LAPORAN BULAN APRIL TAHUN 2019

INDIKATOR MUTU RSUD GRATI

I. PENDAHULUAN
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu
kegiatan dengan menggunakan instrumen atau dapat diartikan seperangkat
alat ukur mutu pada proses, output dan outcome suatu pelayanan.
Untuk dapat melaksanakan peningkatan mutu di RSUD Grati, Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) melakukan kegiatan
analisis dan evaluasi indikator mutu nasional bedasarkan laporan dari masing-
masing unit kerja.
Indikator mutu RSUD Grati meliputi :
1.1 Indikator Mutu Nasional (IMN)
Tabel 1. Daftar Indikator Mutu Nasional RSUD Grati Tahun 2019
NO INDIKATOR MUTU TARGET
1 Kepatuhan identifikasi pasien 100%
2 Waktu tanggap pelayanan IGD 100%
3 Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium 100%
4 Kepatuhan Cuci Tangan 80%
5 Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien 100%
jatuh
6 Penundaan operasi elektif <5% 2 Hari
7 Kepatuhan terhadap clinical pathway 80%
8 Kepatuhan jam visite dokter spesialis 80%
9 Waktu tunggu rawat jalan 75% ≤60 Menit
10 Kepatuhan penggunaan FORNAS bagi rumah sakit 80%
provider BPJS
11 Kepuasan pasien dan keluarga 80%
12 Kecepatan respon terhadap komplain 75%

1.2 Indikator Mutu Prioritas (IMP)

Tabel 2. Daftar Indikator Mutu Prioritas RSUD Grati Tahun 2019
NO INDIKATOR MUTU TARGET
1 Kelengkapan Asesmen Awal Medis Pasien Maternal 80%
Perinatal (IAK)
2 Kelengkapan Resume Medis Pasien Maternal Perinatal 80%
Rawat Inap (IAK)
3 Kelengkapan Informed Consent Pasien Sectio Caesaria (IAK) 100%
4 Kepatuhan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) pada Bayi Baru 80%
Lahir (IAK)
5 Respon Ketersediaan Darah Pasien Haemorrhagic Post 80% <60 menit
Partum (IAK)
6 Keterlambatan Tindakan Sectio Caesaria (IAK) <20% >30 menit
7 Kesiapan Tim Resusitasi Bayi Baru Lahir (BBL) dengan SC 100%
(IAK)
8 Kepatuhan pemberian MgSO4 pada Pasien Pre Eklampsia 100%
(PPK)
9 Kepatuhan Resusitasi Cairan Pasien Haemorrhagic Post 100%
Partum (HPP) Sesuai Advis DPJP (PPK)
10 Ketersediaan Obat dan Alat Kesehatan habis Pakai 100%

1
 Tabel 2. Daftar Indikator Mutu Prioritas RSUD Grati Tahun 2019
NO INDIKATOR MUTU TARGET
Emergency Maternal Neonatal (IAM)
11 Drill Emergency Maternal Perinatal Sesuai Jadwal (IAM) 100%
12 Kejadian Tidak Tersedianya Instrumen Tindakan SC di 0
Kamar Operasi (IAM)
13 Kejadian Alat Rusak pada Pelayanan Maternal Perinatal 0
(IAM)
14 Kepatuhan Pemakaian Gelang Identifikasi Pasien Maternal 100%
Perinatal (ISKP 1)
15 Kepatuhan Konfirmasi SBAR Pasien Maternal Perinatal 100%
(ISKP 2)
16 Kejadian Tidak Adanya Label Obat High Alert Maternal 0
Perinatal (ISKP 3)
17 Kelengkapan Pengisian Ceklis Keselamatan Pasien Operasi 100%
SC (ISKP 4)
18 Kepatuhan Cuci Tangan di Instalasi Maternal Perinatal 80%
(ISKP 5)
19 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien 100%
Jatuh di Instalasi Maternal Perinatal (ISKP 6)

II. HASIL INDIKATOR MUTU

2.1 Indikator Mutu Nasional
2.1.1 Kepatuhan Identifikasi Pasien
Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien
menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang,
label atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai
dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar
oleh petugas pada saat sebelum melakukan tindakan diagnostik/therapeutic.
Standart yang diharapkan adalah 100%.
Cara pengukuran : (Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara
benar/Jumlah proses pelayanan yang diobservasi) x 100%.
Hasil pengumpulan data s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
Tabel 3. Data Kepatuhan Identifikasi Pasien RSUD Grati Maret IV s/d April IV
Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denuminator Persentase Standart
2019 Maret IV 67 88 76,14% 100%
April I 85 89 95,51% 100%
April II 87 93 93,55% 100%
April III 84 93 90,32% 100%
April IV 95 99 95,96% 100%
TOTAL 418 462 90,48% 100%

Data bulanan dapat dipelajari pada tabel berikut.

Tabel 4. Data Kepatuhan Identifikasi Pasien RSUD Grati Bulan April Tahun
2019
Tahun Bulan Numerator Denuminator Persentase Standart
2019 April 418 462 90,48% 100%
TOTAL 418 462 90,48% 100%

2
Gambaran grafik Run Chart Maret IV s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
100.00% 90.32% 95.96% Gambar 1. Grafik Run Chart
76.14% Kepatuhan Identifikasi Pasien
95.51% 93.55%
80.00% RSUD Grati Maret IV s/d April
IV Tahun 2019
60.00%

40.00%

20.00%

0.00%

100.00% 90.48% Gambar 2. Grafik Run Chart

Kepatuhan Identifikasi Pasien
80.00% RSUD Grati Bulan April Tahun
2019
60.00%

40.00%

20.00%

0.00%

Berdasarkan hasil analisis data, capaian indikator belum mencapai

target pada bulan April 2019. Proses perbaikan pelaksanaan kepatuhan
identifikasi pasien tampak pada tabel PDSA (Plan Do Study Action) berikut.

Tabel 5. Hasil PDSA Perbaikan Kepatuhan Identifikasi Pasien RSUD Grati

Maret IV s/d April IV Tahun 2019
Plan Do Study Action
Mengupayakan Memberikan Pada proses pengecekan Komite PMKP
hasil feedback kepada unit terhadap kepatuhan berkoordinasi
pencapaianindi unit agar identifikasi pasien masih dengan Pokja SKP
kator 100% melakukan ditemukan identifikasi agar melakukan
identifikasi minimal menggunakan nama saja sosialisasi unit cara
2 identitas dari 3 sebagai 1 parameter identifikasi pasien.
identitas. identifikasi pasien

2.1.2 Waktu Tanggap Pelayanan IGD

Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah kecepatan pasien
dilayani sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan dokter (5 menit).
Standart yang diharapkan adalah 100%.
Cara pengukuran : (Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak
kedatangan semua pasien yang disampling secara acak
sampai dilayani dokter/Jumlah seluruh pasien yang
disampling) x 100%
Hasil pengumpulan data s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
3
Tabel 6. Data Waktu Tanggap Pelayanan IGD RSUD Grati Maret IV s/d April IV
Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denuminator Persentase Standart
2019 Maret IV 193 193 100,00% 100%
April I 166 166 100,00% 100%
April II 39 39 100,00% 100%
April III 38 39 97,44% 100%
April IV 66 67 98,51% 100%
TOTAL 502 504 99,60% 100%

Data bulanan dapat dipelajari pada tabel berikut.

Tabel 7. Data Waktu Tanggap Pelayanan IGD RSUD Grati Bulan April Tahun
2019
Tahun Bulan Numerator Denuminator Persentase Standart
2019 April 502 504 99,60% 100%
TOTAL 502 504 99,60% 100%

Gambaran grafik Run Chart Maret IV s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
100.00% 100.00% 97.44% 98.51% Gambar 3. Grafik Run Chart
100.00% 100.00% Waktu Tanggap Pelayanan
80.00% IGD RSUD Grati Maret IV s/d
April IV Tahun 2019
60.00%

40.00%

20.00%

0.00%

100.00% 99.60% Gambar 4. Grafik Run Chart

Waktu Tanggap Pelayanan
80.00% IGD RSUD Grati Bulan April
Tahun 2019
60.00%

40.00%

20.00%

0.00%

Berdasarkan hasil analisis data, capaian indikator belum mencapai

target pada bulan April 2019. Proses perbaikan waktu tanggap pelayanan IGD
tampak pada tabel PDSA (Plan Do Study Action) berikut.

4
Tabel 8. Hasil PDSA Perbaikan Waktu Tanggap Pelayanan IGD RSUD Grati
Maret IV s/d April IV Tahun 2019
Plan Do Study Action
Mengupayakan Memberikan Tidak tercapainya batas Komite PMKP
hasil feedback maksimal pelayanan merekomendasikan
pencapaian kepada unit dokter di IGD kepada unit IGD agar
indikator 100% IGD tentang dikarenakan pada saat melakukan rotasi tenaga
hasil capaian tertentu jumlah pasien perawat dengan unit lain
waktu tanggap IGD yang datang yang memiliki kemampuan
pelayanan IGD banyak dan tidak yang lebih baik agar dapat
sebanding dengan membantu dokter
jumlah personil yang memberikan pelayanan
bertugas. lebih tanggap

2.1.3 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang diperlukan
untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah keluar hasil
pemeriksaan dan mulai dibaca oleh Dokter/Analis Laboratorium sampai
hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim (lisan atau tulisan).
Standarnya adalah harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam
waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan.
Kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk dalam kategori kritis
yang ditetapkan dengan kebijakan RS. RED Category Condition (Nilai
Laboratorium Kritis) adalah keadaan yang masuk dalam kondisi kategori kritis
atau yang memerlukan penatalaksanaan segera.
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat :
a. Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
b. Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Standart yang diharapkan adalah 100%.
Cara pengukuran : (Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan
<30 menit/Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis)
x 100%
Hasil pengumpulan data s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
Tabel 9. Data Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium RSUD Grati Maret IV
s/d April IV Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denuminator Persentase Standart
2019 Maret IV 14 25 56,00% 100%
April I 20 29 68,97% 100%
April II 41 41 100,00% 100%
April III 35 35 100,00% 100%
April IV 29 30 96,67% 100%
TOTAL 139 160 86,88% 100%

Data bulanan dapat dipelajari pada tabel berikut.

