RUMAH SAKIT

PKU MUHAMMADIYAH WONOSOBO

LAPORAN AKHIR TAHUN REVIEW RM TAHUN 2019
PANITIA REKAM MEDIS
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI...................................................................................................................... i
DAFTAR LAMPIRAN......................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN..................................................................................................1
BAB II EXECUTIVE SUMMARY.....................................................................................2
BAB III ANALISA............................................................................................................ 3
BAB IV REKOMENDASI..............................................................................................34
BAB V PENUTUP........................................................................................................... 35
LAMPIRAN..................................................................................................................... 36
Lampiran 1. REKAP REVIEW RM TERTUTUP PANITIA RM TAHUN 2019......36
Lampiran 2. REKAP REVIEW RM TERBUKA PANITIA RM TAHUN 2019........36
REVIEW RM TERTUTUP PANITIA RM TAHUN 2019............................................37
REVIEW RM TERBUKA PANITIA RM TAHUN 2019..............................................38

2
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. REKAP REVIEW RM TERTUTUP PANITIA RM TAHUN 2019...... 48

Lampiran 2. REKAP REVIEW RM TERBUKA PANITIA RM TAHUN 2019........ 29

3
 BAB I
PENDAHULUAN

Pelayanan di Rumah Sakit utamanya ditujukan untuk mengurangi kesakitan,

kematian, kecacatan dari pasien yang datang. Dari pelayanan kepada pasien inilah
dihasilkan data yang apabila diolah dengan benar akan menghasilkan informasi
yang sangat berguna untuk berbagai keperluan manajemen rumah sakit, maka
informasi tersebut harus akurat agar mutu pelayanan tetap terjamin.
Dalam rangka peningkatan mutu serta efisiensi pelayanan kesehatan di
rumah sakit, perlu adanya dukungan dari berbagai faktor yang terkait. Salah satu
faktor yang ikut mendukung keberhasilan upaya tersebut adalah terlaksananya
pelayanan rekam medis yang sesuai dengan standar yang berlaku, seperti yang
tertulis dalam Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis.
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Wonosobo dalam pengelolaan rekam medis
berpedoman pada buku petunjuk teknis penyelenggaraan RM di RS (Depkes RI) dan
buku Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan
(Gemala R. Hatta). Sedangkan pengadaan formulir dasar terbagi dalam kelompok
RM rawat jalan, RM gawat darurat dan RM rawat inap.
Satu diantara faktor kunci dalam pengembangan pelayanan rumah sakit
adalah bagaimana meningkatkan mutu pelayanan medik. Karena mutu pelayanan
medik merupakan indikator penting, baik buruknya pelayanan rumah sakit. Setiap
rumah sakit memiliki struktur organisasi salah satu organisasi rumah sakit di atur
dalam keputusan menteri Republik Indonesia No. 983/MENKES/SK/XII/1992
Tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit. Khususnya rekam medis di dalam
organisasi rumah sakit sesuai klasifikasi kelas A, B, C dan D terdapat kegiatan
rekam medis masing-masing pada pasal 25 ayat 3 dan pasal 40 ayat 32. Struktur
organisasi yang sangat berperan dan berpengaruh terhadap pelayanan di rumah
sakit adalah komite medis, panitia rekam medis dan Sub Komite Rekam Medis.
Panitia Rekam Medis bertanggung jawab kepada komite medis. Panitia Rekam
Medis adalah kelompok kerja rekam medis yang terdiri dari dokter atau dokter gigi
atau tenaga kesehatan lain yang terlibat di dalam pelayanan kesehatan dalam
rangka membantu komite medis agar penyelenggaraan rekam medis bermutu
langsung di bawah panitia rekam medis.

1
 BAB II
EXECUTIVE SUMMARY

Hasil evaluasi dari kegiatan panitia rekam medis adalah sebagai berikut :
1. Panitia rekam medis melakukan kegiatan review rekam medis sejak
bulan Januari – September 2019 (Triwulan 1 – 3).
2. Secara garis besar kelengkapan pengisian berkas rekam medis rawat
inap di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Wonosobo cenderung
fluktuatif dan pada beberapa bulan tertentu tidak dapat mencapai
standar 100%.
3. Pada formulir rekam medis yang merupakan kewenangan dokter,
formulir yang kurang terisi dengan lengkap selama 2019 adalah asesmen
medis terdokumentasi sebelum operasi, persetujuan operasi dan
tindakan invasif, persetujuan anestesi, asesmen pra anestesi, asesmen
pra sedasi, monitoring selama sedasi, kriteria sadar kembali, penandaan
lokasi operasi dan kolom readback di bagian konfirmasi pemberi
perintah.
4. Pada formulir rekam medis yang merupakan kewenangan farmasi,
formulir yang kurang terisi dengan lengkap selama 2019 adalah daftar
obat yang diminum sebelum dirawat dan efek obat yang tidak
diharapkan.
5. Pada formulir rekam medis yang merupakan kewenangan perawat,
kelengkapannya sudah cukup baik.
6. Secara garis besar, keterbacaan rekam medis rawat inap bulan Januari –
September 2019 sebesar 53%.
7. Tersedianya formulir rekam medis yang baru maupun yang sudah
direvisi sesuai dengan standar akreditasi.

2
 BAB III
ANALISA

LAPORAN
1. Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis oleh Dokter/ kewenangan
dokter

Review RM Tertutup

ASESMEN MEDIS
120.0%
100.0%
80.0%
60.0%
40.0%
20.0%
0.0%

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Grafik 1.1 Rekap. Pemberian Edukasi, Asesmen medis dan keperawatan RM Review
Tertutup Tahun 2019

a. Grafik rekap review rekam medis tertutup tahun 2019 tentang Bukti
pemberian edukasi dan kolaboratif, Verifikasi edukasi bukti edukasi
lanjutan, dari grafik diatas dapat diketahui bahwa capaian tertinggi ada
pada bulan Januari 2019 dengan nilai 98,0%, dari jumlah sample 50
berkas yang dianalisis, 49 berkas yang diisi lengkap dan 1 berkas yang
tidak lengkap. Selama 1 tahun capaian cenderung turun hingga
mencapaik ke capaian terendah yang ada pada bulan Oktober yaitu

