ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM dr. FAUZIAH BIREUEN

A. Pengelolaan Rekam Medis
Pengelolaan rekam medis perlu dilaksanakan secara profesional.
Berdasarkan faktor input, faktor lingkungan dan faktor proses yang baik,
untuk dapat dihasilkan output yang diharapkan.
1.

Input
Faktor input yang mempengaruhi mutu pelyanan rekam medis :
a. SDM yang profesional
SDM yang profesional akan sangat berpengaruh pada
pengisian, analisa dan pengelolaan rekam medis mengingat bahwa
nilai ilmiah dari sebuah rekam medis adalah sesuai dengan data
pengobatan dan perawatan yang tercatat.
Staf rekam medis diharapkan selalu berusaha meningkatkan
wawasan dan keilmuannya melalui forum seminar, lokakarya
maupun in house training yang dilaksanakan sendiri oleh rumah
sakit.
Semua

staf

mempunyai

kesempatan

untuk

mengikuti

pendidikan berkelanjutan yang berguna untuk meningkatkan

pengetahuan/ ketrampilan, dan staf profesional perlu dibantu untuk
dapat menghadiri pertemuan dan program profesi, untuk itu :
1). Staf baru harus mengikuti program orientasi demikian pula
untuk pegawai baru RSUD dr. Fauziah Bireuen (agar
mengetahui pekerjaan dan tanggungjawabnya).
2). Adanya mekanisme identifikasi kebutuhan dan pengembangan
staf lama.
b. Sarana dan prasarana
Sarana

dan

prasarana

yang

memadai

akan

sangat

mempengaruhi kinerja petugas rekam medis, meliputi ruang kerja,

sarana

komunikasi,

ruang

arsip

maupun

peralatan

yang

dibutuhkan, untuk harus selalu dilakukan analisa kebutuhan sarana

dan prasarana.
c.

Komite rekam medis yang aktif

Komite rekam medis yang aktif akan sangat membantu
terselenggaranya pengelolaan rekam medis yang memenuhi
standart.

2.

Proses
Pengelolaan data, pelaporan dan pembuatan statistik sangat
tergantung pada pendataan awal, apabila data yang terekam lengkap
dan benar, maka hasil analisanyapun akan tepat, sesuai dengan
keadaan sebenarnya.
Faktor proses yang mempengaruhi mutu pelayanan rekam medis:
harus ada sistem yang baik, harus ada pembinaan dan pengawasan
yang baik, harus ada pengolahan dan analisa data serta harus ada
evaluasi data.

3.

Lingkungan
Faktor lingkungan yang mempengaruhi mutu pelayanan rekam
medis adalah berupa ada peraturan dan perundangan yang berlaku
dan ditetapkan, ada organisasi yang menunjang, ada dukungan dari
pimpinan rumah sakit dan ada sumber dana yang menunjang.

B. Struktur Organisasi
Rekam medis diorganisasikan dan dikelola untuk mendukung
pelayanan medis yang efektif, dan dapat menjalankan tugas serta
perannya dengan sebaik - baiknya.
Berdasarkan SK. Direktur No.

/ 2008 tentang Struktur

Organisasi Rekam Medis RSU Sari Mutiara Medan, maka kedudukan

Rekam Medis dalam struktur organisasi Rumah Sakit Umum Sari Muitara
Medan adalah merupakan bagian dari Sekretariatan dan Rekam Medik,
dipimpin oleh seorang Kepala Instalasi Rekam Medis dan dibantu oleh
staf rekam medis yang terbagi dalam urusan :
1). Sekretaris
2). Pelayanan dokumen / Pendaftaran Pasien
3). Pengolahan data
a. Assembling
b. Coding
c. Indexing
d. Laporan
4). Penyimpanan berkas
5). Logistik

1. Kepala Instalasi Rekam Medis

a. Pengertian
Instalasi rekam medis adalah satuan organisasi struktural
dalam lingkungan RSU Sari Mutiara Medan yang bersifat
administratif,

koordinatif,

dan

merupakan

unsur

pelaksana

penyelenggara kegiatan rekam medis.

