RUMAH SAKIT

PKU MUHAMMADIYAH WONOSOBO

LAPORAN TRIWULAN (JANUARI-MARET 2019) KERJA

PANITIA REKAM MEDIS RS PKU MUHAMMADIYAH
WONOSOBO TAHUN 2019

i
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ................................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................ 1
BAB II MAKSUD DAN TUJUAN ................................................................................... 2
A. MAKSUD........................................................................................................................ 2
B. TUJUAN ......................................................................................................................... 2
BAB III KEGIATAN DAN EVALUASI .......................................................................... 3
A. PROGRAM ..................................................................................................................... 3
B. KEGIATAN..................................................................................................................... 3
C. PELAKSANAAN ............................................................................................................ 3
D. EVALUASI ..................................................................................................................... 4
BAB IV LAPORAN EVALUASI RM REVIEW BULAN JANUARI- MARET 2019 .... 5
A. LAPORAN ...................................................................................................................... 5
B. EVALUASI ................................................................................................................... 15
BAB V KESIMPULAN ..................................................................................................20
BAB VI PENUTUP .........................................................................................................21

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

Pelayanan di Rumah Sakit utamanya ditujukan untuk mengurangi kesakitan,

kematian, kecacatan dari pasien yang datang. Dari pelayanan kepada pasien inilah
dihasilkan data yang apabila diolah dengan benar akan menghasilkan informasi yang
sangat berguna untuk berbagai keperluan manajemen rumah sakit, maka informasi
tersebut harus akurat agar mutu pelayanan tetap terjamin.
Dalam rangka peningkatan mutu serta efisiensi pelayanan kesehatan di rumah
sakit, perlu adanya dukungan dari berbagai faktor yang terkait. Salah satu faktor
yang ikut mendukung keberhasilan upaya tersebut adalah terlaksananya pelayanan
rekam medis yang sesuai dengan standart yang berlaku, seperti yang tertulis dalam
Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis. Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Wonosobo dalam pengelolaan rekam medis berpedoman pada buku
petunjuk teknis penyelenggaraan RM di RS (Depkes RI) dan buku Pedoman
Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan (Gemala R. Hatta).
Sedangkan pengadaan formulir dasar terbagi dalam kelompok RM rawat jalan, RM
gawat darurat dan RM rawat inap.
Satu diantara faktor kunci dalam pengembangan pelayanan rumah sakit adalah
bagaimana meningkatkan mutu pelayanan medik. Karena mutu pelayanan medik
merupakan indikator penting, baik buruknya pelayanan rumah sakit. Setiap rumah
sakit memiliki struktur organisasi salah satu organisasi rumah sakit di atur dalam
keputusan menteri Republik Indonesia No. 983/MENKES/SK/XII/1992 Tentang
Pedoman Organisasi Rumah Sakit. Khususnya rekam medis di dalam organisasi
rumah sakit sesuai klasifikasi kelas A, B, C dan D terdapat kegiatan rekam medis
masing-masing pada pasal 25 ayat 3 dan pasal 40 ayat 32. Struktur organisasi yang
sangat berperan dan berpengaruh terhadap pelayanan di rumah sakit adalah komite
medis, panitia rekam medis dan Sub Komite Rekam Medis.
Panitia Rekam Medis bertanggung jawab kepada komite medik. Panitia Rekam
Medis adalah kelompok kerja rekam medis yang terdiri dari dokter atau dokter gigi
atau tenaga kesehatan lain yang terlibat di dalam pelayanan kesehatan dalam rangka
membantu komite medis agar penyelenggaraan rekam medis bermutu langsung di
bawah panitia rekam medis.