3
 mencapai 79,55%. Namun, di bulan Desember mulai meningkat hingga
menjadi 93,18 %.
b. Grafik rekap rekam medis tertutup tahun 2019 tentang asesmen nyeri
saat masuk, dari grafik di atas dapat diketahui capaian grafik asesmen
nyeri saat masuk, capaian tertinggi terdapat di bulan April 2019, dari
jumlah total 88 rekam medis yang dianalisa, 86 diisi lengkap atau sekitar
97,7%, terisi lengkap. Sedangkan capaian asesmen nyeri saat masuk
yang paling rendah adalah pada bulan Maret sebesar 36.0%.
Salah satu faktor yang menentukan ketidaklengkapan pengisian
rekam medis tentang asesmen nyeri saat masuk diantaranya, hasil
pengkajian nyeri dari total skor yang telah didapat dan ditulis, namun
petugas tidak memilih indikator nyeri yang digambarkan pada intensity
face pain scale, hal ini membuat indikator tersebut dikategorikan tidak
lengkap.
c. Pada grafik rekap review rekam medis tertutup mengenai kebutuhan
medis pasien cenderung mengalami peningkatan terutama pada triwulan
IV sehingga pada bulan Desember 2019 capaian nya sebesar 96,59%.
Capaian tertinggi terdapat pada bulan April yaitu sebesar 100%.
d. Untuk asesmen medis terdokumentasi sebelum operasi capaiannya
masih fluktuatif dan cenderung rendah selama tahun 2019. Pada bulan
Desember capaian berupa 78,26%.

4
Review RM Terbuka

ASESMEN MEDIS
120.0%
100.0%
80.0%
60.0%
40.0%
20.0%
0.0%

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Grafik 1.2 Rekap. Pemberian Edukasi, Asesmen Medis dan Keperawatan RM Review
Terbuka Tahun 2019

Pada grafik di atas, dapat dilihat bahwa dalam pengisian formulir-

formulir rekam medis mulai dari bukti pemberian edukasi dan
kolaboratif sampai Assesmen medis terdokumentasi sebelum operasi
cenderung fluktuatif. Pada triwulan pertama (Januari, Februari dan
Maret) masih kurang belum sampai 100% diisi lengkap. Namun pada
bulan April, Mei dan Juni formulir bukti pemberian edukasi dan
kolaboratif mencapai 100%. Kemudian pada bulan Oktober mengalami
penurunan hingga mencapai 70%.

5
 Dapat dilihat bahwa mulai pada bulan April hingga September
dalam pengisian assesmen nyeri saat masuk mencapai 100% lengkap
dari sampel berkas rekam medis pasien yang dinilai. Kemudian
mengalami penurunan lagi menjadi 80% pada bulan Oktober.
Formulir Kebutuhan Medis Pasien pada triwulan pertama selalu
mencapai 100%, namun pada bulan Juni mengalami penurunan
sehingga menjadi 90%.
Untuk formulir asesmen medis terdokumentasi sebelum operasi,
pada bulan Januari dan Februari tidak ada operasi pada sampel berkas
rekam medis yang dinilai sehingga tidak dapat dinilai. Sedangkan bulan
– bulan selanjutnya tingkat pengisiannya cenderung masih naik turun.
Ditemukan bahwa asesmen awal medis sering dilakukan saat pasien
sudah menjalankan operasi.

6
Review RM Tertutup

ASESMEN MEDIS OLEH DOKTER

120.0%

100.0%

80.0%

60.0%

40.0%

20.0%

0.0%
Asesmen setiap hari oleh dokter untuk pasien Bukti Verifikasi CPPT oleh DPJP
akut (SOAP)

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Grafik. 1.3 Rekap. SOAP dan Bukti verifikasi CPPT oleh DPJP RM Tertutup
Review Tahun 2019

Pada grafik di atas dapat dilihat bahwa dalam pengisian formulir

rekam medis assesmen setiap hari oleh dokter untuk pasien akut (SOAP)
di bulan April mencapai 97.7% yang kemudian pada bulan Juni
mengalami penurunan mencapai 89.8%. Rata-rata capaian untuk
asesmen SOAP masih di bawah 90%.
Sedangkan untuk Bukti Verifikasi CPPT oleh DPJP juga mengalami
penurunan. Capaian tertinggi pada bulan Februari yaitu sebesar 95.5%
dan capaian paling rendah pada bulan Agustus sebesar 64%.
Assesmen setiap hari oleh dokter untuk pasien akut (SOAP) oleh
dokter DPJP masih ada beberapa dokter yang hanya mengisi Plan-nya
saja terutama dokter dpjp kasus bedah.
Bukti verifikasi CPPT oleh DPJP juga masih ditemukan pada
formulir CPPT tidak ada cap verikasi, walaupun ada cap verifikasinya
namun tidak diisi dan ditandatangani. Hal ini dikarenakan beberapa

7
dpjp adalah dokter tamu / tidak tetap, sehingga tidak selalu hadir setiap
hari sehingga kurang meneliti kembali formulir yang belum dilengkapi.

8
Review RM Terbuka

ASESMEN MEDIS OLEH DOKTER

120.0%

100.0%

80.0%

60.0%

40.0%

20.0%

0.0%
Asesmen setiap hari oleh dokter untuk pasien akut Bukti Verifikasi CPPT oleh DPJP
(SOAP)

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Grafik. 1.4 Rekap. SOAP dan Bukti Verifikasi CPPT oleh DPJP RM Terbuka
Review Tahun 2019

Pada grafik diatas dapat dilihat bahwa dalam pengisian formulir

rekam medis asesmen setiap hari oleh dokter untuk pasien akut (SOAP)
mengalami penurunan pada bulan Maret menjadi 70%. Kemudian
mengalami peningkatan menjadi 100% pada bulan – bulan selanjutnya
sampai bulan Desember.
Pada formulir bukti verifikasi CPPT oleh DPJP juga mengalami
dalam 6 bulan terakhir awalnya rendah yaitu 60% pada bulan Januari
kemudian mengalami kenaikan pada Februari hingga 100%, lalu
fluktuatif naik turun sampai bulan September mencapai 100% kembali.
Kemudian capaian menurun lagi sampai bulan Desember sekitar 80%.
Hal ini dikarenakan jumlah sampel yang diambil sedikit dan lama
perawatan yang masih sebentar yaitu review dilakukan dalam kurun
waktu 2 x 24 jam.