Instalasi rekam medis menitik beratkan pada pembantuan
dalam sistem penatalaksanaan organisasi rumah sakit pada aspek
laporan

hasil

kegiatan

pelayanan

medis,

pelayanan

dan

pengarsipan dokumen medis sehingga pelayanan medis rumah

sakit dapat berdaya guna dan berhasil guna.
b. Kedudukan
Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan
adalah sistem kerja struktural yang dipimpin oleh seorang kepala
yang berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Bagian
Kesekretariatan dan Rekam Medik.
c. Tugas Pokok
1). Memimpin rapat anggota petugas rekam medik
2). Pengolahan Dokumen medik dan terlaksananya prosedur kerja
pelayanan rekam medis.
3). Memberi petunjuk/ pedoman tentang cara menerapkan isi
buku pedoman dan petunjuk pelaksanaan pelayanan rekam
medis.
4). Menyusun program pengendalian mutu pelayanan rekam
medis dan memantau pelaksanaannyaguna meningkatkan
mutu pelayanan.
5). Penyediaan informasi perihal proses pelayanan medis asuhan
keperawatan dan kemanfaatan rumah sakit untuk membantu
penerapan dalam melakukan evaluasi dan perencanaan yang
bertanggungjawab.
d. Fungsi
1). Administrasi yang meliputi pengolahan dokumen medik mulai
pasien datang ke Rumah Sakit sampai selesai.
2). Penunjang penyelenggaraan pelayanan medik dengan upaya
penyediaan kebutuhan formulir formulir Rekam Medis bagi
kelancaran pelayanan medik.

3). Pengkoordinasian pelaporan serta penyelenggaraan Sistem

Informasi Rumah Sakit.
e. Wewenang
Dalam rangka melaksanakan tugas tersebut Kepala Instalasi
rekam medis mempunyai wewenang :
1). Memimpin, mengarahkan , menegur, mengawasi, dan menilai
staf Instalasi rekam medis.
2). Mempergunakan sarana dan prasarana yang ada di Instalasi
Rekam Medis.
3). Memberikan umpan balik dan menagih laporan laporan
medis kepada satuan kerja lain bila terdapat keterlambatan.
4). Menerima dan menolak pelayanan peminjaman dokumen
medik kepada satuan jajaran rumah sakit atau dari luar rumah
sakit sesuai dengan prosedur yang berlaku.
5). Memberikan usulan dan saran kepada atasan guna kelancaran
tugas, menyusun dan mengusulkan prosedur tetap di Instalai
rekam medis.
6). Melaksanakan kegiatan kedinasan.
f. Tanggung Jawab
Kepala Instalasi Rekam Medis mempunyai tanggung jawab :
1). Mantapnya organisasi dan tata laksana di Lingkungan Inslalasi
rekam medis.
2). Terpenuhinya dan terpeliharanya kebutuhan sarana dan
prasarana di Instalasi Rekam Medis.
3). Tersusun prosedur kerja serta rencana kegiatan di lingkungan
Instalasi rekam medis.
4). Tertib suasana kerja yang harmonis di lingkungan Instalasi
Rekam Medis.
5). Tegaknya disiplin di lingkungan Instalasi Rekam Medis.
6). Meningkatkan pengetahuan ketrampilan dan perilaku staf yang
mendukung pelaksanaan tugas yang baik.
7). Lancarnya

pelaksanaan

tugas

dan

ketepatan

waktu

penyelesaian tugas di lingkungan Instalasi Rekam Medis.

8). Tersusunnya program dan kegiatan di lingkungan Instalasi

Rekam Medis.
9). Terlaksananya

pemantauan

dan

evaluasi

pelaksanaan

rencana program dan kegiatan rumah sakit.