Tabel 10. Data Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium RSUD Grati Bulan
April Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denuminator Persentase Standart
2019 April 139 160 86,88% 100%
TOTAL 139 160 86,88% 100%

5
Gambaran grafik Run Chart Maret IV s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
100.00% 100.00% 96.67% Gambar 5. Grafik Run Chart
100.00% Waktu Lapor Hasil Tes Kritis
80.00%
56.00% Laboratorium RSUD Grati
60.00% Maret IV s/d April IV Tahun
68.97%
2019
40.00%
20.00%
0.00%

100.00% 86.88% Gambar 6. Grafik Run Chart

Waktu Lapor Hasil Tes Kritis
80.00% Laboratorium RSUD Grati
Bulan April Tahun 2019
60.00%

40.00%

20.00%

0.00%

Berdasarkan hasil analisis data, capaian indikator belum mencapai

target pada bulan April 2019. Proses perbaikan waktu lapor hasil tes kritis
laboratorium tampak pada tabel PDSA (Plan Do Study Action) berikut.

Tabel 11. Hasil PDSA Perbaikan Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
RSUD Grati Maret IV s/d April IV Tahun 2019
Plan Do Study Action
Mengupayakan Memberikan feedback Perlu dilakukan koordinasi -
hasil pencapaian kepada unit dan dokter antara unit rawat inap
indikator 100% belum tercapainya dengan dokter DPJP dalam
waktu lapor hasil kritis pelaporan hasil tes kritis

2.1.4 Kepatuhan Cuci Tangan

Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan
untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan
pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan
menggunakan sabun dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan
berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009).
Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas
melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum
kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan
tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh dan setelah
kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan
kebersihan tangan.

6
Lima indikasi kebersihan tangan :
1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan
perawatan pasien. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh
pasien, baju atau pakaian.
2. Prosedur aseptik contoh : tindakan transfusi, perawatan luka,
pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakan invasif.
3. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena
pusat/vena perifer), kateter arteri.
4. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi
drain, dll.
5. Menyentuh lingkungan meliputi : menyentuh tempat tidur pasien, linen
yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan
lain yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di
sekitar pasien.
Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan.
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan
sebaliknya.
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari.
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci.
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan
lakukan sebaliknya.
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak
tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya.
Petugas yang dinilai mencakup semua petugas yang bertugas di
ruangan (Dokter, Perawat, Pekarya, Cleaning Service). Standart yang
diharapkan adalah 80%.
Cara pengukuran : (Total kebersihan tangan yang dilakukan/Peluang
kebersihan tangan) x 100%
Hasil pengumpulan data s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
Tabel 12. Data Kepatuhan Cuci Tangan RSUD Grati Maret IV s/d April IV
Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denuminator Persentase Standart
2019 Maret IV 839 1112 75,45% 80%
April I 974 1505 64,72% 80%
April II 1034 1528 67,67% 80%
April III 1026 1470 69,80% 80%
April IV 1107 1548 71,51% 80%
TOTAL 4980 7163 69,52% 80%

Data bulanan dapat dipelajari pada tabel berikut.

Tabel 13. Data Kepatuhan Cuci Tangan RSUD Grati Bulan April Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denuminator Persentase Standart
2019 April 4980 7163 69,52% 80%
TOTAL 4980 7163 69,52% 80%

7
Gambaran grafik Run Chart Maret IV s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
100.00% Gambar 7. Grafik Run Chart
75.45%
80.00% Kepatuhan Cuci Tangan
69.80% RSUD Grati Maret IV s/d
71.51%
60.00% 67.67% April IV Tahun 2019
64.72%
40.00%
20.00%
0.00%

100.00%
Gambar 8. Grafik Run Chart
80.00% 69.52% Kepatuhan Cuci Tangan
RSUD Grati Bulan April
60.00% Tahun 2019

40.00%

20.00%

0.00%

Berdasarkan hasil analisis data, capaian indikator belum mencapai

target pada bulan April 2019. Proses perbaikan pelaksanaan kepatuhan cuci
tangan tampak pada tabel PDSA (Plan Do Study Action) berikut.

Tabel 14. Hasil PDSA Perbaikan Kepatuhan Cuci Tangan RSUD Grati Maret IV
s/d April IV Tahun 2019
Plan Do Study Action
Mengupayakan Meningkatkan Evaluasi dilakukan Komite PMKP
hasil pencapaian kegiatan untuk unit matenal berkoordinasi dengan
indikator 80% supervisi oleh perinatal, IGD dan Gizi Komite PPI dalam
IPCN tentang kepatuhan cuci meningkatkan kepatuhan
tangan yang masih cuci tangan melalui
dibawah standart sosialisasi tiap unit

2.1.5 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

Upaya pencegahan jatuh meliputi :
a. Skrining di rawat jalan/IGD
b. Asesmen awal risiko jatuh
c. Asesmen ulang risiko jatuh
d. Edukasi pencegahan pasien jatuh
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan jatuh
pada pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh RS.
Standart yang ditetapkan adalah 100%.
Catatan :
a. Asesmen awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap
b. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan skrining
8
Cara pengukuran: (Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan
pasien jatuh / Jumlah kasus semua pasien yang berisiko
jatuh) x 100%
Hasil pengumpulan data s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
Tabel 15. Data Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien
Jatuh RSUD Grati Maret IV s/d April IV Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denuminator Persentase Standart
2019 Maret IV 391 669 58,45% 100%
April I 383 583 65,69% 100%
April II 378 607 62,27% 100%
April III 231 408 56,62% 100%
April IV 338 676 50,00% 100%
TOTAL 1721 2943 58,48% 100%

Data bulanan dapat dipelajari pada tabel berikut.

Tabel 16. Data Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien
Jatuh RSUD Grati Bulan April Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denuminator Persentase Standart
2019 April 1721 2943 58,48% 100%
TOTAL 1721 2943 58,48% 100%

Gambaran grafik Run Chart Maret IV s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
100.00% Gambar 9. Grafik Run Chart
80.00% Kepatuhan Upaya Pencegahan
58.45% Risiko Cedera Akibat Pasien
60.00% 56.62% Jatuh RSUD Grati Maret IV
65.69% 62.27% 50.00% s/d April IV Tahun 2019
40.00%
20.00%
0.00%

100.00%
Gambar 10. Grafik Run Chart
80.00% Kepatuhan Upaya Pencegahan
58.48% Risiko Cedera Akibat Pasien
60.00% Jatuh RSUD Grati Bulan April
Tahun 2019
40.00%

20.00%

0.00%

Berdasarkan hasil analisis data, capaian indikator belum mencapai

target pada bulan April 2019. Proses perbaikan pelaksanaan kepatuhan upaya
pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh tampak pada tabel PDSA (Plan
Do Study Action) berikut.

9
Tabel 17. Hasil PDSA Perbaikan Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera
Akibat Pasien Jatuh RSUD Grati Maret IV s/d April IV Tahun 2019
Plan Do Study Action
Mengupayakan Memberikan Dari hasil evaluasi upaya Komite PMKP
hasil feedback kepada pencegahan pasien jatuh merekomendasikan
pencapaian unit untuk angka paling rendah pada agar manajemen
indikator 100% meningkatkan penandaan pasien jatuh melakukan
pencegahan yang belum terlaksana pengadaan
kepatuhan dikarenakan belum penandaan
pasien jatuh adanya kancing/gelang kancing/gelang
penanda pasien resiko penanda pasien jatuh
jatuh

2.1.6 Penundaan Operasi Elektif

Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang
direncanakan. Operasi elektif adalah operasi atau tindakan yang dijadwalkan.
Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru.
Standart yang diharapkan adalah <5% 2 hari.
Cara pengukuran : (Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah /
Jumlah pasien operasi elektif) x 100%
Hasil pengumpulan data s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
Tabel 18. Data Penundaan Operasi Elektif RSUD Grati Maret IV s/d April IV
Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denuminator Persentase Standart
2019 Maret IV 0 9 0% < 5%
April I 0 8 0% < 5%
April II 0 12 0% < 5%
April III 0 2 0% < 5%
April IV 0 2 0% < 5%
TOTAL 0 33 0,00% < 5%

Data bulanan dapat dipelajari pada tabel berikut.

Tabel 19. Data Penundaan Operasi Elektif RSUD Grati Bulan April Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denuminator Persentase Standart
2019 April 0 33 0,00% < 5%
TOTAL 0 33 0,00% < 5%

Gambaran grafik Run Chart Maret IV s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
100% Gambar 11. Grafik Run
Chart Penundaan Operasi
80% Elektif RSUD Grati Maret
IV s/d April IV Tahun 2019
60%

40%

20%
0%
0%
0% 0%
0% 0%

10
 100.00%
Gambar 12. Grafik Run
80.00% Chart Penundaan Operasi
Elektif RSUD Grati Bulan
April Tahun 2019
60.00%

40.00%

20.00%
0.00%
0.00%

Berdasarkan hasil analisis data, capaian indikator telah mencapai

target pada bulan April 2019. Diharapkan capaian ini dapat dipertahankan.

2.1.7 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf
medis/DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan
klinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat
meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau kondisi
yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang berlaku di RS tersebut
berdasarkan :
a. Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi (High Volume)
b. Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High Risk)
c. Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High Cost)
d. Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam
pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat dan
penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang telah
distandarisasi dalam clinical pathway. Standart yang diharapkan untuk
kepatuhan terhadap clinical pathway mencapai 80%.
Cara pengukuran : (Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria
5 clinical pathway / Jumlah total kasus yang masuk dalam
kriteria 5 clinical pathway yang ditetapkan) x 100%
Hasil pengumpulan data s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
Tabel 20. Data Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway RSUD Grati Maret IV s/d
April IV Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denominator Persentase Standart
2019 Maret IV 0 0 0% 80%
April I 0 0 0% 80%
April II 0 0 0% 80%
April III 0 0 0% 80%
April IV 0 0 0% 80%
TOTAL 0 0 0% 80%

Data bulanan dapat dipelajari pada tabel berikut.

11
Tabel 21. Data Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway RSUD Grati Bulan April
Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denominator Persentase Standart
2019 April 0 0 0% 80%
TOTAL 0 0 0% 80%

Gambaran grafik Run Chart Maret IV s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
100% Gambar 13. Grafik Run
Chart Kepatuhan Terhadap
80% Clinical Pathway RSUD
Grati Maret IV s/d April IV
60% Tahun 2019
40%

20%
0%
0%
0% 0%
0% 0%

100.00% Gambar 14. Grafik Run

Chart Kepatuhan Terhadap
80.00% Clinical Pathway RSUD
Grati Bulan April Tahun
60.00% 2019

40.00%

20.00%
0.00%
0.00%

Berdasarkan hasil analisis data, capaian indikator belum mencapai

target pada bulan April 2019. Proses perbaikan pelaksanaan kepatuhan
terhadap clinical pathway tampak pada tabel PDSA (Plan Do Study Action)
berikut.