9
10
Review RM Tertutup

READ BACK
100.0%
90.0%
80.0%
70.0%
60.0%
50.0%
40.0%
30.0%
20.0%
10.0%
0.0%
) )
am ta
h
a ng TT
gl
,j rin ul n
,t pe ca da
a h a Ba m
a
i nt rim a
er e ne (N
s ip p ta
h
(i TT rin
ap a
& pe
ngk m e ri
l e Na m
b
l is Pe
Tu i
as
rm
onfi
K

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Grafik. 1.5 Rekap. Readback RM Review Tertutup Tahun 2019

Dalam formulir CPPT pada tanda READ BACK dinilai dari 4 poin
penting yang harus diperhatikan keterisiannya, yaitu :
1. Nama lengkap (isi perintah, tanggal dan jam)
2. Nama dan tanda tangan penerima perintah
3. Baca ulang
4. Konfirmasi pemberi perintah (nama dan tanda tangan)

Dari 4 poin tersebut dapat dilihat bahwa pada poin tulis lengkap
dan konfirmasi pemberi perintah pada bulan Juni telah mengalami
kenaikan menjadi 74.5% dibandingkan pada bulan Mei 2019. Kemudian
mengalami penurunan lagi hingga ditutup bulan Desember sebesar 70%.

11
 Sedangkan pada poin Nama dan TT penerima perintah dan baca
ulang juga mengalami penurunan dibandingkan dengan bulan
sebelumnya.
Pada poin readback pada lembar CPPT itu masih banyak yang tidak
ditulis lengkap (nama dan paraf) oleh pemberi perintah. Hal ini
dikarenakan faktor ketidaktelitian dalam mengisi dan melengkapi
formulir rekam medis.

12
Review RM Terbuka

READ BACK
120.0%
100.0%
80.0%
60.0%
40.0%
20.0%
0.0%
) )
am ta
h
a ng TT
l, j rin ul n
,t
g pe ca da
ah a Ba m
a
rin
t rim a
pe ne (N
si pe ta
h
(i TT rin
p & pe
ka a ri
ng m e
l e Na b
l is Pe
m
Tu i
as
rm
onfi
K

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Grafik. 1.6 Rekap. Readback RM Review Terbuka Tahun 2019

Dalam formulir CPPT pada tanda READBACK dinilai dari 4 poin

penting yang harus diperhatikan keterisiannya, yaitu :
1. Nama lengkap (isi perintah, tanggal dan jam)
2. Nama dan tanda tangan penerima perintah
3. Baca ulang
4. Konfirmasi pemberi perintah (nama dan tanda tangan)

Dari 4 poin tersebut dapat dilihat rata-rata ke-4 poin tersebut telah
diisi dengan baik oleh PPA dari bulan Januari – Desember 2019. Dapat
dilihat bahwa pada pengisian Tulis Lengkap (Isi perintah, tanggal dan
Jam) bulan Januari – Desember 2019 mencapai 100% diisi lengkap dari
semua sampel RM yang dinilai.
Selain itu, 2 poin lainnya yaitu nama dan tanda tangan penerima
perintah dan baca ulang menunjukkan peningkatan pada triwulan ke 2.
Namun untuk konfirmasi pemberi perintah (nama dan tanda tangan)

13
masih sangat kurang untuk triwulan 1 dan 2. Walaupun mengalami
peningkatan pada triwulan berikutnya tapi peningkatan tersebut tidak
cukup signifikan. Hal ini disebabkan karena terlewatnya lembar halaman
rekam medis yang akan di read back.

14
Review RM Tertutup

PERSETUJUAN PEMBEDAHAN DAN ANESTESI

120.0%

100.0%

80.0%

60.0%

40.0%

20.0%

0.0%
Persetujuan Operasi dan Resiko, keuntungan, Persetujuan anastesi dan Resiko, keuntungan dan
tindakan invasif komplikasi dan alternatif tindakan invasif anastesi alternatif
operasi

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Grafik. 1.7 Rekap. Persetujuan Pembedahan dan Anestesi RM Review

Tertutup Tahun 2019

Pada grafik diatas dapat dilihat bahwa pada pengisian lembar

anestesi masih naik turun dalam kelengkapan pengisian pada
persetujuan pembedahan dan anestesi. Kelengkapan pengisian terlihat
lebih baik hasilnya pada persetujuan pembedahan dibanding
persetujuan anestesi. Capaian persetujuan pembedahan pada tahun
2019 rata-rata mencapai > 80 %. Sedangkan untuk persetujuan anestesi
hasilnya lebih fluktuatif. Walaupun fluktuatif, tampak ada peningkatan
dari bulan ke bulan pada tahun 2019.
Namun pada poin resiko, keuntungan, komplikasi mengalami
penurunan prosentase dari bulan Mei 2019. Ketidaklengkapan pada poin
resiko, keuntungan, komplikasi dan alternatif operasi oleh dokter hanya
diisi berupa (tanda atau istilah idem atau sama dengan atasnya),
sehingga oleh tim review dianggap tidak lengkap, karena memang pada
aturannya tidak boleh diisi dengan tanda/istilah.

15
 Sedangkan pada poin persetujuan anestesi dan tindakan invasif
masih banyak yang kurang lengkap pada nama terang dan tanda tangan
dokter.