10). Tersedianya data / informasi yang dibutuhkan.
11). Terjaminnya kerahasiaan catatan medis.
12). Terlaksananya tugas tugas lain yang diberikan oleh atasan.
13). Peningkatan kesejahteraan staf.
g. Pengorganisasian
Mengacu pada Surat Keputusan Direktur RSU Sari Mutiara
Nomor /

/2003 tentang pembentukan, kedudukan, tugas pokok,

fungsi dan susunan organisasi Rumah Sakit Umum Sari mutiara

Medan dimana Kepala Instalasi Rekam Medis adalah jabatan
Fungsional yang akan diberhentikan oleh Direktur RSU Sari
Mutiara Medan.
2. Sekretaris
a. Tugas Pokok
Melaksanakan kegiatan pelayanan admistratif yang meliputi surat
menyurat, Klaim Asuransi tertentu, Jasa Raharja, dan membantu
kepala instalasi rekam medis untuk kelancaran pelayanan rekam
medis.
b. Uraian Tugas
1. Membuat arsip surat menyurat.
2. Membuat klaim asuransi.
3. Mengurus klaim Jasa Raharja.
4. Membantu menyiapkan rencana program kerja Instalasi Rekam
medik.
3. Bagian Pelayanan Dokumen Rekam Medis / Pendaftaran Pasien
c. Tugas Pokok
Melaksanakan kegiatan pelayanan pendaftaran penerimaan pasien
rawat jalan, rawat inap,dan IGD ,menyiapkan blangko lain yang
dibutuhkan.
d. Uraian Tugas
1). Menyiapkan semua formulir yang dibutuhkan bagi pelayanan
pasien rawat jalan, rawat inap dan IGD sebelum memulai
tugas.

2). Menerima pendaftaran pasien pada tempat kerja masingmasing.

3). Mengisi data sosial secara lengkap pada dokumen Rekam
Medis, buku register pasien.
4). Memberikan kartu identitas berobat yang sudah diisi nomor
Rekam Medis serta data sosial pasien.
5). Menulis poliklinik yang dituju dan menunjukkan pada letaknya.
6). Bagi petugas loket lama, kartu identitas berobat pasien
mencatat pada buku register, mencarikan dokumen medik
yang dibutuhkan dan mengantarnya pada poliklinik yang dituju.
7). Menyimpan kembali dokumen yang kembali dari poliklinik pada
rak penyimpanan secara urutan sesuai antrian.
8). Mengadakan koordinasi dengan bagian lain guna kelancaran
tugas.
9). Mengadakan GKM (Gugus Kendali Mutu) guna meningkatkan
mutu pelayanan.
10). Menyiapkan data yang dibutuhkan bagi pembuatan laporan
secara benar dan tepat waktu.
11). Memberikan saran-saran kepada kepala Instalasi Rekam
Medis, tentang hal hal yang berkaitan dengan bidang
tugasnya.
12). Memeriksa secara rutin agar semua dokumen Rekam Medik
terisi secara lengkap dan benar.
13). Bagi petugas rawat inap, mengisi data sosial pasien rawat inap
secara lengkap pada berkas pasien masuk, mencatat dalam
buku register rawat inap.
14). Mendata

ruangan

yang

tersedia

sehingga

mendapat

keterangan mengenai ruangan yang diminta.

15). Melengkapi semua berkas yang dibutuhkan oleh pasien yang
dirawat sebelum pasien dibawa ke ruangan yang dipilih.
16). Menyiapkan data pasien rawat inap untuk pembuatan laporan
secara benar dan tepat waktu.
17). Bagi petugas IGD mengisi data pasien pada formulir gawat
darurat, mengisi buku register gawat darurat yang dibutuhkan
bagi pembuatan laporan.
4. Bagian Pengolahan Data
a. Penyusunan Berkas Rekam Medis (Assembling)
1). Tugas Pokok

Melaksanakan penelitian terhadap kelengkapan berkas rekam

medis.
2). Uraian Tugas
a). Menerima berkas rekam medis yang keluar dari ruangan
dan mencatat pada buku analisa.
b). Meneliti jumlah lembaran dan catatan yang seharusnya
ada, mencatat pada lembar kekurang lengkapan hal hal
yang perlu dilengkapi oleh dokter maupun perawat.
c). Menyisihkan berkas yang belum lengkap.
d). Menyusun lembaran rekam medis pasien sesuai dengan
urutan yang telah ditetapkan.
e). Mengirim pemberitahuan kepada dokter dan perawat yang
akan melengkapi berkas rekam medis.
f).