1
 BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN

A. MAKSUD
Maksud dari penyusunan laporan hasil Review Rekam Medis yang
dilakukan oleh Panitia Rekam Medis di Rumah Sakit Wonosobo ini adalah :
1. Mengetahui kelengkapan pengisian lembar berkas rekam medis pasien
oleh Para Pemberi Asuhan (PPA)
2. Memaparkan dan menampilkan hasil review tersebut dalam bentuk
laporan
3. Mengetahui formulir-formulir Rekam Medis yang sudah terisi dan belum
terisi sesuai dengan Petunjuk Teknis Pengisian Formulir di RS PKU
Muhammadiyah Wonosobo
4. Menyamakan/ menyeragamkan pengisian rekam medik pasien yang
sesuai Petunjuk Teknis masing-masing formulir tersebut

B. TUJUAN
Tujuan dari penyusunan laporan ini adalah, untuk :
1. Bahan evaluasi hasil pengisian berkas rekam medik pasien oleh Para
Pemberi Asuhan (PPA)
2. Mengetahui kelengkapan berkas rekam medik dan pengisian pada lembar
rekam medik pasien tersebut
3. Menambah masukan bagi Rumah Sakit mengenai analisa kuantitatif guna
peningkatan mutu pencatatan yang menunjang informasi bagi
manajemen.
4. Meningkatkan mutu rekam medis untuk menghasilkan data yang lengkap,
tepat, cepat dan “up to date”
5. Mendapatkan hasil pengisian yang lebih benar, seragam, singkat dan
lengkap
6. Kemampuan, pengetahuan dan ketrampilan petugas yang berhubungan
dengan pengisian berkas rekam medis

2
 BAB III
KEGIATAN DAN EVALUASI

A. PROGRAM
Panitia rekam medis berperan sebagai unit kerja yang ditunjuk dan yang
serupa bertanggung jawab kepada pimpinan rumah sakit dengan tugas :

1. Menentukan standart dan kebijakan pelayanan

2. Memfasilitasi perubahan bentuk formulir rekam medis
3. Menganalisis secara teratur isi rekam medis untuk menentukan apakah
informasi klinis sudah cukup dalam asuhan pasien.
4. Menjamin semua informasi telah tercatat dan tersimpan dengan baik dan
setiap saat data tersebut dapat diakses dan diperoleh secara cepat apabila
dibutuhkan oleh dan untuk kepentingan pasien sebagai wujud dari
pelayanan bermutu
5. Memberikan usulan setiap ada perubahan format formulir rekam medis,
termasuk usulan penyeragaman isi maupun prosedur rekam medis
6. Melakukan pengawasan dan evaluasi secara teratur terhadap pengisian
berkas rekam medis dan mengkoordinasikannya dengan bidang/unit
terkait apabila ada permasalahan

B. KEGIATAN
Berikut adalah program kerja panitia Rekam Medis :

1. Menyelenggarakan rapat rutin panitia Rekam Medis

2. Mengevaluasi mengenai angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis
(KLPCM)
3. Merevisi lembaran formulir rekam medis
4. Menganalisa keterbacaan rekam medis rawat inap

C. PELAKSANAAN

1. Menyelenggarakan rapat rutin dengan panitia rekam medis

2. Mengevaluasi angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis (KLPCM)
a. Melakukan pencatatan oleh petugas rekam medis jika terjadi
Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis

3
 b. Melakukan rekapitulasi Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis
oleh petugas rekam medis
c. Mencari penyebab terjadinya Ketidaklengkapan Pengisian Catatan
Medis
d. Mencari solusi, mengevaluasi dan mengurangi angka kejadian
Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis
3. Merevisi lembaran rekam medis
a. Menganalisa kembali isi rekam medis
b. Mengevaluasi kembali setiap isi rekam medis jika ada pemborosan
dalam formulir rekam medis
4. Menganalisa keterbacaan rekam medis rawat inap

Melakukan pencatatan oleh petugas rekam medis jika rekam medis tidak
dapat dibaca akibat tulisan dokter yang tidak jelas

D. EVALUASI

Evaluasi dari kegiatan diatas dari panitia rekam medis adalah sebagai
berikut :
1. Membuat laporan Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis satu kali per
tiga bulan yang diserahkan ke Manager pelayanan
2. Analisis dari hasil rekap.perhitungan Ketidaklengkapan Pengisian Catatan
Medis

