DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN

RUMAH SAKIT TK. IV MADIUN

PROGRAM KERJA
TIM REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT TK. IV MADIUN

TAHUN 2022

MADIUN, 14 JANUARI 2022

 DAFTAR ISI
SAMPUL DEPAN…………………………………………………………………….i
DAFTAR ISI ………………………………………………………………………….ii
1. PENDAHULUAN………….……………………………………………………...1
2. LATAR BELAKANG……………………………………………………………...1
3. TUJUAN UMUM DAN KHUSUS………………………………………………..3
4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN………….…………………..3
5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN…………………………………….……5
6. SASARAN…………………………………………………………………………6
7. SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN…………………………...7
8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN.………………7
9. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN ……………......7
10. PENUTUP…………………………………………………………..……………...8
DETASEME KESEHATAN WILAYAH MADIUN
RUMAH SAKIT Tk. IV MADIUN

PROGRAM KERJA TIM REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT TK. IV MADIUN
TAHUN 2022

1. Pendahuluan
Rumah sakit sebagai salah satu institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna meliputi
pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat. Rumah sakit berfokus pada
pelayanan kuratif dan rehabilitatif sehingga rumah sakit juga melakukan beberapa
jenis pelayanan medis, pelayanan penunjang medis, pelayanan perawatan,
pencegahan dan peningkatan kesehatan. Rumah sakit harus memiliki sumber daya
manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi
kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan, rumah sakit harus
mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di semua tingkatan.

2. Latar Belakang
Fungsi utama rumah sakit adalah memberikan pelayanan medis kepada pasien
baik melalui pendekatan kuratif, rehabititasi, promotif, dan preventif, baik yang bersifat
umum maupun spesialistik. Hal-hal tersebut jelas tergantung pada kinerja rumah sakit.
Bagi pelayanan medis di dalamnya tercakup pelayanan rekam medis sebagai media
untuk mendokumentasikan seluruh pelayanan yang telah diberikan kepada pasien.
Dengan adanya tuntutan dari masyarakat pengguna jasa rumah sakit akan
pelayanan kesehatan yang bermutu, cepat, akurat dan berkesinambungan, maka
dirasakan perlu adanya upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan data rekam medis
guna melindungi keselamatan pasien.
Untuk menunjang semua itu, maka dibentuklah suatu Tim Rekam Medis di Rumah
Sakit Tk. IV Madiun untuk melaksanakan tugas membantu terselenggaranya
pengelolaan data rekam medis yang memenuhi standar yang telah ditetapkan agar
tercapai program peningkatan mutu.
Tim Rekam Medis adalah tim yang ditunjuk dengan berupa pertanggungjawaban
kepada pimpinan Rumah Sakit Tk. IV Madiun dengan tugas sebagai berikut :
1. Menetapkan sasaran dan kebijaksanaan kegiatan Tim Rekam Medis di rumah
sakit.
2. Menetapkan format organisasi penatalaksanaan kegiatan Tim Rekam Medis di
RS.
3. Menetapkan kegiatan Tim Rekam Medis sebagai kegiatan khusus yang
memantau mutu pelayanan medis dalam memberikan pelayanannya kepada
pasien di RS.
4. Memberikan saran dan pertimbangan dalam hal penyimpanan berkas rekam
medis dan menjamin bahwa semua informasi dicatat sebaik-baiknya dan
menjamin tersedianya data yang diperlukan untuk menilai pelayanan yang
diberikan dokter kepada pasien
5. Menjamin telah berjalan dengan baik prosedur-prosedur yang harus dijalankan
dalam unit rekam medis yang meliputi : penyimpanan (filling records) dan
peminjaman berkas rekam medis (retrival), pengeluaran/pendistribusian berkas
rekam medis, pengisian berkas rekam medis, pengelolaan dan penyajian data
medis untuk proses pelaporan Rumah Sakit Tk. IV Madiun
6. Memberikan usulan setiap ada perubahan format formulir rekam medis, termasuk
usulan penyeragaman isi formulir, prosedur pengisian formulir maupun prosedur
pengelolaan berkas rekam medis yang disesuaikan dengan situasi dan kondisi
rumah sakit
7. Melakukan pengawasan dan evaluasi secara teratur terhadap pengisian berkas
rekam medis dan mengkoordinasikannya dengan bidang/unit terkait apabila ada
permasalahan
8. Memotivasi dan membina kepada anggota Tim Rekam Medis dalam
melaksanakan kegiatan pemantauan pelayanan kepada pelanggan di rumah
sakit.
9. Mengawasi dan memonitoring kegiatan pemantauan pelayanan di rumah sakit
agar sesuai dengan standar pelayanan dan prosedur tetap yang telah ditetapkan
oleh RS.
10. Memberikan penyuluhan kepada seluruh petugas dan masyarakat rumah sakit
tentang upaya-upaya yang dilakukan oleh pelayanan medis di rumah sakit.
11. Melaksanakan pelatihan dan pendidikan kepada petugas rumah sakit dalam
meningkatkan ilmu dan teknologi serta keterampilan yang menjadi modal Tim
Rekam Medis.
Susunan Tim Rekam Medis ditentukan oleh Kepala Rumah Sakit Tk. IV Madiun
disertai dengan Surat Perintah Kepala Rumah Sakit Tk. IV Madiun yang telah
ditetapkan.
3. Tujuan Umum dan Khusus
a. Tujuan Umum
• Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit TK. IV Madiun
melalui upaya tertib administrasi, pengelolaan data rekam medis yang baik
dan benar
• Memberikan pelayanan rekam medis yang optimal
b. Tujuan Khusus
• Meningkatkan kualitas bekas rekam medis
• Meningkatkan komunikasi antar unit kerja Rumah Sakit
• Menigkatkan kemampuan dan keterampilan petugas pemberi pelayanan
kesehatan
• Terpenuhinya standar dan parameter pada instrumen akreditasi Rumah Sakit

