PANGKALAN TNI AU SAM RATULANGI

RUMAH SAKIT TINGKAT IV

Nama :

No. RM :

PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT RuangRawat :

TIM FARMASI DAN TERAPI

  Penyakit/kondisi
Alergi lain yang Penyakit utama :   Kesudahan (diberi tanda X)
Sembuh
Gangguan
menyertai : Hati Meninggal
Gangguan ginjal Sembuh dengan gejala sisa
Kimia dan lain-lain Belum sembuh
Kondisi medis lainnya Tidak tahu
Faktor industri,pertanian

REAKSI EFEK SAMPING OBAT 

Saat/tgl mulai terjadi :   Kesudahan E.S.O. (beri tanda  X)
Bentuk Manifestasi E.S.O. yang terjadi : Tanggal :
Sembuh
Meninggal
Sembuh dengan gejala sisa
Belum sembuh

Tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi reaksi E.S.O. :

 OBAT (YANG DIGUNAKAN SAAT HARI ITU)

Beri tanda X Pemberian

Nama obat Indikas
 Bentuk Untuk obat  
(Nama dagang/ Penggunaan
Pabrik/Generik)
Sediaan Yang dicurigai  Tgl Tgl
Rute  Dosis/waktu mulai akhir  
               
               
               
               
               
               
               
 Pelapor
Ruangan/Klinik
Apakah :reaksi E.S.O.
Dokter
: hilang setelahPerawatt
obat dihentikan? Farmasi
Ya Manado,
Tidak .....................................
Tidak tahu
tt
Apakah reaksi E.S.O. yang sama timbul setelah obat yang dicurigai digunakan kembali:
Pelapor
Kirimkan formulir yang sudah diisi kepada : sekretaris Tim Farmasi dan terapi Instalasi Farmasi 
ALGORITMA NARANJO

Skala  
No Pertanyaan Tidak
  Ya Tidak diketahui
 1 Apakah ada laporan efek samping obat yang serupa?
0 0 0
Apakah efek samping obat terjadi setelah pemberian obat yang
 2 dicurigai?
0 0 0
Apakah efek samping obat membaik setelah obat dihentikan
 3 atau obat antagonis khusus diberikan?
0 0 0
Apakah efek samping obat terjadi berulah setelah obat
 4 diberikan kembali?
0 0 0
Apakah ada alternative penyebab yang dapat menjelaskan
 5 kemungkinan terjadinya efek samping obat?
0 0 0
Apakah efek samping obat muncul kembali ketika placebo
 6 diberikan?
0 0 0
Apakah obat yang dicurigai terdeteksi didalam darah atau
 7 cairan tubuh yang lainnya dengan konsentrasi toksik?
0 0 0
 Apakah efek samping obat bertambah parah ketika dosis obat
ditingkatkan atau bertambah ringan ketika obat diturunkan
 8 dosisnya?
0 0 0
Apakah pasien pernah mengalami efek samping obat yang
 9 sama atau dengan obat yang mirip sebelumnya?
0 0 0
 Apakah efek samping obat dapat dikonfirmasi dengan bukti
 10 yang objektif?
0 0 0
skor 
     
 Skala probabilitas naranjo

Total Skor Kategori

9+  Sangat mungkin/Highly probable
5-8  Mungkin/Probable
1-4  Cukup mungkin/Possible
0-  Ragu-ragu/Doubtful