16
Review RM Terbuka

PERSETUJUAN PEMBEDAHAN DAN ANESTESI

120.0%

100.0%

80.0%

60.0%

40.0%

20.0%

0.0%
Persetujuan Operasi dan Resiko, keuntungan, Persetujuan anastesi dan Resiko, keuntungan dan
tindakan invasif komplikasi dan alternatif tindakan invasif anastesi alternatif
operasi

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Grafik. 1.8 Rekap. Persetujuan Pembedahan Dan Anestesi RM Review

Terbuka Tahun 2019

Pada grafik diatas dapat dilihat bahwa pada lembar persetujuan

anestesi terjadi penurunan tingkat kedisiplinan dalam pengisian berkas
rekam medis dari bulan April sampai Juni 2019.
Hal ini terlihat pada bulan April mencapai nilai rata-rata 60% dari
nilai standar 100% tingkat kelengkapan pengisian berkas rekam medis
kemudian turun menjadi 50% di bulan Mei dan pada bulan Juni 2019
mengalami kenaikan. Sedangkan untuk informasi dan persetujuan
operasi dan tindakan invasif pengisian formulir rekam medisnya sudah
baik yaitu rata-rata 80-90%. Hal ini terjadi karena pengambilan sample
yang random turut menentukan hasil.
Sedangkan pada poin persetujuan anestesi dan tindakan invasif
masih banyak yang kurang lengkap pada nama terang dan tanda tangan
dokter. Hal ini dikarenakan faktor terburu-buru dan atau tingginya
jumlah pasien yang dioperasi pada hari itu.

17
Review RM Tertutup

ANESTESI
120.0%

100.0%

80.0%

60.0%

40.0%

20.0%

0.0%
Asesmen pra sedasi Asesmen pra anestesi Monitoring selama Kriteria sadar kembali
(moderat dan dalam) dan pra-induksi sedasi

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Grafik. 1.9 Rekap. Anestesi RM Review Tertutup Tahun 2019

Pada grafik diatas dapat dilihat bahwa pada pengisian lembar

anestesi pada umumnya masih naik turun. Untuk asesmen pra sedasi
dan asesmen pra anestesi, capaian nya masih di bawah 80%. Ditemukan
masih banyak formulir yang kosong/ tidak terisi oleh dokter anestesi.
Sedangkan untuk formulir monitoring selama sedasi hasilnya lebih
baik daripada formulir lain. Terlihat pada grafik, capaiannya mencapai
lebih dari 80%. Capaian tertinggi terdapat pada bulan Juli yaitu sebesar
100%.
Untuk kelengkapan pengisian kriteria sadar kembali, pada triwulan
1 dan 2 hasilnya cukup baik. Namun mengalami penurunan drastis
mulai triwulan ke 3 yaitu setelah bulan Juli.

18
 Review RM Terbuka

ANESTESI
120.0%

100.0%

80.0%

60.0%

40.0%

20.0%

0.0%
Asesmen pra sedasi (moderat Asesmen pra anestesi dan Monitoring selama sedasi Kriteria sadar kembali
dan dalam) pra-induksi

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Grafik. 1.10 Rekap. Anestesi RM Review Terbuka Tahun 2019

19
 Pada grafik diatas dapat dilihat bahwa pada pengisian lembar anestesi
pada umumnya masih naik turun. Untuk asesmen pra sedasi dan asesmen
pra anestesi, capaiannya cukup baik yaitu rerata 80%. Walaupun banyak
ditemukan masih banyak formulir yang kosong/ tidak terisi oleh dokter
anestesi.
Sedangkan untuk formulir monitoring selama sedasi hasilnya lebih baik
daripada formulir lain. Terlihat pada grafik, capaiannya mencapai lebih dari
80%. Pada bulan Desember, hasilnya menunjukkan 100%.
Untuk kelengkapan pengisian kriteria sadar kembali, pada triwulan 1
dan 2 hasilnya cukup baik. Namun mengalami penurunan drastis mulai
triwulan ke 3 yaitu setelah bulan Juli.
Hasil yang bervariasi pada triwulan 3 dan 4 kemungkinan besar
dikarenakan pemilihan sampel yang diperbaiki. Sehingga sampel rekam
medis yang dipilih dibagi rata antara pasien bedah dan non bedah.

20
Review RM Tertutup

SASARAN KESELAMATAN PASIEN OPERASI

120.0%

100.0%

80.0%

60.0%

40.0%

20.0%

0.0%
Penandaan lokasi operasi Sign-in (isi, TT dan Nama) Time out ( isi, TT dan nama ) Sign-out ( isi , TT dan
( site marking ) nama )

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Grafik. 1.11 Rekap. Sasaran Keselamatan Pasien Operasi RM Review Tertutup Tahun
2019

Pada grafik diatas dapat dilihat bahwa pada form sasaran

keselamatan pasien operasi poin penandaan lokasi (site marking) pada
triwulan 1 tidak terjadi perubahan capaian. Untuk triwulan 2, pada
bulan April mengalami penurunan drastis sebesar 60%. Namun semakin
meningkat hingga bulan Juli 2019 mencapai 100%. Kemudian
penurunan lagi hingga bulan Desember. Kemudian untuk poin sign-in
(isi, TT dan Nama), time-out dan sign –out mengalami penurunan di bulan
Juni dibandingkan pada bulan Mei 2019.
Pada poin ini dokter DPJP dan dokter anestesi terkadang masih
belum mengisi jam berapanya dan belum membubuhkan tanda tangan
pada setiap poin tadi. Hal ini dikarenakan pengambilan sample yang
jumlahnya tidak sama dan random.

21
Review RM Terbuka

SASARAN KESELAMATAN PASIEN OPERASI

120.0%

100.0%

80.0%

60.0%

40.0%

20.0%

0.0%
Penandaan lokasi operasi ( Sign-in (isi, TT dan Nama) Time out ( isi, TT dan Sign-out ( isi , TT dan
site marking ) nama ) nama )

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Grafik. 1.12 Rekap. Sasaran Keselamatan Pasien Operasi RM Review Terbuka

Tahun 2019

Pada grafik diatas dapat dilihat bahwa pada formulir sasaran

keselamatan pasien operasi rata-rata fluktuatif. Hanya poin Sign In yang
stabil dan sudah mencapai 100% dalam pengisiannya. Sedangkan poin
lain mengalami kenaikan dan penurunan yang fluktuatif yaitu pada April
sampai Desember 2019 yaitu rata-rata di bawah 80%. Hal ini
dikarenakan dalam pengisian terburu- buru dan atau kurang teliti, di
samping itu sample pada review terbuka jumlahnya juga lebih sedikit.