4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

Berikut adalah program kerja Tim Rekam Medis :
1. Menyelenggarakan rapat rutin dengan Tim Rekam Medis
2. Menganalisis keterbacaan dan angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan
Medis (KLPCM) pasien rawat inap
3. Menganalisis ketepatan pengembalian berkas rekam medis rawat inap ke Unit
Rekam Medis
4. Menganalisis ketepatan pengisian berkas rekam medis rawat inap (audit)
5. Membicarakan kasus – kasus tertentu yang terjadi di Unit Rekam Medis
6. Merevisi/ pembaharuan formulir rekam medis
7. Mensosialisasikan cara pengisian formulir rekam medis baru
5. Cara Melaksanakan Kegiatan
1. Menyelenggarakan rapat rutin dengan Tim Rekam Medis
Pertemuan rapat rutin diadakan minimal satu kali dalam satu bulan atau sewaktu-
waktu diperlukan.
2. Menganalisis keterbacaan dan angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis
(KLPCM) pasien rawat inap
2.1 Rekam medis yang sudah masuk yanmed atau assembling
a. Melakukan pencatatan jika terjadi Ketidaklengkapan Pengisian Catatan
Medis dan terdapat tulisan PPA yang tidak dapat dibaca. Kegiatan ini
dilaksanakan oleh petugas rekam medis untuk pasien yang sudah pulang
dan PPA untuk pasien yang masih dirawat. Proses pencatatan dilakukan
pada berkas rekam medis pasien yang telah pulang maupun yang masih
dirawat di ruangan. Besar sampel ditentukan sesuai tabel Krecjie dan
Morgen
b. Formulir yang di monitoring untuk keterbacaan dan ketidaklengkapan
Pengisian Catatan Medis (KLPCM) pasien rawat inap yang dilakukan oleh
petugas rekam medis adalah :
1) Ringkasan Masuk & Keluar
2) Asesmen awal medis
3) Asesmen awal keperawatan
4) Rekonsiliasi obat
5) Formulir edukasi
6) CPPT
7) CP
8) Discharge Summary / Resume Pulang
9) Persetujuan Tindakan
c. Melakukan rekapitulasi bulanan keterbacaan danKetidaklengkapan
Pengisian Catatan Medis oleh petugas rekam medis
d. Mencari penyebab terjadinya tulisan PPA yang tidak dapat dibaca dan
Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis
e. Mencari solusi, mengevaluasi dan mengurangi angka ketidakterbacaan
dan Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis
2.2 Rekam medis pasien yang masih dalam proses perawatan
a. Melakukan pencatatan dan monitorin (monev) pada tiap lembar rekam
medis yang diisi oleh masing-masing PPA
 b. Penilaian isi rekam medis meliputi :
1. ketepatan pengisian
2. kelengkapan pengisian
3. kejelasan atau keterbacaan
c. rekapitulasi tiap bulan dilakukan oleh PIC/petugas pengumpul data
ruangan
d. melakukan kompilasi dan menganalisa oleh Tim Rekam Medis