Tabel 22. Hasil PDSA Perbaikan Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway RSUD
Grati Maret IV s/d April IV Tahun 2019
Plan Do Study Action
Mengupayakan
hasil
pencapaian
indikator 80%

2.1.8 Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Kepatuhan jam visite dokter spesialis sebagai DPJP adalah kunjungan
dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi
tanggungjawabnya setiap hari sebelum jam 14.00 WIB termasuk hari libur.
Standart yang diharapkan adalah 80%.

12
Cara pengukuran: (Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14.00 WIB pada
hari kerja/Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan)
x 100%
Hasil pengumpulan data s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
Tabel 23. Data Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis RSUD Grati Maret IV
s/d April IV Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denuminator Persentase Standart
2019 Maret IV 94 95 98,95% 80%
April I 97 97 100,00% 80%
April II 84 84 100,00% 80%
April III 53 53 100,00% 80%
April IV 32 32 100,00% 80%
TOTAL 360 361 99,72% 80%

Data bulanan dapat dipelajari pada tabel berikut.

Tabel 24. Data Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis RSUD Grati Bulan April
Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denuminator Persentase Standart
2019 April 360 361 99,72% 80%
TOTAL 360 361 99,72% 80%

Gambaran grafik Run Chart Maret IV s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
100.00% 98.95% 100.00% 100.00%
100.00% 100.00% Gambar 15. Grafik Run
80.00% Chart Kepatuhan Jam
60.00% Visite Dokter Spesialis
RSUD Grati Maret IV s/d
40.00% April IV Tahun 2019
20.00%
0.00%

100.00% 99.72% Gambar 16. Grafik Run

80.00% Chart Kepatuhan Jam
Visite Dokter Spesialis
60.00% RSUD Grati Bulan April
Tahun 2019
40.00%

20.00%

0.00%

Berdasarkan hasil analisis data, capaian indikator telah mencapai

target pada bulan April 2019. Diharapkan capaian ini dapat dipertahankan.

2.1.9 Waktu Tunggu Rawat Jalan

Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak
dengan petugas pendaftaran sampai dilayani oleh dokter/ dokter spesialis.
13
Catatan :
Kontak dengan petugas pendaftaran adalah waktu petugas mencatat identitas
pasien. Dilayani oleh dokter/dokter spesialis adalah waktu pasien kontak awal
dengan dokter/dokter spesialis.
Standart yang diharapkan adalah 75%, ≤ 60 menit.
Cara pengukuran : (Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
disurvey/Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey) x
100%
Hasil pengumpulan data s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
Tabel 25. Data Waktu Tunggu Rawat Jalan RSUD Grati Maret IV s/d April IV
Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denuminator Persentase Standart
2019 Maret IV 20 75 26,67% 75%
April I 14 47 29,79% 75%
April II 18 67 26,87% 75%
April III 18 37 48,65% 75%
April IV 17 62 27,42% 75%
TOTAL 87 288 30,21% 75%

Data bulanan dapat dipelajari pada tabel berikut.

Tabel 26. Data Waktu Tunggu Rawat Jalan RSUD Grati Bulan April Tahun
2019
Tahun Bulan Numerator Denuminator Persentase Standart
2019 April 87 288 30,21% 75%
TOTAL 87 288 30,21% 75%

Gambaran grafik Run Chart Maret IV s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
100.00%
Gambar 17. Grafik Run
80.00% Chart Waktu Tunggu Rawat
Jalan RSUD Grati Maret IV
60.00% 48.65% s/d April IV Tahun 2019
40.00% 26.67%
27.42%
20.00% 29.79% 26.87%
0.00%

100.00%
Gambar 18. Grafik Run
Chart Waktu Tunggu Rawat
80.00% Jalan RSUD Grati Bulan
April Tahun 2019
60.00%

40.00% 30.21%

20.00%

0.00%

14
 Berdasarkan hasil analisis data, capaian indikator belum mencapai
target pada bulan April 2019. Proses perbaikan waktu tunggu rawat jalan
tampak pada tabel PDSA (Plan Do Study Action) berikut.

Tabel 27. Hasil PDSA Perbaikan Waktu Tunggu Rawat Jalan RSUD Grati Maret
IV s/d April IV Tahun 2019
Plan Do Study Action
Mengupayakan Memberikan Dari hasil evaluasi adanya Meningkatkan
hasil pencapaian feedback kepada unit keterbatasan jumlah waktu tunggu
indikator 75% rawat jalan untuk dokter spesialis dan rawat jalan
meningkatkan jumlah pasien yang cukup
capaian waktu banyak pada klinik anak
tunggu rawat jalan dan obgyn.

2.1.10 Kepatuhan Penggunaan FORNAS Bagi Rumah Sakit Provider BPJS

Kepatuhan penggunaan formularium nasional adalah kepatuhan para
dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-obatan
formularium nasional. Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti
formularium nasional.
Standart yang diharapkan adalah 80%.
Cara pengukuran : (Jumlah R/ yang patuh dengan formularium nasional/
Jumlah seluruh R/) x 100%
Hasil pengumpulan data s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
Tabel 28. Data Kepatuhan Penggunaan FORNAS RSUD Grati Maret IV s/d April
IV Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denuminator Persentase Standart
2019 Maret IV 105 164 64,02% 80%
April I 115 185 62,16% 80%
April II 90 124 72,58% 80%
April III 68 79 86,08% 80%
April IV 59 87 67,82% 80%
TOTAL 437 639 68,39% 80%

Data bulanan dapat dipelajari pada tabel berikut.

Tabel 29. Data Kepatuhan Penggunaan FORNAS RSUD Grati Bulan April
Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denuminator Persentase Standart
2019 April 437 639 68,39% 80%
TOTAL 437 639 68,39% 80%

Gambaran grafik Run Chart Maret IV s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
100.00%
86.08%
80.00% 64.02% Gambar 19. Grafik Run
67.82% Chart Kepatuhan
60.00% 72.58% Penggunaan FORNAS
62.16% RSUD Grati Maret IV s/d
40.00%
April IV Tahun 2019
20.00%
0.00%

15
 100.00%
Gambar 20. Grafik Run
80.00% 68.39% Chart Kepatuhan
Penggunaan FORNAS
60.00% RSUD Grati Bulan April
Tahun 2019
40.00%

20.00%

0.00%

Berdasarkan hasil analisis data, capaian indikator belum mencapai

target pada bulan April 2019. Proses perbaikan pelaksanaan kepatuhan
penggunaan FORNAS tampak pada tabel PDSA (Plan Do Study Action) berikut.

Tabel 30. Hasil PDSA Perbaikan Angka Kepatuhan Penggunaan FORNAS RSUD
Grati Maret IV s/d April IV Tahun 2019
Plan Do Study Action
Mengupayakan Berkoordinasi dengan Dari hasil evaluasi -
hasil Komite medik dan KFT perlu adanya
pencapaian sosialisasi penggunaan penyusunan
indikator 80% obat sesuai formularium RS
formularium nasional

2.1.11 Kepuasan Pasien dan Keluarga

Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat
dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan
pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan survey kepuasan
pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu
pada kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
Pemantauan dan pengukuran kepuasan pasien dan keluarga adalah kegiatan
untuk mengukur tingkatan kesenjangan pelayanan RS yang diberikan dengan
harapan pasien dan keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat.
Kepuasan pasien keluarga diukur dengan mendapatkan gambaran
persepsi pasien dan keluarga pada saat mendapatkan pengalaman selama
dilayani di RS melalui :
a. Metode kuesioner atau interview dengan konversi Rentang angka *Tidak
Puas* sampai *Puas*  1 – 5
b. Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat Jalan/Rawat Inap
dan Gawat Darurat
c. Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien
terhadap :
d. Fasilitas : sarana, prasarana, alat
e. SDM : perawat, dokter, petugas lain
f. Farmasi : kecepatan, sikap petugas, penjelasan penggunaan obat
g. Service pelayanan : pendaftaran, ruang tunggu dan kecepatan, kemudahan,
kenyamanan

16
h. Pengambilan kuesioner  sesuai kebijakan RS minimal 1x persemester dan
dilaksanakan oleh internal/eksternal RS
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan metode
dan ketentuan sebagaimana diatur dalam pedoman umum penyusunan IKM
unit layanan instansi pemerintah.
Standart yang diharapkan di RSUD Grati adalah 80%.
Cara pengukuran: (Hasil Penilaian IKM/Skala Maksimal Penilaian IKM) x 100%
Hasil pengumpulan data s/d bulan April 2019 adalah sebagai berikut.
Tabel 31. Data Kepuasan Pasien dan Keluarga RSUD Grati Bulan April Tahun
2019
Tahun Bulan Numerator Denominator Persentase Standart
2019 April 487 669 72,80% 80%
TOTAL 487 669 72,80% 80%

Gambaran grafik Run Chart bulan April 2019 adalah sebagai berikut.
100.00% Gambar 21. Grafik Run
72.80% Chart Kepuasan Pasien
80.00% dan Keluarga RSUD Grati
Bulan April Tahun 2019
60.00%

40.00%

20.00%

0.00%

Berdasarkan hasil analisis data, capaian indikator belum mencapai

target pada bulan April 2019. Proses perbaikan kepuasan pasien dan keluarga
tampak pada tabel PDSA (Plan Do Study Action) berikut.