4
 BAB IV
LAPORAN EVALUASI RM REVIEW BULAN JANUARI- MARET 2019

A. LAPORAN
1. Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis oleh Dokter/ kewenangan
dokter

Januari Februari Maret

98.0%
94.0%
86.0% 86.0%
82% 82.0%
75.0% 73.7%
66% 66.7%
66.0%
61.1%
57.1%
52.0%

36.0%

Bukti pemberian Asesmen nyeri Kebutuhan medis Asesmen medis Asesmen medis
Edukasi dan saat masuk pasien terdokumentasi selama 24 jam
kolaboratif sebelum operasi
Verifikasi edukasi
Bukti edukasi
lanjutan (dirumah)

Grafik 1.1 Rekap. RM Review Tahun 2019

Pada grafik diatas, dapat dilihat bahwa dalam pengisian formulir-

formulir rekam medik mulai dari bukti pemberian edukasi dan
kolaborasi sampai Assesmen medis selama 24 jam masih kurang belum
sampai 100% diisi lengkap, namun dapat dilihat bahwa pada formulir
kebutuhan medis pasien bulan Januari 2019 mencapai hampir 100%
dengan nilai 98,0% dibandingkan bulan Februari 2019 yang turun
menjadi 86,0%, kemudian pada bulan Maret mengalami kenaikan
kembali menjadi 94,0%. Pada bukti pemberian edukasi dan kolaborasi
verifikasi edukasi, bukti edukasi lanjutan (di rumah) mengalami
penurunan tingkat kelengkapan pengisian rekam medik pada form
tersebut hanya mencapai 36,0% pada bulan Maret 2019, sedangkan
pada bulan Januari dan Februari mencapai 66% dan 82%.

5
 Januari Februari Maret
92% 90%
86.0%

74%

59.20%
50%

Asesmen setiap hari oleh dokter untuk Bukti Verifikasi CPPT oleh DPJP
pasien akut (SOAP)

Grafik. 1.2 Rekap. RM Review Tahun 2019

Pada grafik diatas dapat dilihat bahwa dalam pengisian formulir

rekam medik assesmen setiap hari oleh dokter untuk pasien akut
(SOAP) mengalami penurunan 2% di bulan Februari 2019 dan
penurunan sebesar 4% di bulan Maret 2019, jika dibandingkan dengan
bulan-bulan sebelumnya tingkat kedisiplinan dan kelengkapan
pengisian form. Tersebut mengalami penurunan terus menerus jika
dibandingkan pada bulan Januari 2019.
Pada formulir bukti verifikasi CPPT oleh DPJP juga mengalami
penurunan pada bulan Maret, dengan capaian sebesar 59,20% dari
74% di bulan Februari 2019.

6
 READBACK
Januari Februari Maret

91.4% 94.3%

80.0% 80.0%81.8% 83.3%

73.7% 71.8%
67.5%71.1%
57.5%
51.4%

a. Tulis lengkap ( isi b. Nama & TT c. Baca ulang d. Konfirmasi Pemberi

perintah, tgl,jam ) penerima perintah perintah ( Nama dan
TT )

Grafik. 1.3 Rekap. RM Review Tahun 2019

Dalam formulir CPPT pada tanda READBACK dinilai dari 4 poin

penting yang harus diperhatikan keterisiannya, yaitu :
1. Nama lengkap (isi perintah, tanggal dan jam)
2. Nama dan tanda tangan penerima perintah
3. Baca ulang
4. Konfirmasi pemberi perintah (nama dan tanda tangan)