Melayani dokter dan perawat yang akan melengkapi

berkas rekam medis.

g). Mengikuti

koordinasi

rutin

dengan

perawat

dan

menginformasikan tunggakan berkas rekam medis yang

belum kembali serta hal lain yang berkaitan dengan
keperawatan.
h). Meneruskan berkas yang sudah lengkap ke bagian
coding.
b. Pemberian Kode Rekam Medis (Coding)
1). Tugas Pokok
Melaksanakan penelitian terhadap kelengkapan berkas rekam
medis.
2). Uraian Tugas
a). Menerima berkas rekam medis yang sudah lengkap dari
analisa dan assembling.
b). Memberi kode penyakit dan operasi.
c). Buku pedoman untuk klasifikasi penyakit memakai buku
ICD X, sedangkan untuk tindakan dan operasi memakai
Internasional Clasikasi Procedure In Medicine.
d). Penulisan kode nomor pada kolom yang sudah tersedia
pada lembar Rekam Medis.
e). Mengkonsultasikan istilah yang tidak sesuai dan kesulitan
lain pada Kepala Instalasi Rekam Medis.
f).

Membuat laporan kejadian luar biasa (KLB), Penyakit

menular dan keracunan.

g). Membuat umpan balik ke pengirim asal.

h). Mengikuti pertemuan GKM secara rutin.
c. Pemberian Index Rekam Medis (Indexing)
1). Tugas Pokok
Melaksanakan

pemberian

index

penyakit,

operasi,

dan

kematian serta tindakan.

2). Uraian Tugas
a). Menerima berkas rekam medis rawat inap yang telah diberi
index.
b). Memasukkan kode tersebut pada kartu morbiditas operasi
atau tindakan.
c). Menulis data sebab kecelakaan dan kematian.
d). Melayani permintaan data penyakit, operasi, kecelakaan
dan kematian
e). Menyiapkan data data yang diperlukan untuk laporan.
d. Pencatatan Dan Pelaporan Data
1). Tugas Pokok
Mengumpulkan, menyajikan/ menganalisa/ melaporkan data
kegiatan pelayanan Rumah Sakit.
2). Uraian Tugas
a). Mengumpulkan data yang dibutuhkan untuk pembuatan
laporan dri seluruh Unit yang terkait di Rumah Sakit Sari
Mutiara Medan
b). Membuat laporan, sewaktu, bulanan, tribulan, semester,
Tahunan

sesuai

ketentuan

dari

Direktorat

Jendral

Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI. Nomor

1410/ MENKES/ SK/ X/ 2003, tanggal 1 Oktober 2003,
tentang PEDOMAN SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT
( SISTIM PELAPORAN RUMAH SAKIT REVISI V ) DI
INDONESIA.
c). Setelah data tersebut diisi, dikoreksi, diparaf pembuat
sebagai pertanggungjawaban atas kebenaran data yang
dibuat, selanjutnya dimintakan paraf ke Kepala Instalasi
Rekam Medik dan Ke Bagian Sekretariatan dan Rekam

Medik sebagai koordinator kemudian diajukan kepada

Direktur untuk dimintakan tanda tangan.
d). Setelah mendapat tanda tangan dari Direktur diserahkan
kepada petugas agendaris untuk diberi nomor dan cap
dinas, setelah semuanya diagenda dan dibubuhi cap
dinas, baru didistribusikan sesuai dengan isi dan tujuan
surat.
e). Arsip laporan disimpan di Instalasi Rekam medik dalam
hal ini Pencatatan dan Pelaporan Data.
f).

Membuat data Visualisasi.

g). Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh pimpinan.

Adapun laporan tersebut terdiri dari :

Nama Formulir

Kode

Periode Pelaporan

Keterangan

1. Pembuatan Visum et Repertum

a. Kecelakaan lalu lintas

Kalau ada permintaan

Polisi / Penyidik

b. Penganiayaan

Kalau ada permintaan

Polisi / Penyidik

c. Perkosaan/ Perzinaan

Kalau ada permintaan

Polisi / Penyidik

2. Pembuatan Klaim Asuransi

a.

Jasa Raharja

Kalau ada permintaan

Pol / Jasa raharja

b.