Tabel 32. Hasil PDSA Perbaikan Kepuasan Pasien dan Keluarga RSUD Grati
bulan April Tahun 2019
Plan Do Study Action
Mengupayakan Memberikan Dari hasil evaluasi Komite PMKP
hasil feedback kepuasaan pasien dan merekomendasikan
pencapaian kepada unit- keluarga terdapat nilai untuk unit-unit
indikator 100% unit tentang yang rendah di poin dan kebersihan
masih belum kebersihan dan meningkatkan
tercapaianya kecepatan pemberian kecepatan
angka layanan kepada pasien pelayanan dan
kepuasaan kebersihan
pasien dan ruangan.
keluarga

2.1.12 Kecepatan Respon Terhadap Komplain

Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan rumah sakit
dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan
grading/dampak risiko berupa ekstrim (merah), tinggi (kuning), rendah (hijau).
17
Dibuktikan dengan data dan tindak lanjut atas respon time komplain tersebut
sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak risiko.
Catatan :
1. Warna Merah :
Cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam
sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian material dll.
2. Warna Kuning :
Cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian
immaterial, dll.
3. Warna Hijau :
Tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial.
Kriteria penilaian :
a. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah, kuning, hijau
b. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yang dilakukan dalam
kurun waktu sesuai standar
c. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap
seluruh komplain disetiap kategori
1) Komplain Kategori Merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal
1x24 jam
2) Komplain Kategori Kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal
3 hari
3) Komplain Kategori Hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7
hari.
Standart yang diharapkan di RSUD Grati adalah 75%.
Cara pengukuran : (Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan
ditindaklanjuti/Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH) x
100%.
Hasil pengumpulan data s/d bulan April 2019adalah sebagai berikut.
Tabel 33. Data Kecepatan Respon Terhadap Komplain RSUD Grati Bulan April
Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denominator Persentase Standart
2019 April 17 20 85,00% 75%
TOTAL 17 20 85,00% 75%

Gambaran grafik Run Chart bulan April 2019 adalah sebagai berikut.
100.00% 85.00% Gambar 22. Grafik Run
Chart Kecepatan Respon
80.00% terhadap Komplain RSUD
Grati Bulan April Tahun
2019
60.00%

40.00%

20.00%

0.00%

Berdasarkan hasil analisis data, capaian indikator telah mencapai

target pada bulan April 2019. Diharapkan capaian ini dapat dipertahankan.
18
2.2 Indikator Mutu Prioritas
2.2.1 Kelengkapan Asesmen Awal Medis Pasien Maternal Perinatal
Asesmen awal medis merupakan langkah awal dalam memulai proses
pelayanan yang bertujuan mengidentifikasi kebutuhan pasien yang
didokumentasikan dalam form asesmen awal medis.
Asesmen awal medis dikatakan lengkap bila semua form asesmen awal
medis telah lengkap terisi disertai dengan nama dan tanda tangan dokter yang
memeriksa. Standart yang diharapkan adalah 80%.
Cara pengukuran : (Jumlah form asesmen awal medis pasien maternal
perinatal yang diisi lengkap/Jumlah pasien maternal
perinatal) x 100%.
Hasil pengumpulan data s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
Tabel 34. Data Kelengkapan Asesmen Awal Medis Pasien Maternal Perinatal
RSUD Grati April I s/d April IV Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denuminator Persentase Standart
2019 April I 22 25 88,00% 80%
April II 25 27 92,59% 80%
April III 16 18 88,89% 80%
April IV 22 27 81,48% 80%
TOTAL 85 97 87,63% 80%

Data bulanan dapat dipelajari pada tabel berikut.

Tabel 35. Data Kelengkapan Asesmen Awal Medis Pasien Maternal Perinatal
RSUD Grati Bulan April Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denuminator Persentase Standart
2019 April 85 97 87,63% 80%
TOTAL 85 97 87,63% 80%

Gambaran grafik Run Chart April I s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
100.00% 88.00%
81.48%
80.00% 92.59% 88.89%
Gambar 23. Grafik Run
Chart Kelengkapan
60.00%
Asesmen Awal Medis
Pasien Maternal Perinatal
40.00%
RSUD Grati April I s/d
April IV Tahun 2019
20.00%

0.00%

19
 100.00% 87.63%

80.00% Gambar 24. Grafik Run

Chart Kelengkapan
Asesmen Awal Medis
60.00% Pasien Maternal Perinatal
RSUD Grati Bulan April
40.00% Tahun 2019

20.00%

0.00%

Berdasarkan hasil analisis data, capaian indikator sudah mencapai

target pada bulan April 2019. Diharapkan capaian ini dapat dipertahankan.

2.2.2 Kelengkapan Resume Medis Pasien Maternal Perinatal

Resume medis adalah ringkasan riwayat perawatan pasien saat rawat
inap. Dikatakan lengkap apabila form resume medis telah diisi lengkap oleh
DPJP sebelum pasien KRS, disertai nama dan tanda tangan DPJP. Standart
yang diharapkan adalah 80%.
Cara pengukuran : (Form resume medis yang tidak diisi lengkap sebelum
pasien KRS/Jumlah seluruh pasien KRS) x 100%
Hasil pengumpulan data s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
Tabel 36. Data Kelengkapan Resume Medis Pasien Maternal Perinatal RSUD
Grati April I s/d April IV Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denuminator Persentase Standart
April I 19 25 76,00% 80%
April II 17 27 62,96% 80%
April III 8 18 44,44% 80%
April IV 20 27 74,07% 80%
TOTAL 64 97 65,98% 80%

Data bulanan dapat dipelajari pada tabel berikut.

Tabel 37. Data Kelengkapan Resume Medis Pasien Maternal Perinatal RSUD
Grati Bulan April Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denuminator Persentase Standart
2019 April 64 97 65,98% 80%
TOTAL 64 97 65,98% 80%

Gambaran grafik Run Chart April I s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.

20
 100.00%
76.00% Gambar 25. Grafik Run
80.00% 74.07% Chart Kelengkapan
Resume Medis Pasien
60.00% Maternal Perinatal RSUD
62.96% Grati April I s/d April IV
40.00% Tahun 2019
44.44%
20.00%

0.00%

100.00% Gambar 26. Grafik Run

Chart Kelengkapan
Resume Medis Pasien
80.00% 65.98% Maternal Perinatal RSUD
Grati Bulan April Tahun
60.00% 2019

40.00%

20.00%

0.00%

Berdasarkan hasil analisis data, capaian indikator belum mencapai

target pada bulan April 2019. Proses perbaikan Kelengkapan Resume Medis
Pasien Maternal Perinatal tampak pada tabel PDSA (Plan Do Study Action)
berikut.

Tabel 38. Hasil PDSA Perbaikan Kelengkapan Resume Medis Pasien Maternal
Perinatal RSUD Grati bulan April Tahun 2019
Plan Do Study Action
Mengupaya Mengingatkan Melakukan evaluasi Komite PMKP
kan hasil kepatuhan DPJP pengisian kelengkapan merekomendasikan ke
pencapaian untuk kelengkapan Resume medis pasien Instalasi rekam medis
indikator resume medis pasien di maternal perinatal untuk sosialisasi
80% pengisian resume medis

2.2.3 Kelengkapan Informed Consent Pasien Sectio Caesaria (SC)

Informed consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang
diberikan oleh pasien/keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan
secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap
pasien tersebut serta risiko yang akan terjadi terhadap pasien.
Ketidaklengkapan informed consent adalah tidak terisinya form informed
consent secara lengkap, data maupun tanda tangan, baik pada lembar
informasi maupun pada form informed consent.
Standart yang diharapkan adalah 100%.

21
Cara pengukuran : (Informed consent yang lengkap perminggu/Jumlah
tindakan kedokteran dari seluruh pasien yang dalam
minggu tersebut) x 100%
Hasil pengumpulan data s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
Tabel 39. Data Kelengkapan Informed Consent Pasien Sectio Caesaria (SC)
RSUD Grati April I s/d April IV Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denuminator Persentase Standart
April I 25 25 100,00% 100%
April II 27 27 100,00% 100%
April III 18 18 100,00% 100%
April IV 27 27 100,00% 100%
TOTAL 97 97 100,00% 100%

Data bulanan dapat dipelajari pada tabel berikut.

Tabel 40. Data Kelengkapan Informed Consent Pasien Sectio Caesaria (SC)
RSUD Grati Bulan April Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denominator Persentase Standart
2019 April 97 97 100,00% 100%
TOTAL 97 97 100,00% 100%

Gambaran grafik Run Chart April I s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
100.00% 100.00% 100.00% Gambar 27. Grafik Run
100.00% 100.00% Chart Kelengkapan
80.00% Informed Consent Pasien
Sectio Caesaria (SC) RSUD
60.00% Grati April I s/d April IV
Tahun 2019
40.00%

20.00%

0.00%

100.00% 100.00%
Gambar 28. Grafik Run
Chart Kelengkapan
80.00% Informed Consent Pasien
Sectio Caesaria (SC) RSUD
60.00% Grati Bulan April Tahun
2019
40.00%

20.00%

0.00%

Berdasarkan hasil analisis data, capaian indikator sudah mencapai

target pada bulan April 2019.

22
2.2.4 Kepatuhan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) pada Bayi Baru Lahir
IMD adalah segera menaruh bayi didada ibunya, kontak kulit dengan
kulit (skin to skin contact) segera setelah lahir setidaknya satu jam atau lebih
sampai bayi menyusui sendiri.
Standart yang diharapkan mencapai lebih dari 80%.
Cara pengukuran : (Jumlah bayi tanpa kontra indikasi IMD yang lahir di RSUD
Grati yang dilakukan IMD/Jumlah bayi tanpa kontra
indikasi IMD yang lahir di RSUD Grati) x 100%
Hasil pengumpulan data s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
Tabel 41. Data Kepatuhan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) pada Bayi Baru Lahir
RSUD Grati April I s/d April IV Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denuminator Persentase Standart
April I 0 18 0,00% 80%
April II 0 5 0,00% 80%
April III 0 4 0,00% 80%
April IV 0 2 0,00% 80%
TOTAL 0 29 0,00% 80%

Data bulanan dapat dipelajari pada tabel berikut.

Tabel 42. Data Kepatuhan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) pada Bayi Baru Lahir
RSUD Grati Bulan April Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denuminator Persentase Standart
2019 April 0 29 0,00% 80%
TOTAL 0 29 0,00% 80%

Gambaran grafik Run Chart April I s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
100.00%
Gambar 29. Grafik Run
80.00% Chart Kepatuhan Inisiasi
Menyusui Dini (IMD) pada
60.00% Bayi Baru Lahir RSUD
Grati April I s/d April IV
40.00% Tahun 2019

20.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00% 0.00%

100.00%
Gambar 30. Grafik Run
80.00% Chart Kepatuhan Inisiasi
Menyusui Dini (IMD) pada
Bayi Baru Lahir RSUD
60.00% Grati Bulan April Tahun
2019
40.00%

20.00%
0.00%
0.00%

23
 Berdasarkan hasil analisis data, capaian indikator belum mencapai
target pada bulan April 2019. Proses perbaikan pelaksanaan Kepatuhan
Inisiasi Menyusui Dini (IMD) pada Bayi Baru Lahir tampak pada tabel PDSA
(Plan Do Study Action) berikut.