Dari 4 poin tersebut dapat dilihat bahwa pada poin b. nama dan
tanda tangan penerima perintah pada bulan Januari, Februari sampai
Maret mengalami kenaikan dari mulai 80,0% sampai mencapai
prosentase 94,3% dalam kelengkapan pengisian berkas rekam medik
pasien.
Sedangkan pada poin konfirmasi pemberi perintah (nama dan TT)
dari bulan Januari hingga Maret 2019 mengalami penurunan
prosentase yaitu dari 57.5% dibulan Januari menjadi hanya 51,4%
pada bulan Maret 2019.
Dari ke 4 poin penilaian diatas rata-rata pada bulan Maret telah
mengalami kenaikan dibandingkan bulan Januari dan februari 2019,
kecuali pada poin yang ke-4 yaitu konfirmasi pemberi perintah (nama
dan TT).

7
 Persetujuan Pembedahan dan Anestesi
Januari Februari Maret
93.8% 92.90%
81.30%78.9%
75%
61.5%
50% 50% 50.0%

35.30% 38.50%
34.30%

Persetujuan Operasi Risiko, keuntungan, Persetujuan Anestesi Risiko, keuntungan

dan tindakan invasif komplikasi, dan dan tindakan invasif dan anestesi
alternatif operasi alternative

Grafik. 1.4 Rekap. RM Review Tahun 2019

Pada grafik diatas dapat dilihat bahwa pada lembar anestesi terjadi
kenaikan prosentase 58,3% di bulan Maret 2019, sedangkan pada
bulan Januari dan Februari 2019 tidak terjadi kenaikan pada assesmen
pra sedasi (moderat dan dalam).
Assesmen pra anestasi dan pra-induksi terjadi kenaikan 46,2% di
bulan Maret 2019 dibandingkan bulan Februari 42,9%.
Untuk monitoring selama sedasi dan kriteria sadar kembali
mengalami penurunan prosentase di bulan Maret dibandingkan
bulan Februari 2019, yaitu 70,0% dan 77,8%.

8
 Sasaran Keselamatan Pasien Operasi
90.0% 85.7%85.7%85.7%
78.6%
80.0% 73.3% 71.4%
70.0% 66.7%
60.0% 60.0%
60.0% 57.1% 57.1%
53.8%
50.0%

40.0%

30.0%

20.0%

10.0%

0.0%
Penandaan lokasi a. Sign-in (isi, TT dan b. Time out ( isi, TT dan c. Sign-out ( isi , TT dan
operasi ( site marking ) Nama) nama ) nama )

Januari Februari Maret

Grafik. 1.6 Rekap. RM Review Tahun 2019

Pada grafik diatas dapat dilihat bahwa pada form sasaran

keselamatan pasien operasi poin penandaan lokasi (site marling) dari
bulan Januari sampai Maret 2019 tidak terjadi perubahan prosentase
kelengkapan pengisian berkas yaitu 85,7%. Kemudian untuk poin sign-
in (isi, TT dan Nama) telah terjadi kenaikan prosentase dari bulan
Januari, Februari sampai Maret 2019 menjadi 78,6%. Sebaliknya untuk
poin time-out mengalami penurunan tingkat prosentase kelengkapan
pengisian berkas yaitu dari 66,7% di bandingkan bulan Februari
sedangkan bulan Maret 2019 sebesar 57,1%. Untuk pada poin sign-out
mengalami penurunan prosentase menjadi 57,1% di bulan Maret 2019
dibandingkan bulan Februari sebesar 60,0%.

9
2. Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis oleh Farmasi/
kewenangan Farmasi

120%
96%100%
98.00% 92.70% 98.00%
91.70%
100% 82%
80% 66% 64% 66.00%
54.00% 56%
60% 47.90%
36.00% 36%
40%
20%
0%
Bukti pemberian Daftar obat yang Daftar obat yang Double checking Efek obat yang
Edukasi dan diminum sebelum diberikan dalam pemberian obat tidak diharapkan
kolaboratif dirawat (riwayat satu daftar yang perlu (adverse effect)
Verifikasi edukasi pasien makan diwaspadai (high
Bukti edukasi obat) alert )
lanjutan
(dirumah)

