BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Rekam medis diartikan sebagai “keterangan , baik tertulis
maupu yang terekam tentang identitas ,anamnesa, hasil
pemeriksaan laboratorium, diagnosa semua pelayanan, tindakan
medis dan pengobatan yang diberikan kepada pasien, baik pada
pelayanan rawat inap, rawat jalan, rawat darurat”.

Sesuai dengan penjelasan pasal 46 ayat (1) UU No. 29 tahun

2004 tentang Praktik Kedokteran disebutkan bahwa, yang dimaksud
“Rekam Medis adalah berkas yang berikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, peneriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lainyang telah diberikan kepada pasien ‘’. Yang dimaksud
dengan “petugas” adalah dokter atau dokter gigi atau tenaga
kesehtan lain yang memberikan pelayanan kesehatan langsung
kepada pasien.

Penyelanggaraan rekam medis adalah merupakan proses

kegiatan pencatatan data medis, asuhan keperawatan dan penunjang
medis seseorang pasien, selama pasien itu mendapatkan pelayanan
di rumah sakit, kemudian dilanjutkan dengan penanganan berkas
rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan dan
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanannya, yang setiap waktu
dan siap diambil kembali secara cepat dan tepat waktu bila
diperlukan dalam melayani permintaan /peminjaman berkas
tersebut untuk keperluan pengobatan, dan lainnya.

Rumah Sakit adalah unit organisasi pelayanan kesehatan

yang memberikan pelayanan yang bersifat preventif, kuratif
maupun rehabilitatif. RSUD Lewoleba sebagai Rumah Sakit yang
mempunyai tugas pokok melaksanakan upaya pelayanan kesehatan
secara serasi, terpadu dengan upaya peningkatan serta pencegahan
dan melaksanakan upaya rujukan sesuai dengan peraturan
perundang - undangan yang berlaku.
Keberadaan unit rekam medis pada suatu rumah sakit sangat
penting. Hal ini karena sumber informasi yang berasal dari data
rekam medis sangat berguna sebagai landasan untuk menilai
kinerja unit pelayanan medis, sehingga dapat digunakan untuk
evaluasi kinerja dan kepuasan pasien yang akan mempengaruhi
pengambilan keputusan atau penetapan kebijakan selanjutnya.
Dalam rangka memberikan pelayanan medis kepada setiap
pasien wajib dibuatkan suatu dokumen yang berisi rekaman setiap
tindakan pelayanan medis kepada pasien tersebut secara kronologis
yang disebut dengan Rekam Medis. Dengan Rekam medis
pelayanan medis mempunyai bukti sah yang dapat
dipertanggungjawabkan.
Standar tentang pelayanan dan operasional unit rekam medis
diatur dalam PERMENKES No. 269 Tahun 2008 tentang Rekam
Medis, KMK No. 377 Tahun 2007 tentang Standar Perekam Medis
dan Informasi Kesehatan, Kepmenkes No. 129 Tahun 2008 tentang
SPM Rumah Sakit, Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan dan
Penyajian Data RS Tahun 2005, Pedoman Manajemen Informasi
Kesehatan, PORMIKI Tahun 2008, Kep Dirjen Yanmed 78/1991
tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di RS, dan SE Dirjen
Yanmed HK.00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan
Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis
di Rumah Sakit Tahun 1995.
Pengelolaan rekam medis di Rumah Sakit RSUD Lewoleba
seiring berkembangnya klasifikasi atau standar yang telah dicapai,
mengalami perubahan atau peningkatan – peningkatan menuju
pelayanan prima sesuai visi dan misi rumah sakit.
Kebijakan serta standar pelayanan banyak direvisi sesuai
kebutuhan dan tuntutan pelayanan. Hingga dilakukan pendekatan
mutu yang diharapkan dapat dipenuhi melalui penerapan system
informasi rekam medis berbasis teknologi informasi termasuk
sarana fisik dan peralatan pendukung sesuai dengan rencana
pengembangan (master plan) rumah sakit.
B. TUJUAN REKAM MEDIS
Tujuan rekam medis di RSUD Lewoleba adalah menunjang
terciptanya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan.
C. TUJUAN PEDOMAN
Tujuan pembuatan buku petunjuk pelaksanaa rekam medik di
RSUD Lewoleba ini adalah sebagai pedoman bagi semua tenaga
medis dan non medis yang terkait dengan kegiatan pelayanan
penderita dalam rangka penyelenggaraan dan pengisian rekam
medis. Selain itu sebagai tolak ukur bahan evaluasi kegiatan
penyelenggaraan rekam medis dll.
D. RUANG LINGKUP PELAYANAN
1. Ruang Lingkup Pengetahuan
Pedoman rekam medis ini digunakan pada unit rekam medis
RSUD Lewoleba.
2. Ruang Lingkup Lokasi
Lokasi pembuatan pedoman rekam medis ini berada di unit
rekam medis RSUD Lewoleba.
3. Ruang Lingkup Waktu
Pedoman rekam medis ini dibuat pada bulan Januari 2019
4. Ruang Lingkup Sumber Info
Pedoman rekam medis ini mengambil informasi dari unit kerja
rekam medis di RSUD Lewoleba.

E. BATASAN OPERASIONAL
1. Rekam Medis
Rekam medis menurut Permenkes Republik Indonesia
No.269/ Menkes/Per/III/2008 adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah di berikan
kepada pasien.
 2. Sistem Penyimpanan Dokumen Rekam Medis
 Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan dokumen
rekam medis penyimpanan dokumen rekam medis dibagi
menjadi dua, yaitu : Sentralisasi dan Desentralisasi
 Ditinjau dari cara penjajaran dokumen penyimpanan
rekam medis dibagi menjadi tiga cara yaitu : Sistem Nomor
Langsung (Straight Numerical), Sistem Angka Akhir
(Terminal Digits Filling System), Cara Angka Tengah
(Middle digits filling system).
3. Petugas Rekam Medis
Seorang pegawai rekam medis atau perekam medis harus
memiliki kompetensi. Kompetensi tersebut meliputi :
a. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit dan Masalah –
masalah yang Berkaitan dengan Kesehatan dan Tindakan
– tindakan Medis
b. Aspek Hukum dan Etika Profesi
c. Manajemen Kesehatan dan Informasi Kesehatan
d. Menjaga Mutu Rekam Medis
e. Manajemen Unit Kerja Manajemen Informasi
Kesehatan / Rekam Medis
4. SPO
SPO (Standar Prosedur Operasional) adalah suatu
standar/pedoman tertulis yang dipergunakan untuk mendorong
dan menggerakkan suatu kelompok untuk mencapai tujuan
organisasi. SPO merupakan tatacara atau tahapan yang
dibakukan dan yang harus dilalui untuk menyelesaikan suatu
proses kerja tertentu.
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN DAN FASILITAS

 KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

1. Kepala Instalasi Rekam Medis
Tugas Pokok:
a. Merencanakan kegiatan baik pelayanan maupun non
pelayanan di Instalasi Rekam Medik.
b. Mengkoordinir pelaksanaan kegiatan pegawai di Instalasi
Rekam Medik sesuai dengan uraian tugas dan jadwal kerja
serta beban tugas tambahan yang diberikan.
c. Memberikan pembinaan dan penilaian pelaksanaan
pekerjaan terhadap bawahannya sesuai dengan kewenangan
yang diberikan oleh atasan.
d. Memberikan pertanggung jawaban dalam penyelenggaraan
kegiatan pelayanan yang meliputi : pendaftaran, pencatatan,
pengkodean dan penyimpanan berkas rekam medis,
pengumpulan,
penyusunan dan analisa data pasien rawat jalan dan rawat
inap serta pelaporan.
Kriteria Jabatan :
a) Jabatan : Kepala Instalasi Rekam
Medik
b) Pendidikan formal : Diploma III (DIII)
c) Pendidikan penjenjangan : Perekam Medis
d) Kepangkatan minimal : PNS Gol III
 Menyusun rencana kerja Instalasi Rekam Medis
 Menyusun tata cara kerja di lingkungan Instalasi Rekam
Medis
  Menyiapkan data usulan program di lingkungan Instalasi
Rekam Medis
 Menyiapkan data usulan anggaran di lingkungan Instalasi
Rekam Medis
 Membuat data usulan kebutuhan tenaga kesehatan dan non
kesehatan di lingkungan Instalasi Rekam Medis
 Membuat data usulan kebutuhan pendidikan dan pelatihan
di lingkungan Instalasi Rekam Medis
 Membuat data usulan kebutuhan fasilitas pelayanan di
lingkungan Instalasi Rekam Medis
 Menyelenggarakan kegiatan pelayanan rekam medis,
pengumpulan dan pengolahan data serta penyajian informasi
RSUD Lewoleba.
 Melaksanakan pengawasan dan pengendalian pelaksanaan
kegiatan di lingkungan Instalasi Rekam Medis
 Mengevaluasi kegiatan pegawai di lingkungan Instalasi
Rekam Medis dengan cara menilai pelaksanaan tugas serta
menilai prestasi kerja ke dalam DP3 untuk pengembangan
pegawai
 Menyusun laporan berkala di lingkungan Instalasi Rekam
Medis
 Melaksanakan rapat berkala di Unit Instalasi Rekam Medis
 Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan dalam
rangka kelancaran pelaksanaan tugas rumah sakit