Tabel 43. Hasil PDSA Perbaikan Kepatuhan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) pada
Bayi Baru Lahir RSUD Grati bulan April Tahun 2019
Plan Do Study Action
Mengupaya Melakukan Melakukan evaluasi Komite PMKP
kan hasil koordinasi untuk untuk proses IMD merekomendasikan instalasi
pencapaian IMD untuk pasien di ruang RR untuk maternal perinatal untuk
indikator SC di ruang RR pasien SC meningkatkan capaian IMD
80%

2.2.5 Respon Ketersediaan Darah Pasien Haemorrhagic Post Partum (HPP)

Respon ketersediaan darah pasien HPP adalah waktu yang diperlukan
mulai dari keputusan pemberian transfusi darah oleh DPJP hingga tersedianya
darah di unit yang membutuhkan. Satu pasien dapat diukur respon
ketersediaan darahnya lebih dari satu kali apabila membutuhkan transfusi
lebih dari satu serial.
Standart yang ditetapkan lebih dari 80%.
Cara pengukuran : (Jumlah kebutuhan darah yang memenuhi respon
ketersediaan kurang dari 60 menit) / Jumlah seluruh
indikasi pemberian transfusi darah) x 100%
Hasil pengumpulan data s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
Tabel 43. Data Respon Ketersediaan Darah Pasien Haemorrhagic Post Partum
(HPP) RSUD Grati April I s/d April IV Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denuminator Persentase Standart
2019 April I 0 0 0,00% 80%
April II 0 1 0,00% 80%
April III 0 3 0,00% 80%
April IV 0 0 0,00% 80%
TOTAL 0 4 0,00% 80%

Data bulanan dapat dipelajari pada tabel berikut.

Tabel 44. Data Respon Ketersediaan Darah Pasien Haemorrhagic Post Partum
(HPP) RSUD Grati Bulan April Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denuminator Persentase Standart
2019 April 0 4 0,00% 80%
TOTAL 0 4 0,00% 80%

Gambaran grafik Run Chart April I s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.

24
 100.00%
Gambar 31. Grafik Run
80.00%
Chart Respon Ketersediaan
Darah Pasien
60.00% Haemorrhagic Post Partum
(HPP) RSUD Grati April I
40.00% s/d April IV Tahun 2019

20.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00% 0.00%

100.00%
Gambar 32. Grafik Run
80.00% Chart Respon Ketersediaan
Darah Pasien
Haemorrhagic Post Partum
60.00%
(HPP) RSUD Grati Bulan
April Tahun 2019
40.00%

20.00%
0.00%
0.00%

Berdasarkan hasil analisis data, capaian indikator belum mencapai

target pada bulan April 2019. Proses perbaikan Respon Ketersediaan Darah
Pasien Haemorrhagic Post Partum (HPP) tampak pada tabel PDSA (Plan Do
Study Action) berikut.

Tabel 45. Hasil PDSA Perbaikan Respon Ketersediaan Darah Pasien

Haemorrhagic Post Partum (HPP) RSUD Grati bulan April Tahun 2019
Plan Do Study Action
Mengupaya Koordinasi dengan RSUD Grati belum Komite PMKP
kan hasil keluarga pasien mempunyai unit Bank darah merekomendasikan
pencapaian agar dalam karena terbatas manajemen untuk
indikator pengambilan sarana/prasarana, dan jarak usulan penyediaan
75% darah untuk PMI dengan RSUD Grati sarana/prasarana
safety dan cepat. relatif jauh Bank Darah

2.2.6 Keterlambatan Tindakan Sectio Caesaria (SC)

SC emergency adalah tindakan pembedahan oleh Dokter Spesialis
Obgyn di Kamar Operasi dalam rangka penyelamatan bayi dan ibu bersalin.
Respon time SC adalah waktu yang diperlukan mulai diputuskan SC
oleh Dokter Spesialis Obgyn sampai dilakukannya insisi di Kamar Operasi oleh
Dokter Spesialis Obgyn.
Angka keterlambatan SC adalah angka yang diperoleh dari jumlah SC
Emergency yang respon timenya >30 menit dibandingkan dengan jumlah SC
Emergency.

25
Standart yang diharapkan adalah <20%, >30 menit.
Cara pengukuran : (Jumlah pasien SC emergency yang respon timenya >30
menit dihitung mulai dari diputuskannya tindakan SC
oleh Dokter Spesialis Obgyn sampai dilakukannya insisi di
Kamar Operasi/Jumlah seluruh pasien SC emergency) x
100%
Hasil pengumpulan data s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
Tabel 46. Data Keterlambatan Tindakan Sectio Caesaria (SC) RSUD Grati April
I s/d April IV Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denuminator Persentase Standart
2019 April I 0 2 0,00% <20%
April II 0 5 0,00% < 20%
April III 0 3 0,00% < 20%
April IV 0 5 0,00% < 20%
TOTAL 0 15 0,00% <20%

Data bulanan dapat dipelajari pada tabel berikut.

Tabel 47. Data Keterlambatan Tindakan Sectio Caesaria (SC) RSUD Grati
Bulan April Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denuminator Persentase Standart
2019 April 0 15 0,00% <20%
TOTAL 0 15 0,00% <20%

Gambaran grafik Run Chart April I s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
100.00% Gambar 33. Grafik Run
Chart Keterlambatan
80.00% Tindakan Sectio Caesaria
(SC) RSUD Grati April I s/d
60.00% April IV Tahun 2019

40.00%

20.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00% 0.00%

100.00%
Gambar 34. Grafik Run
Chart Keterlambatan
80.00% Tindakan Sectio Caesaria
(SC) RSUD Grati Bulan
60.00% April Tahun 2019

40.00%

20.00%
0.00%
0.00%

26
 Berdasarkan hasil analisis data, capaian indikator telah mencapai
target pada bulan April 2019. Diharapkan capaian ini dapat dipertahankan.

2.2.7 Kesiapan Tim Resusitasi Bayi Baru Lahir (BBL) dengan SC

Resusitasi merupakan upaya menyediakan oksigen ke otak, jantung
dan organ-organ vital lainnya melalui tindakan yang meliputi pemijatan
jantung dan menjamin ventilasi yang adekuat. Tindakan ini merupakan
tindakan kritis pada saat terjadi kegawatan terutama pada sistem pernafasan
dan sistem kardiovaskuler yang dapat menimbulkan kematian dalam waktu
singkat.
Kegawatan pada kedua sistem ini dapat menimbulkan kematian dalam
waktu singkat (sekitar 4-6 menit). Pada bayi baru lahir kondisi ini disebut
Asfiksia. Asfiksia tidak dapat diprediksi sebelumnya sehingga tim Resusitasi
harus siap memberikan pertolongan sewaktu dibutuhkan.
BBL yang lahir dari ibu dengan tindakan SC seringkali mengalami
asfiksia karena kondisi ibu yang patologis. Tim Resusitasi BBL dianggap siap
apabila :
1. Hadir mendampingi tindakan SC sebelum bayi dilahirkan.
2. Jumlah tim minimal 2 terdiri dari perawat/bidan/dokter maternal perinatal.
3. Membawa peralatan dan obat-obatan lengkap sesuai ceklis.
Standart yang diharapkan mencapai 100%.
Cara pengukuran : (Jumlah tindakan SC yang didampingi tim resusitasi sesuai
kriteria/Jumlah seluruh pasien SC) x 100%
Hasil pengumpulan data s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
Tabel 48. Data Kesiapan Tim Resusitasi Bayi Baru Lahir (BBL) dengan SC
RSUD Grati April I s/d April IV Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denuminator Persentase Standart
2019 April I 10 10 100,00% 100%
April II 17 17 100,00% 100%
April III 5 5 100,00% 100%
April IV 7 7 100,00% 100%
TOTAL 39 39 100,00% 1000%

Data bulanan dapat dipelajari pada tabel berikut.

Tabel 49. Data Kesiapan Tim Resusitasi Bayi Baru Lahir (BBL) dengan SC
RSUD Grati Bulan April Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denuminator Persentase Standart
2019 April 39 39 100,00% 100%
TOTAL 39 39 100,00% 100%

Gambaran grafik Run Chart April I s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.

27
 100.00% 100.00% 100.00% Gambar 35. Grafik Run
100.00% 100.00% Chart Kesiapan Tim
80.00% Resusitasi Bayi Baru Lahir
(BBL) dengan SC RSUD
60.00% Grati April I s/d April IV
Tahun 2019
40.00%

20.00%

0.00%

100.00% 100.00%
Gambar 36. Grafik Run
80.00% Chart Kesiapan Tim
Resusitasi Bayi Baru Lahir
(BBL) dengan SC RSUD
60.00%
Grati Bulan April Tahun
2019
40.00%

20.00%

0.00%

Berdasarkan hasil analisis data, capaian indikator sudah mencapai

target pada bulan April 2019. Diharapkan capaian ini dapat dipertahankan.

2.2.8 Kepatuhan Pemberian MgSO4 pada Pasien Pre Eklampsia

MgSO4 diberikan pada ibu hamil dan bersalin dengan preeklamsia
dengan tujuan mencegah kejadian kejang dan komplikasi lainnya. Cara
pemberian MgSO4 harus sesuai dengan indikasi pemberian dan protokol terapi
sebagaimana dalam Panduan Praktek Kedokteran (PPK).
Standart yang diharapkan adalah 100%.
Cara pengukuran : (Jumlah kasus preeklamsia yang telah diberikan MgSO4
sesuai indikasi dan protokol terapi/Jumlah seluruh pasien
dengan preeklamsia) x 100%
Hasil pengumpulan data s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
Tabel 50. Data Kepatuhan Pemberian MgSO4 pada Pasien Pre Eklampsia
RSUD Grati April I s/d April IV Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denuminator Persentase Standart
2019 April I 2 2 100,00% 100%
April II 1 1 100,00% 100%
April III 0 0 0,00% 100%
April IV 2 2 100,00% 100%
TOTAL 5 5 100,00% 100%

Data bulanan dapat dipelajari pada tabel berikut.

28
Tabel 51. Data Kepatuhan Pemberian MgSO4 pada Pasien Pre Eklampsia
RSUD Grati Bulan April Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denuminator Persentase Standart
2019 April 5 5 100,00% 100%
TOTAL 5 5 100,00% 100%

Gambaran grafik Run Chart April I s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
100.00% 100.00% 100.00% Gambar 37. Grafik Run
100.00% Chart Kepatuhan
80.00% Pemberian MgSO4 pada
Pasien Pre Eklampsia
60.00% RSUD Grati April I s/d
April IV Tahun 2019
40.00%

20.00%

0.00%
0.00%

100.00% 100.00%
Gambar 38. Grafik Run
Chart Kepatuhan
80.00%
Pemberian MgSO4 pada
Pasien Pre Eklampsia
60.00% RSUD Grati Bulan April
Tahun 2019
40.00%

20.00%

0.00%

Berdasarkan hasil analisis data, capaian indikator telah mencapai

target pada bulan April 2019. Untuk bulan April III tidak ada kasus Pre
Eklampsia. Diharapkan capaian ini dapat dipertahankan.