Januari Februari Maret

Grafik. 1.7 Rekap. RM Review Tahun 2019

Pada grafik diatas dapat dilihat untuk Daftar obat yang diberikan
dalam satu daftar telah mencapai 100% yang artinya telah terisi
lengkap di bulan Februari 2019. Pada bulan Januari 2019 mencapai
96%, namun pada bulan Maret mengalami penurunan kembali menjadi
98,0%.
Kemudian untuk bukti pemberian edukasi dan kolaborasi
verifikasi edukasi, bukti edukasi lanjutan (dirumah) mengalami
penurunan dari bulan Februari sampai Maret 2019 yaitu dari 82%
menjadi hanya 36,0%. Hal ini dapat dilihat bahwa tingkat controling
dalam pengisian form tersebut lemah.

10
3. Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis oleh Keperawatan

120%

100% 96%
92.0%
86%
78% 76.0% 76% 76% 76.0%
80% 72%

60%

40%

20%

0%
Asesmen gizi dan status Asesmen kebutuhan Asesmen awal untuk rencana
fungsional pendidikan pasien dan keluar/pemulangan pasien
keluarga, rencana edukasi dari rumah sakit

Januari Februari Maret

Grafik. 1.8 Rekap. RM Review Tahun 2019

Pada grafik diatas dapat dilihat bahwa dalam pengisian assesmen

keperawatan terjadi peningkatan prosentase kelengkapan pengisian
berkas rekam medik pada bulan Maret 2019 dibandingkan dari bulan
Februari 2019.
Pada assessment awal untuk rencana keluar/ pemulangan pasien
dari rumah sakit tidak terjadi perubahan prosentase angka
kelengkapan pengisisan dari Bulan Januari sampai Maret 2019 yaitu
76,0%.

11
120.0%
92% 96% 92%98.0%
100.0% 86.0% 86%86.0%
82.0% 82.0%
75.0%
80.0% 66.0%
60.0%
36.0%
40.0%

20.0%

0.0%
Bukti pemberian Asesmen nyeri saat Kebutuhan Asesmen
Edukasi dan masuk keperawatan pasien keperawatan selama
kolaboratif 24 jam
Verifikasi edukasi
Bukti edukasi
lanjutan (dirumah)

Januari Februari Maret

Grafik. 1.9 Rekap. RM Review Tahun 2019

Pada grafik diatas dapat dilihat bahwa angka kepatuhan/

kelengkapan pengisian berkas rekam medik pada bukti pemberian
edukasi dan kolaborasi, verifikasi edukasi, bukti edukasi lanjutan
(dirumah) mengalami penurunan nilai yang sangat jauh dari 82,0%
bulan Februari menjadi 36,0% di bulan Maret 2019. Sedangkan
untuk assessment nyeri saat masuk dan assesmen keperawatan
selama 24 jam mengalami kenaikan di bulan Maret dibandingkan
bulan-bulan sebelumnya.

12
 Pengkajian Resiko Jatuh
120%

96.00% 98.00%
100%
85% 84% 83% 84%
80%
80% 76.00%
68%

60%

40%

20%

0%
Asesmen awal Risiko jatuh b. Asesmen ulang risiko jatuh ( c. Langkah langkah
perubahan kondisi ) pencegahan

Januari Februari Maret

Grafik. 1.10 Rekap. RM Review Tahun 2019

Pada grafik diatas tentang Pengkajian Resiko Jatuh ada 3

poin yang di nilai, yaitu :
1. Asesmen awal resiko jatuh
2. Asesmen ulang resiko jatuh (perubahan kondisi)
3. Langkah-langkah pencegahan

Dari grafik diatas dapat dilihat bahwa Asesmen ulang resiko jatuh
(perubahan kondisi) dan Langkah-langkah pencegahan mengalami
kenaikan nilai prosentase 96,0% dan 98% pada bulan Maret 2019.
Sedangkan untuk Asesmen awal resiko jatuh malah mengalami
penurunan tingkat kelengkapan pengisiannya, yaitu dari 80,0% di
bulab Februari menjadi 76,0% di bulan Maret 2019.

