PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SANANKULON
Jl. Raya Kediri Desa Kalipucung Telp. ( 0342 )805659 Kode Pos 66151
Email: pkm.sanankulon@blitarkab.go.id

LAPORAN TENTANG PROGRAM PENINGKATAN MUTU

SEMESTER I TAHUN 2023

A. Pendahuluan
1. Umum
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit
pelayanan yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk
memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan
pasien, pengunjung, masyarakat dan karyawan yang bekerja di
puskesmas, untuk itu UPT Puskesmas Sanankulon melakukan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselematan Pasien. Kegiatan ini
dilakukan di setiap pelayanan untuk mengukur kinerja pelayanan Puskesmas dan
sebagai manajemen control untuk mendukung pengambilan keputusan.
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien UPT Puskesmas
Sanankulon dilakukan dengan menetapkan indikator mutu dan indikator
keselamatan pasien. Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 tahun
2022 tentang Akreditasi FKTP, indikator mutu terdiri dari tiga indikator, yaitu
indikator nasional mutu, indikator mutu prioritas, dan indicator mutu pelayanan.
Dalam pelaksanaanya selain pengukuran indikator mutu juga dimonitoring tentang
kegiatan Manajemen Resiko, Keselamatan dan Kesehatan Kerja, program
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, tin Identifikasi Keluhan / Kepuasan
Pelanggan dan Petugas serta tim Audit Internal.
Pemantauan capaian dilakukan setiap bulan dan di evaluasi setiap bulan oleh
tim mutu selanjutnya dilakukan evaluasi setiap tiga bulan sekali oleh
penanggungjawab mutu, dan jika ada yang bersifat mendesak langsung dilakukan
tindak lanjut. Bentuk pertanggung jawaban berupa laporan semester pada masing-
masing tim mutu.
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar
B. Kegiatan yang Dilaksanakan

C. Hasil yang dicapai

a. Capaian
1. Indikator Nasional Mutu
NO JAN FEB MAR APR MEI JUNI CAPAIAN
INDIKATOR TARGET
SMT I

1 Kepatuhan Kebersihan 85% 100% 100% 98% 100% 100% 100% 99,6%

Tangan (KKT)
2 Kepatuhan Penggunaan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Alat Pelindung Diri (APD)

3 Kepatuhan Identifikasi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Pasien
4 Keberhasilan Pengobatan 90% 100% 100% 0% 100% 100% 0% 100%

Pasien Tuberkulosis
semua kasus sensitive
obat (SO)
5 Ibu hamil yang mendaata 100% 100% 87% 98% 96% 100% 100% 96,7%

pelayanan ante natal care

(ANC) sesuai standart
6 Kepuasan Pengguna >76,6 82,33 82,33

Layanan

2. Indikator Mutu Priotitas Puskesmas

NO JAN FEB MAR APR MEI JUNI CAPAIAN
INDIKATOR TARGET
SMT I

1 Kasus TBC yang 90% 0% 3% 5% 11% 18% 19% 19%

ditemukan dan diobati

3. Indikator Mutu Pelayanan

NO JAN FEB MAR APR MEI JUNI CAPAIAN
INDIKATOR TARGET
SMT I

1 Kelengkapan pengisian rekam 100% 100% 93% 100% 100% 94% 93% 97%

medis 24 jam setelah

pelayanan
2 Ketepatan waktu tunggu 100% 100% 93% 100% 100% 94% 93% 97%

penyerahan hasil pelayanan

laboratorium
3 Penyimpanan dan labelling 100% 100% 93% 100% 100% 94% 93% 97%

obat high alert dan LASA

4 Kelengkapan pengisian 100% 100% 93% 100% 100% 94% 93% 97%

informed consent UGD

5 Angka rujukan non 100% 100% 93% 100% 100% 94% 93% 97%

spesialistik
6 Kelengkapan pengisian 100% 100 93% 100 100 94% 93% 97%
% % %
informed consent Gigi
7 Pasien ibu hamil 100% 100 93% 100 100 94% 93% 97%
% % %
mendapatkan pelayanan ANC
terpadu secara lengkap
8 Kelengkapan pengisian 100% 100 93% 100 100 94% 93% 97%
% % %
informed consent Kamar
Bersalin