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
B.1 PENGATURAN JAGA
Pengaturan Jaga Petugas Rekam Medis

 Pengaturan jadwal dinas petugas rekam medis dibuat dan di

pertanggung jawabkan oleh Karu Rekam Medis dan disetujui
oleh Ka. Ins Rekam Medis.
  Jadwal dinas dibuat untuk jangka waktu satu bulan dan
direalisasikan ke semua petugas rekam medis setiap satu
bulan.

 Untuk petugas rekam medis yang memiliki keperluan

penting pada hari tertentu, maka petugas rekam medis
tersebut dapat mengajukan permintaan dinas pada buku
overan. Permintaan akan disesuaikan dengan kebutuhan
tenaga yang ada (apa bila tenaga cukup dan berimbang serta
tidak mengganggu pelayanan, maka permintaan disetujui).

 Berhubung dengan shif sore dan malam hanya 1 orang

maka penanggungjawab shif hanya di berlakukan untuk shif
pagi.

 Apabila ada perekam medis tiba – tiba tidak dapat jaga

sesuai jadwal yang telah ditetapkan ( tidak terencana ), maka
Karu Rekam Medis akan mencari perekam medis pengganti.

Waktu pelayanan rekam medis adalah penerimaan pasien

selama 24 jam per hari dan 7 hari seminggu dan pengelolaan
rekam medis dengan pembagian shift sebagai berikut :
a. Shift Pagi : Pukul 07.00 – 14.00 WIB
b. Shif Sore : Pukul 14.00 – 20.00 WIB
c. Shift Malam : Pukul 20.00 – 08.00 WIB

Pola pengaturan ketenagaan Unit Rekam Medis yaitu :

a. Untuk Dinas Pagi :
yang bertugas sejumlah 6 ( tiga ) orang :
2 orang penanggung jawab urusan pendaftaran

1 -2 orang pelaksana / petugas rekam medis

2 orang penanggung jawab Penyimpanan

 1 orang pengantar status pasien

a. Untuk Dinas Sore :

1 orang penanggung jawab urusan pendaftaran
sekaligus pelaksana/petugas rekam medis.
b. Untuk Dinas Malam:
1 orang penanggung jawab urusan pendaftaran sekaligus
pelaksana/petugas rekam medis.

 STANDAR FASILITAS
Unit rekam medis RSUD Lewoleba sekarang belum punya
gedung sendiri dan masih bergabung dengan instalasi rawat jalan.
Unit rekam medis RSUD Lewoleba yang terdiri dari tempat
penerimaan pasien, dimana ruang rekam medis, masih digabung
dengan ruang penyimpanan dokumen rekam medis.
Tempat penerimaan pasien terdiri dari 1 (satu) meja
pendaftaran dan seperangkat computer yang terletak tepat di
sebelah meja pendaftaran pasien.
Ruang rekam medis terletak disebelah timur tempat
penerimaan pasien yang terdiri dari seperangkat mebeler (meja
kursi kerja) dan seperangkat computer serta printer dan almari
penyimpanan Isi dokumen rekam medis.
Sedangkan ruang penyimpanan dengan sistem sentralisasi
yaitu dokumen rekam medis di gabung jadi satu , yaitu tempat
penyimpanan dokumen rawat jalan dan rawat inap. Tempat
penyimpanan dokumen terletak dekat dengan loket atau tempat
penerimaan pasien sehingga dalam pengambilan BRM dibutuhkan
waktu tunggu sampai 15 menit.
Peralatan kerja yang tersedia di Unit Rekam Medis yaitu:
c. Computer+printer
d. Kursi+meja
e. BRM
f. Rak dan lemari penyimpanan
g. Atk
 BAB III
TATALAKSANA PELAYANAN

Tata cara penerimaan pasien yang akan periksa ke poliklinik

ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur
pelayanan RSUD Lewoleba. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan
pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit,
maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara
penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun
tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat
dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang
ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat
dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
Adalah pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan
menjadi :
a. Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang
ke rumah sakit untuk keperluan berobat.
 b. Pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya
ke rumah sakit untuk keperluan berobat.
Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena :
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah
sakit
b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain,
Puskesmas atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.

A. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN

Kegiatan utama di Tempat Pendaftaran Rawat Jalan adalah
melayani pasien berobat rawat jalan untuk selanjutnya ditentukan
perlu dirawat inap maupun dirujuk ketempat pelayanan kesehatan
lainnya. Adapun tugas pokok petugas pendaftaran Pasien Rawat
Jalan adalah menerima pendaftaran pasien yang akan berobat di
poliklinik rawat jalan, melakukan pencatatan pendaftaran
(regristasi), menyediakan formulir-formulir rekam medis dalam
berkas rekam medis bagi pasien yang baru pertama kali berobat
(pasien baru) dan pasien yang datang pada kunjungan berikutnya
(pasien lama), mengarahkan pasien ke unit rawat jalan atau
poliklinik yang sesuai dengan keluhannya dan memberi informasi
tentang pelayanan-pelayanan di RSUD Lewoleba. Data pasien baru
meliputi: Nama Lengkap, Tanggal Lahir, Nama Orang Tua, Alamat,
Nomor Telp. Dan Nomor Kartu BPJS.
a. PROSEDUR REKAM MEDIS
1. Jenis Pasien Yang Datang Ke Rumah Sakit
Pasien di RSUD Lewoleba dapat dikategorikan sebagai
pasien rawat jalan (pasien poliklinik dan pasien gawat
darurat) dan rawat inap.

a. Dilihat dari segi pelayanan rumah sakit pasien

datang dapat dibedakan menjadi :
1) Pasien yang dapat menunggu :
  Pasien berobat rawat jalan yang datang
langsung / tanpa rujukan dan tidak dalam
keadaan gawat darurat.
 Pasien berobat rawat jalan yang datang dengan
rujukan dan tidak dalam keadaan gawat darurat.
2) Pasien yang segera ditolong (pasien gawat
darurat).
1. Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena:
1. Dikirimkan oleh dokter praktek di luar rumah
sakit.
2. Dikirimkan oleh rumah sakit lain, Puskesmas,
atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.
3. Datang atas kemauan sendiri
Sedang menurut jenis kedatangan, pasien dibedakan
menjadi :
 Pasien Baru;
Adalah pasien yang pertama kali datang ke rumah
sakit untuk keperluan mendapatkan pelayanan
kesehatan ( rawat jalan/rawat darurat/ rawat
inap/ penunjang medis)
 Pasien Lama:
Adalah pasien yang pernah datang sebelunya
untuk keperluan
mendapatkan pelayanan kesehatan di satu rumah
sakit.
2. PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN
Setiap pasien baru diterima di tempat penerimaan
pasien (TPP) / loket registrasi pasien rawat jalan dengan
jadwal pelayanan sebagai berikut:
 Senin - Kamis : 07.15 s/d 14.00 wib
 Jum’at – Sabtu : 07.15 s/d 12.00 wib
 Minggu, libur nasional, cuti bersama dan hari raya
tidak ada pelayanan atau di alihkan ke Instalasi Gawat
Darurat.