22
2. Kelengkapan pengisian Berkas Oleh Farmasi/ Kewenangan Farmasi

Review RM Tertutup

FARMASI
120.0%
100.0%
80.0%
60.0%
40.0%
20.0%
0.0%

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Grafik. 1.13 Rekap. Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis oleh Farmasi RM Review Tertutup Tahun 2019

23
 Pada grafik diatas dapat dilihat untuk Daftar obat yang diberikan
dalam satu daftar telah mencapai 100% yang artinya telah terisi lengkap
pada bulan Mei 2019 dan mencapai standar, namun pada bulan Juni
mengalami penurunan menjadi 95.3%.
Sedangkan pada efek obat yang tidak diharapkan terjadi penurunan
prosentase kelengkapan yang drastis dari 80.3% di bulan Mei menjadi 43.5%
di bulan Juni 2019. Kemudian mengalami peningkatan mulai bulan Juli
hingga Desember mencapai lebih dari 80%. Penurunan yang terjadi
sebelumnya dikarenakan jumlah/ rasio farmasi klinis dengan jumlah pasien
belum sebanding. Dan pada saat itu terjadi kenaikan jumlah kunjungan
pasien. Pada formulir efek obat yang tidak diharapkan kebanyakan tidak
ditandatangani oleh petugas apotekernya.
Pada formulir daftar obat yang diminum sebelum dirawat masih
cenderung fluktuatif kelengkapannya. Hal ini dikarenakan kadang petugas
tidak sempat mengkaji langsung pasien yang baru masuk lewat IGD.

24
Review RM Terbuka

FARMASI
120.0%
100.0%
80.0%
60.0%
40.0%
20.0%
0.0%

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Grafik. 1.14 Rekap. Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis oleh Farmasi RM Review
Terbuka Tahun 2019

Pada grafik diatas dapat dilihat pada daftar obat yang diminum
sebelum dirawat (riwayat pasien makan obat) mengalami kenaikan
kedisiplinan/ kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien untuk
bulan Maret dan Mei 2019.
Dari yang nilainya hanya 20,0% menjadi 70% di bulan Maret 2019.
Namun kemudian menurun lagi pada bulan April dan Juni dengan rata-
rata mencapai 40%. Dan mencapai 100% pada bulan Desember.
Sedangkan untuk efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect)
cenderung mengalami kenaikan dari bulan ke bulan terutama untuk
triwulan ke 2, yang awalnya 60% menjadi 80% walaupun sempat
mengalami penurunan pada bulan Maret tapi tidak signifikan.

25
3. Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis oleh Keperawatan

Review RM Tertutup

KEPERAWATAN
120.0%

100.0%

80.0%

60.0%

40.0%

20.0%

0.0%

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Grafik. 1.15 Rekap. Asesmen Asesmen Gizi, kebutuhan Pendidikan Pasien dan
Rencana Pemulangan Pasien RM Review Tertutup Tahun 2019

26
 Pada grafik diatas dapat dilihat bahwa dalam assesmen gizi dan status
fungsional pada grafik diatas masih terdapat beberapa bulan yang belum
mencapai standart 100% pada beberapa poin diatas. Pada formulir
assessmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga, rencana edukasi
pada bulan April pernah mencapai target, yaitu 100%, namun pada bulan
berikkutnya sampai Desember 2019 terjadi penurunan. Begitu juga dengan
formulir yang lainnya juga.

Review RM Terbuka
Pada review RM Terbuka tidak dilakukan penilaian pada indikator
tersebut. Sehingga oleh kami tidak dilakukan anallisis.

27
Review RM Tertutup

ASESMEN RISIKO JATUH

120.0%

100.0%

80.0%

60.0%

40.0%

20.0%

0.0%

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Grafik. 1.15 Rekap. Asesmen Resiko Jatuh RM Review Tertutup Tahun 2019

Pada grafik diatas dapat dilihat bahwa Assesment Resiko Jatuh

terdapat 3 poin penilian / perhitungan mulai dari bulan Januari- Desember
2019 . Pada poin assessment awal resiko jatuh terjadi perubahan budaya
pengisian formulir tersebut, pada bulan Januari 2019 yang hanya mencapai
tidak lebih dari 80% kemudian naik terus sampai bulan Desember 2019
walau belum mencapai 100% sesuai target. Namun dari sini untuk poin-
poin yang lainnya juga terdapat perubahan yang fluktuatif di setiap
bulannya meskipun tidak terjadi penurunan atau kenaikan yang banyak
namun hal ini tetap mempengaruhi nilai kepatuhan dan kedisiplinan
pengisian berkas rekam medis.
Hal ini masih dikarenakan pada assesmen nyeri gambar/ tanda wajah
dan skor tidak sama-sama diisi, hanya di isi salah satu saja, sehingga
dianggap kurang lengkap. Karena seharusnya nilai/ skor dan gambar /tanda
wajah sama-sama diisi keduanya.

28
Review RM Terbuka

ASESMEN RISIKO JATUH

120.0%

100.0%

80.0%

60.0%

40.0%

20.0%

0.0%
Assesmen awal resiko jatuh Assesmen ulang resiko jatuh (perubahan kondisi)

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Grafik. 1.16 Rekap. Asesmen Resiko Jatuh RM Review Terbuka Tahun 2019

Pada grafik diatas tentang Pengkajian Resiko Jatuh ada 2 poin yang
dinilai, yaitu :
1. Asesmen awal resiko jatuh
2. Asesmen ulang resiko jatuh (perubahan kondisi)

Dari grafik diatas dapat dilihat bahwa pada assesmen awal resiko
jatuh di bulan Januari – Desember 2019 terjadi perubahan yang
fluktuatif pada bulan Maret 2019 hanya mencapai 60% yang terisi
lengkap, namun pada beberapa bulan selanjutnya terjadi kenaikan dan
pada samapai bulan Desember 2019 telah mencapai 100%. Sedangkan
untuk asesmen ulang resiko jatuh, pengisiannya sudah cukup baik di
tiap bulannya. Untuk kebutuhan keperawatan pasien, dan pada bulan
Desember 2019 terjadi kenaikan 100%.