e. melakukan pembahasan dengan PPA dari hasil review rekam medis untuk
dilakukan tindak lanjut dan dilaporkan ke karumkit
3. Menganalisis ketepatan pengembalian berkasrekam medis rawat inap ke Unit
Rekam Medis
a. Melakukan pencatatan jika terjadi ketidaktepatan pengembalianberkas rekam
medis rawat inap oleh petugas rekam medis. Standar pengembalian berkas
rekam medis rawat inap ke unit rekam medis adalah 2x24 jam setelah pasien
pulang.Analisis ketepatan pengembalian dilakukan pada berkas rekam medis
rawat inap yang telah masuk ke unit rekam medis.
b. Melakukan rekapitulasi bulanan berkas rekam medis yang pengembaliannya
tidak tepat waktu ke unit Rekam Medis
c. Mencari penyebab terjadinya keterlambatan pengembalian berkas rekam
medis ke Unit Rekam Medis
d. Mencari solusi, mengevaluasi dan mengurangi terjadinya keterlambatan
pengembalian berkas rekam medis ke Unit Rekam Medis
4. Menganalisis ketepatan pengisian berkas rekam medis rawat inap
a. Melakukan pencatatan oleh PPA jika terjadi ketidaktepatan pengisian berkas
rekam medis rawat inap. Proses pencatatan dilakukan pada berkas rekam
medis pasien yang masih dirawat di ruangan.
b. Melakukan rekapitulasi bulanan ketidaktepatan pengisian berkas rekam medis
rawat inap oleh PPA
c. Mencari penyebab ketidaktepatan pengisian berkas rekam medis rawat inap
d. Mencari solusi, mengevaluasi dan mengurangi terjadinya ketidaktepatan
pengisian berkas rekam medis rawat inap
5. Membicarakan kasus – kasus tertentu yang terjadi di Unit Rekam Medis
6. Merevisi / pembaharuan formulir rekam medis
a. Menganalisis kembali isi formulir rekam medis jika ada item yang tidak sesuai
b. Mengevaluasi kembali setiap formulir rekam medis jika ada pemborosan dalam
penggunaan formulir rekam medis
 7. Mensosialisasikan cara pengisian formulir rekam medis baru
a. Memberikan sosialisasi ke semua petugas ruangan rawat inap dan seluruh
PPA tentang cara pengisian formulir-formulir rekam medis yang baru
b. Memberikan sosialisasi kembali ke petugas ruangan dan PPA apabila masih
ditemukan kesalahan dalam pengisian formulir rekam medis

6. Sasaran
Sasaran program Kerja Tim Rekam Medis merupakan target pertahun yang
spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan – tujuan yang menunjukkan hasil antara
yang diperlukan untuk merealisasikan tujuan dibentuknya Tim Rekam Medis Rumah
Sakit Tk. IV Madiun.

7. Skedul (Jadwal) Pelaksanaan Kegiatan

Tim Rekam Medis melaksanakan rapat minimal satu kali setiap bulannya untuk
membahas hal – hal yang berkaitan dengan Unit Rekam Medis dan evaluasi laporan
dilaksanakan enam bulan sekali.