Alur pendaftaran pasien rawat jalan:

 Mengambil nomor antrian
  Pasien mendaftar di bagian pendaftaran
 Menunjukan identitas diri yang syah untuk
pengisian data identitas(KTP/SIM, dll).
 Menunjukan surat rujukan(bilamana ada).
 Menunjukan kartu berobat (pasien lama)
 Bagi peserta JKN menunjukan kartu BPJS serta
rujukan dari puskesmas/ dokter keluarga.
 Mendaftar ke buku register dan membuatkan
surat jaminan (SEP) untuk pasien JKN. Dan untuk
pasien umum akan dibuatkan kwintansi pembayaran.
 Setelah selesai proses pendaftaran, pasien baru
dipersilahkan menunggu di poliklinik yang dituju, dan
petugas rekam medis bagian penyimpanan
mempersiapkan berkas rekam medisnya dan
selanjutnya dikirim ke polikinik tujuan pasien.
 Pasien diarahkan untuk menunggu di poli
tujuan sementara berkas rekam medisnya di antar
petugas.
 Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari
poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap
pasien :
 Pasien boleh langsung pulang.
 Pasien kontrol oleh petugas poliklinik diminta
untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang
telah ditetapkan.
 Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
 Pasien harus dirawat.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter membuat surat
pengantar rawat inap yang berisi alasan pasien harus dirawat inap,
bisa berupa diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan
penunjang lainnya. Jika pasien harus dirawat maka pasien harus
mendaftar ke loket pendaftaran TP2RI.
3. PENERIMAAN PASIEN IGD
Pasien datang ketempat penerimaan pasien gawat darurat
dan disuruh untuk mendaftar ke loket pendaftaran dan diberi
nomor rekam medis (pasien baru) dan untuk pasien lama dengan
 menunjukan kartu berobat. Tempat pendaftaran pasien ini di
buka 24 jam. Beda dengan pasien baru dan lama yang biasa.
Disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian
administrasinya. Setelah mendapatkan pelayanan yang cukup ada
beberapa kemungkinan:
a. Pasien boleh langsung pulang
b. Pasien dirujuk
c. Pasien harus dirawat
4. PENDAFTARAN
RAWAT INAP
Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Tempat Pendaftaran
Rawat Inap (Admission). Data pasien rawat inap meliputi: Nama
Lengkap, Tanggal Lahir, Nama Orang Tua, Alamat, Nomor Telp. Dan
Nomor Kartu BPJS.
1. Pasien dapat diterima, apabila :
a. Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai
wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit.
b. Dikirim oleh dokter poliklinik.
c. Dikirim oleh dokter Unit gawat darurat.
d. Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan.
e. Tanpa diagnose yang tercantum dalam surat permintaan di
rawat, pasien tidak dapat diterima.

Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan

dengan rekam medis antara lain :
1. Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan
diterima oleh perawat ruangan.
2. Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan
oleh dokter maupun perawat sendiri
3. Selama perawatan, perawat mencatat semua data
perawatan yang diberikan dari mulai saat pasien tiba di ruang
sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal.
 Ada pun Formulir-formulir Rekam Medis RSUD Lewoleba
meliputi :

1. Formulir Rekam Medis Pasien Rawat

Jalan terdiri atas:
a. General consent (untuk pasien baru)
b. Data identitas pasien
c. Kartu rawat jalan.
d. Assesmen pasien rawat jalan
e. Resume rawat jalan
2. Formulir Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Formulir rawat inap formulir yang dikategorikan
sebagai rekam medis dasar. Lembaran-lembaran yang
menyangkut Tindakan Medik Spesialistik / Subspesialistik
dapat dikembangkan sesuai kemampuan pelayanan rumah
sakit, yang dikategorikan di antaranya:

NO K NAMA FORMULIR
O
D
E
1 MR 1 Pengantar Rawat Dewasa/Anak
2 MR 2 General Consent ( persetujuan umum)
3 MR 3 Data Identitas Sosial
4 MR 4 Ringkasan Masuk / Keluar Pasien
5 MR 4.1 Bagian Kebidana dan Penyakit Kandungan
6 MR 4.2 Bagian Penyakit Kandungan (GYN)
7 MR 5 CP1 dan CP2 Pengkajian Keperawatan Pasien Interna dan
Bedah
8 MR 5.1 Form Pengkajian Medikac Anak
9 MR 5.2 Laporan Tindakan Persalinan
10 MR 6 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
11 MR 7 Catatan Edukasi Terintegrasi
12 MR 8 Form Pemberian Edukasi
13 MR 9 Grafik Suhu/Nadi Umum/Kebidanan
14 MR 10 Form Penempelan Hasil Laboratorium
15 MR 11 Form Penempelan Hasil radilogi dan Fisioterapi
16 MR 12 Lembar Konsultasi
17 MR 13 Informed Consent Tindakan Infasit Lainnya ( belum ada
formnya)
18 MR 14 Informed Consent Pemberian Produk Darah dan Darah
19 MR 15 Informed Consent Tindakan Radiologi
20 MR 16 Informed Consent Anastesi
21 MR 17 Informed Consent Tindakan Pembedahan
22 MR 18 Check List Persiapan dan Timbang Terima Pasien Pre OP
23 MR 19 Formulir Penandaan Lokasi Operasi Pria/Wanita
24 MR 20 Pengkajian Keperawatan Pre Anastesi
25 MR 21 Formulir Pengkajian Nyeri
26 MR 22 Pengkajian Nyeri Ulang
27 MR 23 Morse Fall Risk pd Pasien Dewasa
28 MR 24 Penfgkajian Ulang Resiko Jatuh
29 MR 25 Form Surgical Safety Check List
30 MR 26 Form Catatan Anasthesi
31 MR 27 Laporan Operasi
32 MR 27.1 Partograf
33 MR 28 Resume Dokter / Resume Medik
34 MR 29 Form Permintaan Privasi
35 MR 30 Form Permintaan Pelayanan Kerohanian
36 MR 31 Form Second Opinion 1 (dari pasien ke petugas)
37 MR 32 Form Second Opinion 2 (Dari DPJP ke Dokter lain)

38 MR 33 Form Penolakan Pengobatan

39 MR 34 Form DNR 1
40 MR 35 Form DNR 2
41 MR 36 Form DNR 3
42 MR 37 Form Pulang Atas Permintaan Pasien
43 MR 38 Penerimaan Informasi Kondisi Pasien
44 MR 39 Form Penyimpanan Barang Berharga Milik Paisen
 45 MR 40 Form Balance Cairan
46 MR 41 Form Pemakaian 02
47 MR 42 Kontrol Obat RI/RJ
448 MR 43 Daftar Obat
49 MR 44 Bukti Tindakan RI/RJ
50 MR 45 Bukti Tindakan Gizi
51 MR 45.1 Asuhan Keperawatan Anak
52 MR 45.2 Form Pengkajian Keperawatan Anak
53 MR 46 CP 3 Rencana Keperawatan
54 MR 46.1 CB 5 Resume Kebidanan
55 MR 47 CP 4 Implementasi
56 MR 48 Resume Keperawatan

B. SISTEM IDENTIFIKASI DAN PENOMORAN

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas
kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien
yang satu dangan pasien yang lainnya, sehingga
mempermudah/memperlancar didalam memberikan pelayanan
rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit.
Di RSUD Lewoleba menggunakan sistem penamaan langsung
yaitu yang ditulis dalam data base adalah nama pasien sendiri
berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat ditambahkan sesuai
dengan wawancara terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah
: nama pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata.
Dengan demikian, nama pasien yang akan tercantum dalam
rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini :
a. Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari
dua suku kata atau lebih.
 b. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami,
apabila pasien seorang perempuan bersuami.
c. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua
(biasanya nama ayah).
d. Penulisan nama anak diikuti singkatan(An.) dibelakang
nama, sedangka untuk penulisan orang tua diikuti ssingkatan
(Tn. / Ny.).
e. Untuk bayi baru lahir yang belum mempunyai nama, maka
penulisan namanya adalah Bayi nama ibunya (By nama
ibunya);
f. Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap
pasien.