29
Rekam Medis Bisa Terbaca

Review RM Tertutup

KETERBACAAN REKAM MEDIS

80.0%
70.0%
60.0%
50.0%
40.0%
30.0%
20.0%
10.0%
0.0%
AR
I RI E T
RI
L EI NI LI S R R R R
U A
AR AP
M JU JU TU BE BE BE BE
N RU M US M TO E M M
JA B
AG PT
E
OK V SE
FE NO DE
SE

Grafik. 1.17 Rekap. Rekam Medis Bisa Terbaca RM Review Tertutup Tahun 2019

Pada grafik diatas dapat dilihat bahwa pada hasil review rekam
medis yang bisa terbaca dari bulan Januari sampai Desember 2019
terjadi penurunan pada bulan Mei dan September 2019 yaitu hanya
37.1%. Namun pada bulan-bulan berikutnya terjadi kenaikan. Pada
pengisian berkas rekam medis yang di lakukan oleh para PPA terutama
oleh dokter telah mengalami kenaikan yang pada akhirnya dari beberapa
sample RM yang kami review sudah banyak dokter yang mengisi rekam
medis dengan tulisan yang dapat dibaca. Dan pada bulan Desember
2019 mencapai 73,9%.

30
Review RM Terbuka

Rekam Medis bisa terbaca

120.0%

100.0%

80.0%

60.0%

40.0%

20.0%

0.0%
RI RI E T
RI
L EI NI LI S R R R R
A A
AR AP
M JU JU TU BE BE BE BE
NU B RU M US EM TO EM EM
JA FE AG PT OK V S
SE NO DE

Grafik. 1.18 Rekap. Rekam Medis Bisa Terbaca RM Review Terbuka Tahun 2019

Pada grafik diatas dapat dilihat bahwa pada hasil review rekam
medis terbuka selama 1 tahun, rekam medis yang dapat terbaca dari
bulan Januari hingga Desember 2019 rata-rata sejumlah 83,3%.
Kemudian di bulan April sampai Juli mencapai angka 100% berturut-
turut. Tulisan dokter DPJP menjadi tolak ukur apakah berkas rekam
medis pasien dapat di baca oleh PPA lain sebagai penyampaian informasi
terintegrasi. Hal ini bisa mencapai presentase yang tinggi dikarenakan
pada saat sampling

31
 B. DAFTAR EVALUASI FORMULIR REKAM MEDIS TERBARU DAN REVISI TAHUN 2019
NO NO ALASAN PERUBAHAN/ITEM YANG
FORMULIR NAMA FORMULIR YANG DIHAPUS DIINGINKAN/TAMBAHAN
ITEM
1 RM 02a Pemberian Informasi Dan Edukasi Rawat Belum ada formulir Perlu adanya penambahan
Jalan pemberian informasi dan formulir
edukasi kepada pasien
2 RM 05a Asesmen Awal Rawat Jalan 1. Asesmen Dokter poin B 1. Pada asesmen Dokter
tentang TTV dihapus (tindak lanjut) perlu
ditambah poin rawat inap
2. Ditambah tata laksana
3. Ditambah TTD
Keluarga/pasien
3 RM 05c Asesmen Awal Rawat Jalan Poli Kebidanan Tempelkan label instrumen Diganti TTD
steril (dihapus) keluarga/pasien
4 RM 06a Asesmen Lanjutan Rawat Jalan Asesmen Dokter poin B Ditambah TTD
tentang TTV dihapus pasien/keluarga

5 RM 14 Resume Medis/ Ringkasan Pulang 1. Hapus jenis kelamin 1. Tambah kondisi pulang
agama, pekerjan, alamat & (TD, N, RR, Suhu)
no.telp
2. Hapus kondisi gawat 2. Diganti Edukasi
3. Ditambah riwayat alergi

32
6 RM 16a Formulir Permintaan Pendapat Lain (Second Belum ada formulir Perlu adanya penambahan
Opinion) permintaan pendapat lain formulir
7 RM 18 Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi 1. Penggantian judul 1. Edukasi dan Informasi
formulir Pasien dan Keluarga
Terintegrasi
2. Belum ada poin mengenai 2. Ditambah poin nilai
nilai budaya dan keyakinan budaya dan keyakinan
8 RM 22 Asesmen Gawat Darurat 1. Skor pada skrining gizi 1. Ya= 1, Tidak = 0
dibalik
2. Cara Pindah (kursi roda 2. g. Pemeriksaan
Brankar) - dihapus penunjang , h. Tata
laksana/ rencana
pelayanan, I. Ringkasan
kondisi (keluar/pulang)
3. h.tindak lanjut, I. 3. catatan hapus
Pemeriksaan penunjang J
rawat inap
4. catatan hapus 4. ditambah TTD
keluarga/pasien
9 RM 23 Rekonsiliasi Obat Ditambah kalimat pada Obat yang diberikan pada
kolom sebelah obat yang saat pulang
diberikan dibangsal (2)
10 RM 37c Early Warning Scoring system (Dewasa) Ada perubahan skor pada Diganti skor (12-20)

33
 pernafasan (12-10)
11 RM 47 Pemberian Informasi Tindakan Kedokteran Pada poin 13. lain-lain no 13. pemakaian darah
diganti dan lain-lain di dan atau produk darah
nomor 14
Kata paraf dihapus no 14. lain-lain
kata paraf diganti dengan
(√)
12 RM 59a Konversi anestesi Belum ada formnya Perlu ditambah
formulirnya
13 RM 60 Pemantauan Sedasi Belum ada formnya Perlu ditambah
formulirnya
14 RM 71 Formulir Informasi Pemberian Transfusi Kata paraf dihapus kata paraf diganti dengan
Darah (√)
Ditambah satu kolom paraf Ditambah satu kolom
pada sebelah isi informasi
15 RM 83 Surat Rujukan Belum ada petugas yang Ditambah TTD dan nama
merujuk lengkap petugas rujuk

34
 BAB IV
REKOMENDASI

Berdasarkan hasil analisa di atas maka panitia rekam medis membuat

rekomendasi berupa:
1) Melakukan sosialisasi dan memberikan hasil evaluasi kepada seluruh
PPA tentang Juknis Pengisian berkas rekam medis.
2) Memonitoring secara berkala dan hasil analisa dilaporkan kepada
direksi.
3) Rekam medis yang belum lengkap dikembalikan ke unit rekam medik
untuk dilengkapi oleh PPA yang bersangkutan.
4) Sosialisasi secara intensif terutama didukung oleh manajemen kepada
PPA terutama dokter agar tulisan dalam rekam medis dapat terbaca
dengan jelas.
5) Evaluasi ulang terhadap rekam medis yang telah berlaku di Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah Wonosobo.