2.2.9 Kepatuhan Resusitasi Cairan Pasien Haemorrhagic Post Partum

(HPP) Sesuai Advis DPJP
Resusitasi cairan adalah tindakan mengganti kehilangan cairan tubuh
yang disebabkan karena perdarahan atau dehidrasi.
Resusitasi cairan pada pasien HPP dilaksanakan sesuai protokol
resusitasi cairan sebagaimana pada PPK.
Standart yang diharapkan adalah 100%.
Cara pengukuran : (Jumlah kasus HPP yang telah diberikan Resusitasi cairan
sesuai indikasi dan protokol terapi/Jumlah seluruh pasien
dengan HPP yang memerlukan resusitasi cairan) x 100%
Hasil pengumpulan data s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.

29
Tabel 52. Data Kepatuhan Resusitasi Cairan Pasien Haemorrhagic Post Partum
(HPP) Sesuai Advis DPJP RSUD Grati April I s/d April IV Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denuminator Persentase Standart
2019 April I 0 0 0,00% 100%
April II 0 0 0,00% 100%
April III 0 0 0,00% 100%
April IV 0 0 0,00% 100%
TOTAL 0 0 0,00% 100%

Data bulanan dapat dipelajari pada tabel berikut.

Tabel 53. Data Kepatuhan Resusitasi Cairan Pasien Haemorrhagic Post Partum
(HPP) Sesuai Advis DPJP RSUD Grati Bulan April Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denuminator Persentase Standart
2019 April 0 0 0,00% 100%
TOTAL 0 0 0,00% 100%

Gambaran grafik Run Chart April I s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
100.00%
Gambar 39. Grafik Run
80.00% Chart Kepatuhan
Resusitasi Cairan Pasien
60.00% Haemorrhagic Post Partum
(HPP) Sesuai Advis DPJP
RSUD Grati April I s/d
40.00%
April IV Tahun 2019
20.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00% 0.00%

100.00%
Gambar 40. Grafik Run
Chart Kepatuhan
80.00% Resusitasi Cairan Pasien
Haemorrhagic Post Partum
60.00% (HPP) Sesuai Advis DPJP
RSUD Grati Bulan April
40.00% Tahun 2019

20.00%
0.00%
0.00%

Berdasarkan hasil analisis data, capaian indikator sudah mencapai

target pada bulan April 2019. Pada periode April tidak ada kasus HPP.

2.2.10 Ketersediaan Obat dan Alat Kesehatan Habis Pakai Emergency

Maternal Neonatal
Yang dimaksud obat-obatan dan alat kesehatan habis pakai emergency
maternal neonatal adalah sebagai berikut : Obat-obatan tersebut harus

30
tersedia di unit pelayanan farmasi rawat inap dan IGD dan dipastikan
keberadaannya tiap hari dengan menggunakan ceklis.
Standart yang diharapkan adalah 100%.
Cara pengukuran : (Jumlah hari dengan kondisi obat dan alkes emergency
maternal neonatal lengkap sesuai ceklis/Jumlah hari
pelayanan) x 100%
Hasil pengumpulan data s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
Tabel 54. Data Ketersediaan Obat dan Alat Kesehatan Habis Pakai Emergency
Maternal Neonatal RSUD Grati April I s/d April IV Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denuminator Persentase Standart
2019 April I 7 7 100,00% 100%
April II 7 7 100,00% 100%
April III 7 7 100,00% 100%
April IV 9 9 100,00% 100%
TOTAL 30 30 100,00% 100%

Data bulanan dapat dipelajari pada tabel berikut.

Tabel 55. Data Ketersediaan Obat dan Alat Kesehatan Habis Pakai Emergency
Maternal Neonatal RSUD Grati Bulan April Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denuminator Persentase Standart
2019 April 30 30 100,00% 100%
TOTAL 30 30 100,00% 100%

Gambaran grafik Run Chart April I s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
100.00% 100.00% 100.00%
100.00% 100.00% Gambar 41. Grafik Run
80.00% Chart Ketersediaan Obat
dan Alat Kesehatan Habis
60.00% Pakai Emergency Maternal
Neonatal RSUD Grati April
I s/d April IV Tahun 2019
40.00%

20.00%

0.00%

100.00% 100.00%

Gambar 42. Grafik Run

80.00% Chart Ketersediaan Obat
dan Alat Kesehatan Habis
60.00% Pakai Emergency Maternal
Neonatal RSUD Grati
40.00% Bulan April Tahun 2019

20.00%

0.00%

31
 Berdasarkan hasil analisis data, capaian indikator sudah mencapai
target pada bulan April 2019. Diharapkan capaian ini dapat dipertahankan.

2.2.11 Drill Emergency Maternal Perinatal Sesuai Jadwal

Drill emergency maternal perinatal adalah kegiatan simulasi
penanganan kegawatan maternal perinatal yang digunakan untuk
meningkatkan skill petugas, meningkatkan teamwork dan kesiapan petugas
apabila sewaktu-waktu terjadi kejadian kegawatan di unit masing-masing.
Standart yang diharapkan di RSUD Grati adalah 100%.
Cara pengukuran : (Jumlah drill emergency sesuai jadwal / Jumlah seluruh
jadwal drill emergency) x 100%
Hasil pengumpulan data s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
Tabel 56. Data Drill Emergency Maternal Perinatal Sesuai Jadwal RSUD Grati
April I s/d April IV Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denuminator Persentase Standart
2019 April I 0 0 0,00% 100%
April II 0 0 0,00% 100%
April III 0 0 0,00% 100%
April IV 0 0 0,00% 100%
TOTAL 0 0 0,00% 100%

Data bulanan dapat dipelajari pada tabel berikut.

Tabel 57. Data Drill Emergency Maternal Perinatal Sesuai Jadwal RSUD Grati
Bulan April Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denuminator Persentase Standart
2019 April 0 0 0,00% 100%
TOTAL 0 0 0,00% 100%

Gambaran grafik Run Chart April I s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
100.00%
Gambar 43. Grafik Run
80.00% Chart Drill Emergency
Maternal Perinatal RSUD
60.00% Grati April I s/d April IV
Tahun 2019
40.00%

20.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00% 0.00%

32
 100.00%

80.00% Gambar 44. Grafik Run

Chart Drill Emergency
Maternal Perinatal RSUD
60.00% Grati Bulan April Tahun
2019
40.00%

20.00%
0.00%
0.00%

Berdasarkan hasil analisis data, capaian indikator sudah mencapai

target pada bulan April 2019. Pada bulan April tidak ada jadwal untuk Drill
Emergency Maternal.

2.2.12 Kejadian Tidak Tersedianya Instrumen Tindakan SC di Kamar

Operasi
Ketersediaan alat instrumen tindakan SC di kamar operasi sangat
mempengaruhi keselamatan ibu melahirkan. Instrumen tindakan SC harus
tersedia 24 jam di kamar operasi.
Standart yang diharapkan adalah 0 kejadian.
Hasil pengumpulan data s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
Tabel 58. Data Kejadian Tidak Tersedianya Instrumen Tindakan SC di Kamar
Operasi RSUD Grati April I s/d April IV Tahun 2019
Tahun Bulan Kejadian Standart
2019 April I 0 0
April II 0 0
April III 0 0
April IV 0 0
TOTAL 0 0

Data bulanan dapat dipelajari pada tabel berikut.

Tabel 59. Data Kejadian Tidak Tersedianya Instrumen Tindakan SC di Kamar
Operasi RSUD Grati Bulan April Tahun 2019
Tahun Bulan Kejadian Standart
2019 April 0 0
TOTAL 0 0

Gambaran grafik Run Chart April I s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.

33
 100.00%
Gambar 45. Grafik Run
80.00% Chart Kejadian Tidak
Tersedianya Instrumen
60.00% Tindakan SC di Kamar
Operasi RSUD Grati April I
s/d April IV Tahun 2019
40.00%

20.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00% 0.00%

100.00%
Gambar 46. Grafik Run
Chart Kejadian Tidak
80.00%
Tersedianya Instrumen
Tindakan SC di Kamar
60.00% Operasi RSUD Grati Bulan
April Tahun 2019
40.00%

20.00%
0.00%
0.00%

Berdasarkan hasil analisis data, capaian indikator sudah mencapai

target pada bulan April 2019. Pada bulan April semua tindakan SC tersedia
Instrument tindakan SC.

2.2.13 Kejadian Alat Rusak pada Pelayanan Maternal Perinatal

Kerusakan alat elektromedik adalah kegagalan berfungsinya alat saat
akan digunakan atau disiapkan. Kerusakan tersebut dapat dicegah dengan
kegiatan pemeliharaan, meliputi inspeksi dan pemeliharaan terencana.
Kejadian kerusakan alat harus dipantau untuk megetahui akar masalah dan
dilakukan proses perbaikan untuk pencegahan kerusakan.
Standart yang diharapkan adalah 0 kejadian.
Hasil pengumpulan data s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
Tabel 60. Data Kejadian Alat Rusak pada Pelayanan Maternal Perinatal RSUD
Grati April I s/d April IV Tahun 2019
Tahun Bulan Kejadian Standart
2019 April I 0 0
April II 0 0
April III 0 0
April IV 0 0
TOTAL 0 0

Data bulanan dapat dipelajari pada tabel berikut.

34
Tabel 61. Data Kejadian Alat Rusak pada Pelayanan Maternal Perinatal RSUD
Grati Bulan April Tahun 2019
Tahun Bulan Kejadian Standart
2019 April 0 0
TOTAL 0 0

Gambaran grafik Run Chart April I s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
100.00%
Gambar 47. Grafik Run
80.00% Chart Kejadian Alat Rusak
pada Pelayanan Maternal
60.00% Perinatal RSUD Grati April
I s/d April IV Tahun 2019
40.00%

20.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00% 0.00%

100.00%
Gambar 48. Grafik Run
80.00% Chart Kejadian Alat Rusak
pada Pelayanan Maternal
60.00% Perinatal RSUD Grati
Bulan April Tahun 2019
40.00%

20.00%
0.00%
0.00%

Berdasarkan hasil analisis data, capaian indikator sudah mencapai

target pada bulan April 2019. Pada bulan April tidak ada kejadian alat rusak
pada pelayanan Maternal Perinatal.

