UPT Nama Pasien :

PUSKESMAS
SANANKULON No. Rekam Medis :
Tanggal Lahir/ Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Tanggal Masuk :
MONITORING EFEK SAMPING OBAT ( MESO)
No. Reg. : Pekerjaan:
Suku :     Berat Badan : Ket : Hamil/tidak hamil
Diagnosa Utama :            
Kesudahan :     Penyakit/kondisi lain yang menyertai  
□ Sembuh □ Meninggal □ Gangguan ginjal   □ Kondisi medis lain
□
□ Belum sembuh □ Tidak tahu □ Gangguan hati Alergi  
□ Sembuh dengan gejala
sisa   □ Faktor industri, pertanian, kimia, dan lain-lain
REAKSI EFEK SAMPING OBAT
Saat/tgl mulai terjadi :   Data laboratorium (jika ada) :    
Tanggal : Jam :  
Bentuk/ manifestasi ESO yang terjadi : Kesudahan ESO  
    Tanggal : Jam :  
    Reaksi Efek Samping yang pernah dialami :
                 
Tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi reasi efek samping obat :    
   
                 
OBAT
Bentuk Pemberian
Nama (Nama Beri tanda X untuk
Sediaa Tgl. Tgl. Indikasi
Dagang Pabrik) obat yg dicurigai Rute Dosis/waktu
n Mulai Akhir (penggunaan)
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
Apakah reaksi ESO hilang setelah obat dihentikan? Apakah reaksi ESO yang sama timbul sewaktu obat yang
  dicurigai digunakan kembali?
   
 

 
□ Ya □ Tidak □ Tidak tahu □ Ya □ Tidak □ Tidak tahu
   
Catatan tambahan :
 
 
 
 
 
 SKOR ALGORITMA NARANJO
Digunakan utuk menilai kemungkinan bahwa perubahan status klinik pasien sebagai akibat Efek Samping
Obat.

Cara :
1. Jawablah setiap pertanyaan di bawah ini.
2. Tuliskasn skor dari setiap jawaban.
3. Jumlahkan skor jawaban atas 10 pertanyaan tersebut.
4. Jika total skor nilai adalah :
Skor 9 atau lebih : Sangat mungkin ESO
Skor 5-8 : Mungkin ESO
Skor 1-4 : Dicuriai ESO
Skor 0 atau kurang : Diragukan ESO
Tidak
Pertanyaan Algoritma Naranjo Ya Tidak Skor
Tahu
1. Apakah ada laporan penelittian sebelumnya tentang reaksi ini?

2. Apakah reaksi muncul setelah obat yang dicuriga diberikan?

3. Apakah reaksi ini berkurang saat obat dihentikan atau antagonis obat yang

spesifik diberikan?

4. Apakah reaksi muncul kembali saat obat digunakan kembali?

5. Apakah penyebab alternatif (selain obat) yang dapat menyebabkan reaksi ini?

6. Apakah reaksi muncul kembali saat diberikan placebo?

7. Apakah obat terdeteksi dalam darah (atau cairan lain) dalam konsentrasi yang

diketahui toksik?

8. Apakah reaksi lebih berat saat dosis dinaikkan, atau berkurang saat dosis

diturunkan?

9. Apakah pasien mempunyai reaksi yang mirip pada oat yang sama atau mirip pada

pemaparan sebelumnya?

10. Apakah reaksi dikonfirmasi dengan suatu bukti obyektif?

Total Skor
PELAPOR
Blitar, ……………………………….
Nama : ……………………………………………
Pelapor
*Dokter/Apoteker/Perawat/Bidan

Asal Unit : …………………………………………..

(Tanda tangan & nama terang)

*Lingkali salah satu