Tempat
Kegiatan Langkah- Rencana Target
Tujuan pelaksanaa Pelaksana
langkahkerja anggaran waktu
n
a.Koordinasi
a. Terjadwalnya Disesuaikan
dengan Tim
rapat rutin dengan Desember
Rapat rutin seluruh Aula Satria Rekam
Tim Rekam anggaran 2022
anggota Tim Medis
Medis RS
Rekam Medis
Evaluasi b. Mengetahui b. Checklist
keterbacaan keterbacaan keterbacaan
Unit
dan dan dan Disesuaikan Petugas
Rekam
Ketidaklengkap kelengkapan kelengkapan dengan Desember Rekam
medis dan
an Pengisian pengisian berkas rekam anggaran 2022 Medis dan
ruang
Berkas Rekam berkas rekam medis rawat RS PPA
perawatan
Medis rawat medis rawat inap tiap
inap inap bulan
c. Mengetahui c. Checklist
Evaluasi
ketepatan ketepatan
ketepatan Disesuaikan
pengembalia pengembalia Unit Petugas
pengembalian dengan Desember
n Berkas n Berkas Rekam Rekam
Berkas Rekam anggaran 2022
Rekam Rekam Medis medis Medis
Medis rawat RS
Medis rawat rawat inap
inap
inap tiap bulan
d. Checklist
d. Mengetahui
Evaluasi ketepatan
ketepatan
ketepatan pengisian Disesuaikan
pengisian
pengisian Berkas dengan Desember Ruang PPA
Berkas
Berkas Rekam Rekam Medis anggaran 2022 perawatan
Rekam
Medis rawat rawat inap RS
Medis rawat
inap tiap bulan
inap
e.
 f. Koordinasi
e. Isi format dengan
Disesuaikan
formulir semua PPA Tim
Pembaharuan/ dengan Desember
rekam medis tentang isi Aula Satria Rekam
revisi Formulir anggaran 2022
yang terbaru format Medis
Rekam Medis RS
dan mutakhir formulir
rekam medis
f. Agar setiap
petugas g. Koordinasi
➢ Ruang ➢ Tim
ruangan dan dengan
akredita Rekam
Sosialisasi cara PPAmengeta seluruh Disesuaikan
s Medis
pengisian hui cara petugas di dengan Januari
➢ Seluruh ➢ PPA
formulir rekam pengisian ruangan anggaran 2022
ruangan ➢ Seluruh
medis baru formulir rawat inap RS
rawat petugas
rekam medis dan seluruh
inap ruangan
baru yang PPA
benar

8. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

a. Membuat laporan keterbacaan dan Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis
pasien rawat inap setiap enam bulan sekali yang dilaporkan kepada Kepala
Rumah Sakit Tk. IV Madiun
b. Membuat laporan ketepatan pengembalian berkas rekam medis rawat inap setiap
enam bulan sekali yang dilaporkan kepada Kepala Rumah Sakit Tk. IV Madiun
c. Membuat laporan ketepatan pengisian berkas rekam medis rawat inap setiap
enam bulan sekali yang dilaporkan kepada Kepala Rumah Sakit Tk. IV Madiun
d. Pembaharuan formulir rekam medis dievaluasi setiap rapat rutin atau sewaktu-
waktu diperlukan

9. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Evaluasi program ini dilakukan setiap 6 (enam) bulan sekali dengan melihat
pencapaian kegiatan yang dilaksanakan bulan sebelumnya. Untuk menunjang
kegiatan tersebut perlu dilakukan pelaporan kepadaKepala Komite Medis dan Kepala
Rumah Sakit melalui tembusan dan validasikepada Ketua Tim Rekam Medis.
a. Pencatatan dilakukan setiap akhir bulan dan dibuat laporan monitoring evaluasi
dari hasil analisis review rekam medis sesuai tools setiap 6 (enam) bulan sekali.
b. Pelaporan atas pelaksanaan kegiatan program disampaikan berupa :
Laporan Semesteran
Sebagai laporan internal yang merupakan rekapitulasi hasil kerja Tim Rekam Medis
yang dilaporkan kepadaKepala Komite Medis dan Kepala Rumah Sakitmelalui
tembusan dan validasi Ketua Tim Rekam Medis Rumah Sakit TK. IV Madiunsetiap
enambulan.
c. Evaluasi dilakukan setiapenam bulan dan akhir tahun oleh Ketua TimRekam
medis,seluruh pimpinan Rumah Sakit dan disusun rekomendasi perbaikan.
10. Penutup
Dengan adanya Program KerjaTim Rekam Medis Tahun 2022 ini diharapkan dapat
menjadi acuan atau pedoman untuk melakukan perbaikan dalam rangka peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit TK. IV Madiun.
Demikianlah Program Kerja Tim Rekam Medis Rumah Sakit TK. IV Madiun kami
sampaikan Kepada Kepala Rumah Sakit Tk. IV Madiun.

Madiun, 14 Januari 2022

Ketua Tim Rekam Medis

Dr. Sri Hening Rahayu T.,Sp.THT-KL

NIP: 197101312007122001