2.2.14 Kepatuhan Pemakaian Gelang Identifikasi Pasien Maternal

Perinatal
Gelang pasien adalah gelang yang digunakan untuk identifikasi
identitas pasien selama dirawat di rumah sakit. Pemasangan gelang pasien
yang benar harus tercantum nama pasien, tanggal lahir dan Nomor Rekam
Medik (NRM) yang dapat dibaca oleh petugas dengan jelas.
Standart yang diharapkan adalah 100%.
Cara pengukuran : (Jumlah pasien maternal perinatal yang terpasang gelang
dengan benar/Jumlah seluruh pasien maternal perinatal) x
100%
Hasil pengumpulan data s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.

35
Tabel 62. Data Kepatuhan Pemakaian Gelang Identifikasi Pasien Maternal
Perinatal RSUD Grati April I s/d April IV Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denuminator Persentase Standart
2019 April I 25 25 100,00% 100%
April II 27 27 100,00% 100%
April III 18 18 100,00% 100%
April IV 27 27 100,00% 100%
TOTAL 97 97 100,00% 100%

Data bulanan dapat dipelajari pada tabel berikut.

Tabel 63. Data Kepatuhan Pemakaian Gelang Identifikasi Pasien Maternal
Perinatal RSUD Grati Bulan April Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denuminator Persentase Standart
2019 April 97 97 100,00% 100%
TOTAL 97 97 100,00% 100%

Gambaran grafik Run Chart April I s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
100.00% 100.00% 100.00%
100.00% 100.00% Gambar 49. Grafik Run
80.00% Chart Kepatuhan
Pemakaian Gelang
60.00% Identifikasi Pasien
Maternal Perinatal RSUD
40.00% Grati April I s/d April IV
Tahun 2019
20.00%

0.00%

100.00% 100.00%

Gambar 50. Grafik Run

80.00% Chart Kepatuhan
Pemakaian Gelang
60.00% Identifikasi Pasien
Maternal Perinatal RSUD
40.00% Grati Bulan April Tahun
2019
20.00%

0.00%

Berdasarkan hasil analisis data, capaian indikator sudah mencapai

target pada bulan April 2019. Diharapkan capaian ini dapat dipertahankan.

2.2.15 Kepatuhan Konfirmasi SBAR Pasien Maternal Perinatal

Laporan SBAR dari perawat harus dikonfirmasi oleh dokter dengan
membubuhkan tanda tangan, nama dokter, tanggal dan jam dilakukan

36
validasi pada cetakan stempel “hasil konfirmasi” dalam lembar Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).
Standart yang diharapkan adalah 100%.
Cara pengukuran : (Jumlah laporan SBAR yang telah diberikan konfirmasi
dokter/Jumlah laporan SBAR yang ada cetakan stempel
“hasil konfirmasi”) x 100%
Hasil pengumpulan data s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
Tabel 64. Data Kepatuhan Konfirmasi SBAR Pasien Maternal Perinatal RSUD
Grati April I s/d April IV Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denuminator Persentase Standart
2019 April I 25 25 100,00% 100%
April II 27 27 100,00% 100%
April III 18 18 100,00% 100%
April IV 27 27 100,00% 100%
TOTAL 97 97 100,00% 100%

Data bulanan dapat dipelajari pada tabel berikut.

Tabel 65. Data Kepatuhan Konfirmasi SBAR Pasien Maternal Perinatal RSUD
Grati Bulan April Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denuminator Persentase Standart
2019 April 97 97 100,00% 100%
TOTAL 97 97 100,00% 100%

Gambaran grafik Run Chart April I s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
100.00% 100.00% 100.00%
100.00% 100.00% Gambar 51. Grafik Run
80.00% Chart Kepatuhan
Konfirmasi SBAR Pasien
Maternal Perinatal RSUD
60.00%
Grati April I s/d April IV
Tahun 2019
40.00%

20.00%

0.00%

100.00% 100.00%
Gambar 52. Grafik Run
Chart Kepatuhan
80.00%
Konfirmasi SBAR Pasien
Maternal Perinatal RSUD
60.00% Grati Bulan April Tahun
2019
40.00%

20.00%

0.00%

37
 Berdasarkan hasil analisis data, capaian indikator sudah mencapai
target pada bulan April 2019. Diharapkan capaian ini dapat dipertahankan.

2.2.16. Kejadian Tidak Adanya Label Obat High Alert Maternal Perinatal
Obat-obatan high alert atau obat yang perlu diwaspadai adalah
sejumlah obat-obatan yang memiliki risiko tinggi menyebabkan bahaya yang
besar pada pasien jika tidak digunakan secara tepat. Obat yang perlu
diwaspadai dapat dibedakan menjadi :
a. Obat risiko tinggi, yaitu obat yang bila terjadi kesalahan (error) dapat
menimbulkan kematian atau kecacatan seperti insulin, heparin, atau
kemoterapeutik.
b. Obat yang nama, kemasan, atau labelnya tampak/kelihatan sama (look
alike), bunyi ucapan sama (sound alike), seperti xanax dan Zantac atau
hydralazine atau hydroxyzine atau disebut juga nama obat rupa ucapan
mirip (NORUM).
c. Elektrolit konsentrate seperti potasium klorida dengan konsentrasi sama
atau lebih dari 2 mEq/ml, potasium fosfat dengan konsentrasi sama atau
lebih besar dari 3 mmol, natrium klorida dengan konsentrasi lebih dari
0,9% dan magnesium sulfat dengan konsentrasi 20%, 40%, atau lebih.
Standart yang diharapkan adalah 0 kejadian.
Hasil pengumpulan data s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
Tabel 66. Data Kejadian Tidak Adanya Label Obat High Alert Maternal Perinatal
RSUD Grati April I s/d April IV Tahun 2019
Tahun Bulan Kejadian Standart
2019 April I 0 0
April II 0 0
April III 0 0
April IV 0 0
TOTAL 0 0

Data bulanan dapat dipelajari pada tabel berikut.

Tabel 67. Data Kejadian Tidak Adanya Label Obat High Alert Maternal Perinatal
RSUD Grati Bulan April Tahun 2019
Tahun Bulan Kejadian Standart
2019 April 0 0
TOTAL 0 0

Gambaran grafik Run Chart April I s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
100.00%
Gambar 53. Grafik Run
80.00% Chart Kejadian Tidak
Adanya Label Obat High
60.00% Alert Maternal Perinatal
RSUD Grati April I s/d
April IV Tahun 2019
40.00%

20.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00% 0.00%

38
 100.00%
Gambar 54. Grafik Run
Chart Kejadian Tidak
80.00% Adanya Label Obat High
Alert Maternal Perinatal
60.00% RSUD Grati Bulan April
Tahun 2019
40.00%

20.00%
0.00%
0.00%

Berdasarkan hasil analisis data, capaian indikator sudah mencapai

target pada bulan April 2019. Pada bulan April tidak ada kejadian tidak adanya
label obat High Alert di Maternal Perinatal.

2.2.17 Kelengkapan Pengisian Ceklis Keselamatan Pasien Operasi SC

Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah pengisian checklist
keselamatan operasi pada form yang dilakukan oleh petugas meliputi :
1. Tahap Sign-in
Dilakukan sebelum induksi anestesi minimal dilakukan oleh Perawat dan
Dokter Anestesi
2. Tahapan Time-out
Dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh Perawat, Dokter Anestesi dan
Dokter Operator
3. Tahapan Sign-out
Dilakukan sebelum pasien meninggalkan Kamar Operasi, diisi oleh Perawat,
Dokter Anestesi dan Dokter Operator
Standart yang diharapkan adalah 100%.
Cara pengukuran : (Jumlah pasien pembedahan SC di Kamar Operasi yang
telah diisi lengkap checklist keselamatan pasiennya sesuai
tahapan oleh petugas tertentu disertai tandatangan dan
penulisan jam pengisian / Jumlah pasien pembedahan SC di
Kamar Operasi) x 100%
Hasil pengumpulan data s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
Tabel 68. Data Kelengkapan Pengisian Ceklis Keselamatan Pasien Operasi SC
RSUD Grati April I s/d April IV Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denuminator Persentase Standart
2019 April I 10 10 100,00% 100%
April II 17 17 100,00% 100%
April III 5 5 100,00% 100%
April IV 7 7 100,00% 100%
TOTAL 39 39 100,00% 100%

Data bulanan dapat dipelajari pada tabel berikut.

39
Tabel 69. Data Kelengkapan Pengisian Ceklis Keselamatan Pasien Operasi SC
RSUD Grati Bulan April Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denuminator Persentase Standart
2019 April 39 39 100,00% 100%
TOTAL 39 39 100,00% 100%

Gambaran grafik Run Chart April I s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
100.00% 100.00% 100.00%
100.00% 100.00%
Gambar 55. Grafik Run
80.00% Chart Kelengkapan
Pengisian Ceklis
60.00% Keselamatan Pasien
Operasi SC RSUD Grati
40.00% April I s/d April IV Tahun
2019
20.00%

0.00%

100.00%
Gambar 56. Grafik Run
80.00% Chart Kelengkapan
Pengisian Ceklis
Keselamatan Pasien
60.00% Operasi SC RSUD Grati
Bulan April Tahun 2019
40.00%

20.00%
0.00%
0.00%

Berdasarkan hasil analisis data, capaian indikator sudah mencapai

target pada bulan April 2019. Diharapkan capaian ini dapat dipertahankan.

2.2.18 Kepatuhan Cuci Tangan di Instalasi Maternal Perinatal

Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan
untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan
pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan
menggunakan sabun dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan
berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009).
Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas
melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum
kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan
tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh dan setelah
kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan
kebersihan tangan.

40
Lima indikasi kebersihan tangan :
1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan
perawatan pasien. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh
pasien, baju atau pakaian.
2. Prosedur aseptik contoh : tindakan transfusi, perawatan luka,
pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakan invasif.
3. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena
pusat/vena perifer), kateter arteri.
4. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi
drain, dll.
5. Menyentuh lingkungan meliputi : menyentuh tempat tidur pasien, linen
yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan
lain yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di
sekitar pasien.
Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO :
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan.
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan
sebaliknya.
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari.
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci.
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan
lakukan sebaliknya.
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak
tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya.
Petugas yang dinilai mencakup semua petugas yang bertugas di
ruangan (Dokter, Perawat, Pekarya, Cleaning Service).
Standart yang diharapkan adalah 80%.
Cara pengukuran : (Total kebersihan tangan yang dilakukan/Peluang
kebersihan tangan) x 100%
Hasil pengumpulan data s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
Tabel 70. Data Kepatuhan Cuci Tangan di Instalasi Maternal Perinatal RSUD
Grati April I s/d April IV Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denuminator Persentase Standart
2019 April I 60 100 60,00% 80%
April II 89 110 80,91% 80%
April III 73 110 66,36% 80%
April IV 97 110 88,18% 80%
TOTAL 319 430 74,19% 80%

Data bulanan dapat dipelajari pada tabel berikut.