35
 BAB V
PENUTUP

Demikian Laporan Akhir Tahun Review Rekam Medis Panitia Rekam Medik RS
PKU Muhammadiyah Wonosobo tahun 2019 kami susun dan laporkan. Semoga
bermanfaat kedepannya untuk kemajuan Rumah Sakit dan memberikan motivasi
agar lebih disiplin dalam pengisian berkas rekam medis yang lengkap dan dapat
dibaca.

Wonosobo, 14 Jumadil Awal 1441 H

10 Januari 2020 M

Mengetahui, Disusun oleh

Ketua Sekretaris

dr. Mia Marella Rachman Setiana Prihadini, A.Md. RMIK.

NIK. 2014.04.0083 NIK. 2015.11.0324

36
 LAMPIRAN

Lampiran 1. REKAP REVIEW RM TERTUTUP PANITIA RM TAHUN 2019

Lampiran 2. REKAP REVIEW RM TERBUKA PANITIA RM TAHUN 2019

37
 REVIEW RM TERTUTUP PANITIA RM TAHUN 2019

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Bukti pemberian Edukasi dan kolaboratif
Verifikasi edukasi Bukti edukasi lanjutan 98,0% 90,0% 92,0% 92,0% 92,1% 88,6% 92,0% 88,8% 93,2%
(dirumah)
Asesmen nyeri saat masuk 66,0% 82,0% 36,0% 97,7% 87,1% 80,7% 87,4% 84,3% 84,1%
Kebutuhan medis pasien 75,0% 82,0% 86,0% 100,0% 95,4% 96,6% 98,9% 88,8% 97,6%
Assesmen medis terdokumentasi sebelum
47,9% 36,0% 54,0% 100,0% 85,7% 77,1% 77,8% 80,0% 62,5%
operasi
Asesmen keperawatan selama 24 jam 66,0% 66,7% 52,0% 100,0% 97,7% 96,6% 96,6% 100,0% 96,6%
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER
Asesmen setiap hari oleh dokter untuk pasien
92,0% 90,0% 86,0% 97,7% 97,8% 89,8% 90,8% 87,5% 91,9%
akut (SOAP)
Bukti Verifikasi CPPT oleh DPJP 59,2% 95,5% 82,8% 84,1% 82,8% 84,1% 82,6% 64,0% 81,4%
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER
Tulis lengkap ( isi perintah, tgl,jam ) 80,0% 73,7% 91,4% 90,3% 78,7% 81,8% 81,6% 81,5% 91,8%
Nama & TT penerima perintah 80,0% 81,8% 94,3% 90,2% 83,0% 81,8% 72,0% 77,8% 70,0%
Baca ulang 67,5% 71,1% 83,3% 85,2% 77,1% 74,5% 68,0% 72,7% 60,0%
Konfirmasi Pemberi perintah ( Nama dan TT ) 57,5% 71,8% 51,4% 92,9% 71,4% 74,5% 49,0% 64,8% 51,0%
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER
Persetujuan Operasi dan tindakan invasif 75,0% 34,3% 93,8% 91,7% 95,2% 92,7% 100,0% 79,3% 100,0%
Resiko, keuntungan, komplikasi dan alternatif
92,9% 81,3% 78,9% 82,1% 97,4% 85,4% 100,0% 77,1% 100,0%
operasi
Persetujuan anastesi dan tindakan invasif 35,3% 50,0% 61,5% 66,7% 83,3% 79,5% 90,5% 71,7% 87,0%
Resiko, keuntungan dan anastesi alternatif 50,0% 38,5% 50,0% 54,5% 73,7% 80,5% 81,0% 61,9% 32,4%
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER
Asesmen pra sedasi (moderat dan dalam) 50,0% 50,0% 58,3% 50,0% 63,2% 75,6% 85,7% 61,9% 77,8%
Asesmen pra anestesi dan pra-induksi 53,3% 42,9% 46,2% 52,0% 66,7% 73,2% 85,7% 61,9% 63,9%
Monitoring selama sedasi 71,4% 78,6% 70,0% 82,1% 89,5% 88,4% 100,0% 72,1% 70,3%
Kriteria sadar kembali 71,4% 85,7% 77,8% 82,1% 84,2% 79,1% 95,2% 59,5% 55,6%
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER
Penandaan lokasi operasi ( site marking ) 85,7% 85,7% 85,7% 60,0% 75,7% 82,9% 100,0% 75,0% 59,3%
Sign-in (isi, TT dan Nama) 60,0% 73,3% 78,6% 85,7% 97,4% 92,7% 100,0% 80,0% 75,0%
Time out ( isi, TT dan nama ) 53,8% 66,7% 57,1% 85,7% 97,4% 93,0% 86,4% 54,3% 50,0%
Sign-out ( isi , TT dan nama ) 71,4% 60,0% 57,1% 85,7% 97,4% 88,4% 90,9% 72,5% 66,7%
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER
Bukti pemberian Edukasi dan kolaboratif
Verifikasi edukasi Bukti edukasi lanjutan 98,0% 90,0% 92,0% 92,0% 92,1% 88,6% 92,0% 88,8% 93,2%
(dirumah)
Daftar obat yang diminum sebelum dirawat
92,0% 86,0% 86,0% 81,0% 76,2% 72,7% 66,2% 52,8% 76,6%
(riwayat pasien makan obat)
Daftar obat yang diberikan dalam satu daftar 96,0% 100,0% 98,0% 98,7% 100,0% 95,3% 97,7% 88,5% 97,7%
Double checking pemberian obat yang perlu
92,0% 91,7% 98,0% 94,6% 95,5% 89,7% 88,6% 84,9% 87,5%
diwaspadai (high alert )
Efek obat yang tidak diharapkan (adverse
64,0% 56,0% 66,0% 72,6% 80,3% 45,5% 86,2% 61,4% 87,4%
effect)
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER
Asesmen gizi dan status fungsional 78,0% 72,0% 76,0% 77,5% 84,4% 86,4% 89,7% 86,2% 89,8%
Asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan
96,0% 86,0% 92,0% 100,0% 97,5% 95,5% 95,5% 94,1% 97,7%
keluarga, rencana edukasi
Asesmen awal untuk rencana
76,0% 76,0% 76,0% 95,4% 86,9% 78,4% 76,4% 83,3% 79,5%
keluar/pemulangan pasien dari rumah sakit
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER
Assesmen awal resiko jatuh 68,0% 80,0% 76,0% 92,1% 90,2% 88,6% 89,7% 86,4% 89,8%
Assesmen ulang resiko jatuh (perubahan
85,4% 84,0% 96,0% 96,9% 92,7% 85,2% 88,2% 83,7% 89,4%
kondisi)
Langkah-langkah pencegahan 83,3% 84,0% 98,0% 96,9% 92,8% 85,2% 92,0% 84,7% 94,1%
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER
Kebutuhan keperawatan pasien 98,0% 86,0% 94,0% 98,9% 95,3% 96,6% 98,9% 89,9% 86,4%
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER
Rekam Medis bisa terbaca 64,0% 46,0% 60,0% 53,4% 37,1% 59,1% 62% 59,6% 37,5%