Aturan pengidentifikasian pasien meliputi:

1. Nama lengkap pasien (nama sendiri dan ayah / suami

/ marga );
2. Nomor rekam medis / rekam kesehatan;
3. Alamat pasien;
4. Tempat dan tanggal lahir;
5. Jenis kelamin;
6. Nama orang tua;
7. Tanggal masuk dan pulang (untuk pasien rawat inap)
atau tanggal kunjungan (pasien rawat jalan.)

2. Sistem Penomoran
Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu
menggunakan “ Unit Numbering System “ sistem ini memberikan
satu nomor rekam medis baik kepada pasien berobat jalan
maupun pasien untuk dirawat inap. Pada saat seorang penderita
berkunjung pertama kali ke RSUD Lewoleba sebagai pasien
berobat jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan
satu nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya
 untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita
tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu
nomor.
Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, agar selalu
mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung
ke RSUD Lewoleba. Seorang pasien yang sudah pernah
berkunjung ke RSUD Lewoleba sebelumnya tidak akan diberikan
nomor baru, karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi
nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada
kunjungan yang lalu. Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana
seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia
telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan
membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam medisnya
pada nomor lama.
Untuk sumber nomor RSUD Lewoleba telah, menggunakan
sistem angka akhir (terminal digit) dengan menentukan nomor
awal dimulai dari 000001 sampai dengan 999999. Sistem
penyimpanannya adalah Sentralisasi.

C. PENGOLAHAN DAN ANALISA DATA

1. Tata Cara Pencatatan dan Pengolahan Data
a. Pencatatan Data
Data merupakan kumpulan catatan pasien yang datang ke
unit pelayanan. Catatan ini berbentuk buku yang biasa disebut
buku register. Buku register ini merupakan sumber utama data
kegiatan rumah sakit, sehingga perlu memperhatikan efisiensi di
bidang pengelolaan data medis.

Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan

rekapitulasi yang disebut sensus harian. Sensus harian ini
sangat berguna dalam pengolahan data medis yang selanjutnya
digunakan untuk bahan pembuatan laporan rumah sakit.
Di RSUD Lewoleba secara garis besar pelaporannya dibedakan
menjadi dua kelompok :

a. Laporan Interen Rumah Sakit

Laporan internal adalah laporan kegiatan rumah
sakit yang dibuat untuk direktur, kepala bagian dan
penjabat yang kompoten. Laporan ini dibuat sesuai dengan
kebutuhan yang diperlukan untuk memantau
perkembangan rumah sakit, perbaikan mutu pelayanan
dalam menentukan kebijakan- kebijakan yang akan di
ambil oleh pimpinan rumah sakit.
Lapoaran ini dibuat secara berkala (bulanan,
triwulan dan tahunan) seperti:
1. Laporan penyakit menular
2. Laporan bulanan kegiatan rumah sakit
termasuk BOR, ALOS, TOI, dll.
3. Laporan bulanan morbiditas rawat jalan dan
rawat inap.
4. Laporan bulanan kematian.
Sumber data dari laporan-laporan tersebut di atas adalah
Sensus Harian Pasien Rawat Inap.
b. Laporan Eksteren Rumah Sakit
Laporan eksteren rumah sakit ditujukan kepada
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan, Kementrian
Kesehatan RI, Dinas Kesehatan Provinsi NTT, Dinas
Kesehatan Kab. Lembata meliputi laporan :
1. Data Dasar Rumah Sakit (RL 3)
2. Data keadaan morbiditas pasien rawat inap rumah
sakit (RL 2a)
3. Data keadaan morbiditas pasien rawat inap surveilens
terpadu rumah sakit (RL 2a.1)
4. Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan rumah
sakit (RL 2b)
5. Data Ketenagaan rumah sakit (RL 4)
6. Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit (RL1),
7. Data Bulanan berisikan data kunjungan dan data 10
(sepuluh) besar penyakit (RL5)
 Pengolahan data di RSUD Lewoleba masih manual
dilakukan dengan cara merekapitulasi data-data yang sudah
terkumpul pada unit pengolahan data untuk dibuatkan tabel
/grafik yang sesuai dengan kebutuhan.

Tugas pokok pengelola data dan laporan:

 Pengkode dan pengindeks berfungsi sebagai

pencatat kode dan indeks yang diperlukan untuk
analisis data RM.
 Menulis kode penyakit berdasarkan ICD X dan
ICD 9-CM di dokumen RM.
D. PENULISAN SIMBOL, SINGKATAN DAN TANDA KHUSUS
1. Symbol dan tanda bahaya
Penggunaan symbol dan tanda bahaya dimaksudkan
untuk menjamin kerahasiaan data medic pasien dan keamanan
dan keselamatan kerja bagi petugas pelayanan khususnya
tentang penyakit menular seperti HIV AIDS, Hepatitis B,
Hepatistis C.
Adapun symbol dan tanda bahaya tersebut sebagai berikut:
 Hepatitis B dengan symbol “HB” dengan warna stiker
warna kuning
 HIV/AIDS dengan symbol “HA” denganm warna stiker
merah
 TBC Paru dengan symbol “O” dengan warna stiker
warna hijau
 Alergi (alergi obat) dengan symbol “A” dengan warna
stiker warna biru.
Petugas pelaksana penempelan stiker adalah petugas
ruangan yang bertanggung jawab atas pengelolaan berkas
rekam medis selama berada di ruang perawatan. Penempelan
stiker dilakukan setelah ditetapkan diagnosia pasien oleh
dokter.
Apabila pasien terdiagnosis HIV AIDS, Hepatitis B dan
Hepatitis C dokter akan memberitahukan kepada petugas
 ruangan agar segera menempelkan stiker yang sesuai pada
pojok kanan atas berkas rekam medis pasien.

E. PENGEMBALIAN REKAM MEDIS

Pengembalian berkas rekam medis dari setiap ruangan
diterima oleh petugas rekam medis dengan menandatangai buku
ekspedisi ruangan (sebagai bukti penerimaan kembali BRM)
kemudian oleh petugas rekam medis, BRM yang diterima dicatat
di buku register masing-masing.
Tata Laksana Penyelesaian dan Pengembalian Rekam Medis
 Dokumen rekam medis yang telah digunakan harus
dikembalikan ke bagian penyimpanan DRM selambat –
lambatnya 3 x 24 jam.
 Pengembalian status rawat jalan paling lama jam
08.00 WITA pada hari pelayanan berikutnya langsung ke
bagian filling.
 Sedangkan pengembalian status rawat inap dikoreksi
kembali untuk menentukan apakah BRM yang
dikembalikan sudah terisi lengkap atau belum dan sesuai
dengan register rawat inap.

F. PENYIMPANAN REKAM MEDIS

a. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di RSUD Lewoleba
adalah sistem sentralisasi. Dengan cara penggabungan antara
berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu
tempat. Karena semua pasien baik rawat jalan maupun rawat
inap hanya memiliki satu nomor rekam medis.
b. Sistem Angka Akhir
Sistem penjajaran berkas rekam medis di Filing aktif
menurut nomor yang dipakai adalah sistem angka akhir.
Penjajaran dengan sistem angka akhir disebut “terminal digit
system”. Disini digunakan nomor-nomor dengan 6 angka,
yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing
 terdiri dari 2 angka. 2 angka akhir, 2 angka tengah, 2 angka
pertama.
10 93 26
angka ketiga angka kedua angka pertama
(tertiary digits) (secondary digits) (primary digits)

Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal

digit filling system) ada 100 kelompok angka pertama (primary
section) yaitu 00 sampai dengan 99. Pada waktu menyimpan,
petugas harus melihat angka-angka pertama dan membawa
rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk
kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan. Pada
kelompok angka pertama ini rekam medis disesuaikan urutan
letaknya menurut angka ketiga, kemudian rekam medis
disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka
kedua, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-
nomor pada kelompok angka kedualah yang selalu berlainan.

G. PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS

Peminjaman berkas rekam medis rawat inap sesuai dengan
prosedur rawat inap yang berlaku antara lain: petugas ruang rawat
inap membuat bon pinjaman rekam medis yang ditanda tangani
oleh petugas yang membutuhkan.
Tata laksana peminjaman rekam medis:
a. Dokumen rekam medis yang dipinjam ditulis pada
buku ekspedisi peminjaman.
b. Unit yang meminjam harus menulis data lengkap
sesuai format yang ada di buku ekspedisi( No RM, Nama
Pasien, Unit Peminjam, TTD yang bersangkutan).

H. PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

Dalam Permenkes nomor 269/ Menkes/Per/III/2008
dijelaskan bahwa rumah sakit sebagai salah satu sarana
 pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan
maupun rawat inap wajib membuat rekam meis. Yang
membuat rekam/ mengisi rekam medis adalah :
 Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter
gigi spesialis yang melayani pasien di rumah sakit.
 Tenaga paramedik perawatan dan tenaga paramedic
non perawatan yang langsung terlibat di dalam perawatan
pasien antara lain; perawat, perawat gigi, bidan, tenaga
laboratorium klinik, tenaga gizi, tenaga piñata rontgen,
tenaga rehabilitasi medic dan lain sebagainya.

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi

seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dengan
ketentuan sebagai berikut :

1. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap

pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam
harus ditulis dalam lembaran rekam medis.
2. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/
tenaga kesehatan lainya sesuai kewenangannya dan
ditulis nama jelasnya serta diberi tanggal.
3. Catatan yang dibuat oleh Residens harus diketahui
oleh dokter pembimbingnya.
4. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak
diperbolehkan.

I. PETUNJUK KELUAR ( KARTU PINJAM/ TRACER

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk
mengawasi penggunaan rekqm medis. Dalam penggunaannya
petujuk keluar ini diletakan sebagai pengganti pada tempat berkas
rekam medis.
Petunjuk keluar yang paling umum dipakai berbentuk kartu
yang dilengkapi dengan kantung temple tempat menyimpan surat
pinjam.
J. PENGIRIMAN BERKAS REKAM MEDIS
Ada beberapa cara mendistribusikn berkas rekam medis
pada sebagian rumah sakit, pendistribusian dilakukan dengan
tangan ( manual). Dari suatu tempat ke tempat lainnya. Oleh
karena itu bagian rekam medis harus membuat satu jadwal
pengiriman dan pengambilan untuk berbagai macam poloklinik
yang ada di rumah sakit.

K. PEMISAHAN REKAM MEDIS AKTIF DAN IN-AKTIF

a. Penyimpanan dokumen rekam medis aktif
Berkas rekam medis disimpan di rak penyimpanan
berdasarkan sistem peyimpanan yang sudah ditentukan oleh
rumah sakit yaitu Terminal Digit Filing System (penyimpanan
berdasar nomor akhir)

Penyimpanan dokumen rekam medis pasien rawat inap

disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu lima tahun
terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.

Pelaksana rekam medis di bagian filing bertanggung jawab

atas dokumen rekam medis aktif yaitu harus menjaga dan
mengontrol masuk dan keluarnya rekam medis

b. Penyimpanan dokumen rekam medis inaktif

Pelaksana rekam medis di bagian filing memisahkan dokumen
rekam medis inaktif dari rekam medis aktif berdasarkan
tanggal dan tahun terakhir pasien berkunjung dan dicatat
dalam buku register. Rekam medis inaktif disimpan di rak
penyimpanan rekam medis inaktif di gudang yang terpisah dari
rekam medis aktif.

Jadwal Penyusutan dan Retensi Arsip (JRA)

Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan
pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara
 memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak
in aktif.
Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan
sekurang-kurangnya jenis arsip dan jangka waktu
penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi
arsip) ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip.
Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan
tersebut, JRA disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari
unsur komite rekam medis dan unit rekam medis yang benar-
benar memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam
medis.
Jadwal penyusutan / retensi rekam medis adalah
salah satu unsure penting yang berisi daftar formulir-formulir
rekam medis yang telah disusutkan lembarannya yang tidak
bernilai guna tinggi, dan akan disimpan kembali sesuai
dengan ketentuan yang berlaku (lihat lampiran : Batasan
Waktu Retensi & Penyimpanan Rekam Medis ).
.
L. PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS
Pemusnahan berkas rekam medis yang telah sesuai dengan
prosedur dan ketentuan yang berlaku adalah suatu proses
kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang
telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus
dilakukan secara total dengan cara mambakar habis ,
mencacah, atau daur ulang , sehingga tidak dapat lagi dikenal
isi dan bentuknya.
Ketentuan Pemusnahan Berkas Rekam Medis :

1. Harus dibentuk Tim Pemusnahan Berkas Rekam

Medis dengan surat keputusan Direktur Utama RSUD
Lewoleba yang beranggotakan sekurang – kurangnya dari
 kepegawaian (administrasi) , Instalasi Rekam Medis ,
Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap dan Komite
Medis.
2. Berita Acara Pemusnahann Berkas Rekam Medis
untuk dikirim kepada Direktur Jendral Pelayanan
Kesehatan, Kementrian Kesehatan RI.
3. Harus dibuat Daftar Pertelaaahan Arsip untuk berkas
rekam medis aktif yang telah dinilai, dan dilaporkan kepada
Direktur Utama RSUD Lewoleba dan Direktur Jendral
Pelayanan Kesehatan , Kementerian Kesehatan RI.
4. Formulir rekam medis yang mempunyai nilai guna
tertentu tidak dimusnahkan, tetapi disimpan kembali
dalam jangka waktu tertentu sesuai dengan dalam jangka
waktu tertentu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