13
4. Rekam Medis Bisa Terbaca

REKAM MEDIS BISA TERBACA

70.00%
64.00%
60.00%
60.00%

50.00% 46.00%

40.00%

30.00%

20.00%

10.00%

0.00%
JANUARI FEBRUARI MARET

Grafik. 1.11 Rekap. RM Review Tahun 2019

Pada grafik diatas dapat dilihat bahwa pada hasil review, rekam
medis yang bias terbaca dari bulan Januari sampai Maret mengalami
penurunan. Bulan Januari mencapai 64% dari 50 berkas yang di ambil
sebagai sample, kemudian mengalami penurunan di bulan Februari
mencapai 46% dan mengalami kenaikan kembali di bulan Maret yaitu
sebanyak 60%.

14
B. EVALUASI
Rekam Medis rawat inap

NO. KEWENANGAN HASIL EVALUASI REKOMENDASI

1. Dokter Dari 50 berkas rekam 1. Sosialisasi Prosedur tetap
medis rawat inap yang di tentang pengisian
review 98,0% pada bulan dokumen rekam medis
Januari 2019 dan bulan rawat inap dilakukan
Maret mecapai 94,0% pada lebih intensif terhadap,
formulir kebutuhan medis perawat bangsal dan
pasien terisi lengkap, jelas dokter.
dan benar 2. Dokumen RM yang tidak
lengkap dan jelas
pengisiannya dilaporkan
pada rapat komite medik
atau rapat unit bangsal
berdasarkan hasil
laporan bulanan review
RM.
3. Dokumen yang belum
lengkap maka di
kembalikan di unit rekam
medik, kemudian dibawa
oleh bagian assembling
ke poliklinik agar di
lengkapi oleh dokter
spesialis.

2. Dari 50 berkas rekam 1. Sosialisasi Prosedur tetap

medis rawat inap yang tentang pengisian
telah dilakukan review dokumen rekam medis
rekam medik 86,0 % pada rawat inap dilakukan
bulan Maret 2019 pada lebih intensif terhadap,
formulir CPPT (SOAP), jelas perawat bangsal dan
dan benar. dokter
2. Dokumen RM yang tidak
lengkap dan jelas
pengisiannya dilaporkan
pada rapat komite medik
atau rapat unit bangsal
berdasarkan hasil
laporan bulanan review
RM.
3. Dokumen yang belum
lengkap maka di
kembalikan di unit rekam
medik, kemudian dibawa
oleh bagian assembling
ke poliklinik agar di
lengkapi oleh dokter
spesialis.

15
3. Dari 50 berkas rekam 1. Sosialisasi dan
medis rawat inap yang monitoring prosedur
telah dilakukan review tetap tentang pengisian
rekam medik 94,3 % pada dokumen rekam medis
bulan Maret 2019 pada rawat inap dilakukan
formulir CPPT medis lebih intensif terhadap
pasien terisi lengkap, jelas baik perawat bangsal dan
dan benar. dokter
2. Dokumen RM yang tidak
lengkap dan jelas
pengisiannya dilaporkan
pada rapat komite medik
atau rapat unit bangsal
berdasarkan hasil
laporan bulanan review
RM.
3. Dokumen yang belum
lengkap maka di
kembalikan di unit rekam
medik, kemudian dibawa
oleh bagian assembling
ke poliklinik agar di
lengkapi oleh dokter
spesialis.

