bulanan ketidaklengkapan berkas rekam medis
oleh dokter dan perawat.

Tgl keluar

Dokter

No
No
Uru
t
Re R
g
m

Nama

Bentuk format harian pengembalian berkas RM pasien keluar pertanggal:

Ptgs
r
u

r
m

Hasil Analisa
R
m
1

2 3

R
m
4

5 6 1
4

Bentuk format ketidaklengkapan berkas RM oleh dokter pertanggal:

No Nama
Dokter

Jml
Status

Status
Rm
1

Lengka
p

Bentuk format ketidaklengkapan berkas RM oleh dokter perbulan:

Tg
l

Nama
Dokter

Jml
Status

Status

Lengka
p

Lk
p

Rm
1

Bentuk format berkas RM tidak lengkap pr dokter:

No No No Nama
Urut Reg Rm

Dokter

Tgl
mrs

Tgl Tgl Rm Rm Rm Rm Rm Tgl

krs sts 1
2
3
5
17 kbl

Lama
Kbl

Bentuk format ketidaklengkapan berkas RM oleh perawat:

Paviliun Jml Status
Rm 4

Rm 5

Rm 6

Status
Rm 14

I
ICU
II
III
IV
Jml
Dari hasil rekapitulasi ketidaklengkapan berkas rekam medis oleh dokter dan perawat
dibuat prsentasi sbb:

Ketidaklengkapan Dx utama =

Dx _ utama _ tidak _ lengkap x100%

status
Rm lain Isian Dokter

Ketidak Lengkapan Rm lain (2, 3, 5, 17) =

Status

X 100%

Rm lain Isian Dokter

Status Lengkap =

X 100%
Status

Ketidak Lengkapan Status : Status yang Masuk - Status Lengkap

Status Yang Tidak Lengkap per RM
Ketidak Lengkapan Perawat =

X 100%

Status
Status Per Pav Tidak Lengkap
Ketidak Lengkapan Perawat Per Paviliun =
Status

X 100%

Ketidaklengkapan dengan prosentase tertinggi merupakan kecenderungan / tren

E. ANALISA DAN LAPORAN

Hasil analisa data yang dilakukan terhadap angka ketidaklengkapan catatan medis
( KLPCM ) baik oleh dokter maupun perawat dilaporkan secara rutin tiap 3 ( tiga )
bulan sekali kepada Direktur rumah sakit, Ketua Komite Medis, dan unit kerja yang
mengelola asuhan keperawatan.
F. PENUTUP
Demikian kerangka acuan pengumpulan, pengolahan, dan analisis KLPCM yang
dapat kami buat. Semoga kerangka acuan ini bisa dilaksanakan dengan baik sehingga
dapat mengetahui angka ketidaklengkapan catatan medis secara rutin dan diharapkan
adanya perbaikan untuk 3 ( tiga ) bulan berikutnya.

...................., 10 Januari 2010

Unit Rekam Medis

..........................
Ka.Ur. Rekam Medis