BAB IV
ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

A. LANDASAN HUKUM
1. Pertanggungjawaban terhadap Rekam Medis
Rumah Sakit bertanggung jawab untuk melindungi
informasi yang ada didalam rekam medis terhadap
kemungkinan hilangnya keterangan ataupun memalsukan data
yang ada di dalam rekam medis atau dipergunakan oleh
orang yang semestinya tidak diberi ijin.
a. Tanggung jawab dokter yang merawat
b. Tanggung jawab petugas Rekam Medis
c. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit
d. Tanggung Jawab Staf Medis
2. Pemilikan Rekam Medis dan Kerahasiaan Rekam Medis
Penentuan pemilikan rekam medis Permenkes
749a/Menkes/Per/XIII/1989 secara hukum berkas rekam
medis milik rumah sakit sedangkan isinya milik pasien. Para
dokter sering membawa pulang berkas rekam medis karena
merasa berwenang penuh atas pasiennnya, sementara petugas
rekam medis berkeras mempertahankan berkas rekam medis
di lingkup kerjanya. Secara hukum tidak ada bantahan
terhadap pemilikan.
Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat
dari rekam medis bersifat rahasia. Namun konsep kerahasiaan
ini akan ditemui banyak pengecualian. Pada dasarnya
informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori :
a. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan yaitu
laporan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai
hasil pemeriksaan , pengobatan, observasi dan wawancara
dengan pasien.informasi ini tidak boleh disebarluaskan
kepada pihak-pihak yang tidak berwenang.
b. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan disini
adalah perihal identitas (nama, alamat dan lain-lain), tetapi
perlu diingat diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis
maka lembaran tersebut harus tetap dirahasiakan dan tidak
boleh disebarkan kepada pihak-pihak yang tidak
berwewenang.
Sumber hukum yang bisadijadikan acuan di dalam
masalah kerahasiaan suatu informasi yang menyangkut rekam
medis pasien dapat dilihat pada peraturan pemerintah No. 10
tahun 1966 yaitu : “Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”.
Dengan adanya peraturan ini maka siapapun yang bekerja di
rumah sakit khususnya bagi mereka yang berhubungan
dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan
tersebut.
Pasal 1 :Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah
segala sesuatu yang diketahui oleh orang-orang
tersebut dalam pasal 3 pada watu atau semata
melakukan pekerjaannya dalam laporan kedokteran.
Pasal 3 :Yang diwajibkan menyompan rahasia yang dimaksud
dalam pasal ialah :
a. Tenaga Kesehatan menurut pasal 2
Undang-undang tenaga kesehatan (Lembaran
Negara Th. 1963 No.79)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang
bertugas salam lapangan pemeriksaan,
pengobatan atau perawatan dan orang lain yang
ditetapkan oleh mentri kesehatan.
3. Inform Concent
Setiap pasien yang datang ke rumah sakit harus
mengikuti peraturan yang berlaku di Rumah Sakit tersebut.
Dari hubungan ini terlihat bahwa setiap pasien yang mendapat
pelayanan tersebut mempunyai hak untuk memperoleh atau
menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian, maka
walilah yang mengatas namakan keputusan hak tersebut pada
pasien.
Persetujuan inform concent adalah sebelum dilakukannya
suatu tindakan medis di luar prosedur.
Formulir informed concent harus ditanda tangani oleh pihak-
pihak tertentu, yaitu :
 Dokter yang melakukan tindakan/operasi, sebagai
bukti bahwa dokter memberikan penjelasan atau informasi
mengenai keuntungan/kerugian (resiko) yang diterima
apabila bersedia dilakukan operasi atau tidak.
  Pasien/keluarga pasien, wajib menandatangani
formulir informed concent, sebagai bukti bahwa
pasien/keluarga pasien telah menerima dan mengerti
dengan sepenuhanya informasi yang diberikan oleh dokter
kepada dirinya atau keluarganya dan telah mengerti pula
segala resiko yang akan diterima apabila dilakukan
tindakan/operasi.
 Saksi, adalah dari keluarga pasien maupun
kerabat apabila dalam keadaan darurat keluarga pasien
tidak ada, wajib menandatangani formulir persetujuan
Tindakan Medis (Informed Concent) apabila pasien yang
akan dilakukan operasi/tindakan memiliki resiko yang
sangat tinggi untuk keberhasilan operasinya, ataupun
pasien tersebut sedang dalam pemeriksaan dar kepolisian.
Apabila setelah operasi dilaksanakan ternyata pasien
tersbut meninggal, saksi sangat dibutuhkan untuk
memberikan keterangan di pengadilan, apabila
dibutuhkan.
4. Pemberian Informasi Rekam Medis
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk
memeriksa isi rekam medis dengan memberikan surat kuasa.
Orang yang membawa surat kuasa ini harus menunjukkan
tanda pengenal yang shah kepada pimpinan rumah sakit,
sebelum mereka diijinkan menetili isi rekam medis yang
diminta. Pimpinan rumah sakit setelah berkonsultasi dengan
bagian rekam medis dan komite medis harus menetapkan
peraturan yang mengatur pemberian informasi yang berasal
dari rekam medis itu.
5. Rekam Medis Pengadilan
Penyajian informasi yang diambil dari rekam medis
sebagai bahan bukti dalam proses suatu persidangan dan di
dapat bahan resmi lainnya senatiasa merupakan proses yang
 wajar. Sesungguhnya reka medis disimpan dan dijaga dengan
sebaik-baiknya bukan semata-mata untuk kepentingan medis
dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan
oleh individu dan organisasi yang secara hukum berhak
mengetahuinya. Rekam medis ini adalah kronologis yang tidak
disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan,
pengobatan seseorang pasien selama mendapatkan pelayanan
di rumah sakit.

6. Adopsi
Berdasar dari kata adop yang artinya mengangkat anak.
Pedoman rekam medis menghadapi rekam medis dengan kasus
adop adalah sebagai berikut :
Adopsi telah mengakibatkan orang tua kandung melepaskan
hanya untuk memeriksa berkas rekam medis anaknya telah
diangkat sebab dengan pengangkatan itu seluru hak orang tua
berakhir.
Adopsi telah mengakibatkan orang tua baru menerima hak
sebagai orang tua asli, berarti hak untuk memeriksa berkas
medis anak angkatnya hingga mencapai dewasa. Namuan,
orang tua baru tidak boleh melihat berkas rekam medis anak
masa lampaunya.
Anak angkat mempunyai hak untuk mambaca berkas
rekam medis dirinya pada saat memcapai usia dewasa namua,
petugas rekam medis harus menurut identitas orang tua
aslinya, seperti pada keterangan di atas.

B. PERTANGGUNGJAWABAN TERHADAP REKAM MEDIS

Fungsi utama rumah sakit adalah memberikan perawatan

dan pengobatan yang sempurna kepada pasien, baik di rawat jalan,
rawat inap, rawat inap maupun gawat darurat.Pimpinan rumah
sakit bertanggung jawab atas mutu pelayanan medis di rumah
sakit yang dipimpinnya.

Peranan rekam medis sangat penting dalam mengemban

mutu pelayanan medis yang diberikan oleh rumah sakit beserta
staf medisnya.Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi
informasi yang ada di dalam berkas rekam medis pasien terhadap
kemungkinan hilangnya keterangan atau pemalsuan data yang ada
di dalam berkas rekam medis, digunakan oleh orang yang tidak
berwenang.

1. Tanggung Jawab Dokter, Dokter Gigi dan Tenaga

Kesehatan Yang Merawat.
Dalam UU Praktik Kedokteran No. 29, Pasal 46, ayat (1)
dijelaskan bahwa “setiap dokter atau dokter gigi dalam
menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam
medis”.Tanggung jawab utama atas kelengkapan pengisian
rekam medis terletak pada dokter yang merawat pasien
bertanggung jawab terhadap kelengkapan dan kebenaran isi
rekam medis.

Keakuratan dan kelengkapan data rekam medis pasien

harus dipelajari, dikoreksi dan ditandatangani oleh dokter
atau dokter gigi yang merawatnya.