Astek

Kalau ada permintaan

Pemohon Klaim

Kalau ada permintaan

Pemohon Klaim

c. Asuransi lain
3. Data Kegiatan Rumah Sakit

RL 1

Triwulan 1/ I s/d 31/ III

Dirjen Yanmed , Dinkes Prop KAB/ Kota

4. Data keadaan morbiditas pasien rawat inap RS

RL 2 a

Triwulan 1/I s/d 31/ XII

Dirjen Yanmed , Dinkes Prop KAB/ Kota

5. Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan RS

RL 2 b

Triwulan 1/I s/d 31/ XII

Dirjen Yanmed , Dinkes Prop KAB/ Kota

RL2a1

Bulanan

Hanya untuk Dinkes Kab/Kota (Dinkes setempat)

RL2b1

Bulanan

Hanya untuk Dinkes Kab/Kota (Dinkes setempat)

6. Data keadaan morbiditas pasien rawat inap survailans terpadu

rumah sakit
7. Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan survailans terpadu
rumah sakit

Nama Formulir
8. Data status imunisasi

Kode

Periode Laporan

Keterangan

RL 2c

Bulanan

Hanya untuk Dinkes Kab/Kota (Dinkes setempat)

9. Data individual morbiditas pasien rawat inap

a.

Pasien umum

RL2.1

Triwulan (sampling 10 hari)

Dinkes Prop Kab/ Kota (Dinkes setempat)

b.

Pasien Obstetri

RL2.2

Triwulan (sampling 10 hari)

Dinkes Prop Kab/ Kota (Dinkes setempat)

c.

Bayi baru lahir / lahir mati

RL2.3

Triwulan (sampling 10 hari)

Dinkes Prop Kab/ Kota (Dinkes setempat)

10. Data dasar Rumah Sakit

RL 3

Tahunan / 31 Desember

Ditjen Yanmed , Dinkes Prop, Kab/ Kota

11. Data Ketenagaan Rumah Sakit

RL 4

Semester
(30 Juni dan 31 Desember)

Ditjen Yanmed , Dinkes Prop, Kab/ Kota

12. Data individual ketenagaan rumah skait (RS Vertikal Depkes)

RL 4a

Tahunan / 31 Desember

Dirjen Yanmed

13. Data peralatan medik rumah sakit

RL 5

Tahunan / 31 Desember

Ditjen Yanmed ,Dinkes Prop, Kab/ Kota

14. Data Kegiatan kesehatan lingkungan

RL 5

Tahunan / 31 Desember

Ditjen Yanmed , Dinkes Prop, Kab/ Kota

15. Data Infeksi Nosokomial rumah sakit

RL 6

Bulanan

Ditjen Yanmed , Dinkes Prop, Kab/ Kota

5. Penyimpanan Rekam Medis (Filling)

a. Tugas Pokok
Melaksanakan penyimpanan dan pengambilan kembali berkas rekam
medis.
b. Uraian Tugas
1). Menerima berkas rekam medis yang telah diindex.
2). Menulis nama dan nomor rekam medis yang telah diberikan pada
rak penyimpanan menurut nomor, sesuai dengan aturan yang
berlaku.
3). Menyimpan berkas rekam medis yang telah diberi folder pada rak
penyimpanan menurut nomor sesuai dengan aturan yang berlaku.
4). Melayani peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan
pasien di poliklinik maupun untuk pendidikan dan penelitian.
5). Mencatat pada buku peminjaman dan penagihan status pasien
yang belum dikembalikan pada waktunya.
6). Menyimpan

bon

pinjam

sebagai

bukti

atau

arsip

untuk

penyimpanan dan pengembalian.

6. Logistik
a. Tugas Pokok
Melaksanakan penyediaan bahan dan alat kelengkapan urusan rekam
medis.
b. Uraian Tugas
1). Merencanakan kebutuhan komponen rekam medis alat tulis
kantor.
2). Mencocokkan daftar permintaan dan penerimaan barang.
3). Mengambil dan menyimpan barang yang datang.
4). Menyiapkan berkas rekam medis pada kartu identitas berobat dan
folder rawat jalan dan rawat inap.
5). Memberikan nomor rekam medis pada kartu identitas berobat dan
folder rawat jalan.
6). Merekap formulir yang masuk dan keluar setiap bulan.