4. Indikator Mutu KMP (Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas)

NO JAN FEB MAR APR MEI JUNI CAPAIAN
INDIKATOR TARGET
SMT I

1 Semua tenaga kesehatan 100% 85% 78% 74% 78% 78% 78% 79%
mempumyai STR yang masih
berlaku
 b. Evaluasi Hasil Tindak Lanjut Program Peningkatan Mutu Tahun 2022
1. Indikator Nasional Mutu
NO INDIKATOR TARGET CAPAIAN KESENJANGAN ANALISA PERENCANAAN

1 Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT) 85% 99,6%

2 Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri 100% 100%

(APD)
3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% 100%

4 Keberhasilan Pengobatan Pasien Tuberkulosis 90% 100%

semua kasus sensitive obat (SO)

5 Ibu hamil yang mendaata pelayanan ante natal 100% 96,7%

care (ANC) sesuai standart

6 Kepuasan Pengguna Layanan >76,6 82,33

Rencana Tindak Lanjut

No. Perencanaan Tujuan Sasaran Tempat Waktu Pelaksana Biaya Ket.
1 -

2 -
3
4

6
 2. Indikator Mutu Priotitas Puskesmas
NO INDIKATOR TARGET CAPAIAN KESENJANGAN ANALISA PERENCANAAN

1 Kasus TBC yang ditemukan 90% 19%

dan diobati

Rencana Tindak Lanjut

No. Perencanaan Tujuan Sasaran Tempat Waktu Pelaksana Biaya Ket.
1 -

3. Indikator Mutu Pelayanan

NO INDIKATOR TARGET CAPAIAN KESENJANGAN ANALISA PERENCANAAN

1 Kelengkapan pengisian 100% 97%

rekam medis 24 jam

setelah pelayanan
2 Ketepatan waktu tunggu 100% 97%

penyerahan hasil
pelayanan laboratorium
3 Penyimpanan dan 100% 97%

labelling obat high alert

dan LASA
4 Kelengkapan pengisian 100% 97%

informed consent UGD

5 Angka rujukan non 100% 97%

spesialistik
6 Kelengkapan pengisian 100% 97%

informed consent Gigi

7 Pasien ibu hamil 100% 97%

mendapatkan pelayanan
ANC terpadu secara
lengkap
8 Kelengkapan pengisian 100% 97%

informed consent Kamar

Bersalin

Rencana Tindak Lanjut

No. Perencanaan Tujuan Sasaran Tempat Waktu Pelaksana Biaya Ket.
1 -

8
 4. Indikator Mutu KMP (Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas)
NO INDIKATOR TARGET CAPAIAN KESENJANGAN ANALISA PERENCANAAN

1 Semua tenaga kesehatan 100% 79%

mempumyai STR yang

masih berlaku

Rencana Tindak Lanjut

No. Perencanaan Tujuan Sasaran Tempat Waktu Pelaksana Biaya Ket.

1 -

c. Program Peningkatan Mutu Tim Teknis Mutu

i. Manajemen Resiko
Berdasarkan kegiatan peningkatan mutu tim Manajemen Risiko pada Semester I tahun 2023 didapatkan analisa sebagai berikut : Analisa
Program Manajemen Risiko

No. Kegiatan Terget Capaian Kesenjangan Analisa Perencanaan

 Proses FMEA Manajemen Risiko pada Ruang Pemeriksaan Umum

Tabel Kemungkinan penyebab kegagalan di setiap proses pelayanan

Efek yang Frekuensi Kemungkinan
Langkah Model Kesalahan Penyebab Kesalahan Keparahan
ditimbulkan Kejadian Deteksi
Tabel Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dan efek kegagalan kepada pasien tersebut (official index)

Occurence Severity Detecbility Risk Priority

Tahapan Proses Kegagalan Prioritas
(OCC) (SEV) (DT) Number (RPN)

Tebel Penentuan Cut Off Point (Batasan)