Nilai ilmiah dari satu berkas rekam medis adalah sesuai

dengan standard pelayanan medis dan pelayanan keperawatan
yang diberikan kepada pasien oleh dokter atau dokter gigi yang
merawat pasien. Oleh karena itu ditinjau dari beberapa segi
rekam medis sangat bernilai penting karena :
a) Isi rekam medis berguna bagi pasien untuk
kepentingan riwayat perkembangan penyakitnya di masa
sekarang maupun yang akan datang.
 b) Berkas rekam medis sebagai bukti tertulis dapat
melindungi rumah sakit maupun dokter atau dokter gigi
atau tenaga kesehatan lainya yang secara langsung
memberikan pelayanan kepada pasien dari segi hukum
(medicolegal ). Jika terdapat berkas rekam medis yang
tidak lengkap dan tidak benar, maka kemungkinan akan
merugikan pasien, dokter maupun rumah sakit.
c) Berkas rekam medis merupakan sumber data atau
informasi yang berguna untuk kepentingan penelitian
rekaman kegiatan pelayanan medis dan administrative
atas diri seorang pasien. Petugas rekam medis hanya
dapat mempergunakan yang tertera dalam berkas rekam
medis sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang
berlaku.
2. Tanggung Jawab Petugas Rekam Medis
Penganalisaan terhadap kelengkapan dan
keakuratan lembaran dan isi rekam medis harus
dilaksanakan pada keesokan harinya setelah pasien
dipulangkan ( hidup atau meninggal ), sehingga data
rekam medis yang belum lengkap dapat dikoreksi kembali.
Dalam membantu dokter, petugas rekam medis
melakukan analisa kuantitaf untuk mengetahui
kekurangan dari kelengkapan data rekam medis pasien.
Dalam melakukan pengecekan berkas rekam
medis petugas rekam medis harus memperhatikan ;
a) Semua diagnosis dan tindakan medis yang
diberikan kepada pasien, dipastikan sudah dicatat /
ditulis dengan akurat, lengkap dan benar pada
lembaran Riwayat Masuk dan Keluar, Resume
maupun lembaran catatan penting lainya.
b) Penggunaan symbol dan singkatan tidak
dibenarkan.
c) Catatan yang dibuat oleh dokter, dokter gigi
atau tenaga kesehatan lain yang memberikan
pelayanan langsung kepada pasien, harus dibubuhi
tanggal /bulan/tahun dan jam , nama jelas dan
tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan tersebut
yang merawat pasien. Jika pasien dirawat oleh lebih
daru satu orang dokter , maka dokter konsulen juga
harus membuat catatan yang terkait dengan konsul
yang dilakukan, tanggal/bulan/tahun dan jam
konsul,nama jelas dan tanda tangan dalam lembaran
catatan konsul pasien yang bersangkutan.
d) Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, resume
akhir serta lembar Ringkasan Masuk dan Keluar
harus diisi dengan lengkap , akurat dan benar oleh
masing-masing petugas kesehatan dalam merawat
pasiennya.
e) Laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik
harus dicatat dengan lengkap, akurat dan benar serta
berisi semua catatan tentang diri pasien, baik yang
positif maupun negative.
f) Catatan perkembangan harus memberikan
gambaran kronologis dan analisa klinis mengenai
keadaan diri pasien. Frekwensi pencatatn harus
sesuai dengan keadaan perkembangan kesehatan
pasien.
g) Hasil pemeriksaan laboratorium , pemeriksaan
radiologi maupun hasil pemeriksaan penunjang
medis lainnya harus dicatat secara lengkap, akurat
dan benar serta dibubuhi tanggal/bulan/tahun dan
jam pemeriksaan , nama jelas dan tanda tangan
tenaga ahli yang memeriksanya.
h) Semua tindakan pengobatan medis maupun
tindakan pembedahan yang dilakukan harus sesuai
dengan standard pelayanan medis, dan harus dicatat
secara lengkap, akurat, dan benar serta dibubuhi
 tanggal/ bulan/ tahun dan jam tanda tangan tenaga
ahli bedah yang melakukannya.
i) Semua konsultasi harus dilaksanakan sesuai
standard pelayanan medis dan harus dicatat secara
lengkap, akurat dan benar serta dibubuhi tanggal/
bulan/ tahun dan jam konsultasi , nama jelas dan
tanda tangan dokter konsulennya.
j) Pada kasus prenatal dan persalinan, catatan
pada saat observasi harus dicatat secara lengkap,
akurat dan benar mulai dari pasien masuk sampai
dengan proses persalinan, kelahiran hingga pasien
pulang. Catatan observasi tersebut juga harus
dibubuhi tanggal/bilan/tahun dan jam konsultasi,
nama jelas dan tanda tangan dokter yang
menanganinya.
k) Untuk pasien rujukan dari luar rumah sakit,
maka catatan observasi pengobatan dan tindakan
yang diberikan harus dicatat secara lengkap, akurat
dan benar serta dibubuhi tanggal/bulan/tahun dan
jam konsultasi, nama jelas dan tanda tangan dokter
yang menanganinya.
l) Resume akhir ditulis pada saat pasien pulang
rawat atau meninggal dan harus berisi ringkasan
tentang penemuan-penemuan, kejadian penting
selama pasien dirawat, keadaan saat pulang, saran
dan rencana pengobatannya selanjutnya serta harus
dicatat secara lengkap akurat dan benar serta
dibubuhi tanggal/bulan/tahun dan jam konsultasi,
nama jelas dan tanda tangan dokter yang
merawatnya.
3. Pemberian Kode (Coding)
Pemberian kode adalah penetapan kode penyakit
(diagnosa utama, diagnosa sekunder, komplikasi, tindakan,
sebab kematian) berdasarkan International Classification
Diseases Edition Tenth/ ICD- 10 yang diterbitkan oleh
WorldHealth Organization/ WHO, dan International
Classification Diseases Edition Ninith (ICD – 9 CM) terbitan
Univercity Kebanggsaan Malaysia yang menggunakan huruf
atau angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili
komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang
asa di dalam catatan rekam medis yang harus diberikan kode
dan indeks, agar memudahkan pelayanan rumah sakit dalam
penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan,
manajemen, riset bidang kesehatan.

Tujuan pemberian kode ICD – 10 dan ICD -9 CM adalah

untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit , cedera,
gejala, dan faktor yang mempengaruhi kesehatan.

Kecepatan dan ketepatan dalam pemberian kode ICD- 10

dari ICD-9 CM suatu diagnosa dan tindakan medis sangat
tergantung pada Petugas Pelaksana yang menangani berkas
rekam medis tersebut :
a. Tenaga Medis dalam menetapkan Diagnosa.
b. Teanga Rekam Medis sebagai pemberi kode.
c. Tenaga Kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis dan tindakan medis seorang pasien
merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter (tenaga
medis) yang terkait, tidak boleh diubah.Olehkarenanya
diagnosis yang ditulis dalam lembar rekam medis harus dibuat
secara jelas dan lengkap sesuai dengan arahan yang ada pada
buku ICD- 10 dan ICD- 9-CM.
 BAB V

SUB KOMITE MEDIK

A. Keputusan pembentukan sub komite rekam medik

Organisasi rumah sakit umum dalam keputusan menteri kesehatan
republik Indonesia No. 983/MENKES/SK/XI/1992 tentang pedoman
Organisasi RSU. Khususnya rekam medik didalam organisasi
Rumah Sakit sesuai dengan klasifikasi kelas A,B,C dan D terdapat
kegiatan rekam medis masing-masing pada pasal 16 ayat 3, pasal 25
ayat 3 dan pasal 40 ayat 32.
B. Tugas pokok, fungsi dan tanggung jawab sub komite rekam
medik.
1. Ketua panitia
Tugas pokok:
Perencanaan, pergerakan pelaksanaan serta pengawasan,
pengendalian dan penilaian kegiatan – kegiatan penyusunan
bentuk dan isi serta audit rekam medis dalam rangka peningkatan
mutu rumah sakit.
Uraian tugas:
 Menyusun dan mengusulkan bentuk dan isi rekam
medik
 Melakukan audit rekam medis
 Menyusun pedoman dan tatalaksana rekam medis
  Mengadakan rapat secara teratur
 Menhadiri rapat yang terkait
 Melakukan evaluasi kebijakan dan prosedur 1 (satu)
tahun sekali
 Melaporkan hasil rapat dan kegiatan setiap bulan
kepada ketua Komite Medis.
Tanggung Jawab:
 Ketua panitia rekam medis bertanggung jawab kepada
ketua komite medis.
 Keakuratan, kebenaran dan ketepatan rencana kerja
panitia Rekam Medis.
 Ketertiban, kejelasan dan kebenaran tata
kerja(kebijakan dan prosedur)di jajaran kerja Panitia
Rekam Medis.
Wewenang:
 Mempergunakan dokumen rekam medis untuk
kepentingan audit
 Memberikan rekomendasi kepada SMF lewat komite
medis dalam hal yang menyangkut kelengkapan pengisian
rekam medis.
2. Sekretaris Panitia Rekam Medis
 Tugas Pokok
Melaksanakan tugas administrasi Panitia Rekam Medis dengan
mengonsep, mengetik, mendistribusikan dan mendokumentasikan
surat atau naskah lainnya.
 Uraian Tugas
- Mengetik rencana kegiatan panitia rekam medis
- Mengetik laporan panitia rekam medis kepada komite
medis
- Membuat dan mendistribusikan jadwal dan undangan
rapat panitia RM
- Membuat notulen hasil rapat panitia RM
- Mengelola arsip surat/dokumen panitia rekam medis
 Tanggung Jawa
- Bertanggun jawab kepada ketua panitia RM
- Ketelitian, kebenaran dan kerapian konsep
surat/naska/dokumen.
- Kebenaran dan kelengkapan dan ketepatan waktu
pembuatan laporan.
 Wewenang
 - Meminta dan menggunakan data rekam medis untuk
keperluan intern RS.
- Pengadaan ATK
C. Anggota Panitia Rekam Medik
 Tugas Pokok
Partispasi dalam perencanaan, pelaksanaan, pengawasan,
pengendalian, audit dan penilain kegiatan penyusunan bentuk
dan isi rekam medis dalam rangka peningkatan mutu pelayanan
rumah sakit.
 Uraian Tugas
 Menyusun dan mengusulkan bentuk dan isi rekam
medis.
 Melakukan audit rekam medis.
 Tanggung jawab
 Anggota panitia rekam medis bertanggung jawab
kepada ketua panitia RM.
 Keakuratan, kebenaran dan ketepatan rencana kerja
panitia RM.
 Ketertiban, kejelasan dan kebenaran tata kerja
(kebijakan dan protap)panitia RM.
 Wewenang
 Mempergunakan dokumen rekam medis untuk
kepentingan audit.
D. Keanggotaan
Keanggotaan sub komite terdiri dari kepala instalasi rekam
medis, dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang
terlibat dalam pengisian lembaran-lembaran rekam medis.
Sebaiknya yang ditunjuk sebagai ketua panitia adalah seorang
dokter sedangkan sekretaris di tunjuk kepala instalasi rekam medis.
Keanggotaan sub komite medik tersebut di tetapkan dengan
surat keputusan direktur rumah sakit untuk jangka waktu 3 tahun.
Pada saat pergantian keanggotaan komite ketua harus benar-benar
tahu lebih dahulu semua prosedur yang berlaku.