4. Persetujuan Dari 50 berkas rekam 1. Sosialisasi prosedur tetap

pembedahan medis rawat inap yang tentang pengisian
Anastesi telah dilakukan review dokumen rekam medis
rekam medik 93,8 % pada rawat inap dilakukan
bulan Maret 2019 pada lebih intensif terhadap
formulir persetujuan baik perawat dan dokter
pembedahan anestasi 2. Dokumen RM yang tidak
pada poin Persetujuan lengkap dan jelas
Operasi dan tindakan pengisiannya dilaporkan
invasifterisi lengkap, jelas pada rapat komite medik
dan benar. atau rapat unit bangsal
berdasarkan hasil laporan
bulanan review RM.
3. Dokumen yang belum
lengkap maka di
kembalikan di unit rekam
medik, kemudian dibawa
oleh bagian assembling ke
poliklinik agar di lengkapi
oleh dokter spesialis yang
bersangkutan/ dilengkapi
pada saat review RM pada
berkas RM yang menjadi
sample.

5. Anastesi Dari 50 berkas rekam 1. Sosialisasi dan

medis rawat inap yang monitoring prosedur
telah dilakukan review tetap tentang pengisian
rekam medik 58,3 % pada dokumen rekam medis

16
 bulan Maret 2019 pada rawat inap dilakukan
formulir Anastesi medis lebih intensif terhadap
pasien terisi lengkap, jelas baik perawat dan dokter
dan benar. 2. Dokumen RM yang tidak
lengkap dan jelas
pengisiannya dilaporkan
pada rapat komite medik
atau rapat unit bangsal
berdasarkan hasil
laporan bulanan review
RM.
3. Dokumen yang belum
lengkap maka di
kembalikan di unit
rekam medik, kemudian
dibawa oleh bagian
assembling ke poliklinik
agar di lengkapi oleh
dokter spesialis yang
bersangkutan/
dilengkapi pada review
RM.

6. Sasaran Dari 50 berkas rekam 1. Sosialisasi dan

Keselamatan medis rawat inap yang monitoring prosedur
Pasien Operasi telah dilakukan review tetap tentang pengisian
rekam medik 85,7 % dari dokumen rekam medis
bulan Januari, Februari rawat inap dilakukan
sampai bulan Maret 2019 lebih intensif terhadap
pada kategori sasaran baik perawat bangsal dan
keselamatan pasien terisi dokter
lengkap, jelas dan benar 2. Dokumen RM yang tidak
meskipun tidak ada lengkap dan jelas
peningkatan ataupun pengisiannya dilaporkan
penurunan dalam 3 bulan pada rapat komite medik
berturut-turut. atau rapat unit bangsal
berdasarkan hasil
laporan bulanan review
RM.
3. Dokumen yang belum
lengkap maka di
kembalikan di unit
rekam medik, kemudian
dibawa oleh bagian
assembling ke poliklinik
agar di lengkapi oleh
dokter spesialis yang
bersangkutan.

7. Kefarmasian/ Dari 50 berkas rekam 1. Sosialisasi dan

Farmasi medis rawat inap yang monitoring prosedur
telah dilakukan review tetap tentang pengisian
rekam medik 98,0% dari dokumen rekam medis
bulan Januari - Maret rawat inap dilakukan

17
 2019 pada berkas rekam lebih intensif terhadap
medis oleh pasien terisi petugas Farmasi
lengkap, jelas dan benar 2. Dokumen yang belum
pada daftar obat yang lengkap maka dilaporkan
diberikan dalam satu dan dilengkapi pada saat
daftar dan double checking di lakukan review RM.
pemberian obat yang perlu
diwaspadai. Dengan
standart keterisisan
lengkap, benar dan jelas
adalah 100%.

8. Keperawatan Dari 50 berkas rekam 1. Sosialisasi dan evaluasi

medis rawat inap yang prosedur tetap tentang
telah dilakukan review pengisian dokumen
rekam medik 92,0% telah rekam medis rawat inap
terisi lengkap dan benar dilakukan lebih intensif
pada assessment terhadap baik perawat
kebutuhan pendidikan bangsal
pasien dan keluarga, 2. Dokumen RM yang tidak
rencana edukasi. Dengan lengkap dan jelas
target 100% terisi lengkap, pengisiannya dilaporkan
benar dan jelas. pada rapat unit bangsal
berdasarkan hasil
laporan bulanan review
RM.
3. Dokumen yang tidak
lengkap/ belum lengkap
pada ranah keperawatan
maka dilengkapi sekalian
pada saat review rekam
medik.