Modus RPN Kumulatif Presentasi Kumulatif

Solusi :
Modus 3 : Validasi Penderita
Solusi : Mengecek kembali kesesuaian identitas mulai dari nama, alamat, tanggal lahir, kapan terakhir berkunjung ke puskesmas Modus 4
: Pelayanan
Solusi : Melakukan pengulangan proses pemanggilan pasien maksimal 3x jika pasien dipanggil tidak ada Modus 2
: Validasi nomor rekam medis
Solusi : Mengecek ulang kesesuaian nomor rekam medis dengan penderita Modus
1 : Menerima rekam medis
Solusi : Mengurutkan rekam medis sesuai nomor urut antrian di loket
SOP baru sesuai analisis dari pelaksanaan FMEA
SOP Identifikasi Pasien Sebelum dilakukannya Pemeriksaan/Tindakan
1. Ucapkan salam dan perkenalkan diri, sebut nama dan unit kerja
2. Jelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan/tindakan yang akan dilakukan
3. Identifikasi pasien dengan menganjurkan pasien menyebutkan nama dan alamat serta menunjukkan kartu berobat/KTP/BPJS
4. Pastikan identitas pasien benar sebelum dilakukan pemeriksaan/tindakan yang akan dilakukan
5. Lakukan verifikasi identitas pasien dengan kecocokan identitas pada berkas rekam medis dan simpustronik
6. Petugas mempersilahkan pasien duduk/berbaring untuk mulai dilakukan pemeriksaan
7. KIE pasien setelah selesai pemeriksaan
8. Ucapkan terima kasih
 ii. Sasaran Keselamatan Pasien
Berdasarkan kegiatan peningkatan mutu tim Sasaran Keselamatan Pasien pada Semester I tahun 2023 didapatkan analisa sebagai berikut :
Analisa Program Sasaran Keselamatan Pasien:

No. Indikator Terget Capaian Kesenjangan Analisa Perencanaan

1

Evaluasi Pengukuran Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien

NO. Indikator Target Capaian Kesenjangan
1 Kepatuhan identifikasi pasien
2 Kepatuhan melakukan komunikasi efektif
3 Pengelolaan Obat obat yang perlu diwaspadai
4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar pada tindakan/bedah minor
5 Mengurangi risiko cedera pada pasien akibat terjatuh
 Rencana Tindak Lanjut
No. Masalah Penyebab Recana Tindak Lanjut
1

Rencana Pelaksanaan Kegiatan

No. Kegiatan Tujuan Sasaran Tempat Waktu Pelaksana Biaya Ket.

1 -

2 -
 Insiden Keselamatan Pasien
Kejadian Dilakukan
Unit Jenis Kejadian Hasil Grading
No. Tanggal Kejadian Sentinel RCA
Kejadian
KTD KNC KTC Ya Tidak Biru Hijau Kuning Merah Ya Tidak
1

Analisis dan Tindak Lanjut KTD, KTC, KNC

Waktu Tempat
No. Kejadian Analisis Penyebab Tindak Lanjut Evaluasi Hasil
Kejadian Kejadian
1
 Rekomendasi hasil Rekapitulasi Kejadian KTD, KTC, KNC
No. Nama Unit Rekapitulasi Kejadian KTD, KTC, KNC Rekomendasi Perbaikan
1

iii. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Berdasarkan kegiatan peningkatan mutu tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) pada Semester I tahun 2023 didapatkan analisa
sebagai berikut :
Analisa Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
No. Indikator Terget Capaian Kesenjangan Analisa Perencanaan
1

2
Evaluasi Indikator PPI

No. Kegiatan Target Capaian Kesenjangan Analisa Perencanaan

Penggunaan antimikroba yang bijak

No. Kegiatan Target Capaian Kesen Analisa Perencanaan

jangan
1
Evaluasi Pengelolaan Limbah

No. Kegiatan Masalah Analisa Perencanaan Tindak Lanjut

1 1.