Tabel 71. Data Kepatuhan Cuci Tangan di Instalasi Maternal Perinatal RSUD
Grati Bulan April Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denuminator Persentase Standart
2019 April 319 430 74,19% 80%
TOTAL 319 430 74,19% 80%

Gambaran grafik Run Chart April I s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.

41
 100.00%
88.18% Gambar 57. Grafik Run
80.00% Chart Kepatuhan Cuci
60.00% Tangan di Instalasi
80.91%
60.00% 66.36% Maternal Perinatal RSUD
Grati April I s/d April IV
40.00% Tahun 2019

20.00%

0.00%

100.00%
Gambar 58. Grafik Run
74.19% Chart Kepatuhan Cuci
80.00%
Tangan di Instalasi
Maternal Perinatal RSUD
60.00% Grati Bulan April Tahun
2019
40.00%

20.00%

0.00%

Berdasarkan hasil analisis data, capaian indikator belum mencapai

target pada bulan April 2019. Proses perbaikan pelaksanaan kepatuhan cuci
tangan di instalasi maternal perinatal tampak pada tabel PDSA (Plan Do Study
Action) berikut.

Tabel 72. Hasil PDSA Perbaikan Kepatuhan Cuci Tangan di Instalasi Maternal
Perinatal RSUD Grati bulan April Tahun 2019
Plan Do Study Action
Mengupaya Meningkatkan Evaluasi dilakukan untuk Komite PMKP
kan hasil kegiatan unit matenal perinatal, IGD berkoordinasi dengan
pencapaian supervisi oleh dan Gizi tentang kepatuhan Komite PPI dalam
indikator IPCN cuci tangan yang masih meningkatkan kepatuhan
80% dibawah standart cuci tangan melalui
sosialisasi tiap unit

2.2.19 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

di Instalasi Maternal Perinatal
Upaya pencegahan jatuh meliputi :
a. Skrining di rawat jalan/IGD
b. Asesmen awal risiko jatuh
c. Asesmen ulang risiko jatuh
d. Edukasi pencegahan pasien jatuh
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan jatuh
pada pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh RS.
Standart yang ditetapkan adalah 100%.
42
Catatan :
a. Asesmen awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap
b. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan skrining
Cara pengukuran :(Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan
pasien jatuh/Jumlah kasus semua pasien yang berisiko
jatuh) x 100%
Hasil pengumpulan data s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
Tabel 73. Data Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien
Jatuh RSUD Grati April I s/d April IV Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denuminator Persentase Standart
2019 April I 68 102 66,67% 100%
April II 46 69 66,67% 100%
April III 66 66 100,00% 100%
April IV 42 42 100,00% 100%
TOTAL 270 327 82,57% 100%

Data bulanan dapat dipelajari pada tabel berikut.

Tabel 74. Data Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien
Jatuh RSUD Grati Bulan April Tahun 2019
Tahun Bulan Numerator Denuminator Persentase Standart
2019 April 270 327 82,57% 100%
TOTAL 270 327 82,57% 100%

Gambaran grafik Run Chart April I s/d April IV 2019 adalah sebagai berikut.
100.00% 100.00%
100.00% Gambar 59. Grafik Run
80.00% 66.67% Chart Kepatuhan Upaya
Pencegahan Risiko Cedera
60.00% Akibat Pasien Jatuh RSUD
66.67% Grati April I s/d April IV
Tahun 2019
40.00%

20.00%

0.00%

100.00%
82.57%
Gambar 60. Grafik Run
80.00% Chart Kepatuhan Upaya
Pencegahan Risiko Cedera
Akibat Pasien Jatuh RSUD
60.00%
Grati Bulan April Tahun
2019
40.00%

20.00%

0.00%

43
 Berdasarkan hasil analisis data, capaian indikator belum mencapai
target pada bulan April minggu I dan II 2019. Proses perbaikan pelaksanaan
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh tampak pada
tabel PDSA (Plan Do Study Action) berikut.

Tabel 75. Hasil PDSA Perbaikan Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera
Akibat Pasien Jatuh RSUD Grati bulan April Tahun 2019
Plan Do Study Action
Mengupaya Memberikan Dari hasil evaluasi upaya Komite PMKP
kan hasil feedback pencegahan pasien jatuh angka merekomendasikan
pencapaian kepada unit paling rendah pada penandaan agar manajemen
indikator untuk pasien jatuh yang belum melakukan
80% meningkatkan terlaksana dikarenakan belum pengadaan
kepatuhan adanya kancing/gelang penandaan
pencegahan penanda pasien resiko jatuh kancing/gelang
pasien jatuh penanda pasien jatuh

III. KESIMPULAN
Hasil analisis indikator mutu direkapitulasi pada tabel berikut.
3.1 Indikator Mutu Nasional (IMN)
Tabel 76. Rekapitulasi Capaian Indikator Mutu Nasional Bulan April Tahun
2018 di RSUD Grati
NO INDIKATOR MUTU STANDART CAPAIAN KETERANGAN
1 Kepatuhan identifikasi pasien 100% 90,48% Belum Tercapai
2 Waktu tanggap pelayanan IGD 100% 99,60% Belum Tercapai
3 Waktu lapor hasil tes kritis 100% 86,88% Belum Tercapai
laboratorium
4 Kepatuhan Cuci Tangan 80% 69,52% Belum Tercapai
5 Kepatuhan upaya pencegahan 100% 58,48% Belum Tercapai
risiko cedera akibat pasien jatuh
6 Penundaan operasi elektif <5% 0,00% Tercapai
7 Kepatuhan terhadap clinical 80% 0,00% Belum Tercapai
pathway
8 Kepatuhan jam visite dokter 80% 99,72% Tercapai
spesialis
9 Waktu tunggu rawat jalan 75% 30,21% Belum Tercapai
10 Kepatuhan penggunaan FORNAS 80% 68,39% Belum Tercapai
bagi rumah sakit provider BPJS
11 Kepuasan pasien dan keluarga 80% 72,80% Belum Tercapai
12 Kecepatan respon terhadap 75% 85,00% Tercapai
komplain

3.2 Indikator Mutu Prioritas (IMP)

Tabel 77. Rekapitulasi Capaian Indikator Mutu Nasional Bulan April Tahun
2018 di RSUD Grati
NO INDIKATOR MUTU STANDART CAPAIAN KETERANGAN
1 Kelengkapan Asesmen Awal Medis 80% 87,63% Tercapai
Pasien Maternal Perinatal (IAK)
2 Kelengkapan Resume Medis Pasien 80% 65,98% Belum Tercapai
Maternal Perinatal Rawat Inap (IAK)
3 Kelengkapan Informed Consent 100% 100% Tercapai
44
 Pasien Sectio Caesaria (IAK)
4 Kepatuhan Inisiasi Menyusui Dini 80% 0,00% Belum Tercapai
(IMD) pada Bayi Baru Lahir (IAK)
5 Respon Ketersediaan Darah Pasien 80% <60 0,00% Belum Tercapai
Haemorrhagic Post Partum (IAK) menit
6 KeterlambatanTindakanSectio <20% >30 0,00% Tercapai
Caesaria (IAK) menit
7 Kesiapan Tim Resusitasi Bayi Baru 100% 100% Tercapai
Lahir (BBL) dengan SC (IAK)
8 Kepatuhan pemberian MgSO4 pada 100% 100% Tercapai
Pasien Pre Eklampsia (PPK)
9 Kepatuhan Resusitasi Cairan 100% 0,00% Tercapai
Pasien Haemorrhagic Post Partum
(HPP) Sesuai Advis DPJP (PPK)
10 Ketersediaan Obat dan Alat 100% 100% Tercapai
Kesehatan habis Pakai Emergency
Maternal Neonatal (IAM)
11 Drill Emergency Maternal Perinatal 100% 0,00% Tercapai
Sesuai Jadwal (IAM)
12 Kejadian Tidak Tersedianya 0 0 Tercapai
Instrumen Tindakan SC di Kamar
Operasi (IAM)
13 Kejadian Alat Rusak pada 0 0 Tercapai
Pelayanan Maternal Perinatal (IAM)
14 Kepatuhan Pemakaian Gelang 100% 100% Tercapai
Identifikasi Pasien Maternal
Perinatal (ISKP 1)
15 Kepatuhan Konfirmasi SBAR Pasien 100% 100% Tercapai
Maternal Perinatal (ISKP 2)
16 Kejadian Tidak Adanya Label Obat 0 0 Tercapai
High Alert Maternal Perinatal (ISKP
3)
17 Kelengkapan Pengisian Ceklis 100% 100% Tercapai
Keselamatan Pasien Operasi SC
(ISKP 4)
18 Kepatuhan Cuci Tangan di Instalasi 80% 74,19% Belum Tercapai
Maternal Perinatal (ISKP 5)
19 Kepatuhan Upaya Pencegahan 100% 82,57% Belum Tercapai
Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
di Instalasi Maternal Perinatal
(ISKP 6)

IV. SARAN
1. Dimohon semua Kepala Seksi/Kasubbag, Kepala Instalasi dan Kepala
Ruangan untuk meningkatkan kegiatan monitoring dan evaluasi hasil
indikator yang belum mencapai target dan mempertahankan hasil
indikator yang sudah mencapai target.
2. Jadwal pelaporan tiap bulannya mohon ditertibkan sebelum tanggal 10.

45
V. PENUTUP
Puji syukur kehadirat Allah SWT, Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien telah selesai menyusun laporan indikator mutu, meskipun
masih banyak kekurangan dan ketidaklengkapan laporan ini, tetapi kami akan
berusaha untuk melakukan perbaikan baik sumber data maupun analisisnya.
Dengan tersusunnya laporan indikator mutu ini diharapkan dapat
dijadikan evaluasi dan perbaikan mutu pelayanan.
Untuk selanjutnya agar dipahami bersama bahwa program mutu
adalah tanggung jawab yang harus dilakukan oleh masing-masing petugas
dimana mereka bertugas, sehingga tercipta suatu budaya memperbaiki dan
meningkatkan mutu rumah sakit.

Grati, 29 April 2019

KETUA KOMITE PMKP DIREKTUR RSUD GRATI

MOCHAMAD RIANTO, S.Farm.,Apt dr. ARMA ROOSALINA, M.Kes

NIP. 19850702 201001 1 012 NIP.19701224 2002 12 2 003

46