E. Struktur Organisasi

DIREKTUR RUMAH SAKIT

 KETUA

WAKIL KETUA

SEKRETARIS

BAB VI

PENUTUP
ANGGOTA
Keberadaan unit rekam medis pada suatu rumah sakit sangat
penting. Hal ini karena sumber informasi yang berasal dari data rekam
medis sangat berguna sebagai landasan untuk menilai kinerja diunit
pelayanan medis, sehingga dapat digunakan untuk evaluasi kinerja
petugas diunit RM yang akan mempengaruhi pengambilan keputusan
atau penetapan kebijakan selanjutnya.
Pedoman rekam medis ini dibuat guna sebagai pedoman atau
panduan dalam pelaksanaan kegiatan rekam medis pada unit rekam
medis Rumah Sakit Khususnya RSUD Lewoleba.
 LAMPIRAN

Jadwal retensi arsip rekam medis:

NO KELOMPOK AKTIF NON AKTIF
RAWAT RAWAT RAWAT RAWAT
JALAN INAP JALAN INAP
1 UMUM 5 TH 5 TH 2 TH 2 TH
2 MATA 5 TH 5 TH 2 TH 2 TH
3 OBGYN 5 TH 5 TH 2 TH 2 TH
4 ANAK 10 TH 10 TH 2 TH 2 TH
5 DALAM 5 TH 5 TH 2 TH 2 TH
6 BEDAH 5 TH 5 TH 2 TH 2 TH
7 GIMUL 5 TH 5 TH 2 TH 2 TH
8 TB 5 TH 5 TH 2 TH 2 TH
 KESELAMATAN KERJA

Dengan meningkatnya pemanfaatan fasilitas pelayanan kesehatan

oleh masyarakat maka tuntutan pengelolaan program kesehatan dan
keselamatan kerja di rumah sakit semakin tinggi karena sumber daya
manusia rumah sakit, pengunjung / pengantar pasien, pasien dan
masyarakat sekitar ingin mendapatkan perlindungan dari gangguan
kesehatan dan kecelakaan kerja, baik sebgai dampak proses kegiatan
pemberian pelayanan maupun karena kondisi sarana dan prasarana
yang ada di rumah sakit yang tidak memenuhi standar.
Bahaya – bahaya potensial yang mungkin terjadi di unit rekam
medis diantaranya yaitu disebabkan karena faktor ergonomi seperti
lingkungan kerja, cara kerja, posisi kerja yang salah dan faktor
psikososial seperti kerja bergilir, beban kerja dan hubungan sesama
pekerja.
Berdasarkan ketetapan yang terdapat dalam Kepmenkes No. 1204
Tahun 2004, unit rekam medis termasuk zona dengan resiko rendah.
Adapun standar bangunan yang sesuai adalah :
1. Permukaan dinding harus rata dan berwarna terang
2. Lantai harus terbuat dari bahan yang kuat, mudah
dibersihkan, kedap air, dan berwarna terang.
3. Langit – langit terbuat dari bahan multipleks atau bahan
yang kuat, berwarna terang, mudah dibersihkan, kerangka harus
kuat dan tinggi minimal 2, 70 meter dari lantai.
4. Ventilasi harus menjamin aliran udara di dalam ruang
dengan baik dan dilengkapi dengan exhauster.
5. Semua stop kontak dan saklar dipasang pada ketinggian
minimal 1,40 m dari lantai.
6. Ruangan tidak berbau dan tidak mengandung debu asbes.

Standar bangunan yang ada di unit rekam medis RSUD Lewoleba

belum memenuhi standar yang telah ditetapkan masih perlu ada
pembenahan yang lebih banyak lagi seperti gedung dll.
Petugas rekam medis yang bersangkutan guna meminimalisir
kejadian yang tidak diinginkan/ kecelakaan kerja harus melaksanakan
proteks diri atau menjaga diri saat bekerja seperti :
1. Menjaga komunikasi yang baik antar petugas baik intern
maupun ekstern unit rekam medis
2. Pembagian jadwal yang sesuai
3. Penggunaan alat pelindung, seperti masker, kacamata,
pelindung monitor komputer,dll.
4. Cuci tangan sesudah melakukan pekerjaan.
 BAB VII
PENGENDALIAN MUTU

i. Menjaga Standar Mutu

Mutu adalah derajat dipenuhinya standar profesi (Jacobalis,
1989). Mutu adalah kepatuhan terhadap standar yang telah
ditetapkan (Crosby, 1984).
Standar adalah keadaan ideal atau tingkat pencapaian dan
sempurna yang dipergunakan sebagai batas penerimaan minimal,
atau disebut pula sebagai kisaran variasi yang masih dapat diterima
(Clinical Practice Grideline, 1990). Sehingga standar harus memenuhi
syarat yaitu jelas, dapat diukur, masuk akal, mudah dimengerti dapat
dilaksanakan dan mudah dicapai. Sehingga RSUD Lewoleba
diharapkan mampu menjamin terjaganya mutu pelayanan kesehatan
yang diberikan oleh para tenaga pelayanan kesehatan (baik secara
langsung atau tidak langsung)
ii. Parameter Penjagaan Mutu
Para tenaga Yankes melaksanakan tugas secara efektif, efisien dan
layak : sesuai dengan keilmuan. Caranya dianataranya yaitu :
Pantau berkesinambungan hasil keluaran
 Ukur pelayanan yang di berikan,
 Apakah masih perlu diperbaiki ?
iii. Syarat Pelaksanaan Program Menjaga Mutu Untuk Rekam
Medis
a) Menguasai keilmuan dasar manajemen informasi kesehatan
(rekam medis),
 Ilmu Kesehatan,
 Klasifikasi Penyakit,
 Manajemen (MIK, Ilmu SosPol, Perilaku, dll)
 Teknik Evaluasi dan Riset
 b) Mengetahui dasar hukum yang berkaitan
 UU, PP, SK, dll
c) Dukungan Pimpinan RS
 Rekruitmen Kualifikasi SDM, Kebijakan, dll
iv. Menjaga Mutu MIK (RM) melibatkan 2 hal :
a) Manajemen unit kerja : Kepegawaian, Sarana /
Perlengkapan, Metode Kerja, Sistem MIK
b) Keluaran Sistem MIK : Dasar Keilmuan MIK (rekam medis)
v. Delapan tahap pelaksanaan menjaga mutu Sistem MIK (rekam
medis):
a) Pilih Masalah
b) Tegakkan Tujuan,
c) Pilih Sampel,
d) Kembangkan Kriteria (& Standar),
e) Nilai Fakta (Telaah dan Hitung Hasil),
f) Analisis Hasil,
g) Ambil Tindakan Perbaikan (umpan balik ke staf dan buat
rekomendasi),
h) Cek dan recek (tentukan tanggal penelaahan mendatang
/perbaikan)
vi. Konsep Mutu:
Struktur Proses Keluaran

Evaluasi

RINGKASNYA :
KELUARA
STRUKTUR PROSES EVALUASI
N
Tenaga, Fisik, Pelayanan Hasil Keberhasila
Peralatan Yang Akhir n Efektifitas
Diberikan Ukuran
 BAB VIII
PENUTUP

Keberadaan unit rekam medis pada suatu rumah sakit sangat

penting. Hal ini karena sumber informasi yang berasal dari data rekam
medis sangat berguna sebagai landasan untuk menilai kinerja unit
pelayanan medis, sehingga dapat digunakan untuk evaluasi kinerja dan
kepuasan pasien yang akan mempengaruhi pengambilan keputusan
atau penetapan kebijakan selanjutnya.
Pedoman rekam medis ini dibuat guna sebagai pedoman atau
panduan dalam pelaksanaan kegiatan rekam medis pada unit rekam
medis Rumah Sakit Khususnya RSUD Lewoleba.