Kewaspadaan transmisi melaluiudara

No. Kegiatan Masalah Analisa Perencanaan

1

Dekontaminasi peralatan perawatan pasien

No. Kegiatan Masalah Analisa Perencanaan

 Pengelolaan Linen

No. Kegiatan Masalah Analisa Perencanaan

1

Rencana Tindak Lanjut Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

No. Kegiatan Tujuan Sasaran Tempat Waktu Pelaksana Biaya Ket.

iv. Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

Berdasarkan kegiatan peningkatan mutu tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) pada Semester I tahun 2023 didapatkan analisa
sebagai berikut :
 Analisa Program Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
No. Indikator Terget Capaian Kesenjangan Analisa Perencanaan
1

Hasil perhitungan kebutuhan di Puskesmas Sanankulon berdasarkan Analisis Beban Kerja

Eksisting
No. Jabatan Jenjang Kebutuhan Kesenjangan
ASN Non ASN
1 Perawat Terampil
2 Apoteker Ahli Muda
3 Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana
4 Pengadministrasi Umum Jabatan Pelaksana
5 Dokter Ahli Muda
6 Dokter Ahli Pertama Ahli Perama
7 Pranata Komputen Terampil
Hasil survey kepuasan karyawan

No Masukan pegawai RTL TL Evaluasi

Rencana Tindak Lanjut Program Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

No. Perencanaan Tujuan Sasaran Tempat Waktu Pelaksana Biaya Ket.

1
v. Tim Identifikasi Keluhan / Kepuasan Pelanggan dan Petugas
Berdasarkan kegiatan peningkatan mutu tim Identifikasi Keluhan / Kepuasan Pelanggan dan Petugas pada Semester I tahun 2023
didapatkan analisa sebagai berikut :
Analisa Identifikasi Keluhan / Kepuasan Pelanggan dan Petugas

No. Indikator Terget Capaian Kesenjangan Analisa Perencanaan

1

Rencana Tindak Lanjut Identifikasi Keluhan / Kepuasan Pelanggan dan Petugas

No. Perencanaan Tujuan Sasaran Tempat Waktu Pelaksana Biaya Ket.
1

Daftar keluhan Masyarakat :

No Bulan Jenis aduan Isi pengaduan Tindak lanjut/ solusi

3
 4

Identifikasi, analisis, tindak lanjut dan evaluasi masalah dan hambatan

Rencana Tindak Penanggung Indikator

No Temuan Tujuan Sasaran Pelaksana Waktu
Lanjut Jawab Hasil
1.
vi. Audit Internal
Berdasarkan kegiatan peningkatan mutu tim Audit Internal pada Semester I tahun 2023 didapatkan analisa sebagai berikut : Analisa Audit
Internal :

Standar /
Ketidaksesuaian Kriteria /
Uraian Bukti-Bukti Tindakan Tanggal Waktu
No. Terhadap Standar Persyaratan Tindakan Perbaikan
Ketidaksesuaian Objektif pencegahan Penyelesaian
/ Kriteria yang
digunakan
1

2
4. Hasil Penilaian, Analisa, dan Rencana Tindak Lanjut
Dari hasil penilaian dan analisa yang dilakukan ditemukan kesenjangan
terhadap Program Peningkatan Mutu Semester I tahun 2023 diantaranya :

Dari hasil penilaian dan analisa yang dilakukan ditemukan kesenjangan

terhadap Program Peningkatan Mutu Semester I tahun 2023 diantaranya :

A. Program Peningkatan Mutu Kepemimpinan dan Manajemen

Puskesmas (KMP)

1)

2)

B. Program Peningkatan Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1)
C. Program Peningkatan Mutu Upaya Kesehatan Perorangan dan
Penunjang (UKPP)
1)

2)
D. Program Peningkatan Mutu Pengukuran Indikator Nasional Mutu (INM)
1)
2)
E. Program Peningkatan Mutu Tim Teknis Mutu
1) Manajemen Resiko
-
-
2) Sasaran Keselamatan Pasien
-
-
3) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
-
-
4) Keselamtan dan Kesehatan Kerja (K3)
-
-
5) Tim Identifikasi Keluhan / Kepuasan Pelanggan dan Petugas
-
-
6) Audit Internal
-
 -
-

D. Simpulan dan Saran

E. Penutup