7). Melayani pengambilan formulir formulir rekam medis dan

mencatat pada kartu kendali.
8). Menyetensil formulir formulir yang di cetak atau habis.
C. Lokasi Dan Fasilitas
1. Ruang Kerja
Sebagai upaya peningkatan efisiensi dan efektifitas kegiatan rekam
medis Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan, mempunyai beberapa
ruang sebagai berikut :
a.

Ruang Pengolahan Data.

b.

Ruang penyimpanan arsip aktif

c.

Ruang penyimpanan arsip tidak aktif

(lay out ruang terlampir)
Sehingga akan memudahkan pengambilan dan pendistribusian

rekam medis, aman, terhindar dari kerusakan maupun kehilangan dan

terhindar dari diambil oleh yang tidak berhak.
2. Sarana
Dalam memperlancar kegiatan rekam medis, beberapa sarana dan
fasilitas disediakan, meliputi:
a.

Sarana komunikasi : telepon

b.

Rak penyimpanan berkas rekam medis

c.

Rak penyimpanan map folder index / register

d.

Almari KIUP

e.

Meja kerja

f.

Papan tampilan grafik / data

g.

Barang cetakan.

h.

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit Umum

Sari Mutiara Medan

D. Sumber Daya Manusia

Sumber daya manusia yang profesional dan memadai akan sangat
berpengaruh pada mutu pelayanan rekam medis.
Analisa kebutuhan tenaga untuk bagian rekam medis adalah
ditetapkan berdasarkan pada metode WISN (Work Load Indikator Staff Need)
atau Kebutuhan tenaga berdasarkan Indikator beban kerja. Yang mengacu
pada Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Bomor :
81/Menkes/SK/I/2004 tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan SDM
Kesehatan Di Tingkat Propinsi, Kabupaten/Kota serta Rumah Sakit, tahun
2004.
Dengan ketentuan tambahan sebagai berikut :
1. Jumlah jam kegiatan dihitung berdasarkan jumlah kunjungan pasien serta
jumlah berkas yang dikelola dalam setahun pada kegiatan :
a.

Pelayanan pencatatan dan pendaftaran

b.

Pelayanan penyimpanan

c.

Pelayanan pengolahan data

d.

Pelayanan pelaporan

e.

Pelayanan urusan lain

f.

Pelayanan administrasi

2. Standar waktu untuk pelayanan :

a. Pelayanan pendaftaran pasien baru

= 10 menit / berkas

b. Pelayanan pendaftaran pasien lama

= 5 menit / berkas

c. Pengambilan berkas dari rak

= 5 menit / berkas

d. Distribusi berkas ke unit pelayanan

= 3 menit / berkas

e. Pengambilan berkas dari unit layanan = 5 menit / berkas

f. Penjajaran berkas di rak

= 5 menit / berkas

g. Pengolahan data rawat jalan

= 3 menit / berkas

h. Pengolahan data rawat inap

= 15 menit / berkas

i. Pelaporan

= 30 menit / lap

3. Sumber daya manusia rekam medis harus selalu ditingkatkan kualitasnya

melalui diklat dan in house training, baik mengenai kegiatan rekam medis

maupun keilmuan yang menunjang kegiatan rekam medis : komputer,

statistik dan administrasi.
E. Bentuk Pelayanan
Pelayanan rekam medis meliputi :
1. Pelayanan Fisik,
Mencakup :
a. Berkas rekam medis harus terawat dengan baik.
b. Kecepatan pelayanan berkas rekam medis harus dapat dengan mudah
ditemukan dan disimpan, untuk itu perlu adanya sistem kerja dan
prosedur kerja tetap yang harus dipatuhi.
c. Kerahasiaan rekam medis, bahwa rekam medis tidak boleh dibawa
keluar

rumah

sakit

tanpa

seijin

pimpinan

rumah

sakit

dan

sepengetahuan kepala instalasi rekam medis, sebagaimana tercantum

dalam SK.
2. Pelayanan Data
Mencakup :
a. Pencatatan tepat waktu
b. Pencatatan akurat
c. Data dapat dipercaya
d. Informasi lengkap