38
 REVIEW RM TERBUKA PANITIA RM TAHUN 2019

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Bukti pemberian Edukasi dan kolaboratif Verifikasi
80,0% 80,0% 60,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
edukasi Bukti edukasi lanjutan (dirumah)
Asesmen nyeri saat masuk 90,0% 100,0% 80,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
Kebutuhan medis pasien 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 90,0% 100,0% 100,0% 100,0%
Assesmen medis terdokumentasi sebelum operasi #DIV/0! 0,0% 50,0% 100,0% 75,0% 100,0% 100,0% 60,0% 100,0%
Asesmen keperawatan selama 24 jam 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER
Asesmen medis selama 24 jam, untuk penyakit akut di
update jika berumur lebih dari 30 hari , dan penyakit kronis 70% 70% 60% 90% 100% 100% 80% 70% 100%
di update jika berumur lebih dari 90 hari
Asesmen setiap hari oleh dokter untuk pasien akut (SOAP) 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 90,0% 100,0% 90,0% 100,0%
Bukti Verifikasi CPPT oleh DPJP 60,0% 100,0% 90,0% 100,0% 90,0% 100,0% 80,0% 90,0% 100,0%
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER
Tulis lengkap ( isi perintah, tgl,jam ) 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
Nama & TT penerima perintah 100,0% 100,0% 100,0% 75,0% 83,3% 100,0% 100,0% 71,4% 100,0%
Baca ulang 85,7% 100,0% 66,7% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
Konfirmasi Pemberi perintah ( Nama dan TT ) 85,7% 28,6% 33,3% 75,0% 66,7% 75,0% 50,0% 71,4% 80,0%
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER
Persetujuan Operasi dan tindakan invasif #DIV/0! 100,0% 100,0% 80,0% 100,0% 100,0% 100,0% 80,0% 100,0%
Resiko, keuntungan, komplikasi dan alternatif operasi #DIV/0! 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
Persetujuan anastesi dan tindakan invasif #DIV/0! 100,0% 100,0% 60,0% 50,0% 100,0% 100,0% 80,0% 100,0%
Resiko, keuntungan dan anastesi alternatif #DIV/0! 0,0% 100,0% 80,0% 75,0% 80,0% 75,0% 80,0% 80,0%
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER
Asesmen pra sedasi (moderat dan dalam) #DIV/0! 100,0% 0,0% 80,0% 100,0% 100,0% 100,0% 80,0% 100,0%
Asesmen pra anestesi dan pra-induksi #DIV/0! 100,0% 100,0% 80,0% 75,0% 80,0% 75,0% 80,0% 100,0%
Monitoring selama sedasi #DIV/0! 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
Kriteria sadar kembali #DIV/0! 100,0% 0,0% 40,0% 100,0% 100,0% 100,0% 80,0% 80,0%
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER
Penandaan lokasi operasi ( site marking ) #DIV/0! 100,0% 100,0% 80,0% 100,0% 80,0% 100,0% 100,0% 100,0%
Sign-in (isi, TT dan Nama) #DIV/0! 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
Time out ( isi, TT dan nama ) #DIV/0! 100,0% 0,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
Sign-out ( isi , TT dan nama ) #DIV/0! 100,0% 0,0% 100,0% 50,0% 80,0% 75,0% 80,0% 80,0%
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER
Bukti pemberian Edukasi dan kolaboratif Verifikasi
80,0% 80,0% 60,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
edukasi Bukti edukasi lanjutan (dirumah)
Daftar obat yang diminum sebelum dirawat (riwayat pasien
30,0% 20,0% 70,0% 50,0% 70,0% 40,0% 60,0% 50,0% 80,0%
makan obat)
Double checking pemberian obat yang perlu diwaspadai
80,0% 80,0% 100,0% 60,0% 70,0% 40,0% 100,0% 100,0% 100,0%
(high alert )
Efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect) 60,0% 70,0% 60,0% 70,0% 70,0% 80,0% 70,0% 90,0% 100,0%
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER
Assesmen awal resiko jatuh 90,0% 100,0% 60,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
Assesmen ulang resiko jatuh (perubahan kondisi) 60,0% 100,0% 90,0% 100,0% 90,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER
Kebutuhan keperawatan pasien 100,0% 100,0% 70,0% 100,0% 100,0% 90,0% 100,0% 100,0% 100,0%
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER
Rekam Medis bisa terbaca 80,0% 90,0% 60,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100% 80,0% 90,0%

39
 RS PKU MUHAMMADIYAH WONOSOBO
Jl. Gatot Subroto Sudungdewo, Kertek, Wonosobo 56371

Telp: (0286) 329185, e-mail: pkuwsb@yahoo.co.id

Website: www.rspkuwonosobo.id

40