9. Dari 50 berkas rekam 1. Sosialisasi dan evaluasi

medik yang di review prosedur tetap tentang
98,0% telah tercapai pengisian dokumen
kelengkapan pengisian rekam medis rawat inap
rekam medik pada bulan dilakukan lebih intensif
Maret 2019. Pada terhadap perawat
Assesmen keperawatan bangsal
selama 24 jam hampir 2. Dokumen RM yang tidak
mencapai target 100% lengkap dan jelas
rekam medik terisi pengisiannya dilaporkan
lengkap, jelas dan benar. pada rapat unit bangsal
berdasarkan hasil
laporan bulanan review
RM.
3. Dokumen yang tidak
lengkap/ belum lengkap
pada ranah keperawatan
maka dilengkapi sekalian
pada saat review rekam
medik.

18
10. Dari 50 berkas rekam 1. Sosialisasi dan evaluasi
medik yang di review prosedur tetap tentang
98,0% telah tercapai pengisian dokumen
kelengkapan pengisian rekam medis rawat inap
rekam medik pada bulan dilakukan lebih intensif
Maret 2019. Pada terhadap perawat
pengkajian resiko jatuh bangsal
dan hampir mencapai 2. Dokumen RM yang tidak
target 100% rekam medik lengkap dan jelas
terisi lengkap, jelas dan pengisiannya dilaporkan
benar. pada rapat unit bangsal
berdasarkan hasil
laporan bulanan review
RM.
3. Dokumen RM yang tidak
lengkap dilengkapi
sekalian pada saat
dilakukan review rekam
medik (RM yang menjadi
sample) oleh PPA yang
menjadi tugasnya.

11. Tulisan RM Dari 50 berkas RM yang di Dokumen RM yang tidak

bisa terbaca review 64% hampir bias terbaca di konfirmasi
mencapai target, yaitu kepada DPJP masing-
100% di bulan Januari masing
daripada bulan-bulan
setelahnya.

19
 BAB V
KESIMPULAN

Pada hasil pelaporan Triwulan (Bulan Januari-Maret 2019) review rekam medik
yang dilakukan oleh Panitia Rekam Medik RS PKU Muhammadiyah Wonosobo dapat
disimpulkan bahwa :
1. Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis oleh Dokter/ kewenangan dokter
masih belum terisi lengkap 100%, namun sudah mulai ada peningkatan tingkat
kelengkapan pengisian berkas rekam medik pasien di bulan Maret
dibandingkan pada bulan Februari 2019.
2. Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis oleh Farmasi/ kewenangan
Kefarmasian masih belum lengkap terisi, namun pada bulan Februari 2019
pada daftar obat yang diberikan dalam satu daftar telah mencapai 100%, walau
pun bulan Maret 2019 turun.
3. Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis oleh keperawatan/ kewenangan
keperawatan masih belum lengkap terisi, masih belum terisi lengkap 100%
sesuai standar yang di tetapkan. Namun pada bulan Maret 2019 rata-rata telah
naik posentasenya.

20
 BAB VI
PENUTUP

Demikian laporan Triwulan review rekam medik bulan Januari - Maret 2019
oleh Panitia Rekam Medik RS PKU Muhammadiyah Wonosobo kami susun dan kami
laporkan. Semoga bermanfaat kedepannya untuk kemajuan Rumah Sakit.

Wonosobo, 18 Rajab 1440 H

25 Maret 2019 M

Mengetahui, Disusun oleh

Ketua, Sekretaris,

dr. Mia Marella Rachman Setiana Prihadini, A.Md. RMIK.

NIK. 2014.04.0083 NIK. 2015